Doenças da Próstata - Urologia

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Gabriela Rodrigues @gabrielarodrigsp 
 
DOENÇAS DA PRÓSTATA 
CLÍNICA CIRÚRGIA – UROLOGIA 
 
Hematúria: presente em quase todas as doenças 
urológicas. 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA: 
• Tamanho normal da próstata = 20g 
aproximadamente. 
• Homens a partir dos 60 anos. 
• Proliferação estromal e epitelial da zona de 
transição da próstata – glândula exócrina. 
• Estroma – musculatura lisa. 
• Obstrução da uretra. 
A maioria dos tumores se desenvolvem na zona 
periférica → identificados no toque retal. 
Adulto: zona de transição → causa a HPB 
FATORES DE RISCO: 
1. Idade avançada 
2. Presença dos testículos – estado com 
homeostase normal de testosterona é 
importante para o desenvolvimento de HBP e 
CA de próstata (homens castrados não 
desenvolvem HBP) 
3. Raça → negros 
4. Obesidade 
5. Hereditariedade 
SINTOMAS OBSTRUTIVOS: 
25% aos 55 anos 
50% aos 75 anos. 
ETIOLOGIA: 
• Aumento de estrogênio com o envelhecimento 
• Indução do receptor de androgênio 
• Próstata mais sensível a testosterona livre 
 
Testosterona no vaso sanguíneo → entra no receptor 
androgênico no núcleo celular → testosterona e 
enzima 5-alfa-redutase (transforma a testosterona em 
dihidrotestosterona (DHT) → complexo ativo → RNAm 
sinalizam que a célula produza fatores de crescimento 
que resultam na hiperplasia. 
A enzima 5-alfa-redutase é alvo de tratamento da HPB. 
FISIOPATOLOGIA: 
• Obstrução uretral 
• Reação do detrusor à obstrução 
• Disfunções vesicais associadas 
Gabriela Rodrigues @gabrielarodrigsp 
 
 
 
Sintomas obstrutivos: intrusão pelo lúmen, tônus da 
musculatura lisa. 
Sintomas irritativos: hipertrofia do músculo detrusor. 
Incidência dos sintomas aumentam com a idade. 
 
 
Muita glândula e pouco estroma → mecânico 
Pouca glândula e muito estroma → funcional 
Hiperatividade simpática → Tônus muscular → a 
próstata não necessariamente aumenta de tamanho. 
 
Fig. 3 - Hiperplasia compensatória da musculatura da 
bexiga. 
Fig. 4 – fase final de descompensação vesico-
prostática. Musculatura da bexiga atrofia e vai sendo 
substituída por tecido conectivo que não tem função 
contrátil. Pode acontecer incontinência paradoxal 
porque a bexiga não contrai (musculatura detrusora 
perde a função). 
ESCORE DE SINTOMAS (IPSS): 
0 – 7: sintomas leves 
8 – 19: moderado 
20 – 35: grave 
+ Qualidade de vida: 0 – 6 (sendo 0 feliz e 6 infeliz). 
COMPLICAÇÕES: 
Cálculo vesical – muitos sintomas irritativos. 
ITU/prostatite – devido resíduos pós-miccionais 
aumentados. 
Hidronefrose e IRC – dilatação do trato urinário alto 
(rins) por aumento da pressão vesical. 
Gabriela Rodrigues @gabrielarodrigsp 
 
Hematúria – pode ser rompimento por vasos ou litíase 
vesical. 
Divertículos (na bexiga – hernias da parede vesical 
devido ao esforço miccional). 
Retenção urinária (bexigoma) 
 
EXAMES LABORATORIAIS: 
• PSA – em neoplasia, o valor fica muito 
aumentado. Na HPB pode ser normal ou 
aumentado. 
• Urina 1 – para descartar ITU e ver se tem 
hematúria 
• Creatinina e ureia 
• Citologia oncótica – mais raramente. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Uretrocistografia miccional – quase não se pede mais. 
Contraste pela uretra. Propedêutica de estenose da 
uretra, pode ser utilizada. Para diagnóstico diferencial. 
Próstata de tamanho normal, mas com sintomas 
obstrutivos. Pacientes jovens com sintomas 
obstrutivos. 
USG/TC de aparelho urinário: Identificar IR, ITU, 
hematúria e histórico de litíase. 
USG: volume prostático e volume urinário residual. 
Transretal – é mais precisa, mas muito invasiva, usar se 
dúvida no USG abdominal. Abdominal – não é tão 
precisa, mas é a mais usada. 
Fluxometria: não é invasivo. 
< 10 ml/s – obstrução. 
> 15 ml/s – é normal. 
Estudo urodinâmico: para diagnostico diferencial. 
Mais funcional do esvaziamento vesical. Próstata 
pequena, extremos de idade e doenças neurológicas 
associadas (bexiga neurogênica). 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
• Estenose uretral 
• Hipertrofia do colo vesical (Doença de Marion 
– raro, pacientes jovens) 
• Cálculos de bexiga 
• ITU 
• Bexiga neurogênica 
TRATAMENTO: 
 
 
Gabriela Rodrigues @gabrielarodrigsp 
 
 
Bloqueador-alfa-adrenérgico: “relaxar” o tônus 
muscular de modo que a urina vai fluir com mais 
facilidade. Efeito de até 7 – 10 dias 
Inibidores 5-alfa-redutase: atua na glândula e auxilia na 
diminuição da próstata. Demora de 3 – 4 meses para 
ter efeito. 
Terapia combinada: junção dos dois medicamentos. 
 
Efeitos colaterais: finasterida – 5mg/dia. 
Cirurgia: falha da terapia medicamentosa, intolerância 
medicamentosa, retenção urinária, cálculos vesicais 
associados, IR, dilatação do trato urinário alto. 
 
RTU: ressecção da zona de transição para aliviar a 
obstrução. Complicações: estenose de uretra, 
esclerose de colo vesical, síndrome de ressecção 
transuretral (náusea, vômitos, confusão, hipertensão e 
bradicardia – ressecções monopolares > 90min cirurgia 
– tratar hipervolemia e hiponatremia). 
Incisão transuretral de próstata: próstatas pequenas < 
30g com obstrução. 
VTUP: vaporização transuretral de próstata. 
HoLEP: enucleação prostática com laser de Hólmio. 
Prostatectomia aberta (subtotal). 
Cerca de 10 anos a próstata volta a crescer. 
 
 
CÂNCER DE PRÓSTATA: 
OBS: Próstata não tem função sexual. 
Gabriela Rodrigues @gabrielarodrigsp 
 
Feixe vásculo-nervoso: realizar ereção peniana, o 
paciente pode ter disfunção erétil e incontinência 
urinária. 
 
Zona periférica – maior incidência de tumores. 
Incidência aumenta com a idade (pico 60-70 anos). 
Necrópsia: presença de CA em 80% dos homens com 
idade > 90 anos. 
FATORES DE RISCO: 
• Idade; 
• Raça negra (melanina – deficiência no 
metabolismo da vitamina D); 
• Histórico familiar; 
• Dieta rica em gordura animal, calórica, carne 
vermelha e pobre em fibras – aumenta a 
incidência de CA de próstata. 
FATORES DE PROTEÇÃO: 
• Fitoestrógenos 
• Vitamina A e carotenoides 
• Vitamina D 
• Chá verde 
• Parar de fumar e praticar atividade física 
(inibidores de 5-alfa-redutose) Finasterida e 
dutasterida – não é de rotina, em pacientes com CA em 
uso desses medicamentos apresentaram tumores de 
maior grau. 
CLÍNICA: 
• 80% são assintomáticos 
• Sintomas: doença localmente avançada ou 
metastática 
• Noctúria, polaciúria, jato fraco 
• Em doença avançada: sintomas secundários ao 
crescimento tumoral e compressão 
• Doença óssea metastática: dor lombar, 
síndrome de compressão radicular 
(parestesias, paresias, incontinência urinária e 
fecal) 
DIAGNÓSTICO: 
• Toque retal 
 
 
Gabriela Rodrigues @gabrielarodrigsp 
 
• PSA (>2,5) 
RASTREAMENTO: 
50 anos ou 45 anos se histórico familiar ou raça negra. 
PSA AJUSTADO À IDADE: 
 
 
A próstata pode ter tamanho normal, mas com o PSA > 
2,5 pode suspeitar de CA. 
Entre 0,1 e 0,18 ng/ml/cm3 devem indicar biópsia de 
próstata. 
 
*Dificuldade em manter as medidas de PSA registradas 
e em mesmo laboratório ao longo dos anos. 
 
Quanto maior a porcentagem, menor a chance de CA. 
PSA Livre maior parte está ligada a proteases inibidoras 
– PSA complexado (cPSA) 
Aproximadamente 5-35% são compostos por formas 
não ligadas – PSAL 
Proporção entre PSAL e PSA total é utilizada para 
aumentar a especificidade na detecção do CA e 
diminuir o número de biópsias desnecessárias. 
PSAL / PSA total – valor de corte segundo Medcel 2021 
de 25% 
O PSA pode se apresentar elevado nos quadros de 
prostatite, e seu nível não é utilizado isoladamente 
para estagiamento e seleção de candidatos para 
prostectomia radical. 
PSA: no pré-op não define acuradamente caso o 
carcinoma se apresente com ou sem invasão capsular. 
Elevações de PSA podem ser encontradas em: após 
exame retal digital, instrumentação uretral, massagem 
prostática, USG transretal, biópsia prostática por 
agulha, retenção urinária, infarto ou isquemia 
prostáticas, relação sexual. 
 
GabrielaRodrigues @gabrielarodrigsp 
 
Grau histológico de Gleason – fator prognóstico. 
 
Anota o primeiro mais frequente e o segundo mais 
frequente (Gleason 3 + 4 = 7) 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
1. Biópsia de próstata 
 
2. Ressonância magnética 
ESTADIAMENTO: 
 
LINFONODOS: 
 
 
ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO: 
T1, T2 ou T3 (localizados) – observação, cirurgia, 
radioterapia, crioterapia. 
T4 ou qualquer T N+ M+ (sistêmico) – hormonioterapia, 
QT, radioterapia, paliativa para metástases. 
Conduta expectante: observação vigilante (Estágio I e 
II): Idade avançada, Comorbidades, Tumores 
diferenciados (menos agressivos) ou volume tumoral 
reduzido. Seguimento – PSA e toque retal 6/6 meses + 
Gabriela Rodrigues @gabrielarodrigsp 
 
considerar biópsia a cada avaliação. Se progressão da 
doença, considerar tratar. 
Prostatectomia radical: remoção da próstata e 
vesículas seminais 
1. Retropúbica (aberta) 
2. Vídeolaparoscópica 
3. Robótica (superior aos demais métodos em 
estudos, mas custo muito alto) 
4. Perineal (em desuso) 
5. Seguimento – PSA em níveis indetectáveis em 4 
semanas 
6. Complicações - disfunção erétil, incontinência 
urinária e estenose de uretra. 
Radioterapia: 
1. Externa ou braquiterapia 
2. Preferida em pacientes de alto risco cirúrgico 
3. Complicações – disfunção erétil, incontinência 
urinária, estenose de uretra, proctite, cistite, 
diarreia e sangramentos. 
METÁSTASE (CA AVANÇADO): 
Não existe cura, apenas cuidados paliativos. 
Gleason > 7 – doença metastática. 
Castração química ou cirúrgica: 
 
Testículos (99%) e adrenais (1%) – produção de 
testosterona. 
Estado de orquiectomia – análogos LHRH - hipófise não 
produz LH – testículo não produz testosterona – eixo 
hipotálamo-hipófise-gonadal. 
Anti-androgênicos impedem a ação da adrenal. 
Terapia hormonal: 
Estrogênios, dietilestilbestrol, agonista GnRH, 
leuprolida, goserelina, antiandrogênicos, acetato de 
ciproterona, bicalutamida, flutamida, nilutamida, 
inibidores adrenais, cetoconazol, aminoglutetimida. 
Doença avançada – castração química ou cirúrgica – 
permite melhora sintomática, queda do PSA e aumento 
da sobrevida. 
Resistentes à castração: 
1. Agentes biológicos (sipuleucel-T) 
2. Citotóxicos (quimioterapia com taxanos de 1a 
e 2a geração) 
3. Hormonais (abiraterona, orteronel e 
enzalutamida) 
4. Radioisótopos (rádio-223) 
5. Inibidores de tirosina quinase (cabozantinibe) 
6. Anticorpos monoclonais (denosumabe) 
Recorrência bioquímica: 
Definimos recorrência bioquímica quando o valor de 
PSA ≥ 0.2 ng/mL, confirmado por segundo exame, após 
prostatectomia radical. 
 A recorrência bioquímica após radioterapia é definida 
como o aumento (confirmado) do PSA de ≥ 2 ng/mL 
após atingir o nadir. 
Nadir – valor mais baixo em uma série de exames. 
PATOLOGIA: 
Gabriela Rodrigues @gabrielarodrigsp 
 
95% - adenocarcinomas 
Demais: carcinoma de células transicionais, 
neuroendócrinos, sarcomas e linfomas 
60 - 70% – se originam na zona periférica 
10 - 20% – se originam na zona transicional 
5 - 10% – se originam na zona central