Parto (1)

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As últimas horas da gestação humana caracterizam-se por contrações uterinas fortes e dolorosas que 
efetuam a dilatação cervical, fazendo o feto descer através do canal de parto. Muito antes disso, ocorrem 
preparações extensivas do útero e do colo uterino. No decorrer das 36 a 38 semanas da gestação normal, o 
miométrio encontra-se em um estado preparatório, embora não reativo. Ao mesmo tempo, o colo uterino 
inicia um estágio inicial de remodelação, denominado amolecimento, embora mantenha a integridade 
estrutural. Depois dessa inatividade uterina prolongada, ocorre uma fase de transição, durante a qual a 
falta de reatividade miometrial é suspensa, e o colo passa pelos processos de amadurecimento, 
apagamento e perda da integridade estrutural. 
Essas fases da parturição são: (1) prelúdio, (2) preparação, (3) processo do parto e ( 4) recuperação. É 
importante salientar que as fases da parturição não devem ser confundidas com os estágios clínicos do 
trabalho de parto, isto é, primeiro, segundo e terceiro estágios - que constituem a terceira fase da 
parturição. 
 
 
 
Fase 1 da parturição: inatividade uterina e amolecimento cervical 
INATIVIDADE UTERINA: Começando mesmo antes da implantação, há um período obrigatório 
acentuadamente eficaz de inatividade miometrial. Essa fase em geral compreende 95% da gestação e 
caracteriza-se por inatividade da musculatura lisa uterina com manutenção da integridade estrutural 
cervical. A predisposição inerente do miométrio a contrair-se é mantida latente, e a musculatura uterina 
não reage aos estímulos naturais. Ao mesmo tempo, o útero deve iniciar profundas alterações em seu 
tamanho e sua vascularização para acomodar a gravidez e preparar- se para as contrações uterinas. A falta 
de reatividade miometrial da fase 1 continua até próximo ao fim da gestação. Algumas contrações 
miometriais de baixa intensidade são percebidas durante a fase de inatividade, mas em geral não causam 
dilatação cervical. As contrações desse tipo tornam-se mais comuns à medida que se aproxima o fim da 
gestação (em especial nas multíparas) e são conhecidas como contrações de Braxton Hicks ( ou contração 
do tipo B e são mais comuns após 28 semana de gestação e se tornam mais intensas, principalmente, 4 
semanas antes do parto), ou falso trabalho de parto. Podem ser sentidas as contrações uterinas do tipo A, 
elas acontecem desde o inicio da gestação, porem são de menor intensidade, grande frequencia e mais 
localizadas, mas não são eficazes para passagem do feto do trjeto. 
Fase 2 – preparação para o trabalho de parto 
AMOLECIMENTO CERVICAL: O colo uterino desempenha várias funções durante a gestação, 
inclusive: (1) manter a função de isolamento de forma a proteger o trato reprodutivo contra infecções; (2) 
manter a competência cervical; e (3) coordenar as alterações da matriz extracelular que permitem 
aumentos progressivos da complacência dos tecidos. Nas mulheres que não estão grávidas, o colo uterino 
apresenta-se fechado e firme (cartilagem nasal). Ao final da gravidez, o colo é facilmente distensível 
(consistência aos lábios da cavidade oral). Dessa maneira, o primeiro estágio dessa remodelação - 
amolecimento - caracteriza-se por aumento da complacência tecidual, embora o colo permaneça firme e 
inflexível. A dilatação prematura do colo, a incompetência estrutural ou ambas podem provocar 
nascimento prematuro. 
O amolecimento cervical resulta do aumento da vascularização, da hipertrofia do estroma, da hiperplasia 
e hipertrofia glandulares e das alterações progressivas e lentas da composição ou da estrutura da matriz 
extracelular. Enquanto ocorrem as alterações da matriz, a proteína estrutural principal do colo uterino 
passa por alterações de conformação, que alteram a resistência e a flexibilidade dos tecidos. Em termos 
mais específicos, o processamento do colágeno e o número ou o tipo de ligações cruzadas covalentes 
entre as hélices tríplices do colágeno são alterados. Normalmente, essas ligações cruzadas são necessárias 
à formação das fibrilas estáveis de colágeno. A redução das ligações cruzadas entre os monômeros de 
colágeno recém-sintetizados é atribuída às reduções da expressão e da atividade das enzimas que 
estabelecem essas ligações, inclusive lisil-hidroxilase e lisil-oxidase; esse processo começa no início da 
gravidez. Ao mesmo tempo, há redução da expressão das proteínas da matriz celular como 
trombospondina 2 e tenascina C. Em conjunto, essas alterações do início da gravidez contribuem para o 
aumento gradativo da complacência dos tecidos ao longo da gestação. 
 
 
De forma a preparar-se para o trabalho de parto, a inatividade miometrial da fase 1 da parturição precisa 
ser interrompida - o chamado despertar, ou ativação uterina. Essa fase 2 é uma progressão das alterações 
uterinas que ocorrem durante as últimas 6 a 8 semanas de gestação. 
ALTERAÇÕES DO MIOMÉTRIO: Essa mudança resulta das alterações na expressão das principais 
proteínas que controlam a contratilidade. Essas proteínas associadas à contração (PACs) consistem no 
receptor de ocitocina, no receptor de prostaglandina F e na conexina 43. Dessa forma, os receptores de 
ocitocina do miométrio aumentam muito, juntamente com quantidades crescentes e ampliação da 
superfície das proteínas das junções comunicantes (gap junctions), inclusive conexina 43. Em conjunto, 
isso leva ao aumento da irritabilidade e da reatividade do útero às uterotoninas - agentes que estimulam as 
contrações. Outra alteração fundamental da fase 2 é a formação do segmento uterino inferior a partir do 
istmo. Com esse desenvolvimento, a cabeça do feto comumente desce até a entrada pélvica ou até mesmo 
a níveis mais baixos - insinuação. Em geral, o abdome sofre uma mudança de formato, por vezes descrita 
pela paciente como "descida do bebê". 
AMADURECIMENTO DO COLO: Antes de começarem as contrações, o colo uterino precisa passar por 
uma remodelação mais extensiva. Por fim, isso resulta no apagamento e na dilatação do colo com a 
iniciação das contrações uterinas fortes. As modificações cervicais durante essa segunda fase envolvem 
principalmente alterações do tecido conectivo - amaduredmento cervical. A transição da fase de 
amolecimento para a fase de amadurecimento começa semanas ou dias antes do início das contrações. 
Durante essa transformação, ocorrem alterações da quantidade total e da composição dos proteoglicanos e 
dos glicosaminoglicanos dentro da matriz. Alguns dos processos que facilitam a remodelação cervical são 
controlados pelos mesmos hormônios que regulam a função uterina. Os componentes celulares do colo do 
útero consistem em fibroblastos, epitélios e algumas células musculares lisas: 
Epitélios endocervicais: Durante a gestação, as células epiteliais da endocérvice proliferam, de forma que 
as glândulas endocervicais representam uma porcentagem significativa da massa cervical. O canal 
endocervical é revestido por epitélios colunar e escamoso estratificado secretores de muco, que protegem 
contra invasão microbiana. Os epitélios da mucosa funcionam como sentinelas para detecção de antígenos 
por expressão de receptores semelhantes a Toll, que reconhecem patógenos. Para isso, eles expressam 
peptídeos e inibidores de protease antimicrobianos e enviam sinais às células imunes quando uma 
agressão patogênica é maior que sua capacidade de proteção. 
Tecido conectivo: Colágeno. Os componentes da matriz são os colágenos dos tipos I, III e IV, os 
glicosaminoglicanos, as proteínas da matriz celular, os proteoglicanos e a elastina. Entre esses, o colágeno 
é o principal responsável pela conformação estrutural do colo. Várias moléculas helicoidais tríplices de 
colágeno fazem ligação cruzada com outra por ações da lisil-oxidase para formar fibrilas. As fibrilas de 
colágeno interagem com proteoglicanos pequenos, inclusive decorina e biglicano, mas também com 
proteínas da matriz celular como a trombospondina 2. Essas interações determinam o tamanho, o 
acondicionamento e a organizaçãodas fibrilas. Durante o amadurecimento cervical, o diâmetro das 
fibrilas de colágeno aumenta e há ampliação dos espaços entre elas. Essas alterações podem ser causadas 
em parte pela acumulação de colágeno com poucas ligações cruzadas e pela expressão reduzida de 
proteínas da matriz celular. A dispersão das fibrilas de colágeno leva à perda da integridade tecidual e 
aumenta a complacência dos tecidos. 
Alterações inflamatórias. As alterações acentuadas que ocorrem na matriz extracelular durante o 
amolecimento cervical da fase 2 são acompanhadas de invasão do estroma por células inflamatórias. Isso 
resultou na proposição de um modelo no qual o amadurecimento cervical seria considerado um processo 
inflamatório. Desse modo, fatores quimiotáxicos cervicais atraem células inflamatórias, que, por sua vez, 
liberam proteases que podem facilitar a decomposição do colágeno e de outros componentes da matriz. 
Na fase 3 ou 4 da parturição, há aumentos da expressão cervical de quimiocinas e da atividade da 
colagenase/protease. 
 
Fase 3 – trabalho de parto 
Essa fase é sinônimo de trabalho de parto ativo, que em geral é 
dividido em três estágios. Os estágios clínicos do trabalho de 
parto podem ser resumidos da seguinte forma. O primeiro 
estágio começa quando contrações uterinas espaçadas, com 
frequência, intensidade e duração suficientes, são ativadas para 
causar adelgaçamento ou apagamento do colo. Esse estágio do 
trabalho de parto termina quando o colo uterino está totalmente 
dilatado (cerca de 10 cm) para permitir a passagem da cabeça do 
feto a termo. Por conseguinte, o primeiro estágio do trabalho de 
parto é o estágio do apagamento e da dilatação cervicais. O 
segundo estágio começa quando a dilatação cervical está 
completa e termina com o nascimento. Dessa maneira, o segundo 
estágio do trabalho de parto é o estágio da expulsão fetal. Por 
fim, o terceiro estágio começa imediatamente depois do 
nascimento do feto e termina com a liberação da placenta. 
Assim, o terceiro estágio do trabalho de parto é o estágio da 
separação e da expulsão da placenta. 
Em algumas mulheres, o início do trabalho de parto é anunciado pela liberação espontânea de pequena 
quantidade de muco tinto de sangue pela vagina. Essa eliminação do tampão de muco que preenchia 
anteriormente o canal cervical durante a gravidez é referida como "sinal" ou "sinal sanguinolento". Há 
muito pouco sangue com o tampão mucoso, e sua eliminação indica que o trabalho de parto já está em 
andamento ou, provavelmente, começará em algumas horas ou dias. 
CONTRAÇÃO UTERINA: Singulares entre as contrações musculares fisiológicas, as contrações do 
músculo liso uterino durante o trabalho de parto são dolorosas. A causa da dor não é conhecida por 
completo, mas foram sugeridas diversas possibilidades: (1) hipoxia do miométrio contraído; (2) 
compressão dos gânglios neurais do colo e do segmento uterino inferior pelos feixes musculares 
entrelaçados e contraídos; (3) estiramento do colo durante a dilatação; e (4) estiramento do peritônio que 
recobre o fundo uterino. A infiltração paracervical de um anestésico local costuma oferecer alívio 
considerável da dor provocada pelas contrações. As contrações uterinas são involuntárias e, em sua maior 
parte, independentes do controle extrauterino. O bloqueio neural por analgesia peridural não diminui sua 
frequência ou intensidade. 
O estiramento mecânico da cérvice aumenta a atividade uterina em várias espécies. Esse fenômeno foi 
descrito como ref1exo de Ferguson. A manipulação do colo e a "extirpação" das membranas fetais estão 
associadas ao aumento dos níveis do metabólito da prostaglandina F2 o: (PGMF) no sangue. 
O intervalo entre as contrações diminui gradualmente - cerca de 10 minutos no início do primeiro estágio 
do trabalho de parto até apenas 1 minuto ou menos no segundo estágio. No entanto, os períodos de 
relaxamento entre as contrações são essenciais para o bem-estar fetal. As contrações incessantes 
comprometem suficientemente o fluxo sanguíneo uteroplacentário para provocar hipoxemia fetal. Na fase 
ativa do trabalho de parto, a duração de cada contração varia de 30 a 90 segundos, em média cerca de 1 
minuto. Há considerável variabilidade na intensidade da contração durante o trabalho de parto normal. 
Em termos mais específicos, as pressões do líquido amniótico geradas pelas contrações durante o trabalho 
de parto espontâneo oscilam em torno de 40 mmHg, mas podem variar de 20 a 60 mmHg. 
Durante o trabalho de parto ativo, as divisões anatômicas do útero, que 
foram iniciadas na fase 2 da parturição, tornam -se progressivamente mais 
evidentes. Por meio da palpação abdominal, mesmo antes da ruptura das 
membranas, os dois segmentos podem ser diferenciados em alguns casos. 
O segmento superior é firme durante as contrações, e o segmento inferior é 
mais macio, distendido e passivo. Esse mecanismo é primordial porque se 
todo o miométrio, inclusive o segmento uterino inferior e o colo, contraísse 
ao mesmo tempo e com intensidade igual, a força expulsiva global seria 
acentuadamente menor. Dessa maneira, o segmento superior contrai, retrai-
se e expulsa o feto. Em resposta a essas contrações, o segmento uterino 
inferior amolecido e o colo dilatam e, assim, formam um tubo adelgaçado, 
muito expandido, através do qual o feto pode passar. 
O miométrio do segmento superior não relaxa até seu comprimento original depois das contrações. Em 
vez disso, ele se torna relativamente invariável em um comprimento mais curto. Como consequência da 
retração, cada contração sucessiva começa onde sua predecessora terminou. Assim, a parte superior da 
cavidade uterina fica ligeiramente menor a cada contração. Em razão do encurtamento sucessivo das 
fibras musculares, o segmento superior ativo torna-se progressivamente espessado ao longo de todo o 
primeiro e o segundo estágio do trabalho de parto. 
Esse processo continua e resulta no espessamento extremo do segmento uterino superior logo depois do 
nascimento. Clinicamente, é importante compreender que o fenômeno de retração do segmento superior 
depende da diminuição do volume de seu conteúdo. Para que isso aconteça, principalmente no início do 
trabalho de parto, quando todo o útero é praticamente um saco fechado com dilatação cervical mínima, a 
musculatura do segmento inferior precisa distender-se. Isso permite que uma parte cada vez maior do 
conteúdo uterino ocupe o segmento inferior. O segmento superior retrai apenas na extensão em que o 
segmento inferior se distende e que o colo dilata. 
O relaxamento do segmento uterino inferior espelha mesma progressão gradual da retração. E importante 
lembrar que, depois de cada contração do segmento superior, os músculos não voltam ao comprimento 
anterior, mas a tensão permanece essencialmente a mesma. Por comparação, no segmento inferior o 
alongamento sucessivo das fibras com o trabalho de parto é acompanhado por adelgaçamento, 
normalmente até apenas alguns milímetros na parte mais fina. Em consequência do adelgaçamento do 
segmento inferior e do espessamento simultâneo do segmento superior, o limite entre os dois é marcado 
por uma saliência na superfície uterina interna - o anel de retração fisiológica. Quando o adelgaçamento 
do segmento uterino inferior é extremo, como ocorre no trabalho de parto obstruído, o anel fica 
proeminente, formando um anel de retração patológica. Essa condição anormal, também conhecida como 
anel de Bandl. 
Cada contração produz alongamento do formato uterino ovoide com diminuição simultânea do diâmetro 
horizontal. Em primeiro lugar, há aumento da pressão axial fetal, isto é, a redução do diâmetro horizontal 
ajuda a retificar a coluna vertebral do feto. Isso pressiona o polo superior do feto firmemente contra o 
fundo do útero, enquanto o polo inferior é empurrado ainda mais para baixo. Em segundo lugar, com o 
alongamento do útero, as fibras musculares longitudinais são retraídas. Em consequência disso, o 
segmento inferior e o colo sãoas únicas partes flexíveis do útero e são puxados para cima e ao redor do 
polo inferior do feto. 
Depois que o colo está totalmente dilatado, a força mais importante para a expulsão fetal é produzida pela 
pressão intra--abdominal materna. A contração dos músculos abdominais simultaneamente com os 
esforços respiratórios forçados com a glote fechada é referida como empurrar para baixo. Além disso, 
embora a pressão intra-abdominal seja necessária à finalização do segundo estágio do trabalho de parto, 
os esforços de empurrar para baixo têm pouco efeito no primeiro estágio. Isso esgota a mãe, e as pressões 
intrauterinas altas associadas podem ser deletérias ao feto. 
ALTERAÇÃO DO COLO: Em consequência das forças de contração, duas 
alterações fundamentais - apagamento e dilatação - acontecem no colo já 
amadurecido. Para que a cabeça fetal de dimensões medianas possa passar 
pelo colo uterino, seu canal precisa dilatar-se até um diâmetro aproximado de 
10 cm. Nesse momento, diz-se que o colo está completa ou plenamente 
dilatado. Durante o segundo estágio do trabalho de parto das nulíparas, o 
segmento de apresentação costuma descer lenta e continuamente. No entanto, 
nas multíparas, principalmente naquelas de alta paridade, a descida pode ser 
rápida. O apagamento cervical é a "obliteração" ou "subida" do colo. Isso se 
evidencia clinicamente por encurtamento do canal cervical, que começa com 
comprimento aproximado de 2 cm e termina simplesmente com um orifício 
circular com bordas praticamente da espessura de uma folha de papel. As 
fibras musculares no nível do orifício cervical interno são puxadas para cima, 
ou "levantadas", para dentro do segmento uterino. 
Como o segmento inferior e o colo têm menos resistência durante a contração, uma 
força centrífuga é exercida sobre o colo, levando à dilatação cervical. Como as 
contrações uterinas provocam pressão sobre as membranas, a ação hidrostática do 
saco amniótico dilata o canal cervical como uma cunha. Na ausência de 
membranas intactas, a pressão do segmento de apresentação contra o colo e o 
segmento uterino inferior tem eficácia similar. A ruptura precoce das membranas 
não retarda a dilatação cervical, e o segmento de apresentação fetal é posicionado 
de forma a exercer pressão contra o colo e o segmento inferior. O processo de 
apagamento e dilatação do colo é responsável pela formação da bolsa saliente de 
líquido amniótico. Essa bolsa corresponde à parte principal do saco de líquido 
amniótico situado à frente do segmento de apresentação fetal. 
A fase ativa também é subdividida em fase de aceleração, fase de ascensão 
máxima e fase de desaceleração. A duração da fase latente é mais variável e 
sensível às alterações por fatores externos. O primeiro estágio termina quando a 
dilatação cervical é completa. Ao começar o segundo estágio, apenas a descida 
progressiva do segmento de apresentação determina o progresso adicional. 
2° FASE - DESCIDA DO FETO: Em muitas nulíparas, o encaixe da cabeça é 
concluído antes que o trabalho de parto comece. Apesar disso, a cabeça pode não 
descer mais até chegar o final do trabalho de parto. No padrão de descida do 
trabalho de parto normal, uma hipérbole típica é formada quando a localização da 
cabeça fetal é plotada como uma função da duração do trabalho de parto. A estação descreve a descida do 
diâmetro biparietal fetal em relação a uma linha desenhada entre as espinhas ciáticas maternas. 
Comumente, a descida ativa acontece depois que a dilatação progrediu por algum tempo. Nas nulíparas, 
as velocidades de descida aumentadas costumam ser observadas durante a fase de acentuação máxima da 
dilatação cervical. Nesse momento, a velocidade da descida também é máxima, sendo mantida até que a 
parte apresentada alcance o assoalho do períneo. 
Alterações do soalho pélvico: A alteração mais acentuada consiste no estiramento das fibras do músculo 
levantador do ânus, que é acompanhado de adelgaçamento da porção central do períneo, que se 
transforma de uma massa de tecidos com formato cuneiforme de 5 cm de espessura em uma estrutura 
membranosa fina e quase transparente com espessura menor que 1 cm. Quando o períneo é distendido ao 
máximo, o ânus fica acentuadamente dilatado, apresentando uma abertura que varia de 2 a 3 cm de 
diâmetro, pela qual ocorre abaulamento da parede anterior do reto. 
3° FASE – ELIMINAÇÃO DA PLACENTA E DAS MEMBRANAS: Esse estágio começa logo depois 
do nascimento do feto e envolve a separação e a expulsão da placenta e das 
membranas. À medida que o feto nasce, o útero contrai de maneira espontânea 
ao redor de seu conteúdo cada vez menor. Normalmente, no momento em que 
o feto é totalmente expulso, a cavidade uterina é quase obliterada. O órgão 
consiste em uma massa quase sólida de músculo, com vários centímetros de 
espessura, acima do segmento inferior mais delgado. O fundo do útero agora se 
localiza exatamente abaixo do nível do umbigo. Essa diminuição súbita do 
tamanho uterino é inevitavelmente acompanhada por diminuição na área do 
sítio de implantação da placenta. Para que a placenta se acomode a essa área 
reduzida, ela aumenta sua espessura; contudo, em virtude da elasticidade 
placentária limitada, é forçada a curvar-se. A tensão resultante empurra a 
camada mais fraca - decídua esponjosa - para fora desse local. Assim, a 
separação da placenta segue a desproporção criada entre o tamanho placentário 
relativamente inalterado e o tamanho reduzido do sítio de implantação. 
A grande diminuição da superfície da cavidade uterina comprime simultaneamente as membranas fetais - 
o amniocório e a decídua parietal - formando inúmeras pregas. Em geral, as membranas permanecem in 
situ até que a separação da placenta esteja praticamente concluída. Em seguida, elas se desprendem da 
parede uterina, em parte pela contração adicional do miométrio e em parte pela tração exercida pela 
placenta desprendida. Depois da separação da placenta, ela pode ser expelida pela pressão abdominal 
elevada. A conclusão do terceiro estágio também é conseguida pela compressão e pela elevação 
alternadas do fundo do útero, enquanto se exerce tração mínima no cordão umbilical. O hematoma 
retroplacentário desce depois da placenta, ou está localizado dentro do saco invertido formado pelas 
membranas. Nesse processo, conhecido como mecanismo de Schultze de expulsão da placenta, o sangue 
oriundo do sítio placentário derrama dentro do saco membranoso e não escapa externamente até que a 
placenta seja expelida. Com outro método de expulsão da placenta, conhecido como mecanismo de 
Duncan, a placenta separa-se em primeiro lugar na periferia, e o sangue acumula-se entre as membranas e 
a parede uterina e sai pela vagina. Nessa circunstância, a placenta desce lateralmente, e a superfície 
materna aparece em primeiro lugar. 
4° FASE – PUERPERIO: Imediatamente e por cerca de uma hora ou mais depois do parto, o miométrio 
mantém-se em seu estado de contração e retração rígidas e persistentes. Isso comprime diretamente os 
vasos uterinos calibrosos e provoca trombose de seu interior de forma a evitar hemorragia. Em geral, esse 
processo é exacerbado pelos uterotônicos. A involução uterina e o reparo cervical - dois processos de 
remodelação que recuperam essas estruturas ao estado pré -concepcional - ocorrem em sequência 
ordenada. Isso protege o trato reprodutivo contra a invasão de microrganismos comensais e recupera a 
reatividade do endométrio às oscilações hormonais cíclicas normais. Durante os primeiros dias do 
puerpério, têm início a lactogênese e a descida do leite para as glândulas mamárias. O reinício da 
ovulação assinala a preparação para uma gestação subsequente. Em geral, isso ocorre dentro de 4 a 6 
semanas depois do parto, mas depende da duração da amamentação e da anovulação e amenorreia 
induzidas pela lactação e mediadas pela prolactina. 
 
No início do trabalho de parto, a posição do feto em relação ao canal de parto é crucial para determinar o 
tipo de nascimento e, portanto,deve ser determinada logo de início. As relações importantes são situação, 
apresentação, atitude e posição do feto. 
SITUAÇÃO: A relação entre o eixo longitudinal fetal e o da mãe é denominada situação fetal, que pode 
ser longitudinal ou transversal. Em alguns casos, os eixos fetal e materno podem cruzar a um ângulo de 
45 graus, constituindo a situação oblíqua. Entre os fatores que predispõem à situação fetal transversal 
estão multiparidade, placenta prévia, polidrâmnio e anomalias uterinas. 
APRESENTAÇÃO FETAL: O segmento de apresentação é a parte do corpo fetal que está em posição 
mais anterior dentro do canal do parto, ou em contato mais direto com ele. Nos casos típicos, a 
apresentação pode ser percebida através da cérvice durante o exame vaginal. Dessa maneira, na situação 
longitudinal, o segmento de apresentação é a cabeça ou a pelve do feto, criando as apresentações cefálica 
e pélvica, respectivamente. Quando o feto está com seu eixo longitudinal em situação transversal, o 
segmento de apresentação é o ombro. 
Cefálica: Essas apresentações são classificadas de acordo com a relação entre a cabeça e o corpo do feto. 
Em geral, a cabeça mostra-se acentuadamente flexionada, de modo que o queixo está em contato com o 
tórax. A fontanela occipital é o segmento apresentado, e esta apresentação fetal é referida como 
apresentação fletida ou occipício. Com menor frequência, o pescoço fetal pode estar acentuadamente 
estendido, de maneira que o occipício e o dorso entram em contato, e a face está posicionada mais 
anteriormente no canal de parto - apresentação de face. A cabeça fetal pode assumir uma posição entre 
esses extremos, parcialmente flexionada em alguns casos, com a fontanela anterior (maior), ou bregma, 
apresentando-se - apresentação de bregma - ou parcialmente estendida em outros casos, constituindo a 
apresentação de fronte. Essas duas últimas apresentações em geral são transitórias. À medida que o 
trabalho de parto progride, as apresentações de bregma e de fronte quase sempre se convertem em 
apresentações de vértice ou de face por flexão ou extensão do pescoço, respectivamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O feto a termo em geral apresenta-se com o vértice. Embora a cabeça do feto a termo seja ligeiramente 
maior do que a pelve, o polo podálico inteiro do feto - isto é, a pelve e os membros flexionados - é mais 
volumoso e mais móvel do que o polo cefálico. O polo cefálico é formado apenas pela cabeça fetal. Até 
cerca de 32 semanas, a cavidade amniótica é grande em comparação com a massa fetal, e o feto não é 
comprimido pelas paredes uterinas. Entretanto, mais tarde, a razão de volume do líquido amniótico 
diminui em comparação com o crescimento progressivo da massa fetal. Por essa razão, as paredes 
uterinas ficam em contato mais direto com as partes fetais. 
ATITUDE OU POSTURA FETAL: O feto torna-se dobrado ou curvado sobre si mesmo, de modo que as 
costas ficam acentuadamente convexas; a cabeça é agudamente flexionada, o que faz o queixo quase 
entrar em contato com o tórax; as coxas flexionam sobre o abdome, e as pernas são flexionadas nos 
joelhos. Em todas as apresentações cefálicas, os braços mostram-se comumente cruzados sobre o tórax ou 
ficam em paralelo com as laterais do corpo. Essa postura característica resulta do modo de crescimento 
fetal e de sua acomodação à cavidade uterina. Exceções anormais a essa atitude ocorrem quando a cabeça 
do feto se torna progressivamente mais estendida a partir da apresentação fletida para a de face. Isso 
resulta em alteração progressiva da atitude fetal, cuja coluna vertebral deixa de ter um contorno convexo 
(flexionada) e adquire um contorno côncavo (estendida). 
POSIÇÃO FETAL: A posição refere-se à relação entre uma parte escolhida arbitrariamente do segmento 
de apresentação do feto e o lado direito ou esquerdo do canal de parto. Dessa maneira, com cada 
apresentação pode haver duas posições - direita ou esquerda. O occipício, o queixo (mento) e o sacro do 
feto são os pontos usados para determinar as apresentações fletida, de face e pélvica, respectivamente. 
Como o segmento de apresentação pode estar à direita ou à esquerda, as apresentações podem ser: de 
occipício esquerda e direita, mentuais esquerda e direita e sacrais esquerda e direita. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pode-se avaliar a variação de posição atraves 
da palpação abdominal ou manobra de 
Leopold, toque vaginal ou exames de 
imagem como o USG. 
Na maioria dos casos, o polo cefálico entra 
na pelve com a sutura sagital posicionada no 
diâmetro pélvico transversal. 
Os movimentos cardeais do trabalho de parto 
são insinuação, descida, flexão, rotação 
interna, extensão, rotação externa e expulsão. 
INSINUAÇÃO: O mecanismo pelo qual o diâmetro biparietal - o maior diâmetro transverso em uma 
apresentação de occipício - atravessa a entrada pélvica é designado insinuação. A cabeça do feto pode 
insinuar-se durante as últimas semanas de gestação ou apenas depois do início do trabalho de parto. Em 
muitas mulheres multíparas, e em algumas nulíparas, a cabeça fetal move-se livremente acima da entrada 
pélvica no início do trabalho de parto. Nessa circunstância, a cabeça é por vezes referida como 
"flutuante". Em geral, a cabeça com tamanho normal não se insinua com sua sutura sagital direcionada no 
sentido anteroposterior. Em vez disso, a cabeça do feto comumente entra na entrada pélvica quer de 
forma transversa, quer de modo oblíquo. 
 
 
 
 
 
 
 
Assinclitismo: A cabeça do feto tende a acomodar-se ao eixo transversal da entrada pélvica, enquanto a 
sutura sagital, embora permaneça paralela a esse eixo, pode não se localizar exatamente à meia distância 
entre a sínfise e o promontório sacral. Com frequência, a sutura sagital é defletida tanto posteriormente no 
sentido do promontório quanto anteriormente no sentido da sínfise. Essa deflexão lateral para uma 
posição mais anterior ou posterior na pelve é chamada de assinclitismo. Quando a sutura sagital se 
aproxima do promontório sacral, uma parte maior da região anterior do osso parietal apresenta-se aos 
dedos do examinador, e essa condição é conhecida como assinclitismo anterior. No entanto, quando a 
sutura sagital se situa próximo à sínfise, a maior parte da região posterior do osso parietal apresenta-se ao 
examinador, e essa condição é denominada assinclitismo posterior. Com o assinclitismo posterior 
extremo, a orelha posterior pode ser facilmente palpada. Graus moderados de assinclitismo são a regra no 
trabalho de parto normal. No entanto, quando é grave, essa condição é uma razão comum de 
desproporção cefalopélvica, mesmo que a pelve tenha outras dimensões normais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESCIDA: Esse movimento é o primeiro requisito para o nascimento do bebê. Nas nulíparas, a 
insinuação pode acontecer antes do início do trabalho de parto, e a descida adicional não acontece até 
depois do início do segundo estágio. Nas multíparas, a descida em geral começa com a insinuação, sendo 
promovida por uma ou mais das seguintes quatro forças: (1) pressão do líquido amniótico; (2) pressão 
direta do fundo sobre a pelve durante as contrações; (3) esforços maternos de empurrar para baixo com os 
músculos abdominais; e ( 4) extensão e retificação do corpo fetal. 
FLEXÃO: Logo que a cabeça em movimento de descida encontra resistência, seja da cérvice, das paredes 
pélvicas ou do soalho pélvico, ela normalmente flexiona. Nesse movimento, o queixo é colocado em 
contato mais direto com o tórax fetal, e o diâmetro suboccipitobregmático apreciavelmente mais curto é 
substituído pelo diâmetro occipitofrontal mais longo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rotação interna: Esse movimento consiste na rotação da cabeça, de modo que o occipício se movimente 
de maneira gradual no sentido da sínfise pubiana anteriormente, a partir de sua posição original, ou, com 
menos frequência, posteriormente no sentido da concavidade do sacro. A rotação interna é essencial ao 
término do trabalhode parto, exceto quando o feto é incomumente pequeno. Quando a cabeça não 
consegue rodar até chegar ao soalho pélvico, ela comumente roda durante uma ou duas contrações 
subsequentes nas multíparas. Nas nulíparas, a rotação costuma acontecer durante 3 a 5 contrações 
subsequentes. 
 
 
 
EXTENSÃO: Depois da rotação interna, a cabeça agudamente flexionada 
alcança a vulva e sofre extensão. Quando a cabeça agudamente flexionada, 
ao chegar ao soalho pélvico, não se estendeu, porém foi direcionada ainda 
mais para baixo, ela pode impingir sobre a parte posterior do períneo e, mais 
adiante, ser forçada através dos tecidos do períneo. Entretanto, quando a 
cabeça pressiona o soalho pélvico, duas forças entram em ação. A primeira é 
exercida pelo útero e atua em direção mais posterior, enquanto a segunda, 
produzida pelo soalho pélvico e pela sínfise resistentes, atua em sentido mais 
anterior. O vetor resultante é direcionado para o orifício da vulva e, desse modo, provoca extensão da 
cabeça. Isso coloca a base do occipício em contato direto com a borda inferior da sínfise pubiana. 
A cabeça emerge quando o occipício, o bregma, a fronte, o nariz, a boca e, por fim, o queixo passam 
sucessivamente sobre a borda anterior do períneo. Imediatamente depois de sair, a cabeça cai na direção 
do períneo, de modo que o queixo se apoia no ânus materno. 
ROTAÇÃO EXTERNA: Em seguida, a cabeça expulsa faz a restituição. Se o occipício estava 
originalmente voltado para o lado esquerdo, ele roda na direção da tuberosidade isquiática esquerda. Se 
estava orientado originalmente para a direita, o occipício roda para a direita. A restituição da cabeça à 
posição oblíqua é seguida de finalização da rotação externa até a posição transversal. Esse movimento 
corresponde à rotação do corpo fetal e serve para colocar seu diâmetro biacromial em relação com o 
diâmetro anteroposterior da saída pélvica. Desse modo, um ombro é anterior (atrás da sínfise) e o outro é 
posterior. 
EXPULSÃO: Quase imediatamente depois da rotação externa, o ombro anterior aparece sob a sínfise 
pubiana, e o períneo logo é distendido pelo ombro posterior. Depois da saída dos ombros, o restante do 
corpo passa rapidamente. 
RESUMINHO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO 
Foi definido um padrão sigmoide característico para o trabalho de parto ao fazer o gráfico da dilatação 
cervical em relação com o tempo. Friedman elaborou o conceito de três divisões funcionais do trabalho de 
parto para descrever os objetivos fisiológicos de cada divisão. Em primeiro lugar, durante a divisão 
preparatória, embora o colo dilate pouco, seus componentes de tecido conectivo alteram-se 
consideravelmente. A sedação e a analgesia por condução podem interromper essa divisão do trabalho de 
parto. A divisão de dilatação, durante a qual a dilatação prossegue em sua velocidade mais rápida, não é 
afetada pela sedação. Por fim, a divisão pélvica começa com a fase de desaceleração da dilatação cervical. 
O padrão da dilatação cervical durante as divisões preparatória e de dilatação do trabalho de parto normal 
é uma curva sigmoide. Duas fases da dilatação cervical são definidas. A fase latente corresponde à 
divisão de preparação, enquanto a fase ativa está ligada à divisão de dilatação. Como se pode observar, 
Friedman subdividiu a fase ativa em fase de aceleração, fase de aceleração máxima e fase de 
desaceleração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FASE LATENTE: O início da fase latente do trabalho de parto, conforme foi definido por Friedman (1972), 
é o momento em que a mãe percebe contrações regulares. Na maioria das gestantes, a fase latente termina 
quando se alcança dilatação de 3 a 5 cm. Esse limite pode ser clinicamente útil, pois define os limites de 
dilatação depois dos quais se pode esperar trabalho de parto ativo. Esse conceito de fase latente tem grande 
significado para a compreensão do trabalho de parto humano normal, pois o trabalho de parto é 
consideravelmente mais longo quando se inclui uma fase latente. 
FASE LATENTE PROLONGADA: Friedman e Sachtleben (1963) definiram fase latente quando se 
estende por mais de 20 horas na nulípara e 14 horas na multípara. Esses intervalos correspondem ao 95° 
percentil. Os fatores que afetavam a duração da fase latente consistiam em sedação excessiva ou analgesia 
peridural; condição cervical desfavorável, isto é, espessa, não apagada ou não dilatada, e falso trabalho de 
parto. 
FASE ATIVA: A progressão do trabalho de parto das nulíparas tem importância especial, pois essas curvas 
demonstram uma alteração rápida na aceleração das taxas de dilatação cervical entre 3 e 5 cm. Dessa 
maneira, a dilatação cervical de 3 a 5 cm ou mais, em presença de contrações uterinas, pode ser considerada 
como representando, de maneira confiável, o limiar do trabalho de parto ativo. Do mesmo modo, essas 
curvas fornecem indicadores úteis à condução do trabalho de parto. Voltando a Friedman (1955), a duração 
média do trabalho de parto em fase ativa nas nulíparas era de 4,9 horas. Contudo, o erro padrão de 3,4 horas 
é grande e, por conseguinte, relatou -se que a fase ativa tem um máximo estatístico de 11,7 horas. Na 
realidade, as taxas de dilatação cervical variaram de um mínimo de 1,2 até 6,8 cm/h. Friedrnan (1972) 
também demonstrou que as multíparas progridem um pouco mais rapidamente na fase ativa do trabalho de 
parto, com velocidade normal mínima de 1,5 cm/h. A descida começa no estágio mais avançado de dilatação 
ativa, iniciando com 7 a 8 cm nas nulíparas e tornando-se mais rápida depois de 8 cm. 
SEGUNDO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO 
Esse estágio começa quando a dilatação cervical está completa e termina com o nascimento do feto. A 
duração média é de cerca de 50 minutos para as nulíparas e 20 minutos para as multíparas, embora seja 
altamente variável. Nas mulheres multíparas com vagina e períneo anteriormente dilatados, dois ou três 
esforços expulsivos depois da dilatação cervical podem ser suficientes para completar o parto. Em 
contrapartida, nas mulheres com a pelve contraída, com feto grande ou com esforços expulsivos 
comprometidos pela analgesia por condução ou sedação, o segundo estágio pode tornar-se anormalmente 
longo. 
O trabalho de parto ativo pode ser diagnosticado de modo confiável quando a dilatação cervical é de 3 cm 
ou mais na presença de contrações uterinas. Quando esse limiar de dilatação cervical é alcançado, a 
progressão normal até o nascimento pode ser esperada, dependendo da paridade, nas 4 a 6 horas 
seguintes. A progressão antecipada durante um segundo estágio de 1 a 2 horas deve ser monitorada para 
garantir a segurança fetal. Atividade uterina insuficiente é uma causa comum e corrigível da progressão 
anormal do trabalho de parto. Por essa razão, quando a duração do trabalho de parto normal sob outros 
aspectos excede a norma esperada, devem ser consideradas, em primeiro lugar, outras intervenções além 
do parto cesariano - por exemplo, infusão de ocitocina (a duração média do primeiro e do segundo estágio 
do trabalho de parto era de cerca de 9 horas em mulheres nulíparas sem analgesia regional e que o limite 
superior do 95° era de 18,5 horas. Os tempos correspondentes para as mulheres multíparas eram uma 
média de 6 horas e máximo do 95° percentil de 13,5 horas). 
 
PARTOGRAMA