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AVE isquêmico - anamnese, exame físico, exames complementares, conduta na emergência e acompanhamento ambulatorial

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AVE isquêmico - conduta 1
🧠
AVE isquêmico - conduta
O manejo agudo tem como objetivos:
Minimizar o dano cerebral
Tratar complicações
Determinar a etiologia dos sintomas, que será necessária para estabelecer o manejo crônico e prevenir 
reicidências.
ABC (airway, breathing, circulation)
Paciente chega com QC típico → MOV (monitorização, oxigênio, veia)
Sinais vitais → PA, FC, FR
PESO!!! importante para cálculo de dose da alteplase
Na avaliação do ABC → buscar e corrigir alterações
Pacientes com rebaixamento do nível de consciência, vômitos, sinais de esforço respiratório podem ser 
candidatos para IOT
Se SatO2 < 94% → oxigenoterapia com cateter nasal 3/4l/min
Meta terapêutica → manter SatO2 > 94%
Anamnese
Perguntas
Quando começaram os sintomas? Qual foi a última vez que foi visto bem?
Tem histórico de epilepsia?
É diabético? Faz uso de insulina ou outros agentes hipoglicemiantes?
Faz uso de anticoagulantes? (heparina, varfarina)
Tem comorbidades? Faz tratamento? Quais fármacos?
Tem histórico de abuso de substâncias?
Teve trauma (TCE) recente?
Determinar o tempo de início dos sintomas
< 4h30 → candidato à trombólise IV
Avaliar contraindicações
< 6h → candidato à trombectomia endovascular
Sem informação/wake up stroke: MISMATCH
Última vez que foi visto bem OU partir para exames complementares para aplicação do 
MISMATCH
Diagnósticos diferenciais
Pensar em: convulsões, síncope, migrânea, hipoglicemia, hiperglicemia, intoxicação por drogas
AVE isquêmico x hemorrágico
AVE isquêmico - conduta 2
Hemorrágico → cefaleia súbita, rigidez de nuca, síncope, náuseas, vômitos
Isquêmico → déficit neurológico focal + perda de força muscular
Obs: são sintomas sugestivos mas o diagnóstico EXIGE a TC sem contraste
Exame físico
Cabeça → há sinais de trauma?
Se suspeita de queda, imobilização cervical imediata até avaliação radiográfica para 
confirmação/exclusão.
Avaliação da língua → tem lacerações? (sugere convulsão)
Avaliação do pescoço → rigidez de nuca
Palpação de pulsos → pescoço, braços, pernas
Avaliar presença ou ausência, se estão assimétricos
Ausculta cardíaca → tem presença de murmúrios?
Ausculta pulmonar → sons anormais? broncoespasmo? estridores?
Avaliação neurológica
Paresia de hemiface, fraqueza em hemicorpo, discurso anormal
Sorria e levante a sobrancelha
Suspenda o braço e mantenha
Suspenda a perna e mantenha
Escala NIHSS 
< 5 → leve
5 - 9 → moderado
> 10 → severo
Exames complementares
Imediatos → preciso aguardar o resultado para tomar conduta
SatO2
Se < 94% → iniciar oxigenoterapia com cateter nasal 3-4l/min, ALVO SATO2 > 94%
Se > 94% → sem medidas necessárias
HGT/glicemia capilar
< 60mg/dL → HIPOGLICEMIA
Consciente e alimentando-se → glicose 50% em água filtrada, repetir HGT em 15min e 
repetir o processo se manter hipoglicemia
Inconsciente e com acesso venoso prévio → glicose 50% 40ml via EV, repetir HGT em 5min 
e checar nível de consciência.
Melhora → oferecer alimento
Não responde → repetir
Inconsciente e sem acesso venoso prévio → glucacon 1 ampola via IM ou SC, repetir HGT 
em 15min
Não recobra nível de consciência → repetir/tentar acesso venoso
AVE isquêmico - conduta 3
> 126 mg/dL → HIPERGLICEMIA
Iniciar tratamento se > 180mg/dL, meta terapêutica 140 - 180mg/dL 
Consequências
↑ metabolismo anaeróbio, promovendo acidose
↑ produção de radicais livres
Perda da barreira hematoencefálica
Reduz a área de penumbra
Neuroimagem
https://www.youtube.com/watch?v=YBcJVPKBxio
TC de crânio sem contraste → diferenciar causa isquêmica de hemorrágica
Isquemia só vai causar hipodensidade em 24 - 72h
OBS: o paciente deve ser ESTABILIZADO para ir pra tomografia.
Score de ASPECTS → vai de 0 - 10, perde um ponto a cada área que apresentar isquemia
C → caudado
L → lentiforme
I → ínsula
IC → cápsula interna
M1 - M6 → cerebral média em corte inferior (M1 - M3) e superior (M4 - M6)
Obs → é exclusivo para território de cerebral média
https://www.youtube.com/watch?v=YBcJVPKBxio
AVE isquêmico - conduta 4
RM → se precisar aplicar MISMATCH
Difusão e mapa de perfusao
Faz o estudo de difusão, que mede a área já infartada (DWI)
Faz o estudo de perfusão, que detecta a isquemia após alguns minutos de seu início (PWI)
PWI > DWI = perfusão maior que a difusão = ainda está na área de penumbra
Se houver divergência entre esses dados, MISMATCH é + e pode trombolisar
DWI → consegue captar a isquemia logo no início
FLAIR → só positiva depois de horas do processo isquêmico
Se tem o que capta logo no início mas não temos o tardio, podemos dizer que esse paciente 
ainda está em janela e pode se beneficiar da trombólise.
Imediatos → não preciso aguardar o resultado para tomar conduta
ECG
Hemograma completo + plaquetas
Se plaquetas < 100.00 → suspender alteplase
Troponina
Tempo de protrombina e INR
AVE isquêmico - conduta 5
Se INR < 1,7 → suspender alteplase
Tempo de tromboplastina parcial ativado (ttPA)
Se depois que começar a trombólise os exames chegarem e tiver alguma alteração que a contraindique, 
suspender imediatamente.
Para determinar a etiologia
ECG
Ecocardiograma transesofágico
Preferência em relação ao transtorácico porque permite melhor visualização posterior
Doppler de carótidas e vertebrais
Conduta → medidas gerais
Reposição volêmica
Solução isotônica sem dextrose
Correção de hipo ou hiperglicemia, se presentes
Avaliação de disfagia
A disfagia é um sintoma comum do AVEi e pode levar ao desenvolvimento de pneumonia aspirativa 
como complicação
Avaliar capacidade de deglutição antes de fornecer nutrição ou medicamentos por via oral
Posição do paciente
Posição horizontal → perfusão cerebral máxima
deve ser descontinuada em 24 - 48h
Elevação da cabeceira em 30 graus se:
Pressão intracraniana elevada
Aspiração ou risco de aspiração (pct com disfagia ou rebaixamento do nível de consciência)
Descompensação cardiopulmonar ou dessaturação
Febre
Correção com antitérmicos (paracetamol)
Pressão arterial
Paciente não vai fazer trombólise ou possui DAC isquêmica → meta < 220 x 120
Paciente vai para a trombólise
≤ 185 x 110 antes de iniciar
≤ 180 x 105 para a manutenção
💡 Fármacos anti-hipertensivos: 
Primeira linha → labetalol, nicardipino, clevidipino 
Obs: hidralazina e enalapril podem ser utilizados quando os outros não estão disponíveis
Segunda linha → nitroprussiato de sódio (refratários)
AVE isquêmico - conduta 6
Fase aguda
💡 Trombólise + antiagregante plaquetário + heparina + estatina
Trombólise
ΔT < 4h30 → alteplase 0,9mg/kg, máx 90mg 
ΔT < 12h → trombectomia mecânica
Se tem contraindicação para trombólise ou está fora da janela → trombectomia mecânica
Indicações de trombólise
> 18 anos
Tempo ≤ 4h30
Glicemia normalizada (valores ok ou fez correção e não melhorou déficit focal)
Ausência de sangramento na TC
Ausência de contraindicações
Contraindicações ABSOLUTAS de trombólise
< 18 anos
Sintomas compatíveis com AVEh
Presença de endocardite bacteriana
Presença de dissecção de aorta
Uso de anticoagulantes
Varfarina com INR > 1.7
Última dose de heparina plena < 24h (se for profilática não contraindica)
Em qualquer momento:
Sangramento intracraniano prévio
Neoplasia do SNC ou TGI
Coagulopatia conhecida (se não sabe, trombolisa e aguarda os exames, suspende se 
necessário)
Nos últimos 21 dias:
Sangramento do TGI
Nos últimos 3 meses:
AVE isquêmico
TCE grave
Neurocirurgia
Indicações para trombectomia mecânica
NIHSS ≥ 6 e/ou ASPECTS ≥ 6
Falha ou contraindicação da terapia com alteplase
AVE isquêmico - conduta 7
Infarto de menos de 1/3 da artéria cerebral média
Antiagregante plaquetário
AAS 160 - 300mg
Iniciar dentro das primeiras 48h
Pode começar a partir dos 90min do início da alteplase, mas não é comum
Heparina profilática
HNF 5000 UI a cada 8-12h OU
HBPM → enoxaparina 40mg SC 1x/dia
Profilaxia de TEV/TVP
Infarto cerebral pequeno → iniciar após 3º dia
Infarto cerebral grande → iniciar após 7º dia 
Estatinas
Atorvastatina, mesmo em pacientes semelevação do LDL
Retomar ou iniciar assim que o paciente puder fazer uso de medicações VO
Fase crônica
Aqui, a conduta depende da etiologia do AVE
AVE cardioembólico → anticoagulação
Cumarínicos orais (varfarina)
Alvo de INR → 2 - 3
AVE ateroembólico → antiagregante
AAS 100 - 300mg/dia pro resto da vida
Clopidogrel se alergia a AAS
Endarterectomia carotídea
Indicações:
Obstrução 70 - 99% ao USG Doppler de carótidas
Déficit neurológico compatível com o lado da obstrução
Reabilitação → início 24 - 48h
Fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional
3 meses após o evento → período de neuroplasticidade para recuperação parcial das funções

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