Endometriose: Causas, Sintomas e Tratamento

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Ginecologia Mila Schiavini MED101 
Endometriose 
❖ Queixa constante nos ambulatórios de ginecologia. 
❖ Causa importante de infertilidade. 
❖ Existem vários níveis de graduação. 
❖ Acomete, principalmente, o ovário esquerdo, ligamento redondo e fundo de saco posterior. 
❖ Definição: presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extra-uterina, sensível a alterações 
hormonais. 
• Sítios ectópicos podem se localizar em vários locais na pelve causando uma dismenorreia intensa. 
• Existem várias formas de apresentação. 
• A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno definido pela presença extrauterina de glândulas 
endometriais e estroma funcionais, implantadas em locais onde não deveriam ser encontradas. 
• Tem relação com a exposição estrogênica. 
• Acomete mulheres em idade reprodutiva. Raramente adolescentes e mulheres menopausadas. 
• Está diretamente ligada com a infertilidade e dor em baixo ventre. 
• A endometriose é encontrada nos ovários, no espaço vesicouterino, saco de Douglas, peritônio pélvico, entre 
outros. 
❖ Etiologia: 
• Teoria da implantação ou da menstruação retrógrada ou do transplante ou do refluxo menstrual. 
• Teoria imunológica. 
• Metaplasia celômica ou teorias mullerianas e serosa. 
• Teoria da indução. 
• Teoria iatrogênica. 
• Disseminação linfática. 
1. Teoria da menstruação retrógrada ou teoria da implantação: foi proposta por Sampson, que afirma que 
durante o ciclo menstrual, parte do conteúdo com células endometriais viáveis poderiam refluir para as tubas 
uterinas ao invés de sair pela vagina, permitindo assim a implantação dessas células na cavidade peritoneal – 
é a teoria mais aceita. 
2. Teoria imunológica: macrófagos, leucócitos e neutrófilos são células que deveriam agir removendo as células 
endometriais dos locais atípicos e proteger a cavidade peritoneal dos implantes. Ao invés disso, se aderem e 
proporcionam crescimento, secretando citocinas e fatores de crescimento. 
3. Teoria mulleriana: restos embrionários remanescentes do ducto de muller, por reação inflamatória, 
aumentam os níveis de interleucinas 6 e 8 e fator alfa de necrose tumoral, auxiliando na implantação das 
células endometriais em outros locais. 
4. Teoria celômica: o peritônio é uma membrana derivada do celoma, tecido embrionário que origina a cavidade 
abdominal e torácica. A teoria celômica sugere que essas células, por estímulo hormonal e processos 
infecciosos repetidos, poderiam diferenciar-se em células do endométrio e causar endometriose. Também 
explicaria casos raros de aparecimento de endometriose no pulmão e em homens que ingeriram grandes 
quantidades de estrogênio. 
5. Teoria da indução ou teoria das células tronco: sugere que células totipotenciais endometriais da camada 
basal do endométrio, seriam transportadas via menstruação retrógrada disseminando tecido endometrial via 
vascular e linfática. 
6. Teoria iatrogênica: mulheres que já passaram por procedimentos ginecológicos como videolaparoscopias e 
procedimentos obstétricos como cesarianas e episiotomias, tem chance aumentada de desenvolver 
endometriose, principalmente nas regiões da cicatriz. 
7. Teoria da disseminação linfática: em necropsias realizadas em mulheres com endometriose, 29% 
apresentaram linfonodos positivos pélvicos para a doença, sugerindo que o sistema linfático pode ser uma 
importante maneira de disseminação da doença para outros focos. 
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• Endometrioma (cisto endometrioide): lesão comum que ocorre no ovário. Seu interior tem conteúdo líquido de 
cor negra. Tratamento: videolaparoscopia e cauteriza os focos. Eles podem voltar depois de um tempo. Queixa 
principal: infertilidade e dor. 
❖ Sintomas: 
• Dismenorreia. 
• Dor no baixo abdômen ou cólicas que podem ocorrer por uma semana ou duas antes da menstruação de forma 
cíclica. 
• Dispareunia: dores nas relações sexuais com penetração. 
• Dores ao urinar e evacuar, especialmente no período menstrual. 
• Infertilidade. 
• Fadiga. 
• Diarreia intercaladas com constipação. 
❖ Incidência: 2,5 a 10% da população geral. 20 a 50% nos casos de infertilidade e dor pélvica crônica. 
❖ Fatores de risco: história familiar materna, malformações uterinas e defeitos tubários, menarca precoce, ciclos 
menstruais curtos (mais sangramento, < 27 dias), duração do fluxo menstrual aumentado – hipermenorreia (até 7, 8 
dias é normal), estenoses cervicais, gestação tardia, nuliparidade, raça branca e asiática. 
❖ Locais de envolvimento: ovários (65%), fundo de saco posterior (30 a 34%), fundo de saco anterior (15 a 35%), 
ligamento largo (16 a 35%), ligamentos uterossacros (28 a 60%), trompas, cólon sigmoide, apêndice. Locais menos 
comuns: vagina, cérvice, septo retovaginal, ceco, íleo, canal inguinal, cicatrizes abdominais ou peritoneais, ureteres, 
bexiga e umbigo. 
❖ Tecido fica de cor escura, acastanhada que pode se tornar mais esbranquiçado com o tempo, podendo causar 
aderência nos tecidos. 
❖ Padrão ouro para diagnóstico, prognóstico, estadiamento e tratamento: videolaparoscopia. 
❖ Classificação quanto a coloração: vermelha, vermelha-rosada, limpa, preta (mais comum), branca, deleito 
peritoneal, marrom-amarelada e azul. 
❖ Anatomopatologia: 
• Macroscopia: endometrioma – conteúdo liquido espesso e achocolatado cercado de áreas de fibrose. A 
incidência varia de 17 a 44%. Tratamento: ooforectomia ou histerectomia (em casos graves) e cauterização (em 
casos leves). 
• Microscopia: glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina. 
❖ Classificação de acosta: 
• Leve: lesões disseminadas superficiais, raros implantes superficiais ovarianos, peritoneais, sem cicatrizes ou 
aderências periovarianas ou peritubárias. 
• Moderada: afetando um ou ambos ovários com várias lesões superficiais, com formação de cicatriz ou retração 
ou pequenos endometriomas, aderências periovarianas mínimas, implantes superficiais nos fundos de saco, 
algumas aderências peritoneais. 
• Acentuada ou profunda: endometriomas > 5 mm, atingem a camada muscular do músculo afetado. Aderências 
espessas com envolvimento ovariano, tubário, fundos de saco, intestino e aparelho urinário. 
• Todos os quadros possuem dor, porém, quanto mais acentuada, maior a dor e pior o prognóstico. 
❖ Quadro clínco: 
• Dismenorreia: caráter progressivo, difuso, de forte intensidade, que irradia. Dor crônica irriadiada para a região 
pélvica e infertilidade. 
• Dispareunia: envolvimento do fundo de saco e do septo retovaginal. 
❖ Diagnóstico: 
• Invasivo: videolaparoscopia. 
• Não invasivo: através de exame de imagem. 
• Marcadores: CA 125 dosado no primeiro, segundo e terceiro dia do ciclo menstrual (marcador inespecífico, pois 
também estará aumentado no CA de ovário). Quando positivo > 100 U/ml. SAA > 50 µg/ml = sugere 
comprometimento intestinal (amiloide séria A). 
• USG pélvica: avaliar doença ovariana. 
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• USG transvaginal: avaliar doença profunda, retrocervical e septo retovaginal. 
• Ecocolonoscopia: suspeita de doença profunda e o USG foi limitado. Fazer biopsia. 
• RMN: quando há uma limitação que não permite distinguir as camadas intestinais da lesão pela USG. Avaliar 
doença ovariana. 
• Laparoscopia: diagnostico anátomo patológico, prognóstico, estadiamento e tratamento. Padrão ouro: 
videolaparoscopia. Promove a visualização da pelve, superfície ovariana, fossa ovárica, fundo de saco de Douglas 
e ligamentos útero-sacros. Faço biópsia e classifico como leve, moderada ou grave – estadiamento. 
• USG sugestiva e/ou CA 125 > 100 U/ml = tratar. 
❖ Tratamento:• Objetivos terapêuticos: aliviar as dores (com analgésicos, anti-inflamatórios e pílulas contraceptivas), corrigir a 
infertilidade (com cirurgia), diminuir o tamanho dos implantes, reverter ou limitar a progressão da doença, evitar 
a reincidência. 
• O tratamento pode ser expectante, clínico, cirúrgico ou clínico/cirúrgico. 
• O tratamento clínico de formas brandas em mulheres pode ser feito com ACO orais ou injetáveis. Mulheres que 
pretendem engravidar, o tratamento pode ser feito com cirurgia e tratamento hormonal ou o tratamento 
hormonal e depois cirurgia. 
• Medicamentos: 
 Progesterona depo-provera – 150 mg de 3 em 3 meses. Deixa o endométrio fino sem haver sangramento – 
Allurene (dionogest). 
 Danazol, lupron, synarel, zoladex e neo-decapeptil. 
 Gestrinona. 
 Anovulatórios orais. 
 Bloqueiam o estrogênio, havendo um aumento da testosterona. Análogos do GnRH inibe a produção de FSH e 
estrogênio e induz a uma menopausa medicamentosa. 
 RU 486. 
• Procedimento cirúrgico: ressecção, coagulação, vaporização dos focos e lise de aderências. 
❖ Endometriose e Reprodução assistida (FIV): 
• Contorna a patologia pélvica associada à endometriose. 
• Retira os gametas de um ambiente potencialmente hostil.