Neoplasia de Estômago

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Neoplasia Maligna de Estômago
Autor: Pedro V.F. Medrado
ADENOCARCINOMA GASTRICO
- O carcinoma gástrico é a segunda causa de óbito por câncer no mundo, com 2-3 vezes maior nos países em desenvolvimento, e mais prevalente no sexo masculino que no feminino.
- A incidência não é uniforme, mas é alta no Japão, China, Chile, Costa Rica, Leste Europeu e algumas regiões na União Soviética.
- O Adenocarcinoma é responsável por 95% dos tumores malignos que acometem o estômago humano
- O AC gástrico tem etiologia complexa e multifatorial
- Fatores associados ao desenvolvimento do adenoma gástrico
· H. pylori – é o maior fator de risco, carcinógeno tipo 1
· Capacidade de desequilíbrio entre proliferação celular e apoptose, liberação de citocinas pró-inflamatória, formação de radicais livres e angiogênse
· Proteína CagA – potencial oncogênico direto (ativação da fosfoquinase SHP2) c/ processos pré-neoplásicos
· Fatores genéticos de suscetibilidade do hospedeiro (alguns fazem, outros não)
· Dieta
· Fumo
· Refluxo Biliar (estômago operado – gastrectomia parcial com anastomose à Billroth II)
· Refluxo duodenogástrico por Billroth II – gastrite crônica atrófica
· Gastrite autoimune
· Hereditariedade – mutações genéticas nos genes p53 e BRCA2
· Hipocloridria
· Gastrite, atrofia e metaplasia intestinal
· Mucosa atrófica colonizada por células-tronco da medula óssea que se diferenciam em células intestinais
· Miscelânea
Patologia AC gástrico (ACG)
- ACG do tipo intestinal
· É frequentemente localizado no antro
· Não está associado c/ grupos sanguíneos definidos
· É frequente em homens de idade avançada
· Predomina em populações de alto risco
· Relacionado c/ gastrite crônica atrófica – metaplasia intestinal – displasia antecedendo o câncer
- ACG do tipo difuso
· É frequentemente localizado no fundo gástrico 
· Está associado c/ grupos sanguíneos, em particular c/ tipo A
· Acomete mais indivíduos jovens e homens
· Focos malignos c/ inflamação mínima em quantidade substancial de tecido fibroso – gastrite crônica da H. pylori sob modulação de fatores genéticos
· Progressão de hiperplasia – displasia – adenocarcinoma difuso
· População de baixo risco para ACG
- Classificação Macroscópica de Bormann – quando as classificações difuso e epitelial não seja possível, classifica Bormann em 4 grupos: 
· Tipo 1 – polipoide, exofítico, papilar ou vegetante em que lesões se projetam para o lúmen gástrico
· Tipo 2 – ulcerados que medem mais de 3cm, bem delimitados e sem infiltração para tecidos vizinhos.
· Tipo 3 – ulcerado e infiltrante c/ disseminação parcialmente difusa
· Tipo 4 – infiltração neoplásica difusa de um segmento ou de toda parede gástrica, podendo ter aspecto de bota de couro para vinho (linitis plásticas)
Manifestações clínicas
- O ACG incide mais em homens em proporção 2:1 homem/mulher, e é mais encontrado em negros
- As manifestações iniciais são vagas e inespecíficas, raramente é possível dá um diagnóstico precoce c/ sintomatologia
- O tumor se torna sintomático em fases avançadas da doença, ou quando tem metástases:
· Perda de peso (61,1%), desconforto abdominal (51,6%) insidioso, acompanhado de plenitude pós-prandial (17,5%) e dor epigástrica
· Anorexia (32%) e náuseas (34,3%) leves são sintomas comuns, mas não representativos da doença
· Vômito pode ocorrer quando o tumor invade o piloro
· Disfagia (26,1%) é o principal sintoma associado à lesão da cárdia
· Hematêmese e melena (HDA clínica, 20,2%) são relatados em 20% dos casos
· Podem ocorrer: eructações, flatulência e distúrbios do hábito intestinal
- Exame objetivo em fases precoces – normal
- Nas fases avançadas do tumor – caquexia, icterícia, palidez cutânea c/ pele de tonalidade amarelo-pálida
- Às vezes – massas palpáveis, dolorosas ou não no epigástrico, ascite e edema de membros inferiores
- Invasão direta através da parede do estômago c/ adesão ou invasão de estruturas adjacentes – como uma doença disseminada para linfáticos
· Doença estende p/ o cólon transverso – vômitos fecaloides, as vezes c/ alimentos recentemente ingeridos
· Linfonodo palpável na fossa supraclavicular esquerda – gânglio de Virchow-Troisier
· Nódulos ou empastamento do fundo de saco de Douglas ao toque retal – Sinal de Blumer
· Aumento do volume do ovário ao exame ginecológico – Tumor de Krukenberg
· Síndrome paraneoplásica, anemia hemolítica microangiopática, glomerulopatia membranosa, queratose seborreica, acontose nigricans, coagulação intravascular crônica
Diagnóstico da ACG
- O diagnóstico precoce só é possível c/ programas de rastreamento da população assintomática, como é feito no Japão e na Coreia.
- Ou o diagnóstico pode ser feito por acaso durante exames endoscópicos em pacientes c/ outras queixas.
- A endoscopia é o procedimento mais empregado, embora o estudo contrastado possa contribuir para diagnóstico
- A endoscopia quando associada c/ biópsias múltiplas (10 fragmentos da base e da borda da lesão) aumenta a sensibilidade acima de 98%
- A TC de abdome serve para delimitar a extensão do tumor primário, bem como a presença de metástases p/ linfonodos
A TC pré-operatória frequentemente subestima a extensão da doença
- O US endoscópico é capaz de determinar a profundidade e a penetração do tumor na parede gástrica – revelar a presença de metástases para linfonodos
- Marcadores sorológicos tumorais (como o CEA) não tem papel no diagnóstico de CA gástrico, são uteis para avaliar possibilidade de recidiva
- Outras opções propedêuticas para estadiamento: US ou RNM do abdome, PET-scan e Laparoscopia
Prevenção
- O fundamento inicial é a erradicação do H. pylori
- A gastrite crônica ativa reverte ao normal após a erradicação do microrganismo
- A erradicação, em condições pré-neoplásicas (atrofia e metaplasia), não promove regressão, mas impede a progressão
- No Brasil, do ponto de vista prático, deve ser considerado a erradicação do H. pylori em pacientes ou grupos de pacientes:
· C/ risco aumentado de CA gástrico
· Pacientes c/ histórico familiar positivo;
· Após gastrectomia subtotal;
· Remoção de CA gástrico precoce através de endoscopia ou cirurgia.
Tratamento
- O tratamento é essencialmente cirúrgico – 50% dos tumores são irressecáveis, e apenas 30-50% são passíveis de ressecção c/ intensão curativa
- A exploração abdominal c/ intenção de cura deve ser tentada, a menos que exista uma clara evidência de doença disseminada ou tenha contraindicações clínico-cirúrgicas.
- Tratamento endoscópico – comprometimento linfonodal for mínima ou inexistente
· Remoção em monobloco c/ margens macroscópicas livres e fixado p/ avaliação precisa do patologista
· Profundidade de invasão da lesão, grau de diferenciação e se há invasão linfovascular – predizer o risco de metástase p/ linfonodo
· Paciente tratador por ressecção endoscópica – reavaliação anual durante 10 anos
· Erradicação profilática do H. pylori após ressecção endoscopia p/ CA gástrico
- Tratamento cirúrgico – única forma eficaz de tratamento c/ finalidade curativa
· Exérese de tumor c/ margens de segurança proximal e distal
· Ressecção em monobloco de estruturas, órgãos ou segmentos de órgãos
· Na ausência de ascite ou de doença metastática extensa (mesmo em casos considerados cirurgicamente incuráveis) – ressecção gástrica total ou gastroenteroanastomose 
· p/ aliviar a obstrução, o sangramento e a dor.
· Alternativa cirúrgica – implante de próteses plásticas ou metálicas c/ sucesso em 85% para alívio dos sintomas
- Tratamento quimioterápico 
· Indicação adjuvante ao tto cirúrgico para pacientes c/ alto risco de recaída
· Pctes c/ alto risco – esquema poliquimioterápico à base de 5-fluoruracila ou cisplatina seja empregado em pelo menos 4 ciclos.
- Tratamento radioterápico
· O CA gástrico é normalmente resistente à radioterapia
· O uso de radiação de alta frequente durante a cirurgia começa a ser estudado, mas seu papel nesse tipo de tratamento ainda é incerto.
Prognóstico
- As formas invasivas correspondentes ao tipo III e IV de Bormann tem pior prognóstico que as formas I e II, que são bem delimitadas.
LINFOMA GÁSTRICO- Os linfomas gástricos são as neoplasias de estômago mais frequentes depois do AC, os linfomas perfazem apenas 3% dos tumores gástricos.
- Podem ser primários (originam no estômago, único foco da doença) ou secundários (quando invade o órgão) 
- Os linfomas primários a maioria se localiza no estômago que normalmente não possuem tecido linfoide
- Os linfomas gástricos primários são exclusivamente do tipo Não Hodgkin (LNH) linhagem de células B (90%), os de células T ocorrem mais sã raros
- A doença de Hodgkin raramente se origina no estômago
- Os linfomas secundários são mais frequentes que os primários
- Os primários são mais relacionados c/ estrutura e função do tecido linfoide associado à mucosa (MALT)
· O MALT surge em resposta à infecção pela H. pylori
· Os linfomas MALT podem ter baixo ou alto grau de malignidade
· Maltomas – linfomas do MALT
- Os linfomas de um modo geral, tem um prognóstico melhor do que os tumores nodais de grau histológico semelhante
- A maioria dos linfomas gastrintestinais primários são entidades distintas, não se enquadram nas classificações correntes de linfomas
- Classificação de Issacson para linfomas gastrintestinais
Etiopatogenia
- Tecido linfoide associado à mucosa (MALT) – proteção da mucosa em contato direto c/ antígenos do meio externo
· Existe em outros locais, mas é bem mais caracterizado no TGI
· Compreende quatro compartimento linfoides: Placas de Peyer, Linfócitos intraepiteliais, lâmina própria e linfonodos mesentéricos
· Placas de Peyer – componente de célula B dominante c/ um folículo central circundado por uma zona marginal, c/ uma cúpula rica em células B intraepiteliais
· Lâmina própria – heterogênea população de células plasmáticas, linfócitos B e T, macrófagos e células apresentadoras de antígeno
· Linfócitos intraepiteliais – células TCD31 e TCD81
· Linfonodos mesentéricos – interface entre o MALT e o sistema imune periférico
· Zona marginal proeminente – linfonodos periféricos c/ fólicos de células B pequenos e inativos
- Após estimulo antigênico, as células B do MALT deixam a mucosa via linfáticos eferentes, atravessam linfonodos mesentérios e entra na circulação pelo ducto torácico.
- O estômago não tem MALT normalmente, diferente do intestino, delgado e grosso
- Folículos linfoides representam uma resposta imune ao H. pylori – mais de 54% dos infectados
- O LNH está associado a infecção prévia pelo H. pylori como determinado por anticorpo IgG contra o H. pylori
Patologia
- O linfoma gástrico é mais frequente no antro, mas pode ocorrer em qualquer parte do estômago
- Linfoma de baixo grau – lesão infiltrativa, as vezes c/ ulcerações e erosões superficiais
- Linfoma de alto grau – tumores volumosos
- Três componentes integra a histologia do linfoma gástrico:
· Células tumorais – tamanho pequeno a médio, citoplasma abundante e núcleo c/ contorno irregular lembrando centrócitos
· Tendência de invadir, em aglomerados, o epitélio glandular e as criptas
· Formar lesões linfoepiteliais c/ degeneração eosinofílica e desintegração do epitélio glandular
· Células plasmáticas – diferenciação das células centrocítos like em células plasmáticas no MALT
· Folículos – é uma precondição para desenvolvimento do linfoma
Diagnóstico
- O linfoma gástrico pode ocorrer em qualquer idade, mas é predominante em indivíduos acima dos 50 anos, c/ pico na 7ª década de vida.
- Proporção 1,5:1 homem:mulher
- Os sintomas em geral são de uma dispepsia inespecíficas, e na endoscopia uma gastrite inespecífica c/ erosões ou ulcerações
- Pelo estadiamento de Ann Arbor modif por Musshoff a maioria dos pacientes se encontra no estágio IE ou IIE
- Os que apresentam linfoma B de alto grau tem idade de 64, e os de baixo grau 55 anos, e a apresentação semelhante à do CG – dor, náuseas, vômitos, perda de peso e anemia
- 10% dos linfomas – manifestação inicial decorrente de uma perfuração ou hemorragia
- Exame radiológico – achados pouco específicos, com alguns achados sugestivos
- Endoscopia digestiva – é o método c/ maior precisão
· Três anormalidades encontradas no LNH gástrico:
· Forma ulcerada presente em 3-50%
· Forma de pregas volumosas, polipoides e exofíticas em 25-40%
· Forma infiltrante 6-25% dos pacientes
- Ultrassom endoscópico (USE) – pode mostrar a profundidade da infiltração linfomatosa na parede gástrica
· Além da infiltração da parede gástrica, o estadiamento ganglionar
- TC de abdome – avaliar o envolvimento linfonodal abaixo e acima do diafragma
· Deve ser complementado c/ um USE, pois os linfonodos gástricos regionais são de difíceis avaliação pela TC
- Histopatologia – na maioria das vezes o diagnóstico é feito c/ biópsias gástricas confirmado c/ estudo de peça cirúrgica de gastrectomia
· Estudo imuno-histoquímicas – expressão de citoqueratinas e relação de linfócitos B c/ o epitélio foveolar
· Os linfomas gástricos são mais frequentes de alta malignidade (60%)
Estadiamento clínico
- Linfoma gástrico só tardiamente invadem os órgãos vizinhos, mas a extensão linfática é mais frequente e precoce
- Os linfomas gástricos são bem localizados em 70% dos casos, quando diagnósticos, e permanecem dessa forma por longo tempo.
- A maioria dos LNH ganglionares são disseminados c/ invasão medular (70-80%)
- Deverão ser feitas endoscopias do esôfago, estômago, duodeno com biópsias múltiplas do estômago para estadiamento
- Linfomas localizados (estágios IE e IIE1) tem melhor prognóstico que os estágios IIE2, IIIE e IVE.
Tratamento
- Tratamento visando a erradicação da H. pylori – erradicação da H. pylori c/ desaparecimento do linfoma em 75% dos pacientes erradicados
· Duração de 10-14 dias
· Reavaliação a cada 3 meses até 9-12 meses
- Tratamento cirúrgico – tem sido o tratamento de escolha para linfomas gástricos, mas há uma opção pelo conservador, mas pode-se considerar boa opção em:
· Dúvida diagnóstica, o exame detalhado da peça cirúrgica permita o estadiamento preciso;
· Tumores complicados c/ obstrução, sangramento ou perfuração;
· Falha terapêutica, c/ a gastrectomia agindo como terapêutica de resgate ou para controle locorregional da doença;
· Linfomas gástricos distais, de baixo grau, IE2, IIE1, baixo risco operatório e que preferem procedimento cirúrgico.
- Tratamento radioterápico – como terapia principal para linfoma localizado e como terapia adjuvante após ressecção cirúrgica completa ou paliativa.
· Linfomas de alta malignidade, a necessidade de doses altas e o risco de sequelas digestivas tem limitado o seu emprego
- Tratamento radioterápico – é um recurso importante para LNH de alta malignidade
· Esquema CHOP – ciclofosfamida, oncovin, adiamicina e prednisona associado ou não a imunoterapia c/ anticorpo monoclonal anti-CD-20 e rituximabe
· Para linfomas de baixa malignidade não escassos os trabalhos
LEIOMIOSSARCOMAS
- Representam 1-3% de todos os tumores malignos de estômago, e surgem em qualquer região do estômago.
- São bem delimitados, localizados na submucosa, consistência elástica de tamanho de difícil delimitação (endoscopia e radiologia)
- São mais comuns nos homens (2:1) e comum em todas idades, em especial a partir da 6ª década de vida
- Manifestação comum – hemorragia gastrintestinal devido à ulceração do tumor
- Sintomas que podem ocorrer – sintomas dispépticos, perda de peso, anorexia, dor abdominal, náuseas, vômitos e febre
- Se perfurarem podem causar hemoperitôneo
- A endoscopia + histologia/citologia – esclarece a natureza submucosa da lesão
- Tratamento – cirúrgico c/ ressecção completa do tumor
- RxT e QT tem pouco valor e são ineficazes p/ esse tipo de tumor
- Tamanho do tumor determina o prognóstico – tumores menores de 8 cm a sobrevida média é de 83 meses, tumores maiores de 8 cm sobrevida média de 15 meses.
OUTROS SARCOMAS
- Os sarcomas gástricos não perfazem mais do que 1-2% do total de neoplasias do estômago, dentre eles estão os linfomas malignos (60%) e o leiomiossarcomas (20%).
- Os outros sarcomas são: lipossarcomas, rabdossarcomas, sarcomas neurogênicos, dentre outros
- Sarcoma de Kaposi – raro frequentemente encontrado na pele, maso estômago é o local mais acometido – HIV positivos imunodeprimidos ou transplantados
NEOPLASIA METASTICA DO ESTÔMAGO 
- Neoplasias de mama, melanomas e câncer de pulmão são os três principais, seguidos por hepatomas, seminomas, carcinoma de ovário, carcinoma de células escamosas do esôfago e neoplasias do trato respiratório superior
- Endoscopia c/ biópsia esclarece a origem do tumor