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CÂNCER DO ENDOMÉTRIO AULA 5 – GINECOLOGIA E OBSTETRICIA EPIDEMIOLOGIA Nos EUA: ♥ 25,3 para cada 100 mil mulheres ♥ 4,4 mortes a cada 100 mil mulheres No Brasil: ♥ 6° câncer mais comum em mulheres, excluindo lesões não melanotica; ♥ 6,74 casos em 100 mil mulheres ♥ Região norte: 2,71 casos em 100 mil mulheres ♥ Região sudoeste: 9,58 casos em 100 mil mulheres Idade mais comum é nas mulheres entre 50 e 65 anos – perimenopausa e menopausa. 25% são diagnosticados antes da menopausa. 5% ocorrem em mulheres com menos de 40 anos. FATORES DE RISCO ♥ Exposição prolongada ao Estrogênio: amenorreia crônica por anovulação crônica, SOP, tumores ovarianos produtores de estrogênio. ♥ TRH (terapia de reposição hormonal) com estrogênio isolado. Não é recomendado usar estrogênio isolado em pacientes que tenham útero ainda. ♥ Obesidade principalmente na menopausa. Porque aquela paciente que já parou de produzir hormônio, ela continua produzindo hormônio pela gordura periférica. A androstenediona é transformada em estrona que atua em todo organismo. A estrona é um estrogênio que tem baixa ação, ela se liga aos receptores de estrogênio. Assim, as pacientes obesas, tem grande produção de estrona, o que torna um grande estimulo de estrogênio. Assim, eles vão lá estimula o endométrio e um dia vira câncer. ♥ Diabetes – ligado a resistência periférica a insulina associada ao câncer de endométrio. ♥ Uso de Tamoxifeno para o tratamento de câncer de mama – as pacientes que tem câncer de mama e tem receptor positivo hormonal, elas têm benefício ao uso de tamoxifeno, elas têm que usar volta de 5 anos. Só que o tamoxifeno é agonista de estrogênio no endométrio, então ele estimula a proliferação do endométrio. Então, normalmente a paciente que tem ca de mama vai ter uma hiperplasia endometrial, nem sempre vira câncer. Muitos médicos até indicam uma histerectomia, mas não existe essa indicação na literatura, no entanto muitas pacientes acabam tendo que fazer por causa do uso de tamoxifeno. ♥ História familiar ou pessoal de HNPCC (Síndrome do cêncer colorretal hereditário não polipose) antes dos 40 anos. FATORES DE PROTEÇÃO ♥ TRH combinada – estrogênio + progesterona ♥ DIU de progesterona ♥ Tabagismo – o tabaco atua junto com os receptores de estrogênio e impede a ligação dos receptores e impede o estimulo do endométrio. ♥ ACO combinado oral. ♥ Ovulação Já que a anovulação crônica é um risco para o câncer, a ovulação é proteção. Isso é explicado porque na ovulação, todo mês, a mulher libera aquele ovulo e produz o corpo luteo que produz a progesterona, então todo mês o endométrio fica regulado. Na anovulação crônica, tem sempre o estimulo do estrogênio, não ovula, então, fica um grande tempo com o estimulo do endométrio. Fica sem progesterona. QUADRO CLÍNICO Antes da menopausa, a paciente pode ser assintomática. A paciente que já está a mais tempo na menopausa, o sangramento pode não exteriorizar. Porque acontece uma atrofia do orifício interno do colo. E aquele sangramento que quer sair ele faz um hematométrio ou piométrio. Se tem sangramento demais, distende a cavidade uterina e causa dor. A paciente vai no consultório por causa de dor, faz o USG e descobre hematométrio. Ou se ta lá há muito tempo, pode causar uma infecção por progressão das bactérias vaginais e causa um piométrio. ♥ Sangramento pós-menopáusatico ♥ Pós-menopáusica com hematométrio ou piométrio ♥ Pacientes assintomáticas que apresentem células endometriais típicas ou atípicas no exame de citologia cervical. ♥ Pacientes pré-menopáusicas com sangramento irregular ou abundante. BOM PROGNÓSTICO: Tipo I: obesas, hiperlipidêmicas, hiperestrínicas, com histórias de ciclos anavolutórios e que apresentam tumores moderadamente ou bem diferenciados. MAU PROGNÓSTICO: Tipo II: sem nenhuma das características anteriores, tumores pouco diferenciados, invasão profunda do miométrio, linfonodos positivos. DIAGNÓSTICO Anamnese + exame físico (o útero pode estar de tamanho normal, mas pode estar com comprometimento da doença, o útero pode estar aumentado). Pode ter comprometimento dos paramétrios – toque retal. US pélvico transvaginal: Primeiro exame para avaliar a espessura do endométrio. Avalia as características desse endométrio, um endométrio homogêneo, fala a favor de benignidade. E heterogêneo com fluxo ao dopller, fala a favor de malignidade. O tamanho do endométrio normal para paciente na manacne por volta de 8. Porém, depende da fase do ciclo que ela está (secretor, antes de menstruar, ele pode estar com 10-12), desde que a paciente esteja assintomática, esteja homogêneo. E para pacientes na menopausa o valor é até 4. Para pacientes que faz TRH, pode estar até 8 também. Observar que não é só a espessura que indica o câncer, as vezes o ca inicial, e a paciente já tinha uma espessura menor do endométrio, se tiver lesão inicial e focal, o endométrio não fica mais espessado. A característica que pode ascender o alerta é o endométrio heterogêneo. O próximo passo se a paciente vem com USG alterado, seja na espessura, seja no conteúdo heterogêneo é a biopsia. Biopsia endometrial: Em consultório: aspiração (sonda uretral), cureta de Novak. Cânula de Pipelle – em 22% dos casos não se obtém material adequado para análise. Já que 22% dos casos não se obtém material, a gente deixa para fazer no consultório, só se não existe a possibilidade de fazer a curetragem ou histeroscopia. Curetagem uterina: é um exame que a gente faz as cegas, passa a cureta dentro do útero inteiro e manda para análise. Só que a curetagem pode deixar de ver 30% da curetagem, se for uma lesão focal, lá no fundo, as vezes pode não pegar. Se for uma lesão difusa, a chance é maior de pegar o material. Padrão ouro: Histeroscopia diagnóstica: se for uma lesão focal, a histeroscopia é sempre melhor. Melhor acurácia e bom para lesões focais. São úteros normais. A figura 1 representa um corte longitudinal do útero inteiro e no meio o endométrio. A linha fina dá para ver que esta homogêneo, fino. É um endométrio na fase proliferativa. Figura 2: também na longitudinal. Pode perceber que está um útero mais grosso. Só que é normal que chamamos de trilaminar: lamina inferior, do meio e superior. é característico da fase pré-ovulatória. Figura 3: quando o estrogênio começa a agir, temos o endométrio secretor. Mais espesso. Só que ele é homogêneo, bem delimitado, não tem invasão da parte branca para o endométrio. Esse secretor pode estar mais que 8 cm, assim temos que ver em qual fase a paciente está no ciclo para correlacionar. Esses são o que os que devemos biopsiar. Figura A está no corte axial, como se tivesse vendo o útero por cima. E podemos ver que está embolado, não vê delimitado o endométrio. Mais ecogênio. É heterogêneo, tem característica diferente na mesma região que são as áreas císticas, irregulares, maiores, menores. Figura B: se jogamos o doppler, podemos ver que tem vasos. São vasos de baixa resistência, puxa o fluxo pra ele, com alta atividade, com atividade mitótica. O fluxo de sangue é grande para aquele local. Na histeroscopia, aparece assim, joga um soro, dilata a cavidade. Entra com a câmera e conseguimos ver as áreas císticas, alguns vasos e escolhe onde vai fazer a biopsia. É uma biopsia dirigida, não é às cegas como na curetagem. histeroscopia diagnóstica. RASTREAMENTO ♥ Rastreamento universal: não existe recomendação pela literatura. ♥ Exceção: história familiar. Só faz rastreamento se tiver história familiar. ♥ Para pacientes em uso de Tamoxifeno: fazer US anterior ao uso. Se ela tiver um espessamento e tiver que fazer investigação, tem que fazer antes de fazer o tamoxifeno. Após, não há recomendação para rastreamento. Não existe recomendação de fazer USG após, fazer rastreamento. Se fizer USG depois de 1 ano de tamoxifeno,vai estar aumentado. A recomendação é fazer USG quando essa paciente apresentar sintomas como sangramento. Se hipertrofia, o achado mais comum é atrofia glandular cística do endométrio CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA O tipo I tem pior prognostico e o II pior prognostico. FATORES PROGNÓSTICOS ♥ Idade menor ou igual a 65 anos tem melhor prognostico – antes dos 65 anos, esses tumores tendem a ser bem diferenciados, de menor grau. ♥ Mulheres negras tem menor sobrevida em relação as mulheres brancas ♥ Tipo histológico, grau de diferenciação tumoral, profundidade de invasão miometral, invasão linfovascular, estadiamento cirúrgico. ♥ Carcinoma seroso, de células claras e carcinossarcomas têm pior prognostico ♥ Tumores endometrióides tem melhor prognóstico. ♥ Fatores genéticos FATORES GENÉTICOS E MOLECULARES Receptores de estrogênio e progesterona – melhor prognóstico. Ou seja, aquele câncer é tão bem diferenciado que apresenta os receptores original que ele tinha. Genes que tem mutação no tumor são tumores de piores prognostico: ♥ C-erb82 ♥ K-ras ♥ PTEM ♥ P53 DISSEMINAÇÃO Metástases sanguíneas pouco comuns, acontecem dificilmente, quando acontece os rincipais sítios: pulmão e fígado. A principal disseminação é linfática. Frequência de envolvimento linfonodal depende da infiltração miometrial e da indiferenciação tumoral. ♥ Restritos ao endométrio – metástase linfática mínima (0-4%) ♥ Invasão miometrial profunda – metástase linfática entre 17 e 25% ♥ Se colo e outros órgãos acometidos – 50% dos linfonodos pélvicos acometidos. Sítios de drenagem linfática: ♥ Ramos linfáticos ao longo da tuba uterina ♥ Linfonodos pélvicos ♥ Linfonodos inguinofemorais ♥ Linfonodos para aórticos ESTADIAMENTO O estadiamento deve ser feito cirurgicamente (FIGO). Como é feito? Através da cirurgia. Para TC ou RNM, o linfonodo pode estar comprometido e não está aumentado e não tem características no exame de imagem. É visto apenas na cirurgia. ♥ Histerectomia total com salpingo-oforectomia bilateral ♥ Lavados para citologia da superfície peritoneal ♥ Amostragem linfática pélvica e para-aórtica pode causar linfedema de MI. ♥ Omentectomia linfática Foi aventado a possibilidade de não realizar amostragem linfática quando o tumor não tem gravidade, ou seja, os bens diferenciados. Órgãos vizinhos: bexiga e intestino. ESTÁDIO I ESTÁDIO II vai para o colo. ESTÁDIO III III A – acomete a serosa, trompa. O lavabo peritoneal aqui já da positivo. Extra uterina. III B – acometimento da vagina. III C – acometimento linfonodal pélvico e para-aortico. ESTÁDIO IV IV A – bexiga e reto, sigmoide. IV B- a distância. TRATAMENTO Passos da cirurgia de estadiamento 1) incisão mediana, xifopúbica (mais estandida que a mediada) ou transvera (para pacientes muito obesas) ou laparoscópica. 2) lavado para citologia 3) Histerectomia total e anecectomia bilateral 4) Linfadenectomia pélvica bilateral 5) Amostragem de linfonodos para-aórticos, quando indicada – quando é pior prognostico, mais agressivo. 6) Comentectomia infracólica, especialmente para tumores não endometrioides 7) Cirurgia citorredutora, se recomendado. – se tiver um implante metastático na cavidade . EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS Essas pacientes podem ter comprometimento pulmonar, linfático. ♥ Hemograma ♥ Glicemia em jejum ♥ Ureia ♥ Creatinina ♥ Gamaglutamiltransfenase (GAMA-GT) ♥ TGO ♥ TGP ♥ Bilirrubinas ♥ Fosfatase alcalina ♥ Exame qualitativo de urina (QUE) – se vem com sangue, ou com piócitos, pode desconfiar de alguma invasão. ♥ ECG ♥ Radiografia do Tórax – para ver lesão no pulmão. ♥ Antígeno tumoral 125 (CA-125) sérico – é importante para ver em que nível a paciente iniciou a doença ali no diagnóstico. Não faz diagnostico. É importante para acompanhamento. Pós-operatória, depois de 2 a 3 meses, se ele caiu – bom sinal ♥ TC de abdome total – invasão, alterações linfonodos. ♥ RM de pelve, que é o exame de escolha para a avaliação da invasão miometrial – para saber o quanto invadiu o miométrio e que tem a ver com o tipo de cirurgia também que vai fazer. TRATAMENTO COMPLEMENTAR Nem sempre toda paciente que faz a cirurgia faz tto complemento. A paciente que tem risco baixo de recidiva, bem diferenciado. O risco dessas pacientes fazerem a radio é pior do que se ela não fizer. A partir do estádio II da doença já tem benefício. Radioterapia externa e/ou braquiterapia adjuvante: ♥ Reduz recidiva local ♥ Promove esterilização da doença na pelve e vagina ♥ Exceto para pacientes com baixo risco de recidiva: Estádios IA, G1/2, IB G1 Quimioterapia Adjuvante para estádios III e IV. Para doença avançada. SEGUIMENTO Exame ginecológico (especular, toque vaginal e retal): ♥ A cada 3 meses no primeiro ano ♥ A cada 4 meses no segundo ano e ♥ A cada 6 meses do terceiro até o quinto ano ♥ A partir do quinto ano, revisões anuais em unidade básica de saúde. Citopatológico de fundo de saco vaginal anual. – em doença benigna, a paciente fez histerectomia, não precisa mais fazer o citológico. Se for ca de endométrio, precisa de citológico todo ano. Porque mesmo fazendo o exame especular, pode ter algo microscópio, então colhe o material. Radiografia de tórax anual CA- anual. TC ou RN na presença de sintomas. EPIDEMIOLOGIA fatores de risco fatores de proteção quadro clínico diagnóstico rastreamento classificação histológica fatores prognósticos disseminação estadiamento tratamento tratamento complementar seguimento
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