Apresentação TCC

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AVALIAÇÃO DO RASTREIO DA SÍNDROME DE DOWN E 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO POR TRIAGEM (NIPT - TESTE 
PRÉ-NATAL NÃO INVASIVO), POR MEIO DO SORO MATERNO: UMA 
REVISÃO SISTEMÁTICA 
Renata Marques de Souza
Orientadora: Profª Dra. Elisangela de Paula Silveira Lacerda
Introdução
Breve histórico da Síndrome de Down:
➔ 1866
John Langdon Down
Jérôme Lejeune
Patricia Jacobs
➔ 1959 ➔ 1960
Paul Emanuel Polani
Aneuploidia e trissomia do 21
Alteração cromossômica 
Numérica
Aneuploidia
Trissomia
Uma alteração cromossômica é considerada 
numérica, quando a mudança no número de 
cromossomo de uma célula, quer para + ou −. 
Alteração no numero de cromossomo, em 
parte do conjunto cromossômico da célula, 
havendo ganho ou perda de cromossomos 
específicos.
MECANISMOS GENÉTICOS DA 
SÍNDROME DE DOWN
A etiologia da SD é complexa, esta trissomia possui três variações:
❏ Não Disjunção Meiótica: ocorre em 95% dos casos resultando assim na 
trissomia do cromossomo 21 cariótipo: 47,XX,+21 para o sexo feminino e 
47,XY,+21 para o sexo masculino. 
❏ Translocação Robertsoniana: em cerca de 4% dos casos, cariótipo: 46,XX 
ou XY,rob(14;21) (q10;q10), + 21.
❏ Mosaicismo: 1% a 2% correspondem ao mosaicismo do cariótipo: 
(46,XY/47,XY + 21 ou 46,XX/47,XX + 21). Não diferindo quanto aos sinais 
clínicos e sendo identificada somente com teste de cariótipo. 
Não disjunção meiótica
Figura 2: Mecanismos da divisão meiótica ilustrados por exemplificação com uma 
célula germinativa e dois cromossomos por (Pereira, 2018).
Não disjunção meiótica
❖ Erros na meiose que levam à trissomia do 21 são predominantemente de origem materna 90%
❖ cerca de 10% ocorrem durante a espermatogênese.
❖ A maioria dos erros na meiose materna ocorre na meiose I e a idade materna.
❖ Isso é explicado pelo longo período em que os ovócitos imaturos permanecem suspensos em meiose I, 
desde sua produção durante o período fetal, até uma ovulação e posterior fertilização, quando a mulher 
atinge sua maturidade sexual. O grande intervalo de tempo, que pode levar de 10 a 50 anos, torna o 
ovócito predisposto ao acúmulo de efeitos danosos, os quais resultam em erros de separação 
cromossômica, seja em meiose I ou II.
Translocação Robertsoniana
● Perda de braços curtos de dois 
cromossomos acrocêntricos e a 
subsequente junção dos braços longos 
destes. 
● SD 14 ou 22
Translocação Robertsoniana
Figura 3:Uma menina com síndrome de Down com um cariótipo mostrando uma 
translocação robertsoniana 14; 21: 46, XX, t (14; 21) (q10; q10), + 21.
Mosaicismo
Figura 4: Mosaicismo
Células anormais (47 
cromossomos).
Células normais (46 
cromossomos).
CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS 
DA SÍNDROME DE DOWN
● Hipotonia;
● Baixa estatura;
● Deficiência Intelectual;
● Orelhas de baixa 
implantação;
● Lingua protusa
● Pregas epicantricas 
● Manchas de Brushfield;
● Braquicefalia;
● Ponte nasal achatada;
● Quinto Dedo 
encurtado;
● Unica prega 
palmar (linha 
simiesca);
● Defeitos Cardíacos 
Congênitos ;
● Atresia duodenal;
CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS 
DA SÍNDROME DE DOWN
Diagnóstico da Síndrome de 
Down
O Diagnóstico pré- natal é realizado pela triagem de primeiro e segundo trimestres padrão 
pela ultrassonografia e pelos analitos do soro materno. Teste pré natal não invasivos,pode 
detectar até 95% de todos os casos de SD com uma taxa de falso‐positivos aproximada de 
5%.
Diagnóstico da Síndrome de 
Down
❖ O isolamento de células fetais intactas e de DNA fetal livre no sangue materno tem 
sensibilidade e especificidade para a trissomia do 21 aumenta para mais de 99% com uma taxa 
de falso‐positivos menor que 1%. 
Hibridização Fluorescence in Situ 
(FISH)
Método de FISH - Mostrando os cromossomos 13 em verde e o 21 em 
vermelho, com a trissomia do 21. 
Técnica do bandeamento G
Uma técnica da qual os cromossomos são submetidos a ação de uma enzima proteolítica, como a 
tripsina e em seguida são corados com coloração Giemsa. Será obtido um padrão de bandas claras e 
escuras, sendo as escuras definidas como bandas G (STRACHAN; READ, 2013). 
Cariótipo por bandas GTG (banda G por tripsina e Giemsa) evidenciando 
trissomia livre do cromossomo 21, compatível com síndrome de Down.
Incidência/reincidência da SD 
● Estima-se que a prevalência mundial da 
síndrome no Brasil ocorra 1 em cada 700 
nascimentos, o que totaliza em torno de 270 
mil pessoas com SD; no mundo.
● A incidência estimada é de 1 em 1 mil 
nascidos vivos (Censo 2021).
Aconselhamento Genético
 Fluxograma das etapas do aconselhamento genético na Síndrome de Down.
JUSTIFICATIVA
Este trabalho buscou verificar por meio da revisão sistemática da literatura, a 
compreensão da natureza da Síndrome de Down e de suas implicações na vida dos 
portadores, demonstrando a importância dos teste pré-natal (NIPT), um método de 
rastreamento altamente eficiente e tem sido aplicado como uma abordagem de 
rastreamento de primeira linha ou contingente em todo o mundo desde 2012.
Análise do cariótipo para confirmação do diagnóstico em pacientes com suspeita de 
síndrome através da citogenética clínica que identifica essas alterações cromossômicas e 
importância do aconselhamento genético como uma abordagem da SD deve começar até 
mesmo antes da gestação, quando identificado o desejo de uma gestação tardia após os 35 
anos.
Objetivo
Realizar uma revisão sistemática sobre a SD e, dentro disso, 
considerar os aspectos genéticos, buscar a compreensão da relação entre 
os diferentes cariótipos e os sinais clínicos apresentados. Avaliar os 
trabalhos sobre informar aos casais sobre os riscos destes distúrbios 
genéticos e eficácia na detecção em NIPT para redução do número de 
exames invasivos. 
Metodologia
A literatura disponível consiste em uma revisão sistemática. Foram utilizados 
artigos publicados no período de 2016 a 2021, nos idiomas inglês, português ou 
espanhol com foco no rastreamento genético pré-natal da SD.Para a busca e seleção 
de artigos, realizada nos bancos de dados:(PubMed, SciELO e LILACS), com seguintes 
descritores: “Down Syndrome” and “Maternal Serum screening tests”.
Tendo como ponto principal, a validação clínica ou estudos de implementação 
da análise do soro materno e definição do desempenho da triagem para SD e 
detecção precoce para redução do número de exames invasivos.
Metodologia
● Critérios de exclusão: artigos que abordavam outras síndromes,não avaliavam 
os testes laboratoriais, artigos repetidos, estudos pré-clínico (estudos realizados 
com animais), coorte e caso-controle foram excluídos porque tendem a introduzir 
um viés otimista nas estimativas de desempenho diagnóstico, e análise.
● Critérios de inclusão: estudos de análise diagnóstica, ensaio 
clínico-randomizado e transversal. 
Metodologia
Fluxograma da metodologia utilizada para a realização da revisão sistemática da 
literatura. 
Resultados
Neste estudo de revisão sistemática foram selecionados 5 artigos científicos.Na tabela 1 é descrito a 
data de publicação, o tema abordado e o delineamento de cada estudo.
Autores Data de 
publicação
Tema Delineamento do estudo
1. GIL et al 2017 Análise de DNA livre de células no 
sangue materno na triagem de 
aneuploidias: meta-análise 
atualizada
Meta-análise
Desempenho dos testes de 
cfDNA na triagem de 
aneuploidias.
1. Alldred et al 2017 Testes de ultrassom de primeiro 
trimestre isoladamente ou em 
combinação com testes de soro de 
primeiro trimestre para rastreamento 
de síndrome de Down
Análise retrospectiva de dados 
clínicos em
teste que combinam 
marcadores de ultrassom com 
marcadores séricos, 
especialmente PAPP-A e 
ßhCG livre.
Resultados
1. HU et al 2017 Um ensaio clínico prospectivo para 
comparar o desempenho da triagem 
pré-natal de manchas de sangue 
secas para a síndrome de Down com 
a tecnologia de teste não invasivo 
convencional
Ensaio Clínico prospectivo 
aneuploidia pré-natal, 
resultados de testes de cfDNA 
falso-negativos e 
falso-positivos
1. Gray;Wilkins-Haug2018 Fizemos nossa última amniocentese? 
Atualizações sobre DNA livre de 
células para rastreamento de 
síndrome de Down
Análise 
rastreamento de aneuploidia 
pré-natal, resultados de testes 
de cfDNA falso-negativos e 
falso-positivos
1. Sánchez-Durán et al 2019 Aplicação clínica de uma estratégia de 
rastreamento contingente para 
trissomias com DNA livre de células: 
um estudo piloto
Observacional prospectivo, 
triagem convencional as 
mulheres foram classificadas 
em alto risco.
Resultados
❖ Gil et al., (2017) avaliou as detecções combinada (DR) e taxas de falsos positivos (FPR) em 30 
estudos o desempenho da triagem por análise de cfDNA para trissomia do cromossomo 21 em um 
total combinado de 1963 casos entre os estudos individuais, o DR variou entre 94,4% e 100% e o 
FPR variou entre 0% e 0,94%. O DR e FPR foram ponderados combinados onde a detecção, 
sensibilidade e foram 99,7%. (IC de 95%, 99,1–99,9%) e 0,04% (IC de 95%, 0,02–0,07%), 
respectivamente.
❖ Gray; Wilkins-Haug, (2018) em seus estudos encontraram, revisões utilizando as tecnologia de 
rastreamento do teste pré-natal não invasivo utilizando DNA fetal livre de células para a triagem da 
síndrome de Down (trissomia do 21) e relação à triagem sérica em mulheres > 35 anos porque tem a 
maior taxa detecção.
Resultados
Quad do 2º trimestre 1º trimestre 
combinado
Tela integrada NIPT (cfDNA)
Taxa de detecção 80% 90% 95% ≥98%
Taxa positiva da tela 5% 15% 2% 0,2%
Valor preditivo 
positivo
2% 2-3% 4% 80–99%
Taxa de falha << 1% <1% <1% 0,3–3%
Complexidade 1 coleta de sangue Ultrassom + 1 coleta 
de sangue
Ultrassom + 2 
coletas de sangue
1 coleta de sangue
Ácido desoxirribonucléico livre de células cfDNA , teste pré-natal não invasivo NIPT
TABELA 2 –Desempenho de testes de rastreamento de aneuploidia pré-natal em mulheres> 35 anos:
Resultados
❖ Sánchez-Durán et al., (2019) realizado um estudo em estratégia contingente seguindo a 
triagem convencional mulheres classificadas em três grupos: alto risco (risco ≥1: 10 ou 
translucência nucal ≥3 mm), risco intermediário (risco 1:11 a 1: 1500) e baixo risco (<1: 
1500). O teste de cfDNA foi oferecido para aqueles com risco intermediário. 
❖ Teve uma taxa de detecção para trissomia do 21 de 100% (3 de 3) e uma taxa de falsos 
positivos de 0,2% (1/466). Das mulheres no grupo de risco intermediário 81,8% (374/457) 
das mulheres no grupo de risco intermediário escolheriam o teste de cfDNA como teste de 
segunda linha, principalmente devido à falta de risco para o feto.
Resultados
➢ Hu et al., (2017) realizou uma abordagem através de ensaios clínicos por meio de DBS: mancha 
de sangue seco e MMS: triagem de soro materno.Com 1946 mulheres gravidas destas 1837 
foram recrutadas voluntariamente realizando a triagem de SD por soro e teste DBS onde 1775 
foram acompanhadas, nasceram 1737 bebês saudáveis e 38 pacientes de alto risco exibiram 
anormalidades cromossômicas, foram submetidos a rastreio secundário por análise de cfDNA. 
De três casos positivos marcados pelo exame de cfDNA, dois eram síndrome de Down com 
trissomia do cromossomo 21 e um era um falso positivo resultante de mosaicismo placentário. A 
taxa de verdadeiro positivo para detecção de síndrome de Down foi de 100% para ambos os 
métodos de triagem de sangue; no entanto, a taxa de falso-positivo foi de 3,0% para DBS e 4,0% 
para triagem sérica, respectivamente. Resultados foram confirmados por amniocentese e são 
compatíveis com anteriores.
Resultados
❖ De acordo com Alldred et al., (2017) avaliou a relação de precisão dos marcadores de ultrassom: 
translucência nucal (TN) no primeiro trimestre isoladamente e em combinação com os testes 
séricos: proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A) e beta gonadotrofina coriônica 
humana livre (ßhCG livre) e idade materna, para detecção da SD. selecionados 126 estudos (152 
publicações) envolvendo 1.604.040 fetos (incluindo 8.454 casos de síndrome de Down). 
Detectando cerca de nove em cada 10 gestações com síndrome de Down a uma taxa de falso 
positivo de 5% (FPR). Em ambas as comparações diretas e indiretas, o NT combinado, PAPP-A, 
ßhCG livre e estratégia de teste de idade materna mostraram acurácia diagnóstica superior a NT e 
estratégia de teste de idade materna (P <0,0001).A sensibilidade de 95% estimada e FPR fixo de 
5%.
Discussão
Os autores abordaram as tecnologias de rastreamento do teste pré-natal não invasivo utilizando DNA 
fetal livre de células para a triagem da SD, combinados com testes sorológicos de primeiro e segundo 
trimestre com e sem exames de ultrassom, apenas Alldred et al., (2017) baseou suas avaliações apenas 
com testes séricos.
Dentre os artigos analisados, avalia medição de translucência nucal (aumento) por ultrassonografia com 
diagnóstico de 90% das gestações de fetos com SD e a triagem do primeiro trimestre por soro materno, proteína 
A plasmática associada à gravidez (PAPP-A) abaixo do normal para todas as trissomias e gonadotrofina 
coriônica humana (hCG) e sua subunidade beta livre sendo maior na SD , enquanto a triagem no segundo 
trimestre usando um triagem tripla ou quádrupla alfa-fetoproteína (AFP), estriol não conjugado, beta-hCG 
estariam todas abaixo do normal para as trissomias e Down é elevado para Beta-HCG. O DNA fetal livre de 
células na circulação materna, em combinação com a tecnologia aprimorada de sequenciamento genético, 
provaria ser os elementos-chave para o grande avanço no rastreamento da aneuploidia pré-natal.
Discussão
➔ Conforme análise nos artigos selecionados, os testes de triagem com o uso de detecção 
de DNA fetal livre de células no soro materno foi o teste que apresentou maior taxas de 
detecção (DR) sensível, com valores de 100% (IC de 95%, 83,6–100%), e falsos 
positivos (FPR) específico variando de 0,004% (IC de 95%, 0,0–0,08% ), 
respectivamente. Apesar do aumento da sensibilidade e do valor preditivo positivo (VPP) 
da triagem sérica, o teste pré-natal não invasivo ainda é um teste de triagem, não um 
teste diagnóstico.
➔ A análise dos falsos positivos SD sendo de 0,1% foi explicada pela presença de DNA 
específico do cromossomo 21 aumentado, não reflete a composição cromossômica do 
feto na gravidez em curso, mas de origem placentária chamado de mosaicismo 
placentário confinado. 
Discussão
➔ A análise Sánchez-Durán et al., (2019) a triagem por cfDNA teve maior aceitação as mulheres classificadas 
como de 'alto risco' pois preferidos para evitar um teste doloroso e o principal motivo para aceitação deste teste 
foi a falta de risco para o feto o aconselhamento genético foi oferecido para os resultados da triagem das 
trissomias e após a entrega dos resultados do cfDNA, dando uma opção de conduta apropriada, preparo 
psicológico e cuidados pós-natais.
Conclusão
★ A partir desta revisão sistemática da literatura foi possível observar aspectos genéticos da SD e 
compreensão da relação entre os diferentes cariótipos e os sinais clínicos apresentados com 
relação à importância de um aconselhamento em indivíduos portadores de uma translocação 
robertsoniana que não interfere nos sinais clínicos e sendo identificada somente com teste de 
cariótipo, orientação dos riscos uma gestação tardia após os 35 anos.
★ A triagem de primeiro e segundo trimestres através de ultrassonografia e pelos analitos do soro 
materno oferecem a realização de teste pré-natal não invasivo onde novas técnicas que permitem 
a identificação e o isolamento de células fetais intactas e de DNA fetal livre, mostrou ter alta 
sensibilidade e especificidade podendo ser os elementos-chave para o grande avanço no 
rastreamento da aneuploidia pré-natal.
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