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lesões percursoras do câncer de colo uterino

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LESÕES PERCURSORAS DO CÂNCER DE 
COLO UTERINO 
AULA 2 – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA III 
As lesões precursoras do câncer do colo do útero (LPCCU) 
são entendidas como alterações cervicais pré-malignas, que 
constituem uma série de modificações no epitélio original 
e, quando não tratadas, podem evoluir para o câncer 
cervical. São benignas. 
A infecção persistente, provocada por um ou mais dos tipos 
oncogênicos de Papilomavírus humano (HPV), é uma causa 
necessária da neoplasia cervical, porém, a maioria das 
alterações cervicais causadas pela infecção do HPV tem 
pouca probabilidade de progredir. 
Porque causa necessária? Porque tem aproximadamente 
3% de ca de colo que não são causadas por HPV. 
97% dos tumores de colo uterino contêm DNA do HPV. 
Embora muitos tipos de HPV tenham sido associados com 
neoplasias anogenitais, os tipos 16, 18, 31, 35, 39,45, 51, 
52, 56 e 58 causam a maioria dos tumores invasivos. 
Aproximadamente 290 milhões de mulheres no mundo são 
portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos 
subtipos 16, 18 ou ambos 
 
Por dentro, temos umas células glandulares e pelo lado de 
fora em contato com a vagina temos o epitélio escamoso 
(varias camadas). 
O vírus entra, quando a mulher está na menacme, o epitélio 
glandular sai um pouco para fora e entra em contato com a 
vagina. O tecido fica entumecido, colo fica cheio de 
progesterona. Chamamos de ectopia – o epitélio glandular 
em contato com a vagina. 
Esse epitélio sofre uma metaplasia porque sofre um 
contato com a acidez da vagina. O epitélio que era 
glandular começa a se transformar em escamoso. 
Como tem essa transformação, tem mitose. As células que 
fazem mais mitoses são células basais. O vírus gosta mais 
de células basais. É onde ele entra no DNA e se replica. 
Algumas, depende do estilo de vida, da imunidade, das 
doenças previas conseguem eliminar o vírus. E também 
depende do vírus que tem alguns subtipos mais 
oncogenicos. 
Em quanto tempo mais ou menos que essas células podem 
sofrer alteração e ficar com a neoplasia intraepitelial de 
baixo grau que acomete aproximadamente 1/3 de todo 
epitélio, principalmente o metaplasico é de 
aproximadamente de 1 a 2 anos. por isso o preventivo é 
anual. 
E mesmo que tenha alteração no NIC 1 a depender da idade 
da paciente, foi visto que essas pacientes conseguem 
eliminar esse vírus e normalizar as células. 
Por exemplo se deu alteração de baixo grau em uma 
mulher de 20 anos, não precisa fazer nada. Depois de 3 
anos se repetir, provavelmente já vai ser eliminado. 
Ao longo dos anos, se a paciente não conseguir eliminar e 
reparar os danos causado desse 1/3, pode aumentar e 
acometer 2/3 do epitélio. E ai temos a lesão epitelial de alto 
grau que é o NIC 2. 
Quando acomete quase todo ou todo o epitélio, pelas 
anormalidades achadas, é a lesão de alto grau. 
E quando rompe a camada basal e tenha anormalidade das 
células chamamos de câncer micro invasor. 
Leva 10+ anos entre as primeiras alterações e o câncer. 
FATORES DE RISCO 
O fator de risco mais importante para o desenvolvimento 
deste câncer é a presença do vírus HPV (Papilomavírus 
Humano) com seus subtipos oncogênicos. É o principal. 
Pacientes imunossuprimidas usando drogas 
imunossupressoras também apresentam risco aumentado. 
Tabagismo ou mesmo exposição ao ambiente do tabaco. 
Porque dificulta a reparação do DNA dessas células. 
Início precoce de atividade sexual (< 16 anos), um alto 
número de parceiros sexuais ao longo da vida e história de 
verrugas genitais. Meninas que começam a vida sexual 
precocemente porque são mais expostas. 
HPV E VACINAÇÃO 
A vacina contra o HPV é eficiente na prevenção do câncer 
do colo do útero. No Brasil, o Ministério da Saúde 
implementou, no calendário vacinal, em 2014, a vacina 
tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos. 
Ela cobre 4 sorotipos: 2 benignos e 2 malignos. 
Porque fazer para benigno? O benigno não causa neoplasia 
intraepitelial nem de baixo nem alto grau, ele causa verruga 
genital. 
Se a paciente tem verruga vaginal, possivelmente ela não 
vai ter alteração do colo. Agora, os de alto risco que cobrem 
a vacina pode ter o codiloma mas é mais raro. Ele já causa 
uma alteração do colo. Mas podem a longo prazo causar 
lesões. 
Em janeiro de 2017, os meninos de 12 a 13 anos também 
começaram a receber a vacina. 
A faixa etária será ampliada e até 2020, a vacina estará 
disponível para meninos de 9 a 13 anos. 
Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do 
HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois 
últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de 
câncer do colo do útero. 
Do privado tem para os subtipos para os de alto risco que é 
31 e 45. 
Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade 
preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a 
vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos 
do HPV. 
Quando administrada na população de meninas que ainda 
não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de 
neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 
100%. 
HPV – PAPILOMA VÍRUS 
Dentre as Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) de 
origem viral, a infecção pelo HPV é a mais prevalente em 
todo o mundo. 
Estima-se que 75% da população terá contato com o HPV 
em algum momento de sua vida. 
A rotina é a repetição do exame Papanicolau a cada três 
anos, após dois exames normais consecutivos realizados 
com um intervalo de um ano. 
Então, realizou um ano, deu normal, no próximo faz de 
novo, deu normal, só faz depois de 3 anos. 
A prevalência de HPV é maior em adolescentes e adultos 
jovens (20% antes dos 25 anos de idade), com um pico da 
infecção por volta dos 20 a 22 anos, decrescendo com o 
aumento da idade (10% aos 35 anos de idade). Porém não 
tem a lesão intra epitelial porque os organismos delas 
conseguem eliminar o virus. 
Mas se ficar se expondo, uma hora tem um erro no DNA e 
evolui para neoplasia. 
A infecção decresce com o aumento da idade, o 
comportamento sexual muda. 
No entanto atualmente há um aumento da prevalência da 
infecção pelo HPV em mulheres acima dos 50 anos de 
idade. justamente porque o padrão sexual da sociedade 
dos últimos anos, para mulheres nessa faixa etária está 
mudando. 
É preconizado pelo Ministério da Saúde o exame 
citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos com vida 
sexual ativa. 
Há um pequeno número de casos nos quais a infecção 
persiste e, especialmente, é causada por um subtipo viral 
oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de lesões 
precursoras (lesão intraepitelial escamosa de alto grau e 
adenocarcinoma in situ), cuja identificação e tratamento 
adequado possibilita a prevenção da progressão para o 
câncer cervical invasivo. Esse é o objetivo do rastreio, 
identificar as lesões nessa fase inicial e poder tratar. 
 
2° imagem: linha branca tênue – área de metaplasia. A área 
vermelha é epitélio glandular exposto na vagina. – 
infectado pelo HPV. O epitélio escamoso vai entrando para 
expor a camada glandular que só tem uma camada. 
É mais comum a lesão na junção escamo-glandular. 
Jogamos o acido acético 3-5% e fica aceto branco – linha 
branca que é um sinal que há presença de lesão epitelial de 
baixo grau. 
Se houver progressão, 3° imagem. A região aceto branco já 
está distante da junção escamo colunar. O epitélio já 
avançou. Melhor região pra biopsia. 
Quando vira câncer, 4° imagem. É um brocotomo que não 
conseguimos mais reconhecer nada. 
Nesse caso se fizermos preventivo, pode ser que dê 
negativo. Porque não pegamos células, pegamos necrose. 
Quando já está nesse nível já pode ir direto para 
colposcopia para fazer biopsia. 
POLÍTICAS PÚBLICAS 
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do 
colo do útero 
O método de rastreamento do câncer do colo do útero no 
Brasil é o exame citopatológico (exame de Papanicolaou), 
que deve ser oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 
64 anos e que já tiveram atividade