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AVE isquêmico - conduta 1 🧠 AVE isquêmico - conduta O manejo agudo tem como objetivos: Minimizar o dano cerebral Tratar complicações Determinar a etiologia dos sintomas, que será necessária para estabelecer o manejo crônico e prevenir reicidências. ABC (airway, breathing, circulation) Paciente chega com QC típico → MOV (monitorização, oxigênio, veia) Sinais vitais → PA, FC, FR PESO!!! importante para cálculo de dose da alteplase Na avaliação do ABC → buscar e corrigir alterações Pacientes com rebaixamento do nível de consciência, vômitos, sinais de esforço respiratório podem ser candidatos para IOT Se SatO2 < 94% → oxigenoterapia com cateter nasal 3/4l/min Meta terapêutica → manter SatO2 > 94% Anamnese Perguntas Quando começaram os sintomas? Qual foi a última vez que foi visto bem? Tem histórico de epilepsia? É diabético? Faz uso de insulina ou outros agentes hipoglicemiantes? Faz uso de anticoagulantes? (heparina, varfarina) Tem comorbidades? Faz tratamento? Quais fármacos? Tem histórico de abuso de substâncias? Teve trauma (TCE) recente? Determinar o tempo de início dos sintomas < 4h30 → candidato à trombólise IV Avaliar contraindicações < 6h → candidato à trombectomia endovascular Sem informação/wake up stroke: MISMATCH Última vez que foi visto bem OU partir para exames complementares para aplicação do MISMATCH Diagnósticos diferenciais Pensar em: convulsões, síncope, migrânea, hipoglicemia, hiperglicemia, intoxicação por drogas AVE isquêmico x hemorrágico AVE isquêmico - conduta 2 Hemorrágico → cefaleia súbita, rigidez de nuca, síncope, náuseas, vômitos Isquêmico → déficit neurológico focal + perda de força muscular Obs: são sintomas sugestivos mas o diagnóstico EXIGE a TC sem contraste Exame físico Cabeça → há sinais de trauma? Se suspeita de queda, imobilização cervical imediata até avaliação radiográfica para confirmação/exclusão. Avaliação da língua → tem lacerações? (sugere convulsão) Avaliação do pescoço → rigidez de nuca Palpação de pulsos → pescoço, braços, pernas Avaliar presença ou ausência, se estão assimétricos Ausculta cardíaca → tem presença de murmúrios? Ausculta pulmonar → sons anormais? broncoespasmo? estridores? Avaliação neurológica Paresia de hemiface, fraqueza em hemicorpo, discurso anormal Sorria e levante a sobrancelha Suspenda o braço e mantenha Suspenda a perna e mantenha Escala NIHSS < 5 → leve 5 - 9 → moderado > 10 → severo Exames complementares Imediatos → preciso aguardar o resultado para tomar conduta SatO2 Se < 94% → iniciar oxigenoterapia com cateter nasal 3-4l/min, ALVO SATO2 > 94% Se > 94% → sem medidas necessárias HGT/glicemia capilar < 60mg/dL → HIPOGLICEMIA Consciente e alimentando-se → glicose 50% em água filtrada, repetir HGT em 15min e repetir o processo se manter hipoglicemia Inconsciente e com acesso venoso prévio → glicose 50% 40ml via EV, repetir HGT em 5min e checar nível de consciência. Melhora → oferecer alimento Não responde → repetir Inconsciente e sem acesso venoso prévio → glucacon 1 ampola via IM ou SC, repetir HGT em 15min Não recobra nível de consciência → repetir/tentar acesso venoso AVE isquêmico - conduta 3 > 126 mg/dL → HIPERGLICEMIA Iniciar tratamento se > 180mg/dL, meta terapêutica 140 - 180mg/dL Consequências ↑ metabolismo anaeróbio, promovendo acidose ↑ produção de radicais livres Perda da barreira hematoencefálica Reduz a área de penumbra Neuroimagem https://www.youtube.com/watch?v=YBcJVPKBxio TC de crânio sem contraste → diferenciar causa isquêmica de hemorrágica Isquemia só vai causar hipodensidade em 24 - 72h OBS: o paciente deve ser ESTABILIZADO para ir pra tomografia. Score de ASPECTS → vai de 0 - 10, perde um ponto a cada área que apresentar isquemia C → caudado L → lentiforme I → ínsula IC → cápsula interna M1 - M6 → cerebral média em corte inferior (M1 - M3) e superior (M4 - M6) Obs → é exclusivo para território de cerebral média https://www.youtube.com/watch?v=YBcJVPKBxio AVE isquêmico - conduta 4 RM → se precisar aplicar MISMATCH Difusão e mapa de perfusao Faz o estudo de difusão, que mede a área já infartada (DWI) Faz o estudo de perfusão, que detecta a isquemia após alguns minutos de seu início (PWI) PWI > DWI = perfusão maior que a difusão = ainda está na área de penumbra Se houver divergência entre esses dados, MISMATCH é + e pode trombolisar DWI → consegue captar a isquemia logo no início FLAIR → só positiva depois de horas do processo isquêmico Se tem o que capta logo no início mas não temos o tardio, podemos dizer que esse paciente ainda está em janela e pode se beneficiar da trombólise. Imediatos → não preciso aguardar o resultado para tomar conduta ECG Hemograma completo + plaquetas Se plaquetas < 100.00 → suspender alteplase Troponina Tempo de protrombina e INR AVE isquêmico - conduta 5 Se INR < 1,7 → suspender alteplase Tempo de tromboplastina parcial ativado (ttPA) Se depois que começar a trombólise os exames chegarem e tiver alguma alteração que a contraindique, suspender imediatamente. Para determinar a etiologia ECG Ecocardiograma transesofágico Preferência em relação ao transtorácico porque permite melhor visualização posterior Doppler de carótidas e vertebrais Conduta → medidas gerais Reposição volêmica Solução isotônica sem dextrose Correção de hipo ou hiperglicemia, se presentes Avaliação de disfagia A disfagia é um sintoma comum do AVEi e pode levar ao desenvolvimento de pneumonia aspirativa como complicação Avaliar capacidade de deglutição antes de fornecer nutrição ou medicamentos por via oral Posição do paciente Posição horizontal → perfusão cerebral máxima deve ser descontinuada em 24 - 48h Elevação da cabeceira em 30 graus se: Pressão intracraniana elevada Aspiração ou risco de aspiração (pct com disfagia ou rebaixamento do nível de consciência) Descompensação cardiopulmonar ou dessaturação Febre Correção com antitérmicos (paracetamol) Pressão arterial Paciente não vai fazer trombólise ou possui DAC isquêmica → meta < 220 x 120 Paciente vai para a trombólise ≤ 185 x 110 antes de iniciar ≤ 180 x 105 para a manutenção 💡 Fármacos anti-hipertensivos: Primeira linha → labetalol, nicardipino, clevidipino Obs: hidralazina e enalapril podem ser utilizados quando os outros não estão disponíveis Segunda linha → nitroprussiato de sódio (refratários) AVE isquêmico - conduta 6 Fase aguda 💡 Trombólise + antiagregante plaquetário + heparina + estatina Trombólise ΔT < 4h30 → alteplase 0,9mg/kg, máx 90mg ΔT < 12h → trombectomia mecânica Se tem contraindicação para trombólise ou está fora da janela → trombectomia mecânica Indicações de trombólise > 18 anos Tempo ≤ 4h30 Glicemia normalizada (valores ok ou fez correção e não melhorou déficit focal) Ausência de sangramento na TC Ausência de contraindicações Contraindicações ABSOLUTAS de trombólise < 18 anos Sintomas compatíveis com AVEh Presença de endocardite bacteriana Presença de dissecção de aorta Uso de anticoagulantes Varfarina com INR > 1.7 Última dose de heparina plena < 24h (se for profilática não contraindica) Em qualquer momento: Sangramento intracraniano prévio Neoplasia do SNC ou TGI Coagulopatia conhecida (se não sabe, trombolisa e aguarda os exames, suspende se necessário) Nos últimos 21 dias: Sangramento do TGI Nos últimos 3 meses: AVE isquêmico TCE grave Neurocirurgia Indicações para trombectomia mecânica NIHSS ≥ 6 e/ou ASPECTS ≥ 6 Falha ou contraindicação da terapia com alteplase AVE isquêmico - conduta 7 Infarto de menos de 1/3 da artéria cerebral média Antiagregante plaquetário AAS 160 - 300mg Iniciar dentro das primeiras 48h Pode começar a partir dos 90min do início da alteplase, mas não é comum Heparina profilática HNF 5000 UI a cada 8-12h OU HBPM → enoxaparina 40mg SC 1x/dia Profilaxia de TEV/TVP Infarto cerebral pequeno → iniciar após 3º dia Infarto cerebral grande → iniciar após 7º dia Estatinas Atorvastatina, mesmo em pacientes semelevação do LDL Retomar ou iniciar assim que o paciente puder fazer uso de medicações VO Fase crônica Aqui, a conduta depende da etiologia do AVE AVE cardioembólico → anticoagulação Cumarínicos orais (varfarina) Alvo de INR → 2 - 3 AVE ateroembólico → antiagregante AAS 100 - 300mg/dia pro resto da vida Clopidogrel se alergia a AAS Endarterectomia carotídea Indicações: Obstrução 70 - 99% ao USG Doppler de carótidas Déficit neurológico compatível com o lado da obstrução Reabilitação → início 24 - 48h Fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional 3 meses após o evento → período de neuroplasticidade para recuperação parcial das funções
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