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Traumatismo Cranioencefálico em Pediatria 1

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Letícia Freitas 
 
1 
 
 3 milhões de caso/ano – mundo 
 Mortalidade 10% 
 MUITO COMUM na faixa etária pediátrica 
 Dois picos de incidência: 0-2 anos / 15-18 
anos 
 Primeira causa de morte entre 0-14 anos – 
acidentes não intencionais (TCE é o 
principal) 
 TCE não acidental (abuso infantil) – 
responsável por até 80% dos TCE graves 
entre 0-2 anos 
 
Mecanismos de lesão variam de acordo com a 
idade: 
Lactentes – quedas / escolares – bicicleta e 
atropelamento / adolescentes – acidentes 
automobilísticos 
 
 
 
Fisiopatologia e 
particularidades da 
criança 
 
 Crianças são mais suscetíveis ao TCE 
grave 
 Estruturas do crânio flexíveis e imaturas 
 Desproporção cabeça-corpo 
 Traumas aparentemente pequenos 
podem ter grande impacto na população 
pediátrica 
 Musculatura cervical fraca 
 Mielinização incompleta 
 Presença de suturas, sincondroses e 
fontanelas 
 Compartimento intracraniano mais 
elástico e complacente, comparado ao 
dos adultos 
 Aplicação na escala de coma de Glasgow 
– dificuldade de classificar o TCE nas 
crianças 
 
Lesão primária – ocorre por forças iniciais 
geradas pelo trauma 
- Focal – contusão, hematomas 
- Global – forças de aceleração e 
desaceleração (LAD) 
 
Lesão secundária 
- Hipoxemia, hipotensão, hipertensão 
intracraniana, hipercapnia, hipoglicemia, DHE, 
hematomas, hipertermia, coagulopatias, 
convulsões – potencialmente evitáveis e 
tratáveis 
- Cascata de eventos bioquímicos e celulares 
que ocorrem após o trauma – podem perdurar 
por meses, levando à morte neuronal, sem 
tratamento conhecido ainda 
 
Classificação 
 Escala de coma de Glasgow (ECG) 
 
Em <5 anos usar a escala adaptada 
 TCE leve: ECG 13-15 
 TCE moderado: ECG 9-12 
 TCE grave: ECG 3-8 
 
OBS.: Independente do ECG há elementos que 
influenciam no estabelecimento da gravidade 
do TCE: 
- Perda de consciência 
- Vômitos (>2x) 
- Crise convulsiva 
- Amnésia lacunar 
- Sinais de fratura ou afundamento de crânio 
- Sinais de fratura de base do crânio (guaxinim, 
battle, otorragia, sangramento nasal) 
- Sinais de HIC: parestesia, tríade de Cushing, 
alterações pupilares, queda >2 pts no ECG 
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM PEDIATRIA 
 Letícia Freitas 
 
2 
 
 
 
 
Sinais de fratura de base de crânio 
 
 
 
 
 
 
Tipos de lesões 
cranioencefálicas 
 
 Laceração de couro cabeludo e hematoma 
subgaleal (mais comuns) 
 
 Concussão – perda de consciência leve, de 
forma transitória 
- Associada à mecanismos de aceleração-
desaceleração 
- Sintomas: cefaleia, turvação visual, 
vertigem, irritabilidade, náuseas, vômitos, 
dificuldade de prestar atenção, perda de 
memória 
 
 LAD – cisalhamento e lesão axonal da 
substância branca 
- Sintomas: perda de consciência imediata 
e postura de descerebração e 
decorticação, HIC, hipertermia 
- TC e RNM – pequenas hemorragias 
dentro do cérebro 
 
 Contusão cerebral – focais ou difusas 
- Edema perilesional atinge tamanho 
máximo com 4-6 dias (efeito de massa 
tardio e deterioração neurológica) 
 
 
 Hematoma extradural/epidural (HED) 
- Laceração de vaso meníngeo, seio venoso 
– origem no impacto direto 
- Intervalo lúcido 
- Não se associa a lesões cerebrais 
subjacentes 
- Neuroimagem: imagem biconvexa 
- Indicações de abordagem cirúrgica: 
déficit neurológico focal, paralisia do III 
 Letícia Freitas 
 
3 
 
par, letargia significativa, sinais de desvio 
e/ou compressão do fluxo vascular 
- Ótimo prognóstico se abordado 
precocemente 
 
 Hematoma subdural (HSD) 
- Sangramento de veias corticais – impacto 
direto, aceleração e desaceleração 
- Pior prognóstico 
- Associado a lesões subjacentes 
 
 Fraturas de crânio 
- Lineares são as mais comuns (75%) 
 
 
 
 Hipertensão intracraniana e herniação 
cerebral 
- A pressão intracraniana é mantida por 3 
compartimentos: cérebro, líquor e sangue 
- Lesão expansiva – os mecanismos tentam 
manter a PIC estável por meio do 
deslocamento de algum desses 3 
compartimentos; esgotamento dos 
mecanismos – aumentos na lesão 
expansiva geram aumento da PIC 
- Sinais e sintomas: rebaixamento do nível 
de consciência, fraqueza muscular, tríade 
de Cushing (hipertensão, bradicardia e 
respiração irregular) – reavaliados 
continuamente, para identificar a 
alteração 
 
 
 
 
Manifestações clínicas 
 Hematomas não frontais – valorizar 
 Cefaleia (RR 1,02) 
 Vômitos (RR 0,88) 
 Perda de consciência – difícil de 
estabelecer pela informação dos pais (RR 
2,83) 
 Alterações focais (RR 9,43) 
 Comprometimento da consciência (RR 
5,51) 
 Fratura de crânio (RR 6,13) 
 
Importante 
Todas as crianças suspeitas de abuso físico: 
investigar, notificar, fazer TCC e RX de ossos 
longos independente do glasgow 
- História sem pé nem cabeça 
- Divergência entre os cuidadores 
- Demora na procura ao atendimento médico 
- Hemorragia retiniana ao fundo de olho 
- Hematoma subdural crônico 
- Fraturas múltiplas, em diferentes estágios 
- Queimaduras e lesões em diferentes estágios 
 
Imagens 
 Letícia Freitas 
 
4 
 
 RX de crânio não é indicado 
- Sensib 38% / especif 95% 
- Não consegue excluir lesões e se está 
alterado indica a realização de TCC 
 
 TC de crânio sem contraste – avalia 
hemorragia, fratura e herniação 
- Exames seriados – para aqueles que evoluem 
com mudança ou piora do padrão neurológico 
- Sempre pesar risco x benefício da TC 
(radiação) 
 
Todas com TCE grave a moderado devem ser 
submetidas a TC de crânio! 
 
 
Maioria dos TCE na criança são classificados 
como leve e não estão associados a sequelas 
mas pequena porcentagem dessas lesões 
podem estar associadas a lesões cerebrais que 
podem exigir intervenção e tratamento (TCE 
clinicamente significante) 
 Em menores de 2 anos com TCE leve e 
exame neurológico normal: 
 - 3-10% tem lesão na TC de crânio 
 - 1% tem lesão clinicamente importante 
 
 Lesão cerebral clinicamente significante 
- TCE com lesão na TCC (hematoma 
extradura, subdural ou contusão cerebral) 
+ 
 Necessidade de intervenção neurocirúrfica 
 IOT para tratamento do TCE 
 Hospitalização do TCE por mais que 2 dias 
 Morte 
 - Fratura craniana com afundamento que 
justifica abordagem cirúrgica 
 
Tipos de TCE LEVE 
 
Alto risco 
 Maus tratos, distúrbio de coagulação 
 Fístula liquórica 
 TCE com múltiplos traumatismos 
 Piora do nível de consciência ou sinais 
focais 
 Sinais de irritação meníngea 
 Ferimento por arma branca 
OBRIGATÓRIO TC DE CRÂNIO! 
 
Médio risco 
 Sintomas neurológicos ou envolvimento 
em acidente grave, com vitimas fatais 
 Sinais de fratura de base de crânio ou 
lesão significativa em couro cabeludo 
 Cefaleia progressiva, vômitos ou convulsão 
 Perda momentânea de consciência 
 Confusão mental, amnesia, distúrbio de 
comportamento 
 < 2 anos 
 Suspeita de lesão penetrante 
 Paciente com fratura de crânio 
 Sintomas neurológicos em evolução 
TC de crânio ou observação clínica por 4-6h e 
alta com orientações 
 
Baixo risco 
 Cinética do trauma de pequena 
intensidade, indivíduos assintomáticos, 
exame físico normal, sem alteração 
neurológica 
 Sinais ou sintomas mínimos 
 Cefaleia discreta e não progressiva 
 Hematoma subgaleal frontal 
Observação por 5-6 horas e alta com 
orientações 
 
Abordagem inicial 
Suporte básico de vida 
 Checar segurança da cena, avaliar se a 
vítima responde ou não, palpar pulso e 
checar respiração em 10 seg 
 Avaliação inicial – cor, consciência, 
respiração 
 MOV – O2, acesso venoso, monitorização, 
GC 
 XABCDE 
A – vias aéreas e cuidado com imobilização da 
coluna cervical 
B – ventilação e oxigenação adequadas, 
visando normocapnia 
C – controle de sangramentos, manter 
normovolemia 
 Letícia Freitas 
 
5 
 
D – exame neurológico, ECG, pupilas, GC, 
vigiar sinais de HIC 
E – exposição e avaliação de todo o corpo, 
temperatura, lesões de pele 
 SAMPLE – mecanismodo trauma, perda de 
consciência, comportamento da criança, 
comorbidades associadas 
 
Abordagem TCE grave 
- Monitorização neurológica 
Medida da pressão intracraniana (PIC) 
Indica HIC se PIC>= 20 mmHg 
Indicada mensuração quando ECG<=8 
Transdutor detecta sinais de HIC antes de 
aparecer sinais e sintomas de herniação 
 
PPC = PAM – PIC 
Alvo: ~40 para RN e lactentes / ~60 para 
escolares e adolescentes 
 
Tratamento e medidas 
gerais 
 Manter criança em monitorização continua 
do nível de consciência, padrão respiratório 
e estado hemodinâmico 
 TC de crânio – sempre recomendada nos 
casos de TCE moderado e grave / nos 
casos de TCE leve, individualizar a decisão 
 Exames laboratoriais de acordo com a 
indicação clínica e gravidade das lesões 
 Manter coluna cervical estabilizada até a 
obtenção de exames de imagem – RX de 
coluna cervical 
 Posicionamento da cabeça - posição 
neutra, elevada 30º 
 AR: Evitar hipoxemia (mecanismo de lesão 
secundária pós-TCE) 
- IOT se sinais de HIC, ECG<=8, queda na 
ECG >3 pontos (independente da 
pontuação inicial), anisocoria >1mm, lesão 
da medula cervical com comprometimento 
da respiração, hipoxemia refratária, 
insuficiência respiratória 
 - Estimulo da laringoscopia pode levar ao 
aumento da PIC – uso de lidocaína 
controverso 
 - Capnografia para manter PCO2 35-40 
 - hipercapnia – vasodilatação com 
aumento da PIC 
 Hemodinâmica 
Corrigir hipotensão (pode agravar perfusão 
cerebral) – usar cristaloides e aminas (se 
necessário) 
Principal causa de choque – hipovolêmico 
 Sedação e analgesia 
Manter o paciente sem dor e agitação, 
evitando estímulos sempre que possível 
Etomidato e tiopental são sedativos que 
reduzem comprovadamente a PIC 
 Controle da temperatura 
 Aporte hídrico – normovolemia 
 Aporte nutricional a mais precoce possível 
 Controle de crises convulsivas 
 
Tratamento da HIC 
 Considerar monitorar PIC em lactentes e 
crianças com ECG<=8 
Obs. Presença de fontanelas e suturas abertas 
não exclui a possibilidade de HIC 
- Alvo da pressão: 20 mmHg para manter uma 
pressão de perfusão cerebral adequada (PPC) 
- PPC = PAM – PIC 
 
 Drenagem liquórica 
 Terapia osmótica – mudança na 
viscosidade sanguínea e efeito osmótico 
- Salina hipertônica 
 - Manitol 
 Hiperventilação – vasoconstrição 
Evitada como rotina – pode provocar isquemia 
cerebral 
Indicação: HIC refratária ou herniação cerebral 
iminente 
 Barbitúricos – Tiopental altas doses 
Indicação: HIC refratária 
Monitorar hemodinâmico – risco de 
hipotensão e redução da PPC 
 Corticoesteroides 
Sem indicação 
 Craniectomia descompressiva 
Indicação: TCE inicial com deterioração 
neurológica rápida, sinais de herniação ou HIC 
refratária. 
 Letícia Freitas 
 
6 
 
 
Referências 
- Pronto-Socorro - Série Pediatria 7 - Instituto 
da Criança FMUSP - 3ª edição (cap 16) 
- Trauma Cranioencefálico Grave: Guia 2019 
para o tratamento de crianças e adolescentes 
em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica – 
documento SBP 
- Traumatismo craniano em Pediatria - Rev. 
Ped. SOPERJ, v. 17, supl. 1, p. 63-71, dez. 2017 
- Diagnóstico e Conduta no Paciente com 
Traumatismo Craniencefálico Leve – Projeto 
Diretrizes, Sociedade brasileira de Neurologia. 
Elaboração Final: 31 de Agosto de 2001 
Autoria: Andrade AF, Marino Jr R, Miura FK, 
Carvalhaes CC, Tarico MA, Lázaro RS, 
Rodrigues Jr JC

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