Atendimento de Broncoespasmo no Pronto Socorro

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Atendimento de Broncoespasmo no Pronto Socorro 
Habilidades médicas VIII- Thaynara Silva 2021/2 
Definição: Hiperreatividade aguda das vias aéreas com obstrução ao fluxo aéreo. 
Insuficiência respiratória: Situação em que há prejuízo na ventilação e nas trocas gasosas; 
Tipo I: PaO2< 60mmHg e PaCO2 <50mmHg (quadros agudos, hipoxemia) 
Tipo I: PaO2< 60mmHg e PaCO2 >50mmHg (hipercapnia) 
 
Quadro clínico do broncoespasmo: 
 
Dispneia 
Tosse 
Sibilância 
Taquidispneia 
Hipoxemia 
Queda da função pulmonar 
 
MANEJO DAS EXACERBAÇÕES AGUDAS DE ASMA 
O diagnóstico de Asma no Pronto-socorro é CLÍNICO! 
- Coletar história rapidamente 
- Exame físico direcionado (FR, FC, TºC, SpO2, estado geral, nível de consciência, hidratação, palidez, cianose, 
esforço respiratório, ausculta cardíaca e pulmonar) 
Classificar a gravidade da crise aguda de asma 
Tratamento imediato 
Investigar as causas da exacerbação 
- Exposição à ag. Infeccioso (ptte vírus) 
- Poluição 
- Mudança climática 
- Exercício físico 
- Odores fortes 
- Aeroalérgenos 
Fatores que aumentam o risco de morte na Asma: 
-IOT e VM prévia 
- Descompensação no ultimo ano 
- Uso de corticoide oral recente 
- Usar mais de um frasco de SABA no mês 
- Não aderência ao tto 
- Doenças psiquiátricas 
- Questões sociais 
- Comorbidades: PNM, DM, arritmias. 
 
Relembrando o diagnóstico de asma espirométrico: 
 Variação de VEF1 pré e pós BD 12% e 200mL 
VEF1 <60% 
Relação FEV1/FVC abaixo do limite de normalidade 
 
RECURSO DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS PARA FAZER DIAGNÓSTICO DE ASMA 
- Documentar variação na função pulmonar 
E limitação do fluxo aéreo 
 
Quanto maior variação mais confiável o diagnóstico 
VEF1/CVF reduzido 
- Reversibilidade com broncodilador 
 
Aumento de VEF1 > 12% E >200ml 
- Variação PFE 2x/dia mais de 2 semanas Variabilidade média diurna >10% 
- Aumento da função pulmonar depois de 4 
semanas de CI 
Aumento de VEF1> 12% E >200ml 
- Mudança com exercício Queda VEF1> 10% E 200ml 
- Teste broncoprovocativo positivo Queda VEF1> 20% com metacolina 
- Variação da função pulmonar entre as 
consultas 
Variação VEF1>12% E 200ml 
 
 
 
 
 
Classificação da gravidade da crise aguda de Asma 
 LEVE MODERADA GRAVE IMINÊNCIA DE 
PCR 
Dispneia Com atividade 
física 
Ao falar Ao repouso Ao repouso 
Capacidade de 
falar 
Sentenças Frases Palavras Incapaz 
Posição corpórea Capaz de deitar Preferência por 
ficar sentado 
Incapaz de deitar Incapaz de deitar 
FR (irpm) Aumentada Aumentada >30 >30 
Musculatura 
acessória 
Uso incomum Uso comum Uso da mm 
acessória 
Respiração 
paradoxal 
Ausculta Sibilos 
expiratórios 
moderados 
Sibilos 
expiratórios 
difusos 
Sibilos difusos ins 
e expiratórios 
Tórax silencioso 
FC (bpm) >100 100-120 >120 Bradicardia 
relativa 
Pulso paradoxal 
(mmHg) 
<10 10-25 >25 Ausente 
Estado mental Agitado ou normal Agitado Agitado Confuso ou 
sonolento 
VEF1- predito 
para idade sexo 
e altura 
>80% 50-80% <50% ou resposta 
à terapia <2h 
<50% 
SatO2 (%) >95% 90-95% <90% <90% 
PaO2 (mmHg) Normal >60 <60 <60 
PaCO2 (mmHg) <42 <42 ≥42 ≥42 
 
Pulso paradoxal na crise de asma= queda superior a 10mmHg na PAS durante a inspiração 
Exames complementares em contexto de emergência (guiados pela hipótese) 
 Raio-X de tórax 
Não precisa pedir de rotina na emergência 
Raramente muda tto 
Solicitar em suspeita de PNM, pneumotórax e Derrame pleural 
 
 Saturação arterial de O2 
Verificar em TODOS pctes 
O2 suplementar se <90% 
 
 Gasometria arterial 
Colher em pcte com hipoventilação, desconforto respiratório importante, VEF1 ou PFE <30% do 
predito. 
Colher antes de ofertar Oxigenioterapia ao pcte 
PaCO2 ≥45mmHg é indicação de internação em UTI (insuficiência respiratória) 
Alcalose respiratória (distúrbio mais comumente observado) 
 
 Hemograma 
 
 Eletrólitos (hipercalemia?) 
 
 ECG (não é de rotina, mas é útil para pctes com doença cardíaca, DPOC e >50 anos) 
 
 Prova de Função Pulmonar ou aferição do pico de fluxo expiratório- peak flow (recomendação grau A- 
Notável benefício na crise aguda de asma na emergência) 
Determina o VEF1 ou PFE no pronto-socorro, pois classifica melhor a gravidade da doença. 
 
Diagnósticos diferenciais da crise asmática: 
 DPOC exacerbada 
 ICC descompensada 
 TEP 
 Bronquiolite 
 Pneumonite de hipersensibilidade aguda 
 Disfunção de pregas vocais 
 Aspiração de corpo estranho (sibilo localizado) 
 Obstrução de Via aérea superior 
 Doenças cardíacas 
 
Tratamento da exacerbação de Asma 
Objetivo: rápido alívio da obstrução ao fluxo aéreo e hipoxemia e prevenção de recaídas 
 
 Beta-2 agonistas (SABA: broncodilatador de curta ação) 
- Terapêutica imediata mais importante/1ºlinha no manejo de broncoespasmo no pronto-socorro 
- Prescrever assim q o pcte chega a emergência 
- Preferência pela inalatória (via sistêmica tem mais efeitos adversos) 
- Via sistêmica (SC ou IM) em asma grave refratária aos fármacos inalatórios 
- Adm intermitente (preferencial) ou nebulização contínua 
Inalações a cada 15 ou 20 minutos (3 inalações na 1º hora de chegada ao pronto-socorro) 
Após isso, deixar a frequência de novas inalações de acordo com o pcte. 
- Salbutamol 2,5 a 5mg (10 a 20 gts) em nebulização com 3 a 5 mL de SF PREFERENCIAL 
- Fenoterol (Berotec®) 10 a 20 mL diluídas em 3 a 5 mL de SF 
 
 
 
 Anticolinérgicos de curta ação (SAMA) 
Brometro de Ipratrópio (Atrovent®) 5mg (40 gotas) add ao Beta-2-agonista 
- Início de efeito tardio (90 min após inalação) 
- Usar em caso de falha à primeira oferta de beta-2-agonista ou em crises muito graves 
 
 Corticoide inalatório em altas doses (2x a dose habitual) na primeira hora 
Beta-2 agonista mais disponível no Brasil, 
embora tenha mais efeitos adversos. 
Nebulizador 
Nebulímetro (prender 
respiração por 10 segundos) 
Pode usar a medicação de uso contínuo. 
 
 Corticoide sistêmico 
- Prednisona 1 a 2mg/Kg/d (40 a 60 mg) VO por 5 a 10 dias 
- Hidrocortisona IV 200 a 300 mg (dose de ataque IV) 
- Metilprednisolona 40 a 60 mg (ou IV só converter a dose) 
- Prednisolona 50 mg 
- Início de ação tardio (6-8h após uso) 
 
 Sulfato de Magnésio 
- Uso restrito aos casos refratários ao tto inicial 
- Diminui a taxa de internação hospitalar em pctes grave 
- 2g diluídos em 50 mL de SF 
- Efeito adverso: rubor cutâneo e náuseas 
 
 Adrenalina em caso de Anafilaxia 
 
 O2 Suplementar (cateter nasal 1L. Na menor quantidade possível) 
-Ofertar sempre que SatO2< 88% 
-Objetivo: manter SpO2 entre 93-95% 
 
 IOT e VM 
-Pcte com crise aguda de asma com alteração do nível de consciência, bradicardia e iminência de PCR 
-Pcte asmático que já precisou de Ventilação Mecânica aumenta 19x a chance de precisar novamente 
- Medicação de escolha= Cetamina (pelo efeito broncodilatador) 
- Cuidado com Benzodiazepínico! Pode levar a apneia 
- Intubar rápido (evitar q evolua para PCR) 
- Tubo endotraqueal mais largo possível (8 a 9mm)-> para diminuir a resistência das vias aéreas 
-Ajustar os parâmetros: 
FR baixa (para aumentar o tempo expiratório e impedir hiperinsuflação dinâmica) 
PEEP (pressão positiva ao final da expiração) mais baixa possível no início 
- Avaliar desintubação precoce (dentro de 24h) 
 
Avaliação após a 1º hora e conduta 
 
M. liso relaxa quando há 
hipermagnesemia 
 
 
Padrão de resposta após tto inicial e conduta sugerida 
 
 
Indicações de transferência do pcte com exacerbação de Asma para UTI 
 PCR com necessidade de Ventilação Mecânica 
 Níveis elevados de lactato sérico 
 Hipercapnia, acidose (pH<7,30) ou hipoxemia 
 Hipotensão arterial 
 Arritmias cardíacas graves 
 Presença de sinais e sintomas de gravidade: sonolência, confusão mental, exaustão, cianose... 
 Necessidade de monitorização acurada 
 
DPOC exacerbada 
- Conceito exacerbação: Limitação do fluxo aéreo, não totalmente reversível. 
Conceito: Piora aguda dos sintomas(dispneia, tosse, expectoração purulenta) respiratórios além da variação 
circadiana esperada e que requer mudança aguda no esquema terapêutico. Diag é clínico 
- Identificar a causa de exacerbação 
- Definir local de tto 
- Indicações de admissão hospitalar e internação na UTI 
 
Fazer essas 3 perguntas ( 3 critérios cardinais do GOLD) 
1- Teve piora da falta de ar? (piora da dispneia basal) 
2- Mudou o cheiro do catarro? (escarro que se torna purulento) 
3- Aumentou a quantidade de expectoração? (aumento da produção de escarro) 
Classificar a exacerbação: 
Leve: um dos critérios cardinais + um achado adicional, como IVAS, febre sem causa aparente, sibilos, aumento 
da tosse, aumento na FR ou FC em mais de 20% daquela de base; 
Moderada: dois dos três critérios cardinais; 
Grave: presença dos três critérios cardinais. 
 
Desencadeantes: 
 Infecções respiratórias (bacterianas e virais) 
Haemophilus influenzae 20-30% 
S. pneumoniae 10-15% 
Moraxella catarrhalis 10-15% 
 Exposição a elevados níveis de poluição. 
 
Diagnóstico DPOC 
Para a confirmação diagnóstica, a realização da espirometria é mandatória: relação VEF1/CVF (ou 
VEF1/CV) < de 0,7 após o uso de broncodilatador. 
 
Fatores de risco para Exacerbação: 
 Exacerbação prévia (PRINCIPAL); 
 Inatividade física; 
 DRGE; 
 Bronquítico; 
 Obstrução grave-> VEF1 <35% 
 Cardiopatia grave 
 
Tratamento 
 Oxigenioterapia 
Indicação= PO2 <65mmHg ou SatO2 <88% 
Meta: 88-92% 
VNI máscara de Venturi ou cateter nasal de alto fluxo 
Cuidado! Alteração no nível de consciência é contraindicação na maioria das situações para uso de 
VNI 
Ventilação Mecânica: falha da VNI, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de 
consciência, vômitos ou aspiração, secreção abundante, arritmia cardíaca grave 
Ajustes: FR entre 8-12irpm 
Volume corrente baixo: 6mL/Kg 
Fluxo inspiratório alto 
 
 Fisioterapia respiratória 
 Broncodilatadores 
SABA+SAMA 
Salbutamol ou fenoterol de 10ª 20 gts (2,5 a 5mg) em 3 a 5mL de SF. 3 inalações a cada 20 min. 
Depois aumentar o intervalo entre as doses a cada hora, a cada 2h... 
Brometo de Ipratrópio 20 a 40 gts na mesma solução 
 Metilxantinas NÃO DEVEM SER USADAS 
 Corticoide sistêmico (em alguns casos) 
Prednisona 40 mg/d 7-10 dias 
Metilprednisona 0,5-1 mg/Kg/dose 
Hidrocortisona 3 a 5 mg/Kg/dose 
 
Índice de Tiffenau: 
VEF1/CVF pós BD <0,7 
VEF1= Volume expirado forçado no 
primeiro segundo. 
CVF= Capacidade Vital Forçada 
Com necessidade de internação 
Sem necessidade de internação 
 
 
 Antibióticos 
VEF1 Bactéria ATB 
>50% e ausência de Fatores 
de Risco (>65 anos, 
comorbidade, ATB nos 
últimos 15 dias prévios) 
H. influenzae 
M. catarrhalis 
S. pneumoniae 
Amoxicilina+ Clavulanato 
Cefureoxima 
Azitromicina 
Claritromicina 
>50% e Fatores de Risco H. influenzae 
M. catarrhalis 
 
Os anteriores 
Quinolonas 
<50% H. influenzae 
M. catarrhalis 
Enterobactérias 
Pseudomonas 
Quinolonas 
Amoxicilina+ Clavulanato 
 
 
Quando internar? 
 IRA grave 
 Piora da hipoxemia ou hipercapnia com acidose respiratória aguda 
 Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax 
 Impossibilidade de realizar corretamente o tto ambulatorial, por ausência de condição 
socioeconômica. 
 Dúvida diagnóstica. 
 
Quando internar em UTI?