Tutoria Pediatria - Nutrição neonato - SP 1.3

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Lucas Ferraz
Medicina - 3ºP
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objetivos
1- Estudar os métodos de idade gestacional (Capurro e New Ballard)
2- Abordar as condições socioeconômicas e culturais no desenvolvimento e crescimento da criança 
3- Caracterizar a importância do aleitamento materno e como deve ser realizado e as necessidades nutricionais para cada faixa etária. (dietas, vitaminas e suplementações)
4- Apresentar as consequências da deficiência nutricional na primeira infância.
5- Elucidar a importância das consultas de puericultura no crescimento e desenvolvimento da criança. 
6- Identificar as formas de avaliação do crescimento e desenvolvimento da criança. (escore z e percentil) 
7- Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor em cada faixa etária. (reflexos … até 5 anos) 
8- Identificar os níveis de consequências da desnutrição. (causas, diagnósticos e tratamento)
9- Apresentar os programas de vigilância nutricional e como eles podem interferir no desenvolvimento da criança
1- Estudar os métodos de idade gestacional (Capurro e New Ballard).
capurro
A avaliação precisa da idade gestacional (IG) é fundamental para a obstetrícia e para a neonatologia. Com a observação de sinais físicos e características neurológicas do recém-nascido é possível estimar a IG, pois muitos deles variam de acordo com a idade fetal. O somatório desses elementos é capaz de estimar a IG, tendo uma margem de erro de duas semanas. O método de Capurro consiste em uma das técnicas utilizadas para essa finalidade.
‍	Como funciona o método de Capurro?
‍Realizado após o nascimento da criança, o método ou escore de Capurro avalia o desenvolvimento de cinco fatores para determinar a idade gestacional do recém-nascido, são eles: textura da pele, pregas plantares, glândulas mamárias, formação do mamilo e formação da orelha. Cada um dos itens possui um nível de desenvolvimento de acordo com a IG.
Como calcular o escore de Capurro?
‍Para determinar a IG com base neste método somático, é necessário avaliar cada um dos itens com cuidado, assinalando a pontuação correspondente a eles. A pontuação (P) somada dos fatores deve ser acrescida de 204. O resultado desse cálculo será dividido por 7, obtendo assim o número de semanas da idade gestacional.
IG = (P + 204)/7
‍	Quando utilizar esse método?
‍O escore de Capurro é utilizado para determinar a IG quando as mães desconhecem a data da última menstruação (DUM) e não realizaram a ultrassonografia gestacional precoce (até 14 semanas). Os métodos citados acima (DUM e USG transvaginal precoce) possuem uma precisão maior, sendo preferíveis para essa análise.
New ballard
Fundamental para as áreas médicas de obstetrícia e neonatologia, o New Ballard Score (NBS) é um dos métodos utilizados para determinar a idade gestacional (IG) de um recém-nascido. Essa estimativa baseia-se na análise de determinadas características físicas e neurológicas do neonato, com possível margem de erro de duas semanas.
Como funciona o New Ballard?
Para obter um resultado com maior precisão, o exame físico do bebê deve ser realizado entre 12 e 20 horas após o nascimento. Para determinar a idade gestacional, o New Ballard avalia seis parâmetros neurológicos e seis físicos. O profissional responsável pelo exame atribui uma nota para cada indicador, conforme a tabela de parâmetros, cuja somatória determina a IG do recém-nascido.
Como calcular a IG com o New Ballard?
Nesse método, o resultado é obtido com a soma simples da pontuação correspondente a todos os parâmetros avaliados. Na tabela abaixo, nós correlacionamos a idade gestacional (semanas e dias) à somatória encontrada.
Quando utilizar esse método?
Ele é imprescindível quando não é possível determinar a data da última menstruação da mãe e o exame de ultrassonografia não foi realizado no início da gestação. Nestas condições, o New Ballard Score é preferível aos demais métodos de cálculo da IG existentes, pois é mais rápido que o DUBOWITZ e consegue avaliar um número maior de parâmetros que o método de Capurro.
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O exame físico do neonato é a ferramenta usada para a estimativa da Idade Gestacional. Para tal, se pode utilizar 2 métodos: 
• Capurro somático: aplicado preferencialmente em recém-nascidos com mais de 34 semanas de Idade Gestacional. Avalia o desenvolvimento de 5 fatores: textura da pele, pregas plantares, glândulas mamárias, formação dos mamilos e formato das orelhas. A partir da somatória de uma pontuação fornecida para cada um desses itens, se acrescenta um valor (204) e se divide por outro (7), para se obter o número se semanas gestacionais correspondente ao desenvolvimento do neonato. 
• Novo Ballard (“New Ballard): é o método mais utilizado e o mais detalhado. Além dos 6 fatores físicos, como: pele, lanugo, superfície plantar, glândulas mamárias, olhos/orelhas, aparelhos genitais; também avalia o exame neurológico do neonato, por meio de 6 parâmetros: postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do ”xale”, calcanhar-orelha. Para cada um dos parâmetros, se atribui uma pontuação que na somatória determinará a estimativa da idade gestacional. Permite a avaliação do recém-nascido a partir de 20 semanas e pode ser realizado até 96 horas de vida. Neste método, se deve ter atenção aos quadros de asfixia do RN, os quais podem mascarar a análise pelo Ballard.
2- Abordar as condições socioeconômicas e culturais no desenvolvimento e crescimento da criança.
No presente estudo foi demonstrado que ter renda per capita baixa foi um relevante fator de risco para alterações de comportamento, enquanto, ter acesso a brinquedos durante a primeira infância foi um fator de proteção para atrasos de desenvolvimento em crianças de 4 a 58 meses. 
A maior parte das famílias que participaram do estudo são classificadas como de baixa renda e não ganham auxílios do governo. A maioria das mães tem mais de nove anos de estudo, trabalham fora do lar e as famílias tem moradia própria. Borges e Salomão (2015) analisaram as perspectivas dos pais quanto ao desenvolvimento infantil e metas de socialização dos seus filhos. Observaram que a maioria das famílias estudadas, assim como no presente estudo, eram classificadas como de baixa renda e mães possuíam ensino médio completo. Diferente deste estudo, Borges e Salomão (2015) obtiveram uma amostra em que a maioria das mães não trabalhava fora do lar. 
Foi encontrado que o fato da família ter renda per capita baixa pode originar alterações de comportamento em crianças de 4 a 58 meses. A renda familiar está associada a melhores condições de vida e maior acesso a bens e serviços. Famílias com menor poder aquisitivo conseguem adquirir apenas o necessário para sobrevivência de seus membros, tendo pouca oportunidade de obter bens materiais que supram as necessidades dos seus filhos. Essa situação compromete a qualidade da interação da família com a criança, podendo acarretar prejuízos no seu comportamento e desenvolvimento. Em revisão de literatura Rios & Williams (2006) demonstraram que crianças economicamente desfavoráveis enfrentam adversidades ambientais estando mais expostas a crises familiares, violência e lares instáveis. Constataram que 35% das crianças que vivem nessas condições apresentam alterações de comportamento 26. Ryan et al (2014) também encontraram que as alterações de comportamento das crianças ocorrem a curto e/ou a longo prazo quando se tem vulnerabilidade familiar. 
Em um estudo realizado nos Estados Unidos por Robinson et al (2017), foram avaliados distúrbios de comportamento e desenvolvimento de crianças de 2 a 8 anos que vivem em áreas rurais e áreas urbanas. Os autores verificaram que maior parte das crianças que vivem em áreas rurais são socioeconomicamente desfavoráveis e apresentam maior risco de alterações de comportamento e menor acesso aos recursos de saúde quando comparado a crianças que vivem em áreas urbanas. Apesardo presente estudo não dividir as crianças avaliadas quanto a área de moradia (rural e urbana), os achados foram semelhantes aos encontrados por Robinson et al (2017), no sentido de confirmar que crianças de maior vulnerabilidade social apresentam maiores chances de alterações de comportamento. Collins et al (2014) investigaram o comportamento de crianças de baixa renda em ambiente escolar e constataram a existência de conflitos com os professores e de alterações de comportamentos do tipo internalizantes e externalizantes nestas crianças. 
O presente estudo mostrou que quanto mais recursos o ambiente familiar oferece à criança, menor a chance dela apresentar ADNPM, à medida que, o pouco acesso a brinquedos demonstrou ser prejudicial ao desenvolvimento. As crianças se desenvolvem brincando e interagindo com diferentes objetos. Os brinquedos têm um papel importante porque auxiliam no desenvolvimento de diferentes dimensões, tais como, aspectos sensoriais, cognitivos, espaciais e temporais30. Fontes et al (2010) citam que o brincar é uma atividade essencial, pois contribui efetivamente para o desenvolvimento físico/motor, emocional, mental e social da criança 31. O brinquedo é para a criança um meio de inserir-se na realidade, pois ela deixa de ser um simples espectador e passa a ser agente transformador, podendo expressar seus sentimentos, seus desejos e experiências vividas. 
É por meio das brincadeiras que a criança vai se relacionar socialmente. Os pais podem se beneficiar das brincadeiras para aumentar a interação com a criança fortalecendo o relacionamento com seus filhos por meio da demonstração de afetividade. A brincadeira torna a comunicação entre os pais e a criança mais efetiva permitindo uma melhor orientação da criança no sentido de promover sua autoconfiança e habilidades de resiliência para enfrentar desafios. Assim, o suporte familiar associado a materiais lúdicos permitirá a criança desenvolver todo seu potencial. 
É importante esclarecer que neste estudo foi utilizado um novo questionário de triagem de alterações de comportamento e desenvolvimento (SWYC) que está em processo de validação no Brasil. Os responsáveis pelas crianças foram avaliados por meio de entrevista, não havendo intervenção direta nas crianças. O estudo foi restrito a apenas um munícipio do extremo sul de Santa Catarina e as famílias de alta renda foram recrutadas em uma única clínica. Por outro lado, o uso do SWYC, possibilitou a análise de um grande número de variáveis ambientais, sociais, econômicas, biológicas e a investigação da existência de associação com diferentes desfechos (comportamento, desenvolvimento e contexto familiar) em uma ampla faixa etária. Além disso, é importante destacar que há poucos estudos no Brasil que avaliam concomitantemente comportamento e desenvolvimento da criança e que correlaciona estes desfechos com fatores socioeconômicos familiares.
3- Caracterizar a importância do aleitamento materno e como deve ser realizado e as necessidades nutricionais para cada faixa etária. (dietas, vitaminas e suplementações).
Devido a um período em que houve grande desvalorização do aleitamento materno, diversos estudos começaram a ser produzidos no intuito de evidenciar os diversos benefícios do mesmo. Atualmente não resta dúvidas quanto à superioridade deste em relação aos outros, inclusive acerca da desvantagem da suspensão do aleitamento materno precocemente. Devido aos diversos fatores existentes no leite materno (os quais veremos tópico a seguir) este tem o impacto que mais nenhuma outra estratégia possui na redução da mortalidade infantil em crianças menores de 5 anos, podendo evitar até 13% das mortes de causas evitáveis nessa faixa etária em todo o mundo. Além disso, estudos demonstram que a amamentação na primeira hora de vida pode ser um fator de proteção contra mortes neonatais.
Abaixo, elencaremos alguns desses benefícios:
• Melhor nutrição: O leite humano possui todos os nutrientes essenciais para o completo desenvolvimento e crescimento da criança, sendo melhor digerido pela mesma, sendo capaz de suprir sozinho todas as necessidades nutricionais nos primeiros 6 meses e importante fonte de proteínas, gorduras e vitaminas nos meses seguintes até o 2º ano de vida.
• Menor custo financeiro: Para uma família com pouca renda, não amamentar e comprar fórmulas infantis pode representar grande parte da renda dessa família. Em 2004, o gasto médio mensal para alimentar um bebê nos primeiros 6 meses vários de 38-133% do salário mínimo dependendo da marca da fórmula infantil. Além de gastos com mamadeiras e gás de cozinha, acrescentam-se os gastos com problemas de saúde que crianças não amamentadas costumam ter mais comumente.
• Efeito positivo no desenvolvimento cognitivo: O aleitamento materno contribui para o melhor desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos comprova que as crianças amamentadas apresentam vantagem nesse aspecto, sobretudo, quando comparadas com não amamentadas de baixo peso ao nascimento. O mecanismo pelo qual isso se dá ainda não foi elucidado, havendo estudiosos que defendem que a presença de substâncias no leite são as responsáveis pelo melhor desenvolvimento cerebral, enquanto outros acreditam que são fatores comportamentais ligados ao ato de amamentar.
• Evita diarreia: Fortes evidências mostram que o leite materno protege contra diarreia, tal proteção diminui quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo, assim como diminui com o avançar da idade da criança. Inclusive, crianças não amamentadas apresentam um risco 3 vezes maior de desidratarem e virem a óbito em decorrência da diarreia quando comparadas com crianças amamentadas.
• Evita infecção respiratória: A proteção contra infecções respiratórias se mantém constante nos primeiros 2 anos de vida, sendo maior quando a amamentação é exclusiva até os 6 meses, assim como diminui a gravidade dos episódios de infecção respiratória, sobretudo, pneumonia, bronquiolite e otites.
• Diminui o risco de alergias: A amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, dermatite atópica, asma e outras alergias. A exposição a doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca, por isso a importância de evitar o uso de fórmulas infantis.
• Diminui risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes: Segundo revisão publicada pela OMS, indivíduos amamentados apresentam pressão sistólica e diastólica mais baixas, menores níveis de colesterol total e menor risco (37% menos) de desenvolver diabetes tipo 2 (DM2). Esse último benefício estende-se também à mãe, pois foi descrita uma redução de 15% na incidência de DM2 para cada ano de lactação devido a melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam.
• Proteção contra câncer de mama: A relação entre aleitamento materno e redução da prevalência de câncer de mama está bem estabelecida na literatura, estimando-se que a chance de desenvolver a doença caia 4,3% a cada 12 meses de duração da amamentação. Tal proteção independe de idade, etnia e presença ou não de menopausa.
• Evita nova gestação: Nos primeiros 6 meses após o parto a amamentação é um método anticoncepcional com 98% de eficácia, desde que a mãe esteja amamentando exclusiva ou predominantemente e esteja em amenorreia.
• Sono: Diversos estudos têm associado padrões de sono infantil com o aleitamento materno. Os resultados apontam que bebês amamentados exclusivamente são mais propensos a acordar durante a noite do que bebês alimentados com fórmula infantil. Estes resultados se devem, principalmente, a parâmetros fisiológicos já estabelecidos, como, por exemplo, a diferença na composição do leite materno e das fórmulas artificiais, sendo que bebês amamentados exclusivamente necessitam alimentar-se mais frequentemente do que bebês alimentados com fórmulas em razão do aporte energético do leite materno.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal aninhado ao estudo de coorte IVAPSA –Impacto das Variações do Ambiente Perinatalsobre a Saúde do Recém-Nascido nos Primeiros Seis Meses de Vida. A finalidade deste recorte é descrever as características do sono dos lactentes aos 30 dias de vida de acordo com a classificação do aleitamento materno.
RESULTADOS: Foram avaliados 57 lactentes, destes 56,1% (32) permaneciam em aleitamento materno exclusivo. A Tabela 1 apresenta o padrão de sono dos lactentes, segundo a classificação do Aleitamento Materno.
Em relação ao número de sonecas durante o dia a mediana foi de 4 sonecas em ambos os grupos, no entanto a mediana de duração em horas foi de 6,5 (p25 3, p75 9) no grupo de lactentes em AME, e de 4,0 (p25 2,5, p75 6,5) nos lactentes em AM parcial.
CONCLUSÕES: Ao encontro dos achados da literatura, os bebês amamentados exclusivamente apresentaram maior número de despertares noturnos para mamar em relação aos bebês em aleitamento materno misto; no entanto, a duração total de sono foi maior entre os bebês em aleitamento materno exclusivo. Embora sem significância estatística, este resultado aponta o possível papel do leite materno na regulação do sono da criança devido ao conteúdo de melatonina, hormônio regulatório do sono, o que poderia explicar a compensação que ocorre em relação ao número de despertares para mamar e a duração total do sono.
As crianças representam um grupo de grande vulnerabilidade para deficiências de macro e micronutrientes, em consequência do rápido crescimento e desenvolvimento, principalmente nos primeiros mil dias de vida, que incluem o período da gestação e os dois primeiros anos. O pico do desenvolvimento cerebral acontece a partir do terceiro trimestre de gestação até os dois anos de vida. No primeiro ano, o cérebro ganha de 350-700 gramas, o que representa 25-50% do peso adulto. No segundo ano, o ganho está entre 700-950 gramas – 50-68% do peso adulto. Tal crescimento cerebral se faz às custas de uma intensa neurogênese, acompanhada de dois processos chaves no neurodesenvolvimento: a mielinização e a sinaptogênese, com uma média de 700 sinapses por segundo. Esse período crítico do neurodesenvolvimento é dependente da oferta de nutrientes específicos, cuja deficiência pode afetar a habilidade cognitiva e aumentar o risco para a ocorrência de doenças crônico-degenerativas em longo prazo, a chamada programação metabólica. Intervenções nesse período são fundamentais para garantir a oferta nutricional ideal para uma vida saudável e produtiva.
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2. ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE
A alimentação adequada do lactente consiste em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida e complementado até os 2 anos. Assim, a alimentação complementar deve ser introduzida a partir dos 6 meses, não havendo qualquer indicação de retardar essa introdução alimentar.
Aleitamento materno predominante – aquele em que além do leite materno são dados água, chás e/ou sucos ao bebê.
Aleitamento materno complementado – aquele em que o leite materno é complementado por alimentos sólidos ou semissólidos. Idealmente deve ser iniciado aos 6 meses.
Aleitamento materno parcial ou misto – quando além do leite materno, a criança recebe outros tipos de leite.
Essa transição alimentar é realizada por meio de papas:
• Papa principal (anteriormente denominada papa salgada) – consiste em cereais ou tubérculos, leguminosas, proteína (carne branca/vermelha ou ovo) e hortaliças (legumes e verduras);
• Papa de frutas (anteriormente denominada papa doce) – consiste em frutas variadas, podendo priorizar as laxantes (abacate, ameixa, mamão, laranja) ou as obstipantes (maçã, banana) de acordo com o ritmo intestinal da criança, ou até mesmo mesclá-las para obter o equilíbrio.
A introdução alimentar deve ser uma transição gradual de quantidade e consistência dos alimentos. Dessa forma, algumas fases devem ser obedecidas de acordo com a idade da criança. Por exemplo, ao completar 6 meses, além do leite materno sob livre demanda, a criança deve ser alimentada com duas papas de frutas e uma papa principal. Com 7 meses, uma nova papa principal é adicionada à rotina alimentar da criança.
A quantidade de alimentos ingeridos por refeição também deve ser aumentada gradativamente, assim como a consistência, até chegar à consistência da alimentação da família, a qual deve ser introduzida com 1 ano de idade. 
Essas orientações e algumas outras foram sumarizadas no documento Dez passos para uma alimentação saudável – Guia alimentar para crianças menores de dois anos, elaborado pelo Ministério da Saúde em parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Organização Panamericana de Saúde. Entenda cada passo a seguir:
• Fornecer aleitamento materno exclusivo até os 6 meses (sem oferta de água, nem chá e nem suco);
• Introduzir outros alimentos gradualmente a partir dos 6 meses;
• Alimentos complementares após 6 meses:
• 3 vezes/dia, se em aleitamento materno (4 vezes/dia após 7 meses);
• 5 vezes/dia, se criança não estiver sendo amamentada;
• Oferecer todos os grupos alimentares: cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes e, inclusive, ovo (desde que seja cozido).
• Alimentação sem rigidez de horário:
• Respeitando a vontade da criança;
• De forma geral, orienta-se que haja uma refeição regular a cada 2 a 3 horas.
• Alimentação complementar espessa desde o início:
• Os alimentos não devem ser liquidificados, apenas amassados, de forma que fiquem espessos, já que quanto maior a espessura maior é o aporte calórico-energético;
• É importante evitar sucos! Se for ofertar, que seja no máximo 100 mL/dia. Isso porque a capacidade gástrica da criança é pequena e o suco, por ocupar grande volume, leva a criança a rejeitar outros alimentos, fazendo com que o aporte calórico fique abaixo do ideal;
• A consistência deve ir aumentando gradativamente, até que, ao chegar aos 12 meses, a criança consiga comer os alimentos da consistência da comida da família;
• Os alimentos devem ser oferecidos em colher, para que a criança comece a treinar a manipulação dos utensílios e do alimento.
• Oferecer alimentos diferentes todos os dias, de forma que a alimentação seja diversa e colorida;
• Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes:
• A criança pode precisar de cerca 8 a 10 exposições para aceitar o alimento, então é importante aconselhar as mães a persistirem.
• Evitar: açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos:
• Sal sempre com moderação e açúcar refinado, de preferência, só depois dos dois anos. O uso precoce de açúcar está associado à presença de cárie.
• Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos, de modo a evitar infecções gastrointestinais:
• Higienizar bem os utensílios utilizados para alimentar a criança, bem como as mãos antes do preparo;
• Os alimentos devem estar bem cozidos.
• Estimular a criança doente a se alimentar:
• Dar alimentos de preferência da criança, oferecendo em poucas quantidades, mas várias vezes ao dia.
Algumas recomendações adicionais são: 
• Quando a criança já estiver desmamada, a oferta de leite em fórmulas deve ser limitada a 600 mL/dia, já que, para obter um aporte calórico adequado, ela precisa se alimentar das papinhas e isso pode ser inibido com a ingestão de grandes quantidades de leite (pelo mesmo mecanismo dos sucos já supracitado);
• É importante evitar mel em menores de 1 ano, pelo risco de botulismo;
• O ambiente alimentar adequado é junto à família toda se alimentando, em silêncio e sem telas, para que a criança reconheça que aquele é o momento de comer.
Suplementação alimentar profilática
Apesar dos inúmeros benefícios do aleitamento materno e da introdução alimentar aos 6 meses, estes, na maioria das vezes, não conseguem suprir a quantidade demandada de algumas vitaminas e minerais. Logo, faz-se necessária a suplementação profilática de alguns compostos. Veja a seguir as orientações mais recentes do Departamento de Nutrologia da SociedadeBrasileira de Pediatria (SBP).
Vitamina K
A vitamina K é administrada ao nascer, como forma de prevenção à doença hemorrágica, na dose de 1 mg por via intramuscular.
Vitamina D
Preconiza-se que a vitamina D suplementar seja administrada para todos os recém-nascidos a termo, independentemente de estar em aleitamento materno exclusivo ou fórmula infantil, desde a primeira semana até os 3 anos de vida. 
Vitamina A
A suplementação de vitamina A é recomendada para crianças em áreas com alta prevalência de deficiência de vitamina A e que tenham o diagnóstico de hipovitaminose. Entretanto, na prática, a suplementação é feita para todas as crianças.
Essa suplementação é realizada em megadoses por via oral, geralmente administradas nos postos de vacinação, a cada 4-6 meses. Deve ser administrada dos 6 meses aos 6 anos, sendo na dose de 100.000 UI para crianças entre 6 e 12 meses e 200.000 UI para crianças entre 1 e 6 anos.
Ferro
Preconiza-se que a suplementação profilática de ferro seja universal, tendo em vista a alta prevalência de anemia ferropriva entre crianças. Para crianças nascidas a termo e com peso adequado para a idade gestacional (estando em aleitamento atermo exclusivo ou não), a recomendação é de suplementação oral com 1 mg de ferro elementar/Kg/dia dos 3 meses aos 2 anos. Porém há situações especiais em que a dose e a idade de início devem ser diferentes.
3. ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR
O pré-escolar sofre uma diminuição do ritmo de crescimento e, nesta fase, há também desenvolvimento dentário, sendo necessários alimentos para auxiliar neste processo. 
É uma idade em que há preferência por doces e alimentos mais calóricos, bem como comportamento alimentar imprevisível, comem bem em alguns dias, enquanto em outros, não aceitam nada. Há ainda as crianças denominadas Pick/Fussy eater, ou seja, são seletivas, só comem algumas coisas.
Outro comportamento que também é bastante comum é a neofobia, ou seja, a recusa de alimentos novos após os 2 anos de vida. É importante aconselhar os pais a estimularem o consumo utilizando a fantasia, mas nunca forçar, ameaçar ou premiar com comida.
Outra recomendação é que as refeições devem ser oferecidas em horários fixos. Se a criança não aceitar, não deve haver substituição, deve-se esperar o próximo horário para oferecer a refeição. É fundamental também que não se oferte alimentos fora de hora, principalmente doces e alimentos hipercalóricos.
O tamanho das porções deve ser compatível com a idade e deve-se evitar líquidos durante as refeições (já que ocupa espaço no estômago e impede o aporte adequado de calorias), bem como o consumo de guloseimas e refrigerantes. Outra recomendação importante é eliminar a mamadeira noturna, uma vez que é muito calórica e, por vezes, a criança passa o dia seguinte inteiro sem comer. Deve-se ainda, ter bastante cuidado com engasgo (principalmente com uva, pipoca e balas).
4. ALIMENTAÇÃO DO ESCOLAR
Nessa faixa etária, o ritmo de crescimento é constante, havendo maior ganho ponderal do que ganho estatural, bem como necessidade de atividade física mais intensa. A despeito disso, na maioria das vezes, há excesso de alimentos calóricos e pouco nutritivos e falta de incentivo à atividade física, além de exposição excessiva às telas. Isso culmina no maior risco de obesidade deste grupo. Portanto, é essencial que haja redução do tempo de tela, incentivo à atividade física e restrição de alimentos ricos em açúcar, sal e gorduras, entre eles: salgadinhos, fast foods, guloseimas e bolachas recheadas. Entretanto, deve-se ter cuidado na condução do controle de peso, já que a preocupação excessiva ou mal conduzida com peso nessa idade pode desencadear distúrbios alimentares, entre eles bulimia e anorexia.
A alimentação dessa fase deve ser variada, consistindo em:
• Peixe 2 vezes por semana;
• Verduras, legumes e frutas;
• Limitação do sal para < 6 g/dia;
4- Apresentar as consequências da deficiência nutricional na primeira infância.
Temos com principais uma das principais carência nutricional, a anemia por carência de ferro, anemia ferropriva, é caraterizado do desequilíbrio de ferro biodisponível absorvido a quantidade de ferro que o corpo demanda, após o esgotamento de ferro e do ferro funcional circulante, no momento sãos insuficiente para síntese normal de componentes que depende desse material, há uma diminuição sérica de hemoglobina, que é o último estágio da depleção do ferro, enquanto no primeiro e no segundo estágios, os níveis de hemoglobina permanece inalterado, os sintomas que a criança desenvolve sãos anemia ,apatia, dispneia, intolerância ao exercícios, dificuldade de termorregulação, prejuízo no desenvolvimento físico, fadiga crônica, e até mesmo problema cardíaco, resultado no aparecimento de sopros, há também déficits psicomotores e comportamentais, e alteração da função imune por alteração da capacidade bactericida dos leucócitos deixar mais suscetíveis as doenças e infecção, a redução do processo de mielizanção pode prejudica funções cognitivas, de coordenação de equilíbrio, de desenvolvimento motor e linguagem. Anemia por deficiência de vitamina B12, ou cobalamina, está presente nos alimentos de origem animal, especialmente, carne, leite e ovos, sintetizada por bactérias e fungos e é requerida pelos animais, a vitamina B12, tem um função de homeostase gastrointestinal, metabolismo e para produção de glóbulos vermelhos no sangue, importante para células do tecido nervoso, e converte o ácido fólico inativa em ativo, sendo a única via de síntese do radical metila do homem, fundamental para a divisão celular (ele atua na fase de divisão celular, na mitose, em a célula 2n se torna 4n, se preparando para dividir), com deficiência dela haverá diminuição da síntese de DNA com grande redução na capacidade de proliferação na células da medula, além de gerar danos aos nervos periféricos. As manifestações clinicas incluem anemias, sintomas gastrointestinais e sinais neurológicos, cansaço, língua lisa, ardor lingual, sensações parestesicas no membro inferiores, dificuldade de locomoção, perturbações esfincterianas, perturbação mental, e até demência, degeneração dos cordões posteriores da medula espinal, desmielinização, e degeneração do nervo otpico pode levar a cegueira. Anemia por deficiência de ácido fólico, ou vitamina B9, formado por diversos ácidos, participa da síntese de purinas e pirimidinas, importante para síntese de DNA, RNA e proteínas, transferindo o carbono nas reações enzimáticas, a sua deficiência tem feitos deletérios sobre maturação de célula de medula óssea, o quadro clinico aparece após períodos mais ou menos prolongada de carência, são anemia, fraqueza, glossite, anorexia , taquicardia, esplenomegalia, temos déficit de memória, irritabilidade, distúrbios de sono.
A desnutrição-energético-proteica, pode ser considerado um desbalanço celular entre suprimento de nutrientes (macro e micro) e a demanda do organismo para assegura sua manutenção, crescimento e funções metabólicas, pode ser classificada como primaria. A forma primaria é quando há oferta insuficiente de nutrientes por determinado período forma secundária está ligada a doença que desenvolve por perda anormal de nutrientes, aumento de gasto enérgico. A letalidade é elevada em crianças que apresenta formas graves de desnutrição, visando reduzir esses índices a OMS publicou um guia de conduta para tratamento de crianças desnutridas hospitalizada. A desnutrição enérgica proteica leva a uma série de alterações sistêmicas, resultando em última instância, as adaptações fisiológicas do organismo a menor disponibilidade de nutrientes. A repercussões acontecem em curto prazo e prejudica equilíbrio metabólico e funcionamento do órgãos e sistema, que acaba aumentando mortalidade e exigem terapia nutricional, a longo prazo, pode haver prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor e aumento de risco para desenvolvimentos de doenças crônicas, quanto mais grave for se desnutrição mais grave é o dano metabólico, há duas formas clinicas de desnutrição energético proteica, kwashiorkore marasmo (temos uma possibilidades mista denominada kwashiorkor-marasmática). O marasmo acomete com mais frequência no lactente jovens, ou seja apresenta uma baixa ingestão proteica e muito baixa ingestão calórica, sãos característica: baixa atividade, pequeno pra idade, membros delgados, atrofia muscular, desaparecimento do deposito de gordura, que favorece o aspecto envelhecimento costelas visíveis e nadegas atróficas, não edematoso, cabelo escasso, e comportamento apático, já o Kwashiorkor, acomete crianças mais velhas é um deficiência predominante de proteínas e vitaminas, temos a baixa ingestão de proteínas e vitaminas, e uma ingestão calórica relativamente boa, é caracterizada por lesões na pele (falta de vitamina A), escara, má cicatrização, e baixos níveis de albumina, vai apresentar edema mole indolor principalmente em membros inferiores e face, mas no corpo todo, vai aprestar má absorção intestinal, ascite, hepatomegalia , gordura subcutânea reservada, podendo fica apática ou irritada, e é relacionado com icterícia (as causa do edema vai ter diversas, prejuízo na bomba de sódio de potássio, por queda de ATP; redução da síntese de albumina para o terceiro espaço, aumento no hormônio antidiurético, elevações de citonicas pro inflamatórias, excesso do estresse oxidativo, por conta de um desbalanço na produção e neutralização de radicas livres, e é por isso o edema é tão acentuado). O tratamento pode ser divido em 2 fases. A primeira ocorre dentro do hospital e envolve 2 momentos: fase inicial de estabilização (tratamento de fatores que podem levar a descompensação da criança desnutrida, tratamento e infecções, correção de distúrbios metabólicos e deficiências nutricionais) e a de reabilitação (ou de crescimento rápido, fase intensiva de recuperação nutricional, reabilitação física e emocional, quando a criança já apresenta condições clínica de iniciar recuperação nutricional), após alta a família deve ser acompanhada, para evitar recaídas e otimizar ao máximo o crescimento o desenvolvimento.
5- Elucidar a importância das consultas de puericultura no crescimento e desenvolvimento da criança. 
O atendimento de puericultura de rotina programado de lactentes, crianças e adolescentes é um esforço de prevenção essencial para crianças e jovens em todo o mundo. O desenvolvimento infantil em constante mudança agrega valor aos encontros regulares e periódicos entre as crianças e suas famílias e profissionais de cuidados de saúde pediátrica. As consultas de supervisão de saúde desde o nascimento até a idade de 21 anos são a plataforma para um cuidado de saúde do jovem. 
Para garantir a saúde ideal da criança em desenvolvimento, cuidados pediátricos, evoluíram para consultas programadas regularmente a fim de assegurar nutrição adequada, detectar e imunizar contra doenças infecciosas e observar o desenvolvimento da criança. Avaliação de imunizações, nutrição e estado de desenvolvimento continuam sendo elementos essenciais da consulta de puericultura para supervisão de saúde da criança. 
Se por um lado o objetivo da puericultura é fazer crescer fisicamente saudável, ela se completa na busca de elementos que possam dar a criança o desenvolvimento social, emocional e psíquicos para formação de um ser humano confiante de si, solidário e em harmonia com outro para se sentir feliz, assim a puericultura busca o crescimento integral nos aspectos físicos, mentais, afetivos, sociais e espirituais do ser humano desde suas experiência iniciais de vida, e ao respeitar os horizontes culturais, conhecer o perfil epidemiológico e os risco de saúde na vida da criança, apresentar oportunidade para ações apropriada e diversa para diferentes população. A puericultura, tem, portanto, influencias concretas nas diferentes fases da construção do ser humano, no planejamento família, na concepção, no pré-natal, no nascimento, no crescimento e desenvolvimento infantil, durante as quais os processos de construção de vida humano, saudável se somam, pode-se concluir que a atenção para promover saúde e prevenir doenças começa muito cedo, de modo que sejam obtidos os melhores resultados sobre crescimento e desenvolvimento da criança. A consulta de puericultura deve ser realizada segundo calendário de saúde da criança e tem como principal objetivo promover a saúde da criança por meio de seu acompanhamento e das orientações as mães, alimentação, higiene e prevenção de acidentes, além de estimula mais adequadamente o desenvolvimento infantil, vai atuar identificando doenças e sinais de alarme para tratamento e encaminhamento adequado das crianças para atenção apropriada.
As tarefas de cada consulta de puericultura incluem: 
◆ Detecção de doenças 
◆ Prevenção de doenças 
◆ Promoção da saúde 
◆ Orientação antecipatória 
Para alcançar esses desfechos, os profissionais de saúde empregam técnicas para triagem de doença e de risco de doença e fornecimento de conselhos sobre comportamentos saudáveis. Essas atitudes levam à formulação de orientação antecipatória adequada e conselhos de saúde. 
A detecção clínica da doença no encontro de puericultura é realizada tanto por meio de vigilância como de triagem. Em puericultura, a vigilância ocorre em cada encontro e é reforçada por consultas repetidas e observações com estágios de desenvolvimento progressivos. Ela baseia-se na experiência de um médico competente ao longo do tempo. A triagem é um processo mais formal que utiliza alguma forma de ferramenta que foi validada e tem sensibilidade e especificidade conhecidas. Por exemplo, a vigilância para anemia é realizada por meio do levantamento da história dietética e busca por sinais de anemia no exame físico. A triagem para anemia é realizada por exames de hematócrito ou hemoglobina. A vigilância do desenvolvimento baseia-se nas observações dos pais e nos olhos vigilantes dos prestadores de cuidados pediátricos de saúde experientes em desenvolvimento infantil. A triagem para o desenvolvimento utiliza uma ferramenta de triagem de desenvolvimento estruturada por equipe treinada em seu uso ou na pontuação e interpretação de questionários de relatório para o progenitor.
A segunda ação essencial do encontro de puericultura, a prevenção de doenças, pode incluir tanto atividades de prevenção primária aplicadas a toda uma população quanto atividades de prevenção secundária destinadas a pacientes com fatores de risco específicos. Por exemplo, o aconselhamento sobre a redução da ingestão de gordura é apropriado para todas as crianças e famílias. O aconselhamento é intensificado para os jovens com sobrepeso e obesos ou na presença de uma história familiar de hiperlipidemia e suas sequelas. O profissional de saúde para crianças e adolescentes precisa individualizar as estratégias de prevenção de doenças para o paciente, a família e a comunidade específicas.
Lactentes e pré-escolares 
Nutrição, atividade física, sono, segurança e crescimento emocional, social e físico, juntamente com o bem-estar dos pais, são fundamentais para todas as crianças. Para cada consulta de puericultura, há temas que são específicos para crianças com base na sua idade, situação familiar e problema de saúde crônico, ou são uma preocupação dos pais, por exemplo, ambiente de sono para evitar a síndrome da morte súbita infantil, atividades para perder peso e cercas em torno de piscinas. A atenção também deve ser concentrada no meio familiar, incluindo a triagem para depressão parental (especialmente depressão pós-parto materna) e outras doenças mentais, violência familiar, uso abusivo de substâncias psicoativas, inadequação nutricional ou a falta de habitação. Essas questões são essenciais para o cuidado das crianças. Responder as perguntas dos pais é a prioridade mais importante da consulta de puericultura. A promoção de cuidados centrados na família e da parceria com os pais aumenta a capacidade de suscitar preocupações nos pais, especialmente sobre o desenvolvimento de seu filho, aprendizagem e comportamento. É importante identificar as crianças com transtornos de desenvolvimento omais cedo possível. A vigilância do desenvolvimento em cada consulta combinada com uma triagem de desenvolvimento estruturada, triagem neuromuscular e triagem para autismo em algumas consultas é uma maneira de melhorar o diagnóstico, especialmente para alguns dos atrasos mais sutis ou distúrbios do espectro do autismo em que se acredita que a intervenção precoce esteja associada a uma morbidade reduzida.
6- Identificar as formas de avaliação do crescimento e desenvolvimento da criança. (escore z e percentil). 
O processo de crescimento é complexo e multifatorial. Engloba a composição genética da criança, fatores hormonais, nutricionais e psicossociais. Quando há variação do padrão normal do ganho de peso, isso pode ser a primeira manifestação de enfermidade e/ou alterações nutricionais. 
As curvas de crescimento são um guia usado por #nutricionistas e demais profissionais de saúde para monitorar o ganho de peso e de estatura de crianças. Elas ajudam na determinação do #DiagnósticoNutricional e #DiagnósticoAntropométrico, bem como a nortear as condutas adequadas na orientação nutricional.
Os nutricionistas e pediatras se baseavam nas curvas de crescimento elaboradas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Porém, ainda existem duas outras curvas: uma do ano 2000 e publicada pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), e a primeira delas, do ano de 1977, do National Center for Health Statistics (NCHS).
A OMS resolveu lançar, em 2006 e 2007, novas curvas para avaliar o crescimento de crianças e adolescentes devido a divergências das outras duas curvas, como: procedência do banco de dados, idade das crianças avaliadas, tipo de alimentação, entre outros fatores, apontados por diversos estudos.
Assim, hoje temos disponíveis as curvas de crescimento que contêm medidas antropométricas de peso, comprimento (estatura medida com a criança deitada, que pode ser tomada e crianças até 2 anos de idade) e estatura. Partindo dessas três medidas foram criados os seguintes indicadores, para meninos e meninas:
→Peso/ Idade
→Peso/ Estatura
→Estatura/ Idade
→IMC/ Idade
Para avaliar o estado nutricional de uma criança a partir das curvas de crescimento, podem ser utilizados dois parâmetros: percentil e score-z. Os pontos de corte definidos por percentil e score-z servem para investigar situações de normalidade e de risco nutricional (peso e estatura inadequados para sexo e idade). Para utilizá-los é preciso saber o objetivo da avaliação, para que ocorram erros no diagnóstico nutricional.
No momento da avaliação antropométrica da criança, assume-se que suas medidas antropométricas devem seguir uma distribuição normal, ou seja, de uma população com o crescimento saudável.
As medidas de percentil tendem a ser mais sensíveis, ou seja, mais abrangentes. Em outras palavras, crianças classificadas como risco nutricional a partir do percentil podem estar apenas próximas de uma situação de risco, mas não necessariamente em risco nutricional.
As medidas de score-z, também chamado de escore-z, são mais específicas, ou seja, elas detectam com mais precisão os casos mais graves de risco nutricional. Em outras palavras, crianças classificadas como risco nutricional a partir do score-z certamente estão com déficit de peso e/ou estatura. Porém, se a criança estiver classificada como próxima da classificação de risco, pode ser que ela já esteja fora dos padrões de normalidade.
7- Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor em cada faixa etária. (reflexos … até 5 anos).
A avaliação deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios ou atrasos. Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio de testes.
A Caderneta de Saúde da Criança fornecida pelo Ministério da Saúde dispõe do instrumento de vigilância para o acompanhamento dos marcos do desenvolvimento de zero a 3 anos de vida. Além disso, com base na presença ou ausência de alguns fatores de risco e de alterações fenotípicas, a caderneta orienta para tomadas de decisão. É fundamental o conhecimento do contexto familiar e social (se gestação planejada ou não, fantasias da mãe durante a gestação, quem é o cuidador, como é a rotina e quais mudanças nas relações familiares ocorreram após o seu nascimento), dos fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, da opinião da mãe em relação ao desenvolvimento do filho e observar durante todo o atendimento o comportamento da família e da criança (quem traz, como é carregada, sua postura, seu interesse pelo ambiente e interação com as pessoas e o vínculo com a mãe). Na primeira etapa de vida, a avaliação deve ser feita mês a mês, seguindo as instruções de como pesquisar o marco do desenvolvimento por faixa etária. Caso aconteça falha em alcançar algum marco, deve-se antecipar a consulta seguinte, e iniciar uma investigação quanto ao ambiente em que a criança vive e a sua relação com os familiares. O objetivo inicial é orientar a família a estimular a criança, com foco em atividades que a ajudem a superar as dificuldades observadas. A persistência de atrasos do desenvolvimento por mais de duas consultas, indica a necessidade de encaminhar a criança para um serviço de maior complexidade e estimulação precoce neuropsicomotora, essenciais ao prognóstico favorável.
DESENVOLVIMENTO MOTOR:
O recém-nascido (RN) possui padrão motor muito imaturo, com a presença do reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe confere postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral. Seus movimentos são, geralmente, reflexos, como sucção, preensão palmar, plantar e da marcha, que passarão em poucos meses a ser atividades voluntárias. Outros, como o reflexo de Moro e o tônico cervical assimétrico, desaparecerão em breve, sendo que não devem persistir no 2o semestre de vida. Durante os primeiros meses, há uma diminuição progressiva do tônus flexor e substituição pelo padrão extensor na direção craniocaudal. A partir do 2o semestre, não ocorre mais predomínio de padrão flexor ou extensor, e assim, a criança, por meio de alternância entre os tônus, consegue primeiramente, rolar e, posteriormente, já tendo dissociado os movimentos entre as cinturas escapular e pélvica, consegue mudar da posição deitada para sentada. A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido craniocaudal e proximodistal e, por meio de aquisições mais simples para mais complexas. Assim, a primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da musculatura para a sustentação da cabeça e depois do tronco. Durante o 3o trimestre, a criança adquire a posição ortostática. O apoio progressivo na musculatura dos braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras tentativas de engatinhar, mas algumas crianças andam sem ter engatinhado, sem que isso indique algum tipo de anormalidade.
O desenvolvimento motor fino se dá no sentido proximodistal. Ao nascimento, a criança fica com as mãos fechadas na maior parte do tempo, no 3o mês as mãos ficam abertas por período maior de tempo, e as crianças conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de soltá-los. Entre o 5o e o 6o mês, conseguem apreender um objeto voluntariamente e iniciam o movimento de pinça. A partir dos 2 anos, o contexto cultural em que a criança se insere passa a ter uma influência maior e, consequentemente, também há maior variação entre os marcos. 
DESENVOLVIMENTO SENSORIAL:
Deve-se indagar se a criança focaliza objetos e os segue com o olhar e se prefere o rosto materno. No exame dos olhos, deve-se estar atento ao tamanho das pupilas, pesquisar o reflexo fotomotor bilateralmente e o reflexo vermelho. A audição inicia-se por volta do 5o mês de gestação, portanto, ao nascimento, a criança já está familiarizada com os ruídos do organismo materno e com as vozes de seus familiares. Deve-se perguntar se o bebê se assusta, chora ou acorda com sons intensos e repentinos, se é capaz de reconhecer e se acalmar com avoz materna e se procura a origem dos sons. Quanto à interação social, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, representam formas de comunicação, mas, entre a 4a e a 6a semana de vida surge o “sorriso social” desencadeado por estímulo, principalmente pela face humana. Já no 2º semestre de vida, a criança não responde mais com um sorriso a qualquer adulto, pois passa a distinguir o familiar do estranho. Assim, a criança pode manifestar um amplo espectro de comportamentos que expressam o medo e a recusa de entrar em contato com o estranho. Relativo à linguagem, durante os primeiros meses de vida, o bebê expressa-se por meio de sua mímica facial e, principalmente, pelo choro. Entre o 2º e o 3º mês, a criança inicia a emissão de arrulhos e, por volta do 6o mês, de balbucio ou sons bilabiais, cujas repetições são realizadas pelo simples prazer de se escutar. Entre 9 e 10 meses, emite balbucios com padrão de entonação semelhantes à linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra, na maioria dos idiomas, corresponde a um encontro silábico reconhecido que se inicia com sons de m, n, p, d ou t, como “mama”, “papa” e “dada”. A linguagem gestual também aparece no 2o semestre de vida e é fruto da significação dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, é comum a criança apontar e obedecer aos comandos verbais como bater palmas, acenar e jogar beijinhos. Por volta dos 12 meses de idade, surgem as primeiras palavras denominadas palavras-frase. Aos 18 meses, a criança inicia frases simples e, a partir daí, ocorre um grande aumento em seu repertório de palavras. Nessa fase, também começa o diálogo com troca de turnos (criança fala e depois aguarda a resposta do outro para nova interferência).
8- Identificar os níveis de consequências da desnutrição. (causas, diagnósticos e tratamento).
DEFINIÇÃO:
As pessoas ficam desnutridas se não conseguem utilizar ou absorver suficientemente os nutrientes dos alimentos ingeridos devido a doenças como a diarreia ou outras de longo prazo, como o HIV e tuberculose ou em infecções agudas que aumentam o risco de desenvolver desnutrição. O período mais crítico para a desnutrição é dos seis meses – quando as mães geralmente começam a complementar a alimentação do leite materno – até os 2 anos de idade. Entretanto, crianças com menos de cinco anos, adolescentes, mulheres grávidas ou em período de amamentação, idosos e pessoas com doenças crônicas também são consideradas vulneráveis. Estima-se que apenas 3% das 20 milhões de crianças com desnutrição aguda grave recebam o tratamento necessário para salvar suas vidas.
CAUSAS: 
O leite materno é o único alimento de que uma criança precisa em seus primeiros seis meses de vida. Depois disso, consumir somente leite materno não é mais suficiente. A partir desse período, as dietas devem oferecer a combinação correta de proteínas de alta qualidade, gorduras, carboidratos essenciais, vitaminas e minerais.
Na região do Sahel, no Chifre da África e em algumas regiões do sul da Ásia, alimentos altamente nutritivos como leite, carnes e peixe são escassos.
Para uma criança com menos de dois anos de idade, a dieta tem um impacto profundo no desenvolvimento físico e mental. Crianças desnutridas com menos de cinco anos de idade têm o sistema imunológico gravemente fragilizado e são menos resistentes às doenças comuns da infância. É por isso que um simples resfriado ou uma crise de diarreia podem matar uma criança desnutrida. Dos 8 milhões de crianças que morrem antes dos 5 anos de idade, 1/3 delas perde a vida em decorrência da desnutrição.
SINTOMAS:
É compreensível que o sinal mais comum de desnutrição seja a perda de peso. Esse fator também pode ser acompanhado da falta de força e energia e da incapacidade de realizar tarefas rotineiras. Pessoas desnutridas desenvolvem anemia com frequência e, por isso, sentem falta de ar e de energia.
Em crianças, sinais de desnutrição podem incluir a incapacidade de concentração, o aumento da irritabilidade e o crescimento atrofiado. Em casos de desnutrição aguda grave, podem ocorrer inchaços do estômago, da face e das pernas, além de mudança na pigmentação da pele.
DIAGNÓSTICO:
A desnutrição é diagnosticada quando comparados o peso e a altura padrão de uma dada população ou pela medição da circunferência da parte superior do braço de uma criança por um bracelete, chamado MUAC.
Se as deficiências da dieta persistirem, as crianças param de crescer e se tornam atrofiadas, o que faz com que tenham baixa estatura para sua idade. Esse quadro é diagnosticado como desnutrição crônica.
Se ocorrer perda de peso ou ‘emaciação’ – baixo peso para determinada altura –, o diagnóstico é de desnutrição grave. Isso acontece quando uma pessoa desnutrida começa a consumir seus próprios tecidos corporais para obter os nutrientes de que precisa.
Na forma aguda e grave da desnutrição, crianças com kwashiorkor – estômago distendido – podem ser clinicamente diagnosticadas com inchaço corporal, irritabilidade e mudanças na pigmentação da pele.
TRATAMENTO:
Acreditamos que o alimento terapêutico pronto para o uso (RUTF, em inglês) seja a forma mais efetiva para tratar a desnutrição. O RUTF contempla todos os nutrientes necessários para o desenvolvimento da criança e ainda ajuda a reverter deficiências e a ganhar peso. O RUTF não precisa de água para o preparo, o que elimina o risco de contaminação por doenças transmitidas pela água.
Por causa de sua embalagem, o RUTF pode ser usado em todos os tipos de contextos e estocado por longos períodos. A menos que o paciente sofra com graves complicações, o alimento também permite que as pessoas sejam tratadas em casa.
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Entre estas causas encontram-se o baixo nível socioeconômico, o saneamento básico, a destinação de verba insuficiente aos setores de saúde e educação, a baixa escolaridade dos pais. Cada vez mais se sedimenta a importância do período gestacional, já que é um momento em que a prevenção, em seus múltiplos aspectos, pode ser exercida com resultados positivos e permanentes para a comunidade assistida. Problemas como baixo peso ao nascer, prematuridade, abandono precoce do aleitamento materno e fraco vínculo mãe/filho, que são variáveis altamente associadas ao crescimento inadequado, no período pós-natal, podem ser contornados em função de um pré-natal mais adequado, do ponto de vista clínico, nutricional e psicológico.
Desnutrição é a falta de nutrientes no corpo. Esses nutrientes podem ser específicos, como ferro ou zinco, ou inespecíficos, como a falta de calorias. 
No mundo todo e também no Brasil, o tipo prevalente de desnutrição corresponde à baixa estatura, que vem ganhando relevo como indicador não só de desnutrição, mas também de pobreza, pois hoje se sabe que o fator ambiental é muito mais significativo do que o fator genético na determinação da estatura final do indivíduo.
As causas da baixa estatura são várias: nutrição materna insuficiente, desnutrição intrauterina, falta de aleitamento materno até seis meses, introdução tardia de alimentos complementares, alimentos complementares em quantidade e qualidade inadequadas, absorção de nutrientes prejudicada por infecções e parasitoses intestinais.
Tipos:
A desnutrição pode ser dividida em leve, moderada ou grave e possui três tipos diferentes, com a divisão sendo baseada no tipo de nutriente que falta no corpo.
Marasmo
Também conhecida como desnutrição seca, este tipo de desnutrição é caracterizado pela falta de fontes de energia. Sem glicose, o corpo não funciona corretamente. Se existe falta de carboidratos e lipídios — que são usados para a produção de glicose — na dieta e não há reserva de gordura, o corpo entra na desnutrição seca, sentindo graves faltas de energia, mesmo que outros tipos de alimentos sejam ingeridos.
Quando o marasmo alcança seus extremos, diz-se que o paciente está em inanição.
 	Washiorkor
Conhecida como desnutrição molhada,esta doença acontece quando existe a falta de proteínas e vitaminas no corpo. O nome surgiu de um idioma de Gana, e significa Doença do filho mais velho, pois quando outro bebê nascia, a primeira criança era desmamada e alimentada principalmente com carboidratos. Assim, existia energia, porém faltavam nutrientes e vitaminas.
 	Marasmo-Kwashiorkor
Chamada também de desnutrição mista, este tipo de desnutrição é uma versão em que tanto proteínas e vitaminas quanto fontes de energia como carboidratos e lipídios estão em falta no organismo, deixando-o completamente sem nutrientes. É muito comum em situações de fome extrema, já que nenhum nutriente pode ser recebido pelo corpo se não há comida.
Desnutrição primária
É causada por dieta inadequada, sendo uma desnutrição cuja única causa é a falta de nutrientes na alimentação.
Desnutrição secundária
A versão secundária é causada por alguma coisa externa à alimentação, como parasitas e doenças que deixam o corpo com dificuldade de absorção dos nutrientes.
Outros critérios de desnutrição
A gravidade da desnutrição também pode ser classificada segundo critérios de Gomez, em 1o, 2o e 3o graus, conforme a perda de peso apresentada pela criança:
1. Desnutrição de 1o grau ou leve: O percentil fica situado entre 10 e 25% abaixo do peso médio considerado normal para a idade.
2. Desnutrição de 2o grau ou moderada: O déficit situa-se entre 25 e 40 %.
3. Desnutrição de 3o grau ou grave: A perda de peso é igual ou superior a 40%, ou desnutridos que já apresentem edema, independente do peso.
CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO:
Já mostramos anteriormente (Sawaya et al., 2003) que crianças que foram desnutridas e que não se recuperaram em estatura apresentam um quociente respiratório maior do que crianças que nunca foram desnutridas. Isso significa que o organismo delas "deseja" fisiologicamente acumular gordura corporal. Um quociente respiratório mais alto significa que a oxidação de gordura no corpo é menor; portanto, a criança crescerá menos, ganhará menos músculos, menos ossos, e tenderá a usar a energia que ingeriu para acúmulo de gordura. Esses achados associam-se também a uma suscetibilidade maior para acumular gordura corporal quando as crianças desnutridas consomem uma dieta mais rica em gorduras (Sawaya et al., 1998).
Ao comparar a velocidade de ganho de peso de meninas adolescentes de baixa estatura (D) com um grupo de controle (N), um estudo longitudinal (Gráfico 4) mostrou que as meninas desnutridas tiveram velocidade de ganho de peso maior, à custa de uma diminuição no gasto energético. Como elas fazem isso se não estão comendo bem, e já que a desnutrição decorre necessariamente de uma alimentação inadequada/insuficiente? Diminuindo a taxa de metabolismo de repouso ao longo do período de crescimento. Essa diminuição do gasto energético com a finalidade de ganhar peso está associada a um aumento na gordura corporal, especialmente na região da cintura, onde o acúmulo de gordura é mais perigoso, pois está fortemente associado a doenças crônicas como diabetes e cardiopatias na vida adulta.
Em outro estudo, comparando adolescentes de baixa estatura com controles sem baixa estatura, observamos uma diminuição na produção de insulina pelas células beta do pâncreas (HOMA b), e como resposta a essa deficiência, uma sensibilidade à insulina (HOMA S) mais alta. Essas alterações podem levar a uma falência pancreática e ao aumento do risco de diabetes na vida adulta
Nossos estudos mostraram também níveis altos de pressão diastólica (quase toda a amostra estudada estava acima do percentil 50, ou seja, da maioria da população de referência) em meninos e meninas moradores em favelas, indicando risco aumentado de hipertensão e cardiopatias na vida adulta
Relacionando todos esses dados (Quadro 3), poderíamos dizer então que consumo insuficiente durante o crescimento provoca um estresse no organismo, levando ao aumento da razão cortisol: insulina. Como vimos, a desnutrição é um potente estimulador do estresse e causa aumento nos níveis e na ação catabólica do cortisol. Além disso, a deficiência alimentar diminui a ação anabólica de síntese de tecidos dependente de insulina. Esse balanço hormonal leva à diminuição do hormônio responsável pelo crescimento, fator de crescimento insulina símile tipo 1 (IGF-1). Estudos em animais de laboratório têm mostrado que essas alterações hormonais causam alterações vasculares (diminuição da elasticidade dos vasos) e renais (diminuição do número de néfrons), o que pode também estar ocorrendo em crianças desnutridas e ser a causa das alterações observadas na pressão sanguínea e no pâncreas.
A razão cortisol: insulina alta e IGF-1 baixo também diminui o ganho de massa muscular e o crescimento linear, além de aumentar a razão cintura/quadril e de diminuir a oxidação de gordura corporal, como vimos. Se a criança nessa condição de vida passar a ingerir uma dieta moderna e apresentar um quadro de inatividade física, ocorrerá um aumento excessivo no ganho de gordura, o que pode resultar numa associação entre baixa estatura, obesidade, hipertensão e diabetes. Dados cada vez mais numerosos na literatura têm mostrado evidências dessa associação em população adulta.
9- Apresentar os programas de vigilância nutricional e como eles podem interferir no desenvolvimento da criança.
É um sistema de informação que visa descrever e predizer de maneira contínua, tendências das condições de nutrição e alimentação de uma população, e seus fatores determinantes, com fins ao planejamento e avaliação dos efeitos de políticas, programas e intervenções. (OPAS, 1990).
O SISVAN tem como objetivos: descrever o estado nutricional da população com particular referência a subgrupos que são identificados como estando sob risco, permitindo o conhecimento do problema nutricional; prover informação que irá contribuir para a análise das causas e fatores associados possibilitando uma seleção de medidas preventivas e/ou educativas que poderão ser ou não nutricionais; permitir predições a serem feitas com base na consolidação e análise dos dados a fim de indicar a evolução provável dos problemas nutricionais; acompanhar e monitorar o estado nutricional da população atendida em Unidades Básica de Saúde e/ou Programa Saúde da Família; monitorar programas e políticas públicas no contexto da alimentação e nutrição, e avaliar sua efetividade.
No contexto do setor saúde, o SISVAN contempla quatro eixos interligados:
	SISTEMA: Padronização de atividades, isto é, tarefas organizadas de receber, tratar, analisarem dados e informações para devolvê-los à rede do Sistema Único de Saúde (SUS) e à sociedade, retro alimentando os setores responsáveis pelo planejamento, gestão e controle social dos programas e políticas públicas.
	VIGILÂNCIA: Engloba quaisquer atividades rotineiras e contínua de coleta, processando, análise e interpretação dos dados: recomendação de medidas de controle apropriadas: promoções das ações de controle indicadas; ava0liação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; e divulgação de informações pertinentes.
	ALIMENTAR: Envolve os aspectos relativos à promoção de práticas alimentares saudáveis e à prevenção e ao controle dos distúrbios alimentares e de doenças associadas à alimentação.
	NUTRICIONAL: Considera o estado nutricional de coletividades como resultante do equilíbrio entre o consumo alimentar e a utilização biológico e sua estreita relação com o estado de saúde. (CECAN/ENSP/FIOCRUZ 2002)