lesões percursoras do câncer de colo uterino

Prévia do material em texto

LESÕES PERCURSORAS DO CÂNCER DE 
COLO UTERINO 
AULA 2 – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA III 
As lesões precursoras do câncer do colo do útero (LPCCU) 
são entendidas como alterações cervicais pré-malignas, que 
constituem uma série de modificações no epitélio original 
e, quando não tratadas, podem evoluir para o câncer 
cervical. São benignas. 
A infecção persistente, provocada por um ou mais dos tipos 
oncogênicos de Papilomavírus humano (HPV), é uma causa 
necessária da neoplasia cervical, porém, a maioria das 
alterações cervicais causadas pela infecção do HPV tem 
pouca probabilidade de progredir. 
Porque causa necessária? Porque tem aproximadamente 
3% de ca de colo que não são causadas por HPV. 
97% dos tumores de colo uterino contêm DNA do HPV. 
Embora muitos tipos de HPV tenham sido associados com 
neoplasias anogenitais, os tipos 16, 18, 31, 35, 39,45, 51, 
52, 56 e 58 causam a maioria dos tumores invasivos. 
Aproximadamente 290 milhões de mulheres no mundo são 
portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos 
subtipos 16, 18 ou ambos 
 
Por dentro, temos umas células glandulares e pelo lado de 
fora em contato com a vagina temos o epitélio escamoso 
(varias camadas). 
O vírus entra, quando a mulher está na menacme, o epitélio 
glandular sai um pouco para fora e entra em contato com a 
vagina. O tecido fica entumecido, colo fica cheio de 
progesterona. Chamamos de ectopia – o epitélio glandular 
em contato com a vagina. 
Esse epitélio sofre uma metaplasia porque sofre um 
contato com a acidez da vagina. O epitélio que era 
glandular começa a se transformar em escamoso. 
Como tem essa transformação, tem mitose. As células que 
fazem mais mitoses são células basais. O vírus gosta mais 
de células basais. É onde ele entra no DNA e se replica. 
Algumas, depende do estilo de vida, da imunidade, das 
doenças previas conseguem eliminar o vírus. E também 
depende do vírus que tem alguns subtipos mais 
oncogenicos. 
Em quanto tempo mais ou menos que essas células podem 
sofrer alteração e ficar com a neoplasia intraepitelial de 
baixo grau que acomete aproximadamente 1/3 de todo 
epitélio, principalmente o metaplasico é de 
aproximadamente de 1 a 2 anos. por isso o preventivo é 
anual. 
E mesmo que tenha alteração no NIC 1 a depender da idade 
da paciente, foi visto que essas pacientes conseguem 
eliminar esse vírus e normalizar as células. 
Por exemplo se deu alteração de baixo grau em uma 
mulher de 20 anos, não precisa fazer nada. Depois de 3 
anos se repetir, provavelmente já vai ser eliminado. 
Ao longo dos anos, se a paciente não conseguir eliminar e 
reparar os danos causado desse 1/3, pode aumentar e 
acometer 2/3 do epitélio. E ai temos a lesão epitelial de alto 
grau que é o NIC 2. 
Quando acomete quase todo ou todo o epitélio, pelas 
anormalidades achadas, é a lesão de alto grau. 
E quando rompe a camada basal e tenha anormalidade das 
células chamamos de câncer micro invasor. 
Leva 10+ anos entre as primeiras alterações e o câncer. 
FATORES DE RISCO 
O fator de risco mais importante para o desenvolvimento 
deste câncer é a presença do vírus HPV (Papilomavírus 
Humano) com seus subtipos oncogênicos. É o principal. 
Pacientes imunossuprimidas usando drogas 
imunossupressoras também apresentam risco aumentado. 
Tabagismo ou mesmo exposição ao ambiente do tabaco. 
Porque dificulta a reparação do DNA dessas células. 
Início precoce de atividade sexual (< 16 anos), um alto 
número de parceiros sexuais ao longo da vida e história de 
verrugas genitais. Meninas que começam a vida sexual 
precocemente porque são mais expostas. 
HPV E VACINAÇÃO 
A vacina contra o HPV é eficiente na prevenção do câncer 
do colo do útero. No Brasil, o Ministério da Saúde 
implementou, no calendário vacinal, em 2014, a vacina 
tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos. 
Ela cobre 4 sorotipos: 2 benignos e 2 malignos. 
Porque fazer para benigno? O benigno não causa neoplasia 
intraepitelial nem de baixo nem alto grau, ele causa verruga 
genital. 
Se a paciente tem verruga vaginal, possivelmente ela não 
vai ter alteração do colo. Agora, os de alto risco que cobrem 
a vacina pode ter o codiloma mas é mais raro. Ele já causa 
uma alteração do colo. Mas podem a longo prazo causar 
lesões. 
Em janeiro de 2017, os meninos de 12 a 13 anos também 
começaram a receber a vacina. 
A faixa etária será ampliada e até 2020, a vacina estará 
disponível para meninos de 9 a 13 anos. 
Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do 
HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois 
últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de 
câncer do colo do útero. 
Do privado tem para os subtipos para os de alto risco que é 
31 e 45. 
Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade 
preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a 
vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos 
do HPV. 
Quando administrada na população de meninas que ainda 
não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de 
neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 
100%. 
HPV – PAPILOMA VÍRUS 
Dentre as Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) de 
origem viral, a infecção pelo HPV é a mais prevalente em 
todo o mundo. 
Estima-se que 75% da população terá contato com o HPV 
em algum momento de sua vida. 
A rotina é a repetição do exame Papanicolau a cada três 
anos, após dois exames normais consecutivos realizados 
com um intervalo de um ano. 
Então, realizou um ano, deu normal, no próximo faz de 
novo, deu normal, só faz depois de 3 anos. 
A prevalência de HPV é maior em adolescentes e adultos 
jovens (20% antes dos 25 anos de idade), com um pico da 
infecção por volta dos 20 a 22 anos, decrescendo com o 
aumento da idade (10% aos 35 anos de idade). Porém não 
tem a lesão intra epitelial porque os organismos delas 
conseguem eliminar o virus. 
Mas se ficar se expondo, uma hora tem um erro no DNA e 
evolui para neoplasia. 
A infecção decresce com o aumento da idade, o 
comportamento sexual muda. 
No entanto atualmente há um aumento da prevalência da 
infecção pelo HPV em mulheres acima dos 50 anos de 
idade. justamente porque o padrão sexual da sociedade 
dos últimos anos, para mulheres nessa faixa etária está 
mudando. 
É preconizado pelo Ministério da Saúde o exame 
citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos com vida 
sexual ativa. 
Há um pequeno número de casos nos quais a infecção 
persiste e, especialmente, é causada por um subtipo viral 
oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões 
precursoras (lesão intraepitelial escamosa de alto grau e 
adenocarcinoma in situ), cuja identificação e tratamento 
adequado possibilita a prevenção da progressão para o 
câncer cervical invasivo. Esse é o objetivo do rastreio, 
identificar as lesões nessa fase inicial e poder tratar. 
 
2° imagem: linha branca tênue – área de metaplasia. A área 
vermelha é epitélio glandular exposto na vagina. – 
infectado pelo HPV. O epitélio escamoso vai entrando para 
expor a camada glandular que só tem uma camada. 
É mais comum a lesão na junção escamo-glandular. 
Jogamos o acido acético 3-5% e fica aceto branco – linha 
branca que é um sinal que há presença de lesão epitelial de 
baixo grau. 
Se houver progressão, 3° imagem. A região aceto branco já 
está distante da junção escamo colunar. O epitélio já 
avançou. Melhor região pra biopsia. 
Quando vira câncer, 4° imagem. É um brocotomo que não 
conseguimos mais reconhecer nada. 
Nesse caso se fizermos preventivo, pode ser que dê 
negativo. Porque não pegamos células, pegamos necrose. 
Quando já está nesse nível já pode ir direto para 
colposcopia para fazer biopsia. 
POLÍTICAS PÚBLICAS 
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do 
colo do útero 
O método de rastreamento do câncer do colo do útero no 
Brasil é o exame citopatológico (exame de Papanicolaou), 
que deve ser oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 
64 anos e que já tiveram atividadesexual. 
Depois de um ano após relação sexual já faz preventivo. 
Segundo a OMS, a incidência câncer do câncer de colo do 
útero aumenta nas mulheres entre 30 e 39 anos de idade. 
No entanto antes dos 25 anos prevalecem as infecções por 
HPV e as lesões de baixo grau. 
Serviços de Referência para o diagnóstico e tratamento de 
lesões precursoras do câncer do colo do útero (SRC) 
A portaria nº 189 de 31 de janeiro de 2014 - Institui o 
Serviço de Referência para Diagnóstico e Tratamento de 
Lesões Precursoras do Câncer do Colo do útero e SRC), o 
Serviço de Referência para Diagnóstico de Câncer de Mama 
(SDM) e os respectivos incentivos financeiros de custeio e 
de investimento para a sua implantação. 
Centros Qualificadores de Ginecologistas para Assistência 
Secundária às Mulheres com Lesão Intraepitelial do Colo 
do Útero. 
Projeto iniciado em 2008, tem como objetivo de apoiar a 
ações de capacitação profissional de médicos na atenção 
secundária à saúde, de forma regionalizada, possibilitando 
a implantação de serviços de referência para o diagnóstico 
e tratamento de lesões precursoras a nível ambulatorial. 
Aperfeiçoamento da Gestão das Ações de Detecção 
Precoce 
Apoio técnico ao planejamento e à avaliação das ações de 
detecção precoce do câncer nos estados. 
INFECÇÕES ASSOCIADAS AO HPV 
Hoje, a associação entre infecção pelo HPV e câncer de 
colo, vulva e vagina, além de suas respectivas lesões pré-
invasoras, é aceita por todos, de modo que se pode afirmar 
que não existe câncer de colo do útero sem que haja uma 
infecção por HPV para iniciar o processo de oncogênese. 
Os seguintes tipos estão mais associados ao câncer de colo 
uterino: HPV 16 (causa 53,5% dos casos), HPV 18 (17,2%) e 
HPV 45 (6,7%). Em conjunto, HPV 16 e 18 causam 70% dos 
casos de condilomas genitais. 
NEOPLASIAS INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC) 
O processo de malignização do colo uterino passa por um 
continuum de estágios pré-malignos denominados 
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) até chegar à forma 
invasora. 
As lesões pré-malignas são divididas em NIC I, II e III, de 
acordo com a gravidade e espessura do epitélio acometido 
pelas células displásicas. 
NIC I é considerada NIC de baixo grau, e NIC II e III, de alto 
grau. 
Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau I (NIC I) – Baixo Grau 
(anormalidades do epitélio no 1/3 proximal da membrana) - 
a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio 
estratificado. 
 Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II (NIC II) – Alto Grau 
- a desordenação avança 2/3 proximais da membrana. 
Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III (NIC III) – Alto 
Grau - o desarranjo é observado em todas as camadas, sem 
romper a membrana basal. 
Obs: LSIL (Lesão Intraepitelial escamosa de baixo grau) ou 
HSIL (Lesão Intraepitelial escamosa de alto grau). 
FATORES DE RISCO 
Vários fatores têm sido associados ao risco de progressão 
de NIC I: 
→ Infecção por determinados subtipos de HPV, como 
16 e 18 (HPVs de alto risco); 
→ Persistência da lesão; 
→ Tamanho da lesão; 
→ Tabagismo; 
→ Imunodeficiência; 
→ Coinfecções genitais por Infecções Sexualmente 
Transmissíveis (ISTs); 
→ Idade; idade mais avançada menos chance da 
mulher conseguir reparo do DNA. 
→ Uso de anticoncepcionais orais. É controversio. 
Nenhum fator isolado é determinante para o tratamento da 
lesão. 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO PELO HPV 
MÉTODOS INDIRETOS: 
Os métodos indiretos não detectam a presença do HPV e 
sim alterações estruturais no epitélio sugestivas da infecção 
pelo vírus. 
Avaliação clínica: a inspeção da genitália externa pode ser 
realizada com uma fonte de luz clara em busca de lesões 
condilomatosas. As infecções do colo uterino podem ser 
acompanhadas por lesões condilomatosas externas. 
O que mais causa condilomas são os benignos e os 
malignos causam alteração do colo do útero e muitas vezes 
nem tem condilomas. 
Citologia: a infeção pelo HPV causa alterações celulares no 
colo uterino que podem ser diagnosticadas por meio da 
citologia de Papanicolau. Principal método como 
identificação indireta. 
Inspeção com ácido acético e lugol: lesões cervicais podem 
ser realçadas com a aplicação de ácido acético 3 a 5%, que 
torna a região de lesão branca (acetobranca, decorrente da 
maior presença de proteínas do que o epitélio normal). 
Processos inflamatórios e metaplásicos também podem 
provocar aparência acetobranca, causando interpretação 
equivocada. Também chamada de colposcopia. 
Nem todas mulheres vão fazer a colposcopia e as que vão 
primeiro usamos o acido acético. Ela faz com que a lesão do 
HPV fique acetobranca. 
Qualquer processo inflamatório, mataplasico ou neoplásico 
pode ficar mais acetobranco. Só que quando tem alteração 
pelo HPV fica um monto mais. 
 
Colposcopia: considerando-se que a infecção pelo HPV é 
multicêntrica (pode dar na vagina, vulva, regiao perianal), a 
colposcopia permite que não só o colo uterino seja 
examinado (colposcopia), mas também a vagina 
(vaginoscopia), a vulva (vulvoscopia) e o ânus (anoscopia). 
A colposcopia não é um exame definitivo, as lesões devem 
ser biopsiadas para diagnóstico histológico, portanto, a 
colposcopia permite a identificação da área de alteração 
mais significativa. 
Fazemos a colposcopia, veja a área candidata a biopsia e faz 
a biopsia. 
Não é exame de rotina. Não é rastreamento. 
Quem vai ser candidata a colposcopia? As pacientes que 
tem neoplasia intraepitelial. Depende da idade, qual tipo de 
lesão. 
 
Várias acetobranco de vários graus. 
Histologia: permite que sejam identificadas alterações 
morfológicas do epitélio (acantose, paraqueratose, 
hiperqueratose e coilocitose, além de alterações na relação 
núcleo/citoplasma decorrente de displasia), sendo o 
padrão-ouro para diagnóstico das lesões causadas pelo 
HPV. 
MÉTODOS DIRETOS 
Os métodos diretos permitem identificar que o DNA viral 
está presente no sítio da infecção. 
Como assim? Fazemos a coleta do material vaginal e manda 
para analise, e na análise vê se tem o DNA do HPV. 
Não é indicado para todos os casos. 
Captura híbrida 2: esse é um teste que permite que o DNA 
viral seja marcado por meio de reação de 
quimioluminescência e detectado in vitro por coletas swab 
cervical. O teste detecta 13 tipos de HPV de alto risco e 5 
tipos de baixo risco. O teste não informa qual tipo de HPV 
foi detectado e sim se algum tipo de HPV do grupo foi 
identificado. Só informa se foi detectado algo de alto risco. 
É um teste que não tem tanta significância porque já que 
75% da população tem o vírus, não tem o porquê ficar 
fazendo a captura de todo mundo. É mais importante fazer 
o preventivo porque é ele que identifica a diferenciação das 
células. 
PCR (reação em cadeia da polimerase): esse teste, permite 
detectar que pequenas quantidades de HPV DNA sejam 
detectadas, informando que tipo específico de HPV foi 
identificado. Identifica o subtipo. 
Métodos sorológicos: Os métodos sorológicos permitem 
identificar se existe produção de anticorpos contra a 
infecção pelo HPV. Entretanto, como o HPV não causa 
viremia, não há resposta imune adequada, e o teste é 
inadequado para uso clínico. Não são bons porque não 
invadem, não atravessam a barreira e cai no sangue não é 
formado anticorpo. 
Devido a alta prevalência de HPV na população geral, a 
testagem indiscriminada como rotina para HPV não é 
recomendada, pois teríamos um grande percentual de 
mulheres HPV-positivo. Estas poderiam nunca desenvolver 
qualquer tipo de lesão cervical, ocasionando falsa doença e 
impacto psicossocial negativo. 
TESTAGEM PARA HPV 
Segundo a American Society for Colposcopy and Cervical 
Pathology, a testagem para HPV pode ser utilizada em 
situações especiais: 
Pacientes com exame citopatológico com ASC-US (atipias 
celulares em células escamosas de significado 
indeterminado) – em caso de teste positivo, a paciente 
deve ser seguida em intervalos menores ou encaminhada 
para colposcopia. 
Quando fazemos o preventivo e tem ASC-US,se for uma 
mulher menos de 30 anos, faz o preventivo anual. Se for 
mais que 30 anos, ela faz a cada 6 meses. Se isso insiste, 
pode ser feito a pesquisa de captura hibrida. 
Se tem um tipo maligno, encaminha para a colposcopia. O 
SUS não cobre a coleta hibrida. 
Se tiver duas consecutivas com ASC-US, já indica 
colposcopia. 
Pacientes com mais de 30 anos de idade – em caso de dois 
testes negativos e citologias negativas, ela pode ter o 
rastreamento a cada três anos; em caso de teste positivo, 
deve ser encaminhada para colposcopia. 
Pacientes que trataram lesões de alto grau – Um teste 
positivo poderia ser um preditor importante para recidivas. 
Nesses casos um novo tratamento não deve ser feita 
baseada apenas em testes de biologia molecular, mas 
definida por citologia e histologia. 
Como assim? A paciente foi lá e tratou a lesão de alto grau, 
repetiu o exame com 6 meses, deu normal, se não tiver 
confiando, faz a coleta hibrida. A coleta hibrida deu alto 
grau, se ela já tratou só está ali. 
É muito pouco provável que esse vírus cause lesão 
intraepitelial novamente. Porque já fez a retirada da zona 
de transformação para o tto da lesão de alto grau. 
As imunossuprimidas devemos avaliar mais de perto. 
Acompanhar citologia. 
EXAME PAPANICOLAU 
O exame de Papanicolau ou exame citológico do colo 
uterino ainda é o método mais utilizado no Brasil e no 
mundo para rastreamento do câncer do colo do útero e 
suas lesões precursoras. 
Tem como objetivo detectar células negativas ou positivas 
para neoplasia intraepitelial ou malignidade na ectocervice 
e endocervice de mulheres com colo aparentemente 
normal. 
CONDUTA 
 
O prognostico quando tem câncer na glandular é pior. 
Sempre vai para colposcopia. 
TRATAMENTO 
Não existe tratamento destinado à eliminação da infecção 
pelo HPV, e sim tratamentos ablativos/ excisionais das 
células/tecidos que estão infectados pelo vírus que estão 
com NIC de alto grau. 
Existe consenso que as NICs de alto grau devem ser 
tratadas. Entretanto, as NICs de baixo grau podem ter 
conduta expectante. 
Na maioria das vezes, as pacientes acabam recebendo 
tratamento para lesões que iriam involuir 
espontaneamente, ocasionando desconforto, ansiedade e 
custos desnecessários para os programas de rastreamento, 
principalmente em países em desenvolvimento, onde a 
incidência da doença é maior, e os recursos menores. 
Em casos em que ocorre o tratamento de lesões de alto 
grau, ainda assim há possibilidade de existir a infeção pelo 
HPV, mesmo que lesões não sejam mais evidentes após a 
terapia; nesses casos, também espera-se que ocorra 
eliminação espontânea do HPV. 
O tratamento apropriado das lesões precursoras (lesões 
intraepiteliais escamosas de alto grau na citologia, 
neoplasias intraepiteliais cervicais 2 e 3 na histologia e 
adenocarcinoma in situ) é meta prioritária para a redução 
da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. 
 As diretrizes brasileiras recomendam, após confirmação 
colposcópica ou histológica, o tratamento excisional das 
lesões intraepiteliais escamosas de alto grau, por meio de 
exérese da zona de transformação (EZT) por 
eletrocirurgia. 
CONIZAÇÃO: É um procedimento cirúrgico no qual um 
FRAGMENTO em formato de cone é retirado do colo 
uterino para a realização de uma biópsia e/ou tratamento. 
Depende da profundidade do acometimento. Tirar a zona 
de transformação. 
É utilizada com CAF – alta frequência. Com bisturi não é 
muito mais realizada. 
 
Quando a colposcopia é satisfatória, com achado anormal 
compatível com a citologia, restrito à ectocérvice ou até o 
primeiro centímetro do canal endocervical, o procedimento 
deve ser realizado ambulatorialmente, nas unidades de 
nível de atendimento secundário, permitindo o tratamento 
imediato das lesões - prática chamada “Ver e Tratar”. 
O objetivo desta estratégia é facilitar o acesso das mulheres 
ao tratamento, diminuindo a ansiedade, as possibilidades 
de perdas no seguimento e os custos da assistência3. No 
caso de colposcopia insatisfatória, ou quando a lesão 
ultrapassa o primeiro centímetro do canal, o tratamento 
indicado é a conização, realizada preferencialmente por 
técnica eletrocirúrgica. 
PREVENÇÃO 
Status imunológico: a persistência ou eliminação 
espontânea da infeção pelo HPV, além da resposta aos 
tratamentos, dependem do status imunológico da paciente. 
Mulheres imunocomprometidas eliminam menos 
espontaneamente o HPV. Essas mulheres ainda respondem 
menos aos tratamentos, com maior risco de recidivas. 
Estilo de vida saudável: um estilo de vida saudável, sem 
tabagismo, com prática de exercícios e alimentação 
adequada, pode ser um fator promotor para a eliminação 
da infeção pelo HPV e deve ser recomendado a todas as 
pacientes. 
Uso de preservativo: a prevenção da infecção ou reinfeção 
pelo HPV com o uso de preservativo é limitada, pois 
costumeiramente trata-se de uma infeção genital (e não 
limitada ao pênis). O HPV é a única IST que o preservativo 
não previne efetivamente, já a infecção pode ocorrer 
através do contato com a pele da vulva, região perineal, 
perianal e bolsa escrotal. 
 
	fatores de risco
	hpv e vacinação
	hpv – papiloma vírus
	políticas públicas
	infecções associadas ao hpv
	neoplasias intraepitelial cervical (nic)
	diagnóstico de infecção pelo hpv
	testagem para hpv
	exame papanicolau
	conduta
	tratamento
	prevenção