Obesidade e Síndrome metabólica

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1 Natasha Ferreira ATM25 
Obesidade e Síndrome metabólica 
 
OBESIDADE 
índice de massa corpórea maior ou igual a 
30kg/m2 
 Importância patológica 
• Doença metabólica crônica de difícil 
tratamento 
• Prevalência crescente ao longo dos anos 
• Aumento significativo de morbidade e 
mortalidade (diretamente proporcional ao 
IMC) 
• Mais de 2/3 dos obesos tem doenças 
cardiovasculares 
• A obesidade cresce mais entre adultos de 
25 a 34 anos e é a mais prevalente na 
população de baixa escolaridade, tendo 
um crescimento de 84% 
 Obesidade infantil 
• Nova classificação CDC (infantil): curva de 
crescimento 
• Avaliado dos 5 aos 19 anos 
• Obesidade grave: 
− Grau I (≥p94) 
− Grau II (≥120% do p95) 
• SBP 2012: 4 de 5 crianças obesas 
continuarão obesas na vida adulta 
CAUSAS E FATORES CONTRIBUINTES 
A obesidade não tem uma causa específica, mas 
sim um conjunto destas e fatores contribuintes 
 Fatores Endógenos 
• Fatores genéticos (ex. Síndrome de Prader 
Willis) 
• Idade materna avançada 
• Epigenética 
• Perfil familiar 
• Endocrinopatias 
 Fatores Exógenos 
• Fatores ambientais 
• Sedentarismo 
• Transição nutricional (consumo de 
alimentos, processados com alta 
densidade calórica, consumo excessivo de 
sódio) 
• Estilo de vida, trabalho e estresse 
• Privação do sono e insônia 
• Medicações (relacionadas com o ganho de 
peso, como uso de corticoides, anti-
psicótico) 
• Fatores psicóticos (depressão, 
ansiedade...) 
• Nível socioeconômico e educacional 
• Cirurgias do hipotálamo (o qual tem papel 
fundamental na homeostase energética 
CONTROLE NEUROENDÓCRINO 
Mecanismos que regulam o apetite e gasto 
energético 
HIPOTÁLAMO 
Controle da homeostase energética, sob influencia 
de sinais periféricos metabólicos e endócrinos 
(oriundos do TGI, tec. Adiposo, hormônios) 
Porção lateral – Via orexígena 
• Responsável pela expressão de 
neuropeptideos Y e proteína relacionada 
com o Agouti (AgRP)  estimulam o 
consumo energético e diminuição do 
gasto energético 
Via de conservação da energia corporal 
 
Porção medial – Via anorexígena 
• Produz pró-opiomelanocortina (POMC), 
alfa MSH e transcrito regulado por cocaína 
 
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e anfetamina (CART)  inibe apetite e 
aumenta o gasto energético (+ disposição 
para atividades) 
SINALIZADORES PERIFÉRICOS 
Oriundos do TGI, do tec. adiposo e pâncreas 
 
 Ghrelina 
Hormônio secretado pelo estômago em resposta à 
ausência de alimento no TGI. (elevado em jejum) 
Estimula a via orexígena, favorecendo a expressão 
de NPY e AgRP. 
 Colecistoquinina (CKK) - Peptídeo semelhante 
ao glucagon-1 (GLP-1) 
São secretados à medida em que o alimento entra 
em contato com o TGI. Estimulam vias 
anorexígenas, promovendo saciedade. 
Obs: Há a classe de medicamento análogos do 
receptor GLP1, para tratamento de DM 
 
 Leptina 
É produzida pelo tecido adiposo 
Obs: Quanto mais tecido adiposo, maior tende a 
ser a secreção de leptina. Efeito anorexígeno. 
Pacientes com obesidade podem ter níveis 
elevados de leptinas, mas com quadro de 
resistência à ação da leptina. Acredita-se que esse 
seja um 
A dosagem de leptina só é solicitada com suspeita 
de doença monogênica 
Obs: As diferentes medicações vão atuar em 
diferentes vias do controle hipotalâmico do gasto 
energético e da ingestão de alimentos. 
 
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COMPLICAÇÕES DA OBESIDADE E 
SÍNDROME METABÓLICA 
COMPLICAÇÕES 
• Distúrbios do SR (SOP, hipogonadismo, 
hipogonadotrofismo) 
• Doença osteoarticular (osteoartrose em 
joelho e quadril, osteoartite de mãos – 
relacionada a inflamação -) 
• Distúrbio SResp. (asma, apneia obstrutiva 
do sono) 
• Distúrbios gastrointestinais (DRGE, 
esofagite erosiva, colelitíase, doença 
hepática gordurosa não alcoólica) 
• Neoplasias (mama, endométrio, esôfago, 
carcinoma colorretal) 
• Transtornos psicossociais (baixa 
autoestima, depressão, ansiedade) 
DESORDENS METABÓLICAS 
• Diabetes tipo 2 
• Dislipidemia 
• HAS 
• Infarto 
• Doenças cardiovasculares (Insf. Cardíaca, 
infarto) 
• Doenças cerebrovasculares (AVC 
isquêmico, Estenose carotídea) 
SÍNDROME METABÓLICA 
Conjunto de fatores de risco que, juntos, 
conferem aumento de doenças cardiovasculares e 
DM2 
Prevalência nos adultos de 20-25% 
 Critérios diagnósticos: pelo menos 3 (propostos 
pela IDF) 
 Triglicerídeos ≥ 150mg/dl ou tratamento 
específico com medicação para diminuir os níveis 
de triglicerídeos 
 HDL (colesterol) ≤ 40mg/dl (homens) ou ≤ 
50mg/dl (mulheres) ou tratamento específico para 
dislipidemia 
 PA sistólica ≥ 130mmHg ou PA diastólica ≥ 
85mmHg ou tratamento específico para 
hipertensão 
 Glicemia ≥ 100mg/dl ou tratamento específico 
c/ medicação hipoglicemiante 
 Circunferência abdominal ≥ 94cm (homens) ou 
≥ 80cm (mulheres) – varia conforme a referência e 
também com etnia 
Segundo o NCEP ATP III, os valores de 
circunferência abdominal são >= 102 cm para 
homens e 88 cm para mulheres. 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE OBESO 
ANAMNESE DIRIGIDA 
 Início 
Se for mais na infância temos que pensar em um 
componente genético 
Obs: obesidade de menor tempo tem mais chance 
de uma boa resposta ao tratamento 
 Fatores desencadeantes e agravantes 
• Uso de medicações 
• Distúrbios psiquiátricos 
• Gestação 
• Relacionamento 
• Situações de estresse 
 Padrão alimentar 
Pode direcionar ao tipo de tratamento 
Ex: paciente com perfagia prandial responde 
melhor ao uso de acetógenos 
Pacientes com comer emocional ou beliscador 
responde melhor a estratégia cognitiva, com 
antidepressivos 
 Atividade Física e exercícios 
Atividade física é todo e qualquer movimento que 
o paciente faça sem ser o exercício programado, 
orientado. 
 
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Quanto menor o nível de atividade física, menor o 
gasto energético, maior a chance de 
complicações. 
 Histórico de tratamentos prévios 
 Contexto socio-econômico e rede familiar 
 Comorbidades associadas e complicações 
relacionadas 
EXAME FÍSICO (COMPLE TO) 
Importante lembrar: 
 Peso, altura, IMC 
 Circunferência abdominal (linha média entre 
crista ilíaca e rebordo costal, ao final da expiração 
profunda) 
• Marcador de obesidade centrípeta é um 
dos componentes da síndrome 
metabólica. 
 Padrão de distribuição de gordura corporal, 
existência de estrias 
 Ectoscopia 
• Estigmas de resistência insulínica: 
acantose nigricans, acrocórdons (lesões 
pediculadas) 
• Estigma de causas secundarias a 
obesidade (ex: síndrome de Cushing) 
• Afecções dermatológicas (ex: infecções 
fúngicas em dobras cutâneas) 
 Alterações circulatórias em mmii e 
osteoarticulares 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE 
> 18 ANOS (SEGUINDO VALORES DE IMC) 
IMC CLASSIFICAÇÃO GRAU 
< 18,5 Baixo peso - 
18,5 – 24,9 Peso normal - 
25 – 29,9 Sobrepeso - 
30 – 34,9 Obesidade 1 
35 – 39,9 Obesidade 2 
≥ 40 Obesidade grave 3 
≥ 50 Obesidade grave 3 
Obs: IMC > 50 - superobeso 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
 Exames laboratoriais 
• Rastreio de diabetes (glicose de jejum, 
hemoglobina glicada, teste de tolerância a 
glicose com 75g) 
• Perfil lipídico 
• Transaminases (identificar alterações de 
marcadores hepáticos) 
• Provas de função tireoidiana 
− Disfunções da tireoide são 
prevalentes e contribuem pela 
diminuição do metabolismo basal 
− Dor muscular  menos atv. física, 
retenção hídrica 
 Exames de imagem 
• Ultrassom de abdome superior (avaliação 
de esteatose hepática, colelitíase) 
• Outros conforme necessidade (ex: 
ecocardiograma, ultrassom de tireoide, 
etc) 
TRATAMENTOS 
Objetivo: diminuir o risco de complicações 
relacionadas e da mortalidade 
Perda de peso de 5% inicial já é capaz de 
promover benefícios a saúde 
 
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Obs: Muitas vezes não dá para normalizar o IMC, 
mas dá para diminuir esses riscos. 
 Manejo multidisciplinar: nutricionista,educador 
físico, psicólogo, médico 
Tratamento se baseia em 3 pilares: 
• Mudança do estilo de vida – 
independente do grau de obesidade 
• Terapia farmacológica 
• Tratamento cirúrgico 
 Mudança de estilo de vida 
Com a intervenção comportamental (Dieta + atv. 
Física + terapia comportamental) a redução de 
peso corporal (5-10%) pode ser obtida em 16-26 
semanas 
Qualquer dieta com redução do aporte 
energético, independente da composição de 
macronutrientes, terá resultado associada a 
tratamento comportamental 
Atv. Física isolada tem pouco impacto na redução 
de peso, porém é de grande importância na 
condição de saúde (prevenção de outras 
comorbidades) e qualidade de vida, e na 
manutenção do emagrecimento a longo prazo 
Obs: o reganho de peso e muito frequente em 
qualquer tratamento, mas as sessões de 
manutenção (quinzenais ou mensais) podem dar 
bom resultado. 
TRATAMENTO COMPORTAMENTAL 
Tem como componentes: 
 DIETA (tratamento nutricional) 
Dieta sustentável, que possa seguir a longo prazo, 
focando em reeducação alimentar e considerando 
as preferências alimentares, necessidades e 
condições financeiras do paciente 
Obs: Dietas restritivas têm menor probabilidade 
de sucesso a longo prazo. 
Todas as dietas podem promover perda de peso, 
independente da distribuição dos 
macronutrientes, desde que propiciem déficit 
calórico 
Para determinarmos a quantidade de calorias na 
dieta precisamos saber o quanto de calorias 
gastamos (cálculos do gasto energético total) 
Gasto energético total: 
Parte deste gasto advém da taxa metabólica basal (o quanto gastamos de cal. em repouso, realizando funções 
vitais) 
Como fazer o cálculo? 
(tabela) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ideal para emagrecer: Que o cálculo da dieta 
tenha um déficit calórico de 500 a 1000 kcal/dia. 
Ou se o consumo energético do paciente for 
muito grande, já basta que ele reduza 500 a 1000 
kcal/dia, mesmo que o balanço não fique 
negativo. 
 AUTO MONITORAMENTO 
Controle sobre as calorias, os nutrientes 
Ajuda a evidenciar horários, situações e motivos 
do consumo excessivo, fatores desencadeantes e 
sentimentos 
Fazer diário alimentar para monitoramento 
 CONTROLE DE ESTÍMULOS 
Planejamento de compras no supermercado 
Reduzir exposição a determinados alimentos 
Restringir exposição de alimentos na cozinha de 
casa 
Servir apenas a porção de comida suficiente e 
guardar o restante 
Não comer em frente à TV, computador, celular 
Escovar os dentes logo após a refeição 
 ESTABELECER METAS E RESOLVER PROBLEMAS 
Revisão de metas junto ao profissional e análise 
das dificuldades 
Prevenção de recaídas (evitar sensações de “tudo 
ou nada”) 
 ATIVIDADE FÍSICA 
Se for regular é capaz de melhorar os parâmetros 
metabólicos de PA, lipídeos, glicemia, insulinemia 
e redução de gordura visceral 
No mínimo 150min por semana 
 
 
TERAPIA FARMACOLÓGICA 
Facilita e aumenta a adesão à dieta, propiciando 
perda ponderal maior e mais duradoura. 
Indicações: 
• IMC ≥ 30Kg/m² 
• IMC 27-29,9 Kg/m² + comorbidades 
relacionadas a obesidade 
• Falha nas medidas não farmacológicas 
durante 6 meses 
Deve ter: 
• Eficácia 
• Perfil de ação relacionado com a 
fisiopatologia 
• Boa tolerabilidade 
• Segurança a longo prazo 
• Viabilidade econômica a médio/longo 
prazo 
• Impacto positivo nas comorbidades 
Obs: Medicamentos com ação serotoninérgica, 
como antidepressivos, podem inibir vias 
orexígenas. 
Topiramato e Bupropiona: Podem causar 
diminuição do apetite por outros mecanismos, 
mas também relacionados à interferência 
hipotalâmica. 
 Medicamentos aprovados no Brasil 
Válido lembrar que não há medicamentos 
disponibilizados pelo SUS! 
 SIBUTRAMINA 
Age aumentando a saciedade e diminuindo o 
apetite 
• Bloqueio da receptação de noradrenalina 
e serotonina 
• Efeito: saciedade e redução da ingestão 
alimentar 
• Perfil de risco benefício: sem estudos além 
de 2 anos de uso 
• Não prolongar uso em não respondedores 
 
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Dose: 10-15mg/dia (receituário B2) (vai 
aumentando a dose) 
Efeitos adversos: 
• Aumento da PA (0,1 mmHg) e FC (4,1 
bpm) 
• Boca seca, cefaleia, insônia, náuseas, 
taquicardia 
• Droga proibida na Europa: aumentou 
desfechos CV em pacientes de alto risco 
Obs: Atualmente, é necessário termo de 
consentimento, receita especial controlada: para 
evitar que pacientes que não possam usar a 
medicação acabem usando 
Contraindicações: + slides aula 
• Gestação 
• ▪ DAC 
• HAS descompensada (PA>140 X 95) 
• DM2 e pelo menos 1 fator de risco 
adicional. 
• Pessoa com > 65 anos ou < 18 anos 
• Histórico de transtorno alimentar 
• Uso de outras medicações de ação central 
 ORLISTATE 
• Inibe a absorção de gordura (bloqueando 
a ingestão das calorias associadas ao 
consumo de gordura) 
• Análogo da lipstatina: potente inibidor de 
lipases pancreáticas 
− Aumento em até 30% da excreção 
fecal de gordura – dose 
dependente 
• Droga sem atividade sistêmica 
− <1% absorvida (droga segura) 
• Deficiência de vit lipossolúveis a longo 
prazo 
− Considerar polivitamínicos, 
conforme tempo de uso 
• Considerações 
− Interações medicamentosas: 
Varfarina, amiodarona, 
ciclosporina 
− Levotiroxina: administrar com 4 hs 
de diferença 
Essa medicação NÃO tem mecanismo de ação 
central que interfira na saciedade, no controle 
hipotalâmico do gasto energético 
Obs: Melhora de níveis pressóricos, perfil 
lipídico e controle de DM2 
Dose: 60 a 120 mg, 2 vezes ao dia (ou em todas as 
refeições do paciente, sobretudo nas com maior 
aporte de gordura). 
Efeitos adversos: 
• Dor abdominal, diarreia, flatulência, 
hepatotoxicidade, nefropatia por oxalato 
Contraindicações: 
• Gravidez e amamentação 
• Pacientes com síndromes desabsortivas 
ou com quadro de colestase 
 LIRAGLUTIDA 
• Análogo do peptídeo semelhante ao 
Glucagon-1 (GLP-1) 
− Efeitos centrais: Aumento da 
saciedade e diminuição do 
apetite. 
• Ação hipotalâmica 
− Neurônios envolvidos no balanço 
energético e centros de prazer e 
recompensa 
− Redução do tempo de 
esvaziamento gástrico 
(lentificação), o que ajuda na 
sensação de saciedade 
• Redução de peso, pré-diabetes e PA 
 
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• Essa medicação, além de promover 
melhora do controle glicêmico, protege 
contra eventos cardiovasculares em 
pacientes com DM2, na dose de 1,8 
mg/dia 
 
Dose: Iniciar com 0,6 mg/dia, injetável (via 
subcutânea). Ajustes semanais até 3 mg/dia, se 
necessário e bem tolerado. 
• Usado em doses de 0,6/1,2/1,8mg 
Efeitos adversos: 
• Náuseas e vômitos (transitório) 
• Reação local 
• Pancreatite 
• Tumores de células C de tireoide 
Obs: Se o paciente tem efeitos colaterais e eles 
são toleráveis, insistimos no uso da medicação – já 
que os efeitos tendem a melhorar ao longo do 
tempo. 
Contraindicações: 
• Gravidez e amamentação 
• História pessoal ou familiar de câncer 
medular de tireoide e MEN-2 (neoplasia 
endócrina múltipla tipo 2) 
• Pancreatite 
• TFG < 45 mL/min. 
Além de ser muito caro 
Obs: É também usado como tratamento específico 
para DM2. 
 Medicamentos Off-label no Brasil 
 TOPIRAMATO / FENTERMINA 
• Efeito inibitório sobre a receptação de 
glutamato (canais dependentes de Ca e 
Na), receptores GABA, inibidor fraco da 
anidrase carbônica. 
• É um anticonvulsivante 
Nos EUA: combinação com Fentermina 
Dose: 50-300 mg ao dia 
Efeitos adversos: 
• Parestesias, 
• Alterações de memória, 
• Dificuldade de concentração e alterações 
do humor 
• Potencial interferência nos ACO 
(anticoncepcional) 
• Litíase renal 
• Acidose metabólica 
• Miopia aguda 
Contraindicações: 
• Glaucoma de ângulo fechado e gestação. 
 BUPROPIONA / NALTREXONA 
• Inibe o apetite 
• Bupropiona atua sobre os receptores 
adrenérgicos e dopaminérgicos 
− Geralmente utilizada para 
tratamento para pararde fumar e 
compulsão alimentar, devido seus 
efeitos agirem na “recompensa” 
dopaminérgica 
• Naltrexona é antagonista do receptor 
opióide 
• Interação medicamentosa com ISRSs e 
iMAO. 
Nos EUA: combinação de bupropiona com 
naltrexona (CONTRAVE®). 
No Brasil: uso de doses não convencionais, com 
muitos efeitos adversos. 
LEMBRAR! 
 
O GLP-1 é um peptídeo intestinal (produzido no 
intestino delgado) cuja função é sinalizar a 
saciedade, estimulando as vias anorexígenas no 
hipotálamo. 
 
• Estímulo direto aos hormônios CART/POMC. 
• Efeito inibitório indireto dos neurônios 
NPY/AgRP, via sinalização dependente do 
GABA. 
 
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Dose: bupropiona 90 mg e naltrexona 8 mg. 
Efeitos adversos: 
• Constipação ou diarreia, cefaleia, náuseas, 
vômitos, tontura, insônia, boca seca 
Contraindicações: 
• Gravidez e amamentação 
• HAS descompensada 
• Insuficiência renal grave 
• Histórico de convulsões 
 NOVAS PERSPECTIVAS 
Semaglutida: Análogo de GLP1, aprovado pelo 
FDA para tratamento da obesidade. 
Tem aplicação semanal 
Estudo STEP 8 evidenciou perda de peso superior 
com uso de semaglutida 2,4 mg/semana em 
comparação à liraglutida 3 mg/dia. 
OBS: Ainda não tem no Brasil. 
Foi, até o momento, a medicação que mais 
promoveu perda de peso. Perda média em torno 
de 15% do peso corporal, com grande percentual 
de pacientes atingindo até 20%. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Indicações: 
• IMC ≥ 40Kg/m² 
• IMC ≥ 35Kg/m² + comorbidades* 
relacionadas a obesidade 
• Tratamento não responsivo há pelo 
menos 2 anos (dietoterapia, 
medicamentosa, terapia cognitiva e 
exercício físico) 
• Idade entre 18 e 65 anos (avaliação 
personalizada para 16-18 anos e > 65 
anos) 
 
 
 
Contraindicações: 
• Síndrome de Cushing e outras causas 
genéticas 
• Dependência atual a álcool ou drogas 
ilícitas 
• Doenças psiquiátricas graves sem controle 
• Risco anestésico e cirúrgico inaceitável 
classificado como ASA-IV 
• Dificuldade de compreender riscos, 
benefícios, resultados esperados e 
alternativas de tratamento 
Benefícios: 
• Melhora das comorbidades e relacionados 
à obesidade 
• Melhora da qualidade de vida e estado 
psicossocial 
Resultados esperados: 
• Redução de peso alcança nadir por volta 
de 12-18 meses 
• Reganho de peso em 10% na primeira 
década 
Complicações: 
• Agudas: TEP, deiscência de sutura, fístulas 
e estenoses, infecções e hemorragias 
• Tardio: Hérnias e obstrução intestinal 
 Técnicas Cirúrgicas 
 
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OBS: A mais realizada no Brasil é a derivação em Y 
de Roux. 
 GASTRECTOMIA VERTICAL (SLEEVE) 
• Técnica puramente restritiva 
• Secção vertical do estômago, reduzindo 
muito o volume que o estômago 
comporta 
• Relacionada com diminuição dos níveis de 
Grelina (peptídeo que interfere no 
hipotálamo, fazendo estímulo na via 
orexígena). 
Assim, um possível mecanismo de melhora da 
obesidade é a diminuição dos níveis de Grelina 
 
 BYPASS EM Y DE ROUX 
• Redução do volume do estômago (técnica 
restritiva) 
• Mas também é uma técnica desabsortiva, 
pois tem essa derivação intestinal: 
− É seccionado no final do intestino 
delgado uma alça e é 
anastomosada com o estômago, o 
que faz com que o alimento deixe 
de passar nas porções do 
duodeno e jejuno, e essas partes 
deixam de ser áreas de absorção. 
Por isso, essa técnica é chamada de mista (tanto 
restritiva quanto disabsortiva) 
 
 
 Eficácia das técnicas - Todas as técnicas são 
eficazes. 
 
Técnicas puramente restritivas são um pouco 
menos eficazes. O paciente tende a perder entre 
30% e 50% do excesso de peso. 
• Vantagem da gastrectomia vertical: 
técnica mais simples, mais rápida, diminui 
complicações nutricionais e tempo 
operatório. 
• Vem ganhando força nos últimos anos, 
sendo a técnica mais utilizada nos EUA. 
Técnicas puramente disabsortivas, 60% a 70%. 
Porém há altas chances de distúrbios nutricionais. 
OBS: Técnicas mais disabsortivas, como derivação 
íleo-pancreática, tendem a levar à maior perda de 
peso mas também a maiores deficiências 
nutricionais. 
Derivação gástrica em Y de Roux (mista), em 
relação à técnica restritiva, perde mais peso. Mas 
tem um pouco mais de distúrbios verticais. 
Obs: As técnicas cirúrgicas são efetivas na redução 
da morbimortalidade, ajudam na resolução de 
DM2.