Tutoria Pediatria - Imunidade Neonatal - SP 1.4

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Lucas Ferraz
Medicina – 3º P
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OBJETIVOS SP 1.4
1) Estudar calendário vacinal infantil do sus e privado;
2) Identificar os tipos de imunização disponíveis e como ocorre a resposta do organismo;
3) Abordar o mecanismo de imunização transplacentária e intrauterina;
4) Entender o desenvolvimento imunológico da criança;
5) Compreender as reações adversas da vacina;
6) Apresentar as recomendações que devem ser dadas aos pais sobre vacinação;
7) Identificar os impactos da epidemiológicos da redução da cobertura vacinal (sarampo).
1) Estudar calendário vacinal infantil do sus e privado.
Vacina BCG
O que previne:
Tuberculose – principalmente as formas graves, como meningite tuberculosa e tuberculose miliar (espalhada pelo corpo).
Do que é feita:
É composta pelo bacilo de Calmette-Guérin – origem do nome BCG – obtido pela atenuação (enfraquecimento) de uma das bactérias que causam a tuberculose. Completam sua composição o glutamato de sódio e a solução fisiológica (soro a 0,9%).
Indicação:
A vacina é indicada de rotina a partir do nascimento até antes de a criança completar 5 anos de idade.
Pessoas de qualquer idade que convivem com portadores de hanseníase (lepra).
Contraindicação:
Pessoas imunodeprimidas e recém-nascidos de mães que usaram medicamentos que possam causar imunodepressão do feto durante a gestação.
Prematuros, até que atinjam 2 kg de peso.
Esquema de doses:
Dose única.
Local de aplicação:
Intradérmica
Vacina Hepatite B (HB recombinante)
O que previne:
Infecção do fígado (hepatite) causada pelo vírus da hepatite B.
Do que é feita:
Trata-se de vacina inativada, portanto, não tem como causar a doença.
É composta por proteína de superfície do vírus da hepatite B purificado, hidróxido de alumínio, cloreto de sódio e água para injeção. Pode conter fosfato de sódio, fosfato de potássio e borato de sódio.
A rede pública utiliza a apresentação multidose (mais de uma dose por frasco), que contém timerosal (derivado do mercúrio) como conservante.
Indicação:
Para pessoas de todas as faixas etárias. Faz parte da rotina de vacinação das crianças, devendo ser aplicada, de preferência, nas primeiras 12-24 horas após o nascimento, para prevenir hepatite crônica – forma que acomete 90% dos bebês contaminados ao nascer.
Especialmente indicada para gestantes não vacinadas.
Contraindicação:
Não deve ser aplicada em pessoas que apresentaram anafilaxia com qualquer componente da vacina ou com dose anterior. Ou nas que desenvolveram púrpura trombocitopênica após dose anterior de vacina com componente hepatite B.
Esquema de doses:
Para a vacinação rotineira de crianças, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) adotou o esquema de quatro doses: uma dose em formulação isolada ao nascimento e doses aos 2, 4 e 6 meses de vida, incluídas na vacina pentavalente de células inteiras. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomendam os esquemas de quatro doses (adotado pelo PNI) ou de três doses: ao nascimento, em formulação isolada, e aos 2 e 6 meses de vida, como parte da vacina hexavalente acelular. Aos 4 meses é recomendada a vacina penta acelular, que não contém o antígeno hepatite B em sua formulação.
Para crianças mais velhas, adolescentes e adultos não vacinados no primeiro ano de vida, o PNI, a SBP e a SBIm recomendam três doses, com intervalo de um ou dois meses entre primeira e a segunda doses e de seis meses entre a primeira e a terceira.
Vacina Pentavalente
DTPa
Do que é feita:
Trata-se de vacina inativada, portanto, não tem como causar a doença.
Contém os toxoides diftérico e tetânico (derivados das toxinas produzidas pelas bactérias causadoras das doenças), e componentes da cápsula da bactéria da coqueluche (Bordetella pertussis), sal de alumínio como adjuvante, fenoxietanol, cloreto de sódio, e água para injeção.
Indicações:
Crianças com menos de 7 anos de idade. Mesmo as que já tiveram tétano, difteria, doença causada pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e/ou coqueluche devem ser imunizadas, uma vez que estas doenças não conferem proteção permanente frente a novas infecções.
Contraindicações:
Maiores de 7 anos.
Crianças que apresentaram encefalopatia nos sete dias que se seguiram à aplicação de dose anterior de vacina contendo componente pertussis.
Anafilaxia causada por qualquer componente da vacina.
Esquema de doses:
Para a vacinação rotineira de crianças (aos 2, 4, 6 meses e entre 12 e 18 meses), preferir a vacina quíntupla (penta) ou hexa, nas quais a DTPa é combinada a outras vacinas. Ver DTPa-VIP/Hib ou DTPa-VIP-HB/Hib. Para a dose de reforço entre 4 e 5 anos de idade, a DTPa pode ser substituída por dTpa ou dTpa-VIP.
Via de aplicação:
Intramuscular.
influenza b (hib)
O que previne:
Doenças causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b, principalmente meningite.
Do que é feita:
Trata-se de vacina inativada, portanto, não tem como causar a doença.
É composta de pó liofilizado com polissacarídeo da cápsula da bactéria Haemophilus influenzae tipo b (Hib) conjugado com toxoide tetânico, lactose, cloreto de sódio, água para injeção. As apresentações multidose contêm fenol. Na vacina disponível na rede pública há timerosal (derivado do mercúrio).
Pode ser encontrada isolada ou combinada com a vacina tríplice bacteriana (DTPw ou DTPa).
Indicação:
Crianças a partir de 2 meses, até 5 anos de idade.
Crianças com mais de 5 anos, adolescentes e adultos com condições médicas que aumentam o risco para doenças por Hib: ausência de baço ou disfunção nesse órgão; antes e/ou após transplante de órgão ou medula óssea; após quimioterapia; entre outras.
Contraindicação:
Pessoas que apresentaram anafilaxia provocada por qualquer componente da vacina ou por dose anterior.
HEPATITE B
Já explicada anteriormente.
Vacina Poliomielite 1,2,3 (VOP / VIP)
O que previne:
Poliomielite (paralisia infantil).
Do que é feita:
Vacina Oral Poliomielite (VOP) – É uma vacina oral atenuada bivalente, ou seja, composta pelos vírus da pólio tipos 1 e 3, vivos, mas “enfraquecidos”. Contém ainda cloreto de magnésio, estreptomicina, eritromicina, polissorbato 80, L-arginina e água destilada.
Vacina Inativada Poliomielite (VIP) – Por ser inativada, não tem como causar a doença. É uma vacina trivalente e injetável, composta por partículas dos vírus da pólio tipos 1, 2 e 3. Contém ainda 2-fenoxietanol, polissorbato 80, formaldeído, meio Hanks 199, ácido clorídrico ou hidróxido de sódio. Pode conter traços de neomicina, estreptomicina e polimixina B, utilizados durante a produção.
Indicação:
Devido à erradicação da poliomielite em diversas regiões do mundo e também para evitar a paralisia que pode ser causada pelo vírus contido na vacina oral (VOP), a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que países como o Brasil, de baixo risco para o desenvolvimento da doença, passem a utilizar a vacina inativada (VIP), sempre que possível.
Desde 2016, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) adota a vacina VIP nas três primeiras doses do primeiro ano de vida (aos 2, 4 e 6 meses de idade) e a VOP no reforço e campanhas anuais de vacinação.
A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) orienta que a VIP seja a vacina de preferência na administração de todas as doses.
A vacina poliomielite é indicada de rotina para todas as crianças menores de 5 anos.
Para viajantes adolescentes e adultos com destino a países onde a doença é endêmica, como o Paquistão e o Afeganistão, ou a locais onde há risco de transmissão e registro de casos de poliomielite causada pelo vírus vacinal.
Contraindicação:
→VOP
Gestantes e todos os que convivem com esses grupos; pessoas que sofreram anafilaxia após o uso de componentes da fórmula da vacina (em especial os antibióticos neomicina, polimixina e estreptomicina); pessoas que desenvolveram a pólio vacinal após dose anterior.
Pessoas com deficiência do sistema imunológico causada por doença oumedicamentos; portadoras do vírus do HIV; gestantes e todos osque convivem com esses grupos; pessoas que sofreram anafilaxiaapós o uso de componentes da fórmula da vacina (em especial osantibióticosneomicina, polimixina e estreptomicina); pessoas quedesenvolveram a pólio vacinal após dose anterior.
→VIP 
A história de reação alérgica grave (anafilaxia) à dose anterior da vacina, ou a algum de seus componentes, contraindica doses futuras.
Esquemas de doses:
A imunização contra a poliomielite deve ser iniciada a partir dos 2 meses de vida, com mais duas doses aos 4 e 6 meses, além dos reforços entre 15 e 18 meses e aos 5 anos de idade.
VIP – Na rotina de vacinação infantil: aos 2, 4 e 6 meses, com reforços entre 15 e 18 meses e entre 4 e 5 anos de idade. Na rede pública as doses, a partir de um ano de idade, são feitas com VOP.
VOP – Na rotina de vacinação infantil nas Unidades Básicas de Saúde, é aplicada nas doses de reforço dos 15 meses e dos 4 anos de idade e em campanhas de vacinação para crianças de 1 a 4 anos.
Via de aplicação:
VOP – Oral.
VIP – Intramuscular.
Cuidados antes, durante e após a vacinação:
Para ambas as vacinas
Em crianças com febre moderada a alta (acima de 38ºC), a vacinação deve ser adiada até que o quadro clínico melhore.
Qualquer sintoma grave e/ou inesperado após a vacinação deve ser notificado ao serviço que a realizou.
Sintomas de eventos adversos graves ou persistentes devem ser investigados para verificação de outras causas.
→VOP
Diarreia e vômitos leves não contraindicam a vacinação, mas recomenda-se adiá-la ou repetir a dose após quatro semanas.
É aconselhável interromper a amamentação por uma hora antes e depois da administração da vacina — se o bebê golfar ou vomitar, não é preciso repetir a dose.
Nota: A VOP não deve ser administrada em bebês que se encontram hospitalizados. Também não deve ser administrada em crianças que convivem com imunodeprimidos.
Vacinas Pneumocócicas
O que previnem:
A vacina pneumocócica conjugada 10-valente (VPC10) previne cerca de 70% das doenças graves (pneumonia, meningite, otite) em crianças, causadas por dez sorotipos de pneumococos.
A vacina pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13) previne cerca de 90% das doenças graves (pneumonia, meningite, otite) em crianças, causadas por 13 sorotipos de pneumococos.
Do que são feitas:
Tratam-se de vacinas inativadas, portanto não têm como causar as doenças.
A VPC10 é composta de dez sorotipos de Streptococcus pneumoniae (pneumococo), oito deles conjugados com a proteína D do Haemophilus influenzae tipo b, um com o toxoide tetânico e outro com toxoide diftérico. Contém também cloreto de sódio, fosfato de alumínio e água para injeção.
A VPC13 é composta de 13 sorotipos de Streptococcus pneumoniae (pneumococo) conjugados com a proteína CRM197. Contém também sais de alumínio, cloreto de sódio, ácido succínico, polissorbato 80 e água para injeção.
Indicações:
Para crianças a partir de 2 meses e menores de 6 anos de idade é recomendada a vacinação rotineira com VPC10 ou VPC13.
Para crianças a partir de 6 anos, adolescentes e adultos portadores de certas doenças crônicas, recomenda-se esquema com as vacinas VPC13 e VPP23.
Para maiores de 50 anos e, sobretudo, para maiores de 60, recomenda-se esquema com as vacinas VPC13 e VPP23.
Contraindicação:
Crianças que apresentaram anafilaxia após usar algum componente da vacina ou após dose anterior da vacina.
Esquemas de doses:
→VPC10 ou VPC13
As sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de Imunizações (SBIm) recomendam, sempre que possível, o uso da VPC13, devido à proteção contra mais sorotipos.
O Programa Nacional de Vacinação passou a adotar, em 2016, na rotina de vacinação infantil, duas doses de VPC10 com intervalo mínimo de 2 meses no primeiro ano de vida e uma dose de reforço aos 12 meses de idade. 
As sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de Imunizações (SBIm) recomendam a vacinação infantil de rotina com quatro doses da vacina VPC13: aos 2, 4 e 6 meses de vida e reforço entre 12 e 15 meses.
Para crianças entre 1 e 2 anos e não vacinadas: duas doses com intervalo de dois meses. 
Para crianças entre 2 e 5 anos de idade:
Não vacinadas: uma dose.
Portadoras de doenças crônicas que justifiquem, pode ser necessário complementar a vacinação com a vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23).
Crianças que começam a vacinação com atraso, após os 6 meses de vida, precisam que seus esquemas sejam adaptados de acordo com a idade de início. Crianças vacinadas com a VPC10 podem ser beneficiadas pela VPC13. A vacina deve ser administrada no mínimo dois meses após a última VPC10 e o númer de doses dependerá do recomendado para a idade em que a primeira dose de VPC13 for aplicada.
→VPC13
Para crianças a partir de 6 anos, adolescentes e adultos com doenças crônicas que justifiquem a vacinação e ainda não vacinados: dose única. Em algumas situações, duas doses com intervalo de dois meses podem estar indicadas. Nesses casos, pode ser necessário complementar a vacinação com a vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23). Clique para saber mais.
Para os maiores de 60 anos, recomenda-se de rotina complementar a vacinação com a vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23).
Crianças menores de 6 anos que completaram o esquema de vacinação nas Unidades Básicas de Saúde com a vacina VPC10 têm benefícios se tomarem mais uma dose da VPC13, o que aumenta a proteção contra a doença pneumocócica. O número de doses dependerá da idade em que a primeira dose de VPC13 for aplicada.
Via de aplicação:
VPC10 – Intramuscular.
VPC13 – Intramuscular.
Vacina Rotavírus
O que previne:
Doença diarreica causada por rotavírus.
Do que é feita:
Vacina oral monovalente (VRH1) contém um tipo de rotavírus vivo “enfraquecido”, além de sacarose, adipatodissódico, meio Eagle modificado Dulbecco (DMEM) e água estéril.
Vacina oral atenuada pentavalente (VRH5) é composta por cinco tipos de rotavírus vivos “enfraquecidos”, sacarose, citrato de sódio, fosfato de sódio monobásico monoidratado, hidróxido de sódio, polissorbato 80, meios de cultura e traços de soro fetal bovino.
Indicação:
Bebês de 6 semanas a 8 meses e 0 dia. A primeira dose deve ser obrigatoriamente aplicada até a idade de 3 meses e 15 dias, e a última dose até os 7 meses e 29 dias.
Contraindicação:
Crianças fora da faixa etária citada acima; com deficiências imunológicas por doença ou uso de medicamentos que causam imunossupressão; com alergia grave (urticária disseminada, dificuldade respiratória e choque anafilático) provocada por algum dos componentes da vacina ou por dose anterior da mesma; e com doença do aparelho gastrintestinal ou história prévia de invaginação intestinal.
Esquema de doses:
VRH1 – Para crianças a partir de 6 semanas de idade: em duas doses, com intervalo mínimo de quatro semanas. Esquema padrão: 2 e 4 meses de idade.
VRH5 – Para crianças a partir de 6 semanas de idade: três doses, com intervalo mínimo de quatro semanas. Esquema padrão: 2, 4 e 6 meses de idade.
Sobre ambas as vacinas – A idade máxima para começar a vacinação é 3 meses e 15 dias. Se houver atraso além dessa idade, a imunização não poderá ser iniciada. Da mesma forma, a idade máxima para a última dose é 7 meses e 29 dias.
Via de aplicação:
Oral.
Cuidados antes, durante e após a vacinação:
Adiar a vacinação em bebês com febre moderada a alta (acima de 38⁰C) ou diarreia intensa, até que ocorra a melhora desses sintomas. Não há problema se a febre for baixa ou a diarreia de leve intensidade, sem provocar desidratação.
Bebês de mães portadoras do vírus HIV podem ser vacinados se não tiverem sinais de deficiência imunológica.
Não há problema em vacinar bebês que convivem com pessoas com deficiência imunológica.
Não é preciso dar outra dose se o bebê golfar ou regurgitar após tomar a vacina.
Não há recomendação para cuidados especiais com as fraldas após a vacinação, além da habitual lavagem adequada das mãos.
Sintomas de eventos adversos graves ou persistentes, que se prolongam por mais de 24 a 72 horas (dependendo do sintoma), devem ser investigados para verificação de outras causas.
Eventos adversos inesperados ou graves devem ser notificados.
Vacina Sarampo, Caxumba, Rubéola (tríplice viral – SCR)
O queprevine:
Sarampo, caxumba e rubéola.
Do que é feita:
Trata-se de vacina atenuada, contendo vírus vivos “enfraquecidos” do sarampo, da rubéola e da caxumba; aminoácidos; albumina humana; sulfato de neomicina; sorbitol e gelatina. Contém também traços de proteína do ovo de galinha usado no processo de fabricação da vacina.
No Brasil, uma das vacinas utilizadas na rede pública contém traços de lactoalbumina (proteína do leite de vaca).
Indicação:
Crianças, adolescentes e adultos.
Contraindicação:
Gestantes, pessoas com comprometimento da imunidade por doença ou medicação, história de anafilaxia após aplicação de dose anterior da vacina ou a algum componente.
A maioria das crianças com história de reação anafilática a ovo não tem reações adversas à vacina e, mesmo quando a reação é grave, não há contraindicação ao uso da vacina tríplice viral. Foi demonstrado, em muitos estudos, que pessoas com alergia ao ovo, mesmo aquelas com alergia grave, têm risco insignificante de reações anafiláticas. Teste cutâneo não é recomendado, pois não consegue prever se a reação acontecerá. No entanto, é recomendado que estas crianças, por precaução, sejam vacinadas em ambiente hospitalar ou outro que ofereça condições de atendimento de anafilaxia.
Esquemas de doses:
A SBIm considera protegido todo indivíduo que tomou duas doses na vida, com intervalo mínimo de um mês, aplicadas a partir dos 12 meses de idade.
Em situação de risco para o sarampo – surtos ou exposição domiciliar, por exemplo – a primeira dose pode ser aplicada a partir dos 6 meses de idade. Essa dose, porém, não conta para o esquema de rotina: continuam a ser necessárias duas doses a partir dos 12 meses, com intervalo mínimo de 1 mês.
Como rotina para crianças, as sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de Imunizações (SBIm) recomendam duas doses: uma aos 12 meses e a outra aos 15 meses, podendo ser usadas a vacina SCR ou a combinada SCR-V (tetraviral).
Para crianças mais velhas, adolescentes e adultos não vacinados ou sem comprovação de doses aplicadas, a SBIm recomenda duas doses, com intervalo de um a dois meses.
Crianças mais velhas, adolescentes e adultos não vacinados ou sem comprovação de doses aplicadas: duas doses com intervalo de um a dois meses.
Em casos de surto de caxumba ou sarampo, pode ser considerada a aplicação de uma terceira dose em pessoas com esquema completo. Não há, no entanto, evidências que justifiquem a medida na rotina.
Na rotina do Programa Nacional de Imunizações (PNI) para a vacinação infantil, a primeira dose desta vacina é aplicada aos 12 meses de idade; e aos 15 meses (quando é utilizada a vacina combinada à vacina varicela [tetraviral: SCR-V]). Também podem se vacinar gratuitamente indivídos até 29 anos (duas doses, com intervalo mínimo de 30 dias) e indivíduos entre 30 e 59 anos (uma dose).
Indivíduos com história pregressa de sarampo, caxumba e rubéola são considerados imunizados contra as doenças, mas é preciso certeza do diagnóstico. Na dúvida, recomenda-se a vacinação.
Via de aplicação:
Subcutânea.
Cuidados antes, durante e após a vacinação:
Pessoas que usaram medicamentos imunossupressores devem ser vacinadas pelo menos um mês após a suspensão do uso do medicamento, de acordo com critério médico.
Pessoas em uso de quimioterápicos contra câncer, ou outro medicamento que cause imunossupressão, só podem ser vacinadas três meses após a suspensão do tratamento, de acordo com critério médico.
Pessoas que receberam transplante de medula óssea só podem ser vacinadas de 12 a 24 meses após a cirurgia.
É aconselhável evitar a gravidez por 30 dias após a vacinação. Mas caso a vacinação aconteça inadvertidamente durante a gestação, ou a mulher engravide logo depois de ser vacinada, não é indicada a interrupção da gravidez, pois o risco de problemas para o feto é teórico, por tratar-se de vacina atenuada. Não há relatos na literatura médica de problemas decorrentes desse tipo de situação.
Em caso de febre, deve-se adiar a vacinação até que ocorra a melhora.
Compressas frias aliviam a reação no local da aplicação.
Sintomas de eventos adversos graves ou persistentes, que se prolongam por mais de 24 a 72 horas (dependendo do sintoma), devem ser notificados ao serviço que realizou a vacinação e investigados para verificação de outras causas.
Vacina Hepatite A
O que previne:
Hepatite A.
Do que é feita:
Trata-se de vacina inativada, portanto, não tem como causar a doença.
É composta por antígeno do vírus da hepatite A, sal de alumínio amorfo, estabilizante (varia conforme o fabricante), cloreto de sódio a 0,9%. Pode conter traços de antibiótico (neomicina), fenoxietanol e formaldeído.
Nos serviços privados de vacinação estão disponíveis as apresentações pediátrica (para uso até 15, 17 ou 19 anos de idade, dependendo do fabricante) e de adultos.
Indicação:
Todas as pessoas a partir de 12 meses de vida.
Contraindicação:
Pessoas que tiveram reação anafilática a algum componente da vacina ou a dose anterior.
Esquema de doses:
Duas doses com intervalo de seis meses.
As sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de Imunizações (SBIm) recomendam a aplicação rotineira aos 12 e 18 meses de idade, ou o mais cedo possível, quando a vacinação não ocorrer nestas idades recomendadas.
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) alterou, em 201​7, a faixa etária do esquema de dose única da vacina para crianças entre 15 meses e antes de completar ​5 anos de idade.
Via de aplicação:
Intramuscular.
Cuidados antes, durante e após a vacinação:
Não são necessários cuidados especiais antes da vacinação.
Em caso de doença aguda com febre alta, a vacinação deve ser adiada até que ocorra a melhora.
Em pessoas com doenças que aumentam o risco de sangramento, a aplicação intramuscular pode ser substituída pela subcutânea.
Compressas frias aliviam a reação no local da aplicação. Em casos mais intensos pode ser usada medicação para dor, sob prescrição médica.
Qualquer sintoma grave e/ou inesperado após a vacinação deve ser notificado ao serviço que a realizou.
Sintomas de eventos adversos persistentes, que se prolongam por mais de 72 horas (dependendo do sintoma), devem ser investigados para verificação de outras causas.
meningocócica c
O que previne:
Doenças causadas pelo meningococo C (incluindo meningite e meningococcemia).
Do que é feita:
Trata-se de vacina inativada, portanto, não tem como causar a doença.
Contém antígeno formado por componente da cápsula da bactéria (oligossacarídeo) do sorogrupo C conjugado a uma proteína que, dependendo do fabricante, pode ser o toxoide tetânico ou o mutante atóxico da toxina diftérica, chamado CRM 197. Contém também adjuvante hidróxido de alumínio, manitol, fosfato de sódio monobásico monoidratado, fosfato de sódio dibásico heptaidratado, cloreto de sódio e água para injeção.
Indicação:
Para crianças e adolescentes.
Para adultos e idosos com condições que aumentem o risco para a doença meningocócica ou de acordo com a situação epidemiológica.
Para viajantes com destino às regiões onde há risco aumentado da doença.
Contraindicação:
Pessoas que tiveram anafilaxia após uso de algum componente da vacina ou a dose anterior.
Esquemas de doses:
A SBIm recomenda que a vacina meningocócica conjugada quadrivalente (ACWY) seja preferida para crianças, adolescentes e adultos, visto que protege contra três outros tipos de meningococos, além do C (ver calendários de vacinação: Criança, Adolescente, Mulher, Homem e Idoso.
Para crianças, a vacinação de rotina deve iniciar aos 3 meses de idade com duas doses no primeiro ano de vida e reforços entre 12 e 15 meses, entre 5 e 6 anos e aos 11 anos de idade.
Para adultos, somente em situações que justifiquem, em dose única.
O PNI disponibiliza três doses da vacina meningocócica C na infância: aos 3 e 5 meses, e um reforço aos 12 meses, que pode ser aplicado até antes de completar 5 anos. Para adolescentes, uma dose é oferecida entre os 11 e 12 anos (como reforço ou dose única, a depender da situação vacinal).
Via de aplicação:
Intramuscular.
Cuidados antes, durante e após a vacinação:
Nãosão necessários cuidados especiais antes da vacinação.
Em caso de febre, deve-se adiar a vacinação até que ocorra a melhora.
Compressas frias aliviam a reação no local da aplicação. Em casos mais intensos pode-se usar medicação para dor, sob recomendação médica.
Qualquer sintoma grave e/ou inesperado após a vacinação deve ser notificado ao serviço que a realizou.
Sintomas de eventos adversos persistentes, que se prolongam por mais que 72 horas (dependendo do sintoma), devem ser investigados para verificação de outras causas.
vacina febre amarela
O que previne:
Febre amarela.
Do que é feita:
No Brasil estão disponíveis duas vacinas: a produzida por Bio-Manguinhos – Fiocruz, utilizada pela rede pública, e a produzida pela Sanofi Pasteur, utilizada pelos serviços privados de vacinação e eventualmente pela rede pública. Ambas são elaboradas a partir de vírus vivo atenuado, cultivado em ovo de galinha. A vacina de Biomanguinhos apresenta em sua formulação gelatina bovina, eritromicina, canamicina, cloridrato de L-histidina, L-alanina, cloreto de sódio e água para injeção. Já a da Sanofi Pasteur contém: lactose, sorbitol, cloridrato de L-histidina, L-alanina e solução salina.
As duas têm perfis de segurança e eficácia semelhantes, estimados em mais de 95% para maiores de 2 anos.
É importante ressaltar que os estudos para o uso de doses fracionadas, recomendado apenas durante campanhas do Ministério da Saúde, em localidades e períodos bem definidos, foram realizados apenas com a vacina de Bio-Manguinhos. Não há, portanto, autorização para a administração de doses fracionadas da vacina da Sanofi Pasteur.
Indicação:
Pessoas a partir de 9 meses de idade.
Contraindicações:
Crianças abaixo de 6 meses de idade.
Indivíduos infectados pelo HIV, sintomáticos e com imunossupressão grave comprovada por exame de laboratório.
Pessoas com imunodepressão grave por doença ou uso de medicação.
Pacientes que tenham apresentado doença neurológica desmielinizante no período de seis semanas após a aplicação de dose anterior da vacina.
Gestantes, salvo em situações de alto risco de infecção, o que deve ser avaliado pelo médico;
Mulheres amamentando bebês com até 6 meses. Se a vacinação não puder ser evitada, suspender o aleitamento materno por 10 dias. Procure o pediatra para mais orientações.
Pacientes submetidos a transplante de órgãos.
Pacientes com câncer.
Pessoas com história de reação anafilática relacionada a substâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou outras).
Pacientes com história pregressa de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausência de timo ou remoção cirúrgica).
Em princípio há contraindicação para gestantes, mas a administração deve ser analisada de acordo com o grau de risco, por exemplo, na vigência de surtosrianças abaixo de 6 meses de idade.
Grupos com precaução para vacinação:
Em situações de aumento das chances de infecção pelo vírus selvagem da febre amarela, a vacinação pode ser recomendada para pessoas com algumas condições clínicas que inicialmente seriam consideradas contraindicação. Cabe a(o) médico(a) avaliar a relação risco-benefício.
Indivíduos a partir de 60 anos não previamente vacinados: embora raro, está descrito risco aumentado de eventos adversos graves na primovacinação nesta faixa etária;
Pessoas vivendo com HIV/Aids, assintomáticas e que apresentem o LT-CD4 ≥ 350 células/mm3. Poderá ser utilizado o último exame de LT-CD4 (independentemente da data), desde que a carga viral atual (menos de seis meses) se mantenha indetectável;
Pessoas após término de tratamento com quimioterapia (venosa ou oral) e sem previsão de novo ciclo: administrar a vacina após três meses do término da quimioterapia;
Pessoas que fizeram uso de medicamento anticélulas B e Fludarabina: aguardar seis meses de intervalo;
Pessoas submetidas a transplante de células tronco hematopoiéticas: administrar a vacina a partir de 24 meses após o transplante se não houver doença do enxerto versus hospedeiro e/ou recaída da doença de base e/ou uso de imunossupressor;
Síndrome Mieloproliferativa Crônica: administrar a vacina se padrão laboratorial for estável e com neutrófilos acima de 1500 céls/mm³;
Síndrome Linfoproliferativa: administrar a vacina três meses após o término da quimioterapia (exceto no caso de uso de medicamento anti-células B, quando o intervalo deve ser de seis meses);
A administração da vacina em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico ou outras doenças autoimunes deve ser avaliada com cuidado, pois pode haver imunossupressão nesses pacientes.
Doenças hematológicas:
Hemofilia e doenças hemorrágicas hereditárias: administrar a vacina conforme orientação do Calendário Nacional de Vacinação. Recomenda-se o uso de compressas frias antes e depois da aplicação da vacina;
Doença Falciforme: sem uso de hidroxiureia: administrar a vacina conforme o Calendário Nacional de Vacinação; em uso de hidroxiureia: administrar a vacina somente se contagem de neutrófilos acima de 1500 céls/mm³;
Esquema de doses:
Rotina
Crianças até 4 anos: duas doses, aos 9 meses e aos 4 anos.
Acima de 4 anos: Não há consenso sobre a duração da proteção conferida pela vacina. De acordo com o risco epidemiológico, uma segunda dose pode ser considerada pela possibilidade de falha vacinal.
Observação: O Ministério da Saúde usou em 2018 doses fracionadas como forma de conter o surto vigente na ocasião. A estratégia é reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como segura e eficaz
Via de aplicação:
Subcutânea.
Cuidados antes, durante e após a vacinação:
Não são necessários cuidados especiais antes da vacinação.
Em caso de febre recomenda-se adiar a vacinação até a melhora.
Para crianças até 2 anos de idade, não aplicar simultaneamente com a vacina tríplice viral e aguardar intervalo mínimo de 30 dias entre as duas vacinas.
Qualquer sintoma grave e/ou inesperado após a vacinação deve ser notificado ao serviço que a realizou.
Todo e qualquer evento adverso grave e/ou inesperado deve ser notificado às autoridades de Saúde.
dT
O que previne:
Difteria e tétano.
Do que é feita:
Trata-se de vacina inativada, portanto, não tem como causar a doença.
Contém toxoides diftérico e tetânico, derivados das toxinas produzidas pelas bactérias causadoras das doenças; tem o sal de alumínio como adjuvante, cloreto de sódio, e água para injeção.
Indicações:
A vacina é utilizada na rede pública para a proteção das pessoas que não iniciaram ou não terminaram o esquema contra difteria e tétano até os 7 anos de idade e para as doses de reforço a cada dez anos.
Contraindicações:
Apenas pessoas com alergia grave (anafilaxia) a algum dos componentes da vacina ou a dose anterior.
Esquema de doses:
Sempre que possível, a dT deve ser substituída pela tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa), que também previne a coqueluche.
Para crianças a partir de 7 anos de idade, adolescentes e adultos com:
Esquema vacinal básico contra o tétano completo: uma dose a cada dez anos.
Esquema vacinal básico contra o tétano incompleto: uma dose de dTpa a qualquer momento, seguida de uma ou duas outras doses da dT (dependendo de quantas faltam para completar o esquema de três doses contra o tétano). Posteriormente, reforços a cada dez anos. A vacina dTpa pode substituir a vacina dT.
Histórico vacinal desconhecido ou não vacinados: uma dose de dTpa a qualquer momento, seguida de duas outras doses da dT, no esquema 0 – 2 - 4 a 8 meses. Posteriormente, reforços a cada dez anos. A vacina dTpa pode substituir a vacina dT.
Via de aplicação:
Intramuscular.
Cuidados antes, durante e após a vacinação:
Não são necessários cuidados especiais antes da vacinação.
Em caso de doença aguda com febre alta, a vacinação deve ser adiada até que ocorra a melhora.
Em pessoas com doenças que aumentam o risco de sangramento, a aplicação intramuscular pode ser substituída pela subcutânea.
Compressas frias aliviam a reação no local da aplicação. Em casos mais intensos pode ser usada medicação para dor sob prescrição médica.
Qualquer sintoma grave e/ouinesperado após a vacinação deve ser notificado ao serviço que a realizou.
hpv
O que previne:
Infecções persistentes e lesões pré-cancerosas causadas pelos tipos de HPV 6,11,16,18. Também previne o câncer de colo do útero, da vulva, da vagina, do ânus e verrugas genitais (condiloma).
Do que é feita:
Trata-se de vacina inativada, portanto, não tem como causar a doença.
É composta pelas proteínas L1 dos papilomavírus humano (HPV) tipos 6,11,16,18, sulfato de hidroxifosfato de alumínio, cloreto de sódio, L-histidina, polissorbato 80, borato de sódio e água para injeção.
Indicação:
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) disponibiliza a vacina para:
Meninas de 9 a 14 anos de idade;
Meninas de 15 anos que já tenham tomado uma dose;
Meninos de 11 a 14 anos;
Indivíduos de 9 a 26 anos de ambos os sexos nas seguintes condições: convivendo com HIV/Aids; pacientes oncológicos em quimioterapia e/ou radioterapia; transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) recomendam a vacinação de meninas e mulheres de 9 a 45 anos de idade e meninos e jovens de 9 a 26 anos, o mais precocemente possível. Homens e mulheres em idades fora da faixa de licenciamento também podem ser beneficiados com a vacinação, de acordo com critério médico.
Contraindicação:
Gestantes e pessoas que apresentaram anafilaxia após receber uma dose da vacina ou a algum de seus componentes.
Esquemas de doses:
A vacina é licenciada para meninas e mulheres a partir dos 9 anos aos 45 anos e para meninos e homens entre 9 e 26 anos. O esquema deve ser iniciado o mais cedo possível.
São recomendadas duas ou três doses, dependendo da idade de início da vacinação.
Para meninas e meninos de 9 a 14 anos, 11 meses e 29 dias são indicadas duas doses, com intervalo de seis meses entre elas (0 - 6 meses).
A partir dos 15 anos, são três doses: a segunda, um a dois meses após a primeira, e a terceira, seis meses após a primeira dose (0 - 1 a 2 - 6 meses).
Independentemente da idade, pessoas imunodeprimidas por doença ou tratamento devem receber três doses: a segunda, um a dois meses após a primeira, e a terceira, seis meses após a primeira dose (0 - 1 a 2 - 6 meses).
Via de aplicação:
Intramuscular.
Cuidados antes, durante e após a vacinação:
Antes da vacinação, é preciso questionar a mulher sobre a possibilidade de gravidez. Contudo, se a vacina for aplicada sem que se saiba da gravidez, nenhuma intervenção se faz necessária.
Não são necessários cuidados especiais antes da vacinação.
Em caso de febre, deve-se adiar a vacinação até que ocorra a melhora.
Compressas frias aliviam a reação no local da aplicação.
Qualquer sintoma grave e/ou inesperado após a vacinação deve ser notificado ao serviço que a realizou.
Sintomas de eventos adversos graves ou persistentes, que se prolongam por mais de 24 a 72 horas (dependendo do sintoma), devem ser investigados para verificação de outras causas.
meningocócica acwy
O que previne:
Meningites e infecções generalizadas (doenças meningocócicas) causadas pela bactéria meningococo dos tipos A, C, W e Y.
Do que é feita:
Trata-se de vacina inativada, portanto, não tem como causar a doença.
Contém antígenos das cápsulas dos meningococos dos sorogrupos A, C, W e Y conjugados a uma proteína que, dependendo do fabricante, pode ser o toxoide tetânico, diftérico, ou o mutante atóxico da toxina diftérica, chamado CRM-197. Pode conter também sacarose; trometamol; fosfato de potássio diidrogenado; cloreto de sódio; fosfato de sódio diidrogenado monoidratado; fosfato dissódico hidrogenado diidratado; cloreto de sódio e água para injeção.
Indicação:
Para crianças a partir de 2 meses e adolescentes.
Para adultos e idosos com condições que aumentem o risco para a doença meningocócica ou de acordo com a situação epidemiológica.
Para viajantes com destino às regiões onde há risco aumentado da doença.
Contraindicação:
Pessoas que tiveram anafilaxia após o uso de algum componente da vacina ou após dose anterior.
Esquema de doses:
As sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e de Imunizações (SBIm) recomendam o uso rotineiro dessa vacina para crianças e adolescentes. Na impossibilidade de usar a vacina ACWY, deve-se utilizar a vacina meningocócica C conjugada.
Para crianças, a vacinação de rotina deve iniciar aos 3 meses de idade com duas doses no primeiro ano de vida (dependendo das recomendações das bulas) e reforços entre 12 e 15 meses, entre 5 e 6 anos e aos 11 anos de idade. Para adolescentes que nunca receberam a vacina meningocócica conjugada ACWY, são recomendadas duas doses com intervalo de cinco anos.
Para adultos, dose única, a depender de risco epidemiológico ou condição de saúde.
Via de aplicação:
Exclusivamente pela via intramuscular profunda.
Cuidados antes, durante e após a vacinação:
Não são necessários cuidados especiais antes da vacinação.
Em caso de febre, deve-se adiar a vacinação até que ocorra a melhora.
Compressas frias aliviam a reação no local da aplicação. Em casos mais intensos pode-se usar medicação para dor, sob recomendação médica.
Qualquer sintoma grave e/ou inesperado após a vacinação deve ser notificado ao serviço que a realizou.
Sintomas de eventos adversos persistentes, que se prolongam por mais de 24 a 72 horas (dependendo do sintoma), devem ser investigados para verificação de outras causas.
Pode ser aplicada no mesmo momento em que a vacina meningocócica B.
2) Identificar os tipos de imunização disponíveis e como ocorre a resposta do organismo.
TIPOS DE IMUNIZAÇÃO
A imunidade de um indivíduo pode ser de forma ativa, ou seja, o próprio indivíduo produz seus próprios anticorpos, podendo ser natural, adquirida após alguma infecção ou artificial, adquirida após a vacinação. Existe ainda a imunidade passiva, quando o indivíduo recebe os anticorpos já prontos, podendo ser natural através da passagem transplacentária ou aleitamento materno, ou artificial através das imunoglobulinas.
IMUNIZAÇÃO PASSIVA
A imunidade passiva pode ser feita através da administração de anticorpos já formados ao indivíduo, e tem por característica fundamental a capacidade de promover proteção apenas transitória contra determinado agente. A imunização passiva pode ser através da aplicação de anticorpos heterólogos – obtidos de animais previamente vacinados, geralmente cavalos (ex: soros) – ou anticorpos homólogos – obtidos a partir do plasma de seres humanos (ex.: imunoglobulinas).
Deve ficar claro que a imunoglobulina obtida a partir de humanos é menos reatogênica que aquelas derivadas de animais. Os soros podem desencadear uma resposta imune no hospedeiro contra os anticorpos equinos, em função do reconhecimento de tais proteínas como estranhas. Existe um risco elevado de reações alérgicas (anafilaxia) ou de hipersensibilidade, com depósito de complexos imunes (doença do soro). Por sua vez, as imunoglobulinas humanas só raramente provocam reações de hipersensibilidade.
Existem basicamente dois tipos de imunoglobulinas. A imunoglobulina humana normal padrão ou standard, é obtida de doadores voluntários e não selecionados.
Apresenta um espectro de proteção maior, pois inclui anticorpos contra mais de um agente infeccioso. Contudo, em função da baixa concentração destes anticorpos, são poucas as doenças que podem ser evitadas através de seu uso. Já as imunoglobulinas humanas específicas são obtidas a partir de doadores selecionados, geralmente que receberam recentemente vacinação contra uma doença específica. Apresenta por isso, alta concentração de anticorpos específicos contra determinada proteína ou toxina, prevenindo doenças como tétano, hepatite B, raiva e varicela.
As imunoglobulinas usadas na prática médica são praticamente formadas por IgG cujos títulos caem à metade em cerca de 21-28 dias. Indivíduos com deficiência seletiva de IgA podem apresentar reação anafilática com o uso de imunoglobulinas, sangue e outros derivados. Isto acontece porque pacientes com estadoença podem desenvolver anticorpos anti-IgA, com capacidade de reagir contra traços de IgA presentes nos imunoderivados. Sintomas como febre, calafrios e choque devem sempre levantar a suspeita deste tipo raro de reação adversa.
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A imunização passiva é feita através de imunoglobulinas ou soros heterólogos.
A imunização passiva artificial heteróloga, é conferida por transfusão de anticorpos obtidos do plasma de animais previamente vacinados, geralmente equinos, ou homóloga, conferida por transfusão de anticorpos obtidos do plasma de seres humanos.
A imunoglobulina humana (homóloga) é extraída de voluntários, sendo muito menos reatogênica que os soros (heteróloga), obtidos de equinos.
As imunoglobulinas podem ser normais ou específicas. A imunoglobulina humana normal (gamaglobulina), obtida de doadores não selecionados, tem espectro de proteção maior, pois inclui anticorpos capazes de proteger contra mais de uma doença, como o sarampo, hepatite A, causadores de doenças tais como tétano, hepatite B, raiva, varicela. São obtidas de doadores humanos selecionados, que apresentam alto título sérico de anticorpos contra a doença específica, geralmente pessoas recentemente vacinadas contra as respectivas doenças contra as quais se deseja proteger. 
IMUNIZAÇÃO ATIVA
A imunização ativa é o processo através do qual induzimos uma resposta imunológica celular e humoral duradoura contra determinado agente infeccioso para prevenir o adoecimento.
Neste tipo de imunização, a imunidade decorre após o contato com um antígeno ou agente infeccioso, seja por uma infecção natural, seja induzida pela vacinação.
Quando a imunização decorre de uma infecção natural, a imunidade gerada é denominada de imunidade ativa natural. Em paralelo, a resposta imune induzida por vacinas estimula o sistema imune a produzir anticorpos específicos sem causar a doença no indivíduo, gerando a imunidade ativa de modo artificial.
Tanto a imunização natural quanto a artificial geram imunidade duradoura, que pode durar por toda a vida.
Destaca-se que mesmo uma infecção oligossintomática ou assintomática é capaz de produzir anticorpos específicos e estimular as células de memória, conferindo imunidade contra aquele determinado agente infeccioso, não havendo o risco de adquirir a mesma doença novamente.
TIPOS DE VACINAS
VACINAS VIVAS ATENUADAS X NÃO VIVAS
As vacinas vivas atenuadas são obtidas a partir de cepas naturais (selvagens) do microrganismo que são atenuadas através de passagens em meios de cultura especiais. Produzem uma “infecção” parecida com a natural, porém mais branda.
Assim, desencadeiam uma forte imunidade em longo prazo, possivelmente por toda a vida e sem a necessidade de doses de reforço. São exemplos: BCG, sarampo, rubéola, caxumba, febre amarela, poliomielite oral, rotavírus e varicela. As exceções a esta regra são a vacina oral contra a poliomielite (VOP) e tríplice viral. As várias doses da VOP são necessárias devido ao fato de que a existência de três tipos de vírus determina uma interferência entre eles durante o processo de infecção vacinal no intestino, não se conseguindo imunidade contra os três tipos de vírus com apenas uma dose. A repetição da vacina tríplice viral e as campanhas com esta vacina objetivam corrigir as falhas primárias, as raras falhas secundárias e a captação de indivíduos não vacinados anteriormente. Sua desvantagem é o risco de provocar doença em pacientes imunocomprometidos.
Já as vacinas não vivas ou inativadas são obtidas de diversos modos, a saber:
1. Microrganismos inteiros inativados: os agentes são inativados por meio de técnicas físico-químicas, como por exemplo, a passagem pelo formaldeído.
Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina inativada contra a poliomielite.
2. Toxinas inativadas. 
Exemplos: toxóides tetânico e diftérico.
3. Fragmentos ou subunidades do agente. Exemplo: vacina contra influenza injetável.
4. Vacinas obtidas por engenharia genética, na qual um gen do microrganismo responsável pela produção de uma proteína importante é inserido no genoma de um vetor. Com a sua multiplicação, grandes quantidades do antígeno proteico são produzidas.
Exemplo: vacina contra a hepatite B.
5. Vacinas obtidas a partir de polissacarídeos das cápsulas de algumas bactérias. Como vimos, os antígenos polissacarídeos são T-independentes e não desencadeiam resposta imune duradoura. Praticamente não há memória imunológica e a resposta não aumenta com o número sucessivo de doses. 
Exemplos: vacinas antipneumocócica 23-valente.
6. Vacinas glicoconjugadas, em que os componentes polissacarídeos são conjugados a proteínas (toxóides tetânico, toxina diftérica, proteína de membrana externa de meningocócica), criando-se um complexo antigênico capaz de provocar respostas imunológicas T-dependentes e, portanto, mais adequadas e duradouras.
Exemplo: vacinas conjugadas contra Haemophilus influenza do tipo b, vacina conjugada contra o pneumococo 7-valente, 10-valente, vacina conjugada contra a meningocócica de tipo C e a conjugada A, C, W135 Y.
VACINAS CONJUGADAS E COMBINADAS
Atenção às definições, para que os termos não sejam confundidos.
Vacinas conjugadas são aquelas em que um antígeno pouco potente (ex.: polissacarídeo) é anexado a outro de maior poder imunogênico (ex.: peptídeos e proteínas) com a finalidade de induzir uma resposta imune T-dependente duradoura e eficaz. Os antígenos proteicos mais utilizados são o toxóides tetânico, toxóides diftérico avirulento e proteína da membrana externa do meningococo. São exemplos de vacinas conjugadas: anti-hemófilo, antipneumocócica conjugada e anti-meningocócica conjugada. E neste momento, você se faz a seguinte pergunta: Então, todas as vacinas polissacarídicas conjugadas induzirão proteção adicional contra o tétano ou difteria ou meningococo? Negativo. Os antígenos proteicos estão em concentrações muito baixas para desencadear proteção estendida nestes casos. Outra vantagem importante das vacinas conjugadas é que elas proporcionam a imunidade de rebanho, isto é, ao reduzir o número de portadores sãos das bactérias por meio de imunidade de mucosa, elas protegem também as pessoas não vacinadas na medida em que as vacinadas deixam de transmitir o agente infeccioso. As vacinas combinadas são aquelas que em um mesmo frasco são mistura das vacinas vivas atenuadas (ex.: tríplice viral) ou vacinas não vivas (ex.: tríplice bacteriana; tetra = tríplice bacteriana + anti-hemófilos). Mas veja: nunca se combina em um mesmo frasco uma vacina viva atenuada com uma vacina não viva!
Vacinação simultânea é aquela em que duas ou mais vacinas são aplicadas com seringas diferentes em locais diferentes, mas em um mesmo dia de atendimento. Por exemplo, é possível a aplicação no mesmo dia das vacinas tetra (tétano + coqueluche + difteria + anti-hemófilos) + pólio oral + tríplice viral (sarampo + rubéola + caxumba). Apesar da vacina oral contra pólio e a vacina tríplice viral serem ambas de agentes vivos atenuados, o mecanismo de indução imunológica pela vacinação contra a poliomielite é mediado através da mucosa e não interfere com a tríplice viral, que também é atenuada, mas de uso injetável.
Como regra geral, vacinas inativas podem ser aplicadas simultaneamente, e, se não forem feitas no mesmo dia, não há necessidade de aguardar nenhum intervalo de tempo entre elas, isto é, uma pode ser feita em um dia e a outra, no outro dia, sem nenhum prejuízo para indução de imunidade protetora. As vacinas inativadas e atenuadas (VIP, tríplice viral e antivaricela) podem ser administradas também no mesmo dia (simultaneamente), e se não forem, também não será necessário aguardar intervalo de tempo entre elas. Já entre vacinas atenuadas, a regra é um pouquinho diferente, e depende de quais vacinas estivermos falando. Por exemplo, pode-se administrar simultaneamente (mesmo dia) as vacinas: tríplice viral e antivaricela, e se não forem é preciso guardar um intervalo mínimo de 30 dias entreelas. A exceção a esta regra é com a vacina contra a febre amarela que não pode ser administrada simultaneamente com outra vacina atenuada. Neste caso, deve- se aguardar um intervalo de 30 dias após a FA para que seja administrada outra vacina atenuada.
MECANISMOS IMUNES DA VACINA
Os vários mecanismos envolvidos na proteção por imunizações podem ser afetados por diversos fatores, incluindo o estado nutricional, presença de doença subjacente (que afeta os níveis de globulina e imunidade mediada por células) e idade. O período de imunizações na infância é direcionado principalmente pelo fato de que a eficácia de certas vacinas depende da idade da criança. ln útero, o feto humano normalmente parece bem isolado de antígenos e da maioria dos agentes infecciosos, embora certos patógenos (como o vírus da rubéola e T. gondii) possam infectar a mãe e lesar gravemente o feto. A imunidade da mãe protege o feto, permitindo a interceptação e remoção de agentes infecciosos antes que eles possam penetrar no útero; ela também pode proteger o recém-nascido com anticorpos transplacentários ou da glândula mamária.
O feto e o neonato possuem órgãos linfoides pouco desenvolvidos, com exceção do timo, que no momento do nascimento é maior, em relação ao tamanho do corpo, do que ele será em qualquer idade subsequente. O feto parece ser capaz de sintetizar primeiramente IgM, que se toma aparente após 6 meses de gestação. Os níveis de IgM elevam-se gradualmente para cerca de 10% do nível adulto, por ocasião do nascimento.
A IgG de origem materna toma-se detectável no feto por volta do segundo mês de gestação. Há um aumento significativo no nível de imunoglobulinas por volta do quarto mês de gestação e novamente no último trimestre. No momento do nascimento, a concentração de IgG do lactente excede levemente à concentração materna. Assim, o feto é provido de anticorpos da classe IgG sintetizados pela mãe, os quais fornecem proteção antitóxica, antiviral e contra algumas bactérias. Os níveis desses anticorpos matemos declinam gradualmente à medida que a criança começa a sintetizar seus próprios anticorpos, de maneira que aos 23 meses de idade a IgG total é< 50% do nível ao nascimento.
Alguns aspectos da resposta imunológica do recém-nascido não estão bem desenvolvidos, tais como aqueles contra alguns agentes infecciosos (T. gondii, L. nwnocytogenes, HSV) para os quais a imunidade mediada por células é decisiva.
Todavia, o recém-nascido pode produzir anticorpos contra vários antígenos como toxóides administrados parenteralmente, vírus da poliomielite inativado, antígenos de hepatite B e outros. Contudo, a administração da vacina pertussis após o nascimento não somente deixa de induzir uma resposta protetora como ainda cria uma resposta prejudicada (tolerância) para a vacina quando ela é novamente administrada na infância. Portanto, com exceção do HBV, que é dado logo após o nascimento, na maioria dos países industrializados a administração inicial de vacinas é protelada até que a criança esteja com dois meses de idade. Nos países em desenvolvimento, porém, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que o começo da imunização seja antes (com seis semanas).
Mesmo sendo capazes de proporcionar proteção ao neonato contra inúmeros agentes infecciosos ou suas toxinas, os anticorpos maternos podem também reduzir a resposta ao antígeno. Assim, pelo fato de uma quantidade suficiente de anticorpos matemos contra o sarampo persistir nas crianças de até 1 ano de idade e poder interferir na resposta ativa da criança à vacina, a vacinação contra sarampo é normalmente deixada para quando a criança já tem pelo menos 1 ano.
Crianças com idade inferior a 2 anos são incapazes de produzir níveis adequados de anticorpos em resposta à injeção de polissacarídeos capsulares bacterianos, como os de H. influenzae tipo b, vários sorogrupos de N. meningitidis e sorotipos de S. pneunwniae. Foi sugerido que essa incapacidade surge porque os lactentes não conseguem responder a antígenos T-independentes, apesar de sua capacidade precoce (in útero) de produzir IgM. A ligação química de polissacarídeos a antígenos T-dependentes (como o toxóides diftérico), ou à proteína da membrana externa de N. meningitidis, melhorou a imunogenicidade de forma que crianças com idade inferior a 2 anos conseguem responder aos polissacarídeos.
Uma vacina conjugada eficiente já está disponível contra H. influenzae, o que praticamente eliminou essa infecção em crianças vacinadas. Para S.pneunwniae, uma vacina heptavalente, contendo polissacarídeos de sorotipos de pneumococos comuns em infecções infantis, já está sendo rotineiramente utilizada.
No outro lado do espectro de idade (pessoas com mais de 60 anos), também parece haver uma capacidade reduzida de desencadear uma resposta primária a alguns antígenos, tais como a vacina para o vírus influenza; contudo, os idosos ainda possuem a capacidade de desencadear uma resposta secundária a antígenos que já tenham sido previamente encontrados. Os idosos saudáveis também respondem bem aos polissacarídeos bacterianos, de modo que a administração de vacinas com polissacarídeos bacterianos normalmente leva a uma resposta com níveis protetores de anticorpos. Outros grupos que são especialmente suscetíveis à pneumonia por pneumococos também deveriam ser imunizados. Grupos que possuam suscetibilidade aumentada ao patógeno respiratório encapsulado S. pneumoniae e aqueles com alto risco de exposição (como os residentes de casas de repouso e profissionais da saúde) também devem receber vacinas contra o vírus da influenza.
As vacinas estimulam o organismo para a produção de anticorpos dirigida, especificamente, contra o agente infeccioso ou contra seus produtos tóxicos; além disso, desencadeiam uma resposta imune específica mediada por linfócitos, bem como tem por objetivo formar células de memória, as quais serão responsáveis por desencadear uma resposta imune de forma rápida e intensa nos contatos futuros.
Quando o indivíduo é vacinado (ou “imunizado”), o seu organismo tem a oportunidade de prevenir a doença sem os riscos da própria infecção. O organismo do paciente desenvolve proteínas denominadas “anticorpos” ou “imunoglobulinas” que impedem a disseminação do micro-organismo juntamente com outras moléculas e células do organismo. O sistema imunológico pode induzir “células de memória” que circulam no organismo e guardam na memória como produzir esses anticorpos durante muito tempo, muitas vezes a vida toda. Desta forma, se o indivíduo for exposto novamente à doença, as células do sistema imune produzirão os anticorpos e serão capazes de inibir os micro-organismos antes de desenvolverem a doença.
Resposta Imunológica
A imunização e infecção natural induzem a produção de anticorpos das classes IgG, IgM e IgA. Durante a infecção aguda o anticorpo IgM normalmente aparece dentro dos primeiros dias após o início dos sintomas e alcança seu pico de concentração em torno de 7 a 10 dias. A IgM gradualmente declina para níveis não detectáveis durante os próximos meses com resolução da infecção. Então, a presença de anticorpo IgM no sangue indica uma infecção atual ou recente, embora existam exceções para esta regra.
Na infecção natural ou após a imunização, o anticorpo IgG sanguíneo aparece simultaneamente com a IgM, ou dentro de um ou dois dias após. A IgG aumenta sua concentração rapidamente depois disso. O anticorpo IgG normalmente persiste por anos em níveis baixos, os quais são detectáveis com testes adequados de sensibilidade suficiente. Diante de uma reinfecção ou revacinação, ocorre uma resposta de reforço.
A via de imunização ou infecção determina se a resposta de anticorpo IgA será principalmente sistêmica ou mucosa. Com injeção de vacina por via parenteral ou infecções por microrganismos que replicam e se disseminam aos órgãos internos e ao sistema circulatório ocorre uma resposta de anticorpo IgA sistêmica. A resposta de anticorpo IgA circulante varia no início, nível e duração e é menos prognosticável que as respostas de anticorpo IgMe IgG.
➢ Resposta imunológica primária
Na primeira introdução de um antígeno no corpo, a resposta de anticorpo leva 10 dias para se desenvolver. Esse período é denominado tempo de retardo, ou fase de retardo. As células linfoides encontram o antígeno, dividem-se rapidamente para formar um clone de células com reatividade similar, diferenciam-se e iniciam a síntese de anticorpo. Os níveis de anticorpos se elevam abruptamente, alcançam um platô e então declinam. A resposta de anticorpo seguinte ao primeiro (primário) encontro com o antígeno difere do contato seguinte (secundário).
A resposta primária tem uma fase de retardo maior, alcança um platô mais baixo e declina mais rapidamente que a resposta secundária. Uma proporção de pessoas imunizadas com uma vacina morta (toxóides tetânico, por exemplo) será “preparada”, porém não mostrará uma resposta de anticorpo. Diante de reexposição ao antígeno, ocorre uma resposta acelerada com um período de retardo mais curto, um platô mais alto e níveis de anticorpos persistentes.
O principal componente da resposta imunológica primária é a IgM, enquanto que a IgG é a principal classe de imunoglobulina representada na resposta imunológica secundária. A diferença entre a resposta primária e secundária é mais marcante quando o antígeno estimula os linfócitos B e linfócitos T (antígenos T-dependentes).
Uma denominada “fase negativa”, com um declínio transiente nos níveis de anticorpos por um curto período após um estímulo secundário, tem sido observado. São necessárias mais pesquisas para determinar a importância e magnitude desse fenômeno. Seguinte a uma dose de reforço de toxoide tetânico, um estudo não mostrou mudança no nível de antitoxina tetânica; entretanto, a resistência a toxina tetânica iniciou imediatamente. Isto pode estar relacionado a um aumento na atividade da antitoxina produzida.
➢ Maturação da resposta imunológica
A resposta imunológica é caracterizada não apenas pela quantidade de anticorpos produzidos, porém também pela qualidade do anticorpo. Uma das medidas de qualidade é a força da união entre um local de combinação simples do antígeno do anticorpo e um determinante antigênico do antígeno.
Esta propriedade é denominada afinidade do anticorpo e a soma de todas as forças das ligações é denominada avidez do anticorpo. A avidez do anticorpo amadurece durante a resposta imunológica. Os linfócitos B produtores de alta afinidade de anticorpos são mais prováveis de serem provocados na nova disputa, de forma que a média de produção de afinidade do anticorpo aumenta seguinte a exposição subsequente ao antígeno. O anticorpo de alta afinidade com grande capacidade de produção é muito mais eficaz na neutralização de viroses ou toxinas bacterianas que os anticorpos de baixa afinidade.
3) Abordar o mecanismo de imunização transplacentária e intrauterina.
O transporte de substâncias por meio da placenta ocorre por mecanismos diferentes, como difusão simples ou facilitada, transporte ativo com transferência enzimática ativa ou degradação enzimática, além de processos especiais, como a pinocitose ou a solução de continuidade nas vilosidades. A barreira placentária é vista como uma impossibilidade à troca através da placenta, cuja permeabilidade é maior até a 3ª semana de gestação, diminuindo em seguida até o pano.
As enzimas que permitem ou ativam a passagem de substâncias e participam da síntese de hormônios pela placenta estão contidas no citoplasma do sinciciotrofoblasto. Na membrana celular exterior da massa celular, em algumas porções do sincício, há uma orla em escova, em razão da existência de expressivo número de microvilosidades de tamanho e forma variáveis em contínuo movimento. Nas etapas iniciais do desenvolvimento, aceita-se que essas microvilosidades tenham a função de captar alguns tipos de materiais, sendo da mesma forma associadas à absorção de líquidos e macromoléculas
A pinocitose é um processo no qual as microvilosidades das células do sinciciotrofoblasto incorporam partes de plasma, realizando o transporte de macromoléculas em forma de pequenas gotas ou de inclusões citoplasmáticas, por invaginação da membrana. Esse processo acontece durante a transferência de grandes moléculas, por exemplo, a albumina e as imunoglobulinas (lg).
A IgG materna é transportada através da placenta diretamente à corrente sanguínea do feto durante a vida intrauterina; os bebês humanos, ao nascerem, possuem um nível plasmático de IgG tão elevado quanto o de sua mãe, e com a mesma gama de especificidades. O transporte seletivo de IgG da mãe para o feto é realizado por uma proteína transportadora de IgG na placenta – FcRn –, que é intimamente relacionada em estrutura às moléculas do MHC de classe I. Apesar dessa semelhança, o FcRn liga-se à IgG de modo bastante diferente da ligação do peptídeo às moléculas do MHC de classe I, pois sua fenda de ligação peptídica é ocluída. Ele liga-se à porção Fc das moléculas de IgG. Duas moléculas de FcRn ligam-se a uma molécula de IgG, transportando-a através da placenta. Em alguns roedores, o FcRn também envia a IgG para a circulação do neonato a partir da luz intestinal.
Geralmente, a transferência de grandes proteínas pela placenta é muito limitada. Há exceções importantes, como, por exemplo, a imunoglobulina G (IgG) que atravessa a placenta em grandes quantidades por endocitose via receptores FC nos trofoblastos. A IgG está presente aproximadamente nas mesmas concentrações no soro fetal e materno, mas a IgA e IgM de origem materna são efetivamente excluídas do feto.
A IgG materna (porém não a IgM ou IgA) é transportada através da placenta a partir da 16a semana. Isto reflete o transporte passivo, o qual aumenta progressivamente com a gestação e é proporcional a concentração de IgG materna. Também reflete o transporte ativo, o qual tende a normalizar a concentração IgG neonatal, sugerindo que valores maternos baixos estimulam e que altos valores maternos inibem o transporte. Em termos completos, os níveis de IgG no cordão umbilical podem ser iguais, ou mesmo mais altos que os níveis maternos. Os recém-nascidos prematuros têm níveis de IgG mais baixos que os à termo. Os anticorpos IgG passivamente adquiridos são responsáveis pela proteção dos recém-nascidos e crianças menores contra doenças virais e bacterianas.
A transferência de anticorpos IgG da mãe para o feto através da placenta fornece uma porção da experiência imunológica materna para o recém-nascido. Esta experiência é diferente em áreas onde os agentes infecciosos circulam em níveis altos na população e os adultos são imunes naturalmente, comparada com áreas onde a circulação de agentes infecciosos é limitada e os adultos têm baixos níveis de imunidade. Em países em desenvolvimento, a transferência passiva ocorre para anticorpos para a difteria, sarampo, pólio e rubéola. Também os anticorpos para o tétano induzidos através da imunização materna pelo toxóides tetânico atravessa facilmente a barreira placentária, promovendo proteção contra o tétano para o recém-nascido. Nos países desenvolvidos, onde as mulheres em idade fértil podem ter baixos níveis de anticorpos para pólio e difteria, a transferência desses anticorpos não é do tipo IgG, como é normalmente o caso de patógenos gram-negativos, como a Escherichia coli e Salmonella, o feto não recebe anticorpos da mãe e o neonato não é passivamente protegido contra essas infecções.
4) Entender o desenvolvimento imunológico da criança (adaptação...).
MATURAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO
A função principal das imunoglobulinas é servir como anticorpos. Isto é executado pela porção de ligação da molécula do antígeno (Fab).
O tamanho da molécula de imunoglobulina é um dos fatores determinantes de sua distribuição tissular. A IgG é a principal imunoglobulina na circulação sanguínea e representa cerca de 80% da imunoglobulina total circulante. A IgG está também presente nos espaços tissulares. Passa facilmente pela placenta. A IgG é responsável pela neutralização de vírus e toxinas bacterianas, facilitando a fagocitosee lisando (destruindo) as bactérias.
A IgM, a maior imunoglobulina, está confinada principalmente na corrente sanguínea e é menos capaz de passar através das paredes capilares. A IgM não atravessa a barreira placentária. Com seu local de combinação com o antígeno de valência 10, a IgM tem uma alta afinidade, ou seja, uma grande habilidade em unir-se firmemente com antígeno. A IgM é particularmente eficaz nas lises de microrganismos mediadas por complemento.
A IgA é a segunda imunoglobulina mais abundante no sangue. A IgA é a imunoglobulina predominante nas secreções dos tratos gastrointestinal e respiratório, como também no colostro e leite humanos. A IgA promove imunidade mucosa local contra vírus e limita o crescimento bacteriano nas superfícies mucosas. A IgA também funciona no trato gastrointestinal e mostra uma resistência maior a enzimas proteolítica que outras classes de anticorpos.
No início da vida, o neonato, cujo sistema imunológico ainda não está totalmente desenvolvido, é mais vulnerável às infecções. Sabe-se que a aquisição passiva de anticorpos da mãe para o feto, por meio do cordão umbilical e, a seguir, para o recém-nascido, pelo colostro, é fundamental para a proteção anti-infecciosa. O conhecimento detalhado dos processos de transferência de anticorpos pelo sangue ou pelo leite materno é altamente desejável para que sejam desenvolvidas estratégias capazes de prevenir e reduzir as morbidades e mortalidades relacionadas às infecções no período neonatal.
O sistema imune consiste em uma organização de células moléculas com funções especializadas para defender o organismo contra infecções e manter a homeostase dos órgãos e tecidos, impedindo o desenvolvimento de células neoplásicas. A resposta aos microrganismos invasores pode ser inata ou adaptativa.
Sistema imune do recém-nascido
O sistema imune é essencial para a defesa e manutenção da integridade do organismo. Sua principal função é proteger contra agentes infecciosos e parasitários. Atua, também, no controle do desenvolvimento de neoplasias malignas, no processo de tolerância imunológica e na homeostase de órgãos e tecidos.
O sistema imune fetal e neonatal está associado à proteção contra infecções, impedimento da nocividade de células T helper 1 (Th1) pró inflamatórias, cujas repostas induzem reações aloimunes materno-fetal. Além disso, realiza a mediação da transição entre o meio intrauterino estéril e o meio externo rico em antígenos. Esta resposta imune geralmente é avaliada em termos de idade gestacional, tendo seu início a partir do segundo trimestre de desenvolvimento e maturação gradual a qual se completa na adolescência.
O desenvolvimento do sistema imunológico na criança inclui o amadurecimento da resposta imune inata, a indução da resposta antígeno-específica e memória imunológica para patógenos, em paralelo ao desenvolvimento e à manutenção de tolerância aos antígenos próprios, à microbiota saprófita e aos antígenos alimentares. 
Frente ao estímulo antigênico, o sistema imune (inespecífico e específico) do recém-nascido e de crianças mostra diferenças quantitativas e funcionais em relação ao adulto. Além disso, há diferenças também no que se refere a recém-nascidos a termo e pré-termo.
Destaca-se, ainda, que infecções e exposição a micro-organismos não patogênicos presentes no meio ambiente podem direcionar a maturação do sistema imune neonatal. Menor exposição a micro-organismos patogênicos do meio ambiente e menor ocorrência de infecções no início da vida podem reduzir a atividade estimulatória T celular, aumentando o risco de desenvolver doenças alérgicas na vida adulta.
Resposta imune inata
Considerada primeira linha de defesa contra patógenos invasores, inclui mecanismos de defesa efetivos sem que haja necessidade de exposição direta a antígenos. Estes mecanismos incluem barreiras físicas, como é o caso da pele intacta e de membranas mucosas.
Os principais componentes da resposta imune inata são as células epiteliais, o sistema do complemento, os fagócitos e as células Natural Killer (NK). Os receptores Toll-like (TLR) também são considerados fatores importantes desta resposta, a qual inclui, ainda, o muco presente nas vias aéreas. Este muco previne o recém-nascido da desidratação e de patógenos, sendo que sua secreção se inicia na 13a semana de gestação.
O sistema imune inato realiza ataque a antígenos de forma rápida, não sendo capaz de desenvolver memória imunológica. Além disso, as células relacionadas a este sistema apresentam deficiência na resposta contra micro-organismos contendo lipopolissacarídeos (LPS), como é o caso de bactérias Gram negativas.
Apesar das causas da suscetibilidade aumentada dos recém-nascidos aos patógenos intracelulares tais como vírus, Toxoplasma gondii e Mycobacterium tuberculosis não serem completamente conhecidas, há evidências de envolvimento dos defeitos de função das células do sistema imunológico inato. Dentre elas, pode- se citar o envolvimento de monócitos e macrófagos, citocinas que aumentam a imunidade celular, células NK e produção de interferon-γ (INF-γ).
Infecções ocorridas durante o período perinatal podem impor alterações permanentes à resposta imune inata, podendo comprometer a capacidade do indivíduo em combater futuras infecções.
A resposta inata é constituída por mecanismos protetores que representam a linha de frente na defesa imunológica. Os padrões moleculares associados a patógenos são reconhecidos por meio de receptores, dentre eles, os do tipo Toll. Não exige exposição prévia ao patógeno e apresenta sempre a mesma intensidade, independentemente do número de exposições ao agente. Participam da resposta inata: as barreiras naturais constituídas pela pele, pelo epitélio respiratório, gastrointestinal e outras mucosas; as células fagocíticas (neutrófilos, monócitos e macrófagos); as células que liberam mediadores inflamatórios (basófilos, mastócitos e eosinófilos) e as células natural Killer. Os componentes moleculares desta resposta incluem o complemento, as proteínas de fase aguda e as citocinas.
A resposta adaptativa, em contraste, aumenta quando há exposição repetida ao agente, ou seja, produz memória imunológica. Desta forma, sua intensidade será cada vez maior na ocorrência de reinfecção. É gerada pela proliferação de linfócitos B e T específicos para um determinado antígeno. Ocorre síntese e secreção de imunoglobulinas especificas para cada antígeno. Estes anticorpos são os responsáveis pela ativação de mecanismos que culminam com a eliminação do microrganismo.
O sistema imune neonatal apresenta particularidades necessárias ao período de transição do ambiente intrauterino para o extrauterino. O feto e o neonato têm exposição antigênica limitada para induzir a imunidade adaptativa. A competência imunológica do recém-nascido progride rapidamente nos primeiros meses de vida, com a maturação das células envolvidas na resposta adaptativa e a experiência antigênica adquirida.
O recém-nascido precisa ser capaz de iniciar uma resposta inflamatória eficiente para garantir proteção contra infecção, e, ao mesmo tempo, permitir o desenvolvimento de colonização sem que ocorra inflamação exacerbada em resposta à mesma. O sistema imune neonatal caracteriza-se pela menor ativação macrofágica e menor produção de anticorpos responsáveis pela opsonização, resultando em aumento da susceptibilidade à infecção por patógenos intracelulares e diminuição da resposta às vacinas. Portanto, no início da vida, o neonato depende dos componentes da resposta inata e da aquisição passiva dos anticorpos da mãe.
Os anticorpos ou imunoglobulinas são um grupo de glicoproteínas detectáveis no plasma, fluidos corpóreos e superfícies mucosas capazes de reconhecer e ligar-se a antígenos específicos. Existem cinco classes conhecidas de imunoglobulinas: IgG, IgM, IgA, IgE e IgD, que apresentam diferentes funções de ação. As moléculas de IgG são subdivididas em quatro subclasses: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 e as moléculas de IgA são subdivididas em duas subclasses IgA1 e IgA2.
A estrutura de uma moléculade imunoglobulina é formada por um par de cadeias pesadas e um par de cadeias leves idênticas ligadas por pontes dissulfeto. As cadeias pesadas determinam a classe da imunoglobulina, de acordo com a sequência de aminoácidos. A imunoglobulina apresenta duas regiões denominadas constante e variável. A primeira determina as funções efetoras do anticorpo e a região variável determina a especificidade para cada antígeno.
A IgG é a classe de imunoglobulina com maior concentração no sangue. Suas principais funções são a opsonização de bactérias e a neutralização de vírus. A importância da contribuição da IgG para a imunidade pode ser constatada clinicamente em pacientes que apresentam hipogamaglobulinemia associada a infecções recorrentes.
Há relatos antigos sobre a transferência de imunidade da mãe para o recém-nascido. Em 1846, durante uma epidemia de sarampo nas Ilhas Faroé, foi observado que os filhos das gestantes que sobreviveram ao sarampo não foram infectados. Em 1879, notou-se que a imunização materna com o vírus vaccínia protegeu o recém-nascido contra a varíola.
O transporte de substâncias por meio da placenta é fundamental para o crescimento desenvolvimento normal do feto. Para que este mecanismo ocorra, a substância precisa atravessar uma barreira histológica composta por duas camadas, o sinciciotrofoblasto e o endotélio dos capilares fetais. Muitas moléculas de baixo peso molecular (<500 Da), como aminoácidos e íons são difundidas pela placenta, porém, aquelas de alto peso molecular, geralmente, não a atravessam. A IgG materna tem peso molecular de, aproximadamente, 160KDA e é ativamente transferida ao feto por meio de endocitose. Esse processo é mediado pelo receptor Fc neonatal (FcRn) e pelo pH do meio. Quanto mais ácido for o pH do meio, maior será a afinidade da IgG pelo FcRn. A molécula de IgG presente na circulação sanguínea materna liga-se ao receptor FcRn no sinciciotrofoblasto, sendo internalizada em um endossomo. Para garantir a alta afinidade entre o receptor FcRn e a molécula de IgG e proteção contra a ação de enzimas lisossomais, o endossomo é acidificado. Quando a vesícula atinge a circulação fetal, encontra pH fisiológico e libera a molécula de IgG para o feto.
A passagem transplacentária de anticorpos IgG sofre influência da concentração destas imunoglobulinas maternas, da subclasse de IgG e da idade gestacional. Essa passagem tem início ao redor de 13 semanas e aumenta até o terceiro trimestre.
Encontraram um aumento médio da concentração de anticorpos séricos IgG totais no feto de 1,4 t 0,7 g/L entre 17 e 22 semanas (aproximadamente, 10% da concentração materna) para 5,6 t 1,1 g/L entre 28 e 32 semanas (aproximadamente, 50% da concentração materna). Esse aumento da passagem de anticorpos continua a ocorrer no terceiro trimestre, com concentração de IgG fetal próxima ou superior à materna no final da gestação.
A única classe de imunoglobulina, que é transportada significativamente pela placenta, é a IgG. Observa-se a passagem preferencial da subclasse IgG1, seguida por IgG4 e IgG3, e com passagem menos eficiente para IgG2, cuja concentração sérica aproximada é 60% da concentração materna no recém-nascido a termo. A IgG é o anticorpo sérico predominante em todas as idades. Em adultos, subclasse IgG1 representa 70% da concentração total de IgG, e as IgG2, IgG3 e IgG4 representam, respectivamente, 20%, 7% e 3%. A concentração de anticorpos da classe IgG no recém-nascido decorre quase integralmente da aquisição passiva via transplacentária. Como a meia vida da IgG é de, aproximadamente, 21 dias, a concentração sérica desse anticorpo diminui, rapidamente, após nascimento com nadir ao redor do quarto mês de vida.
Em síntese, tem-se que Origem do Sistema Linfoide surge no embrião a partir do tecido associado ao intestino. As células-tronco pluripotentes hematopoiéticas aparecem primeiramente no saco vitelino com 2,5 a 3 semanas de gestação migram para o fígado fetal na 5a semana gestacional; mais tarde, passam a residir na medula óssea, onde permanecem durante toda a vida;
As células-tronco linfoides diferenciam-se em células T, B ou NK.
• O desenvolvimento dos órgãos linfoides primários (timo e medula óssea) ocorrem na metade do prime iro trimestre da gestação
• O desenvolvimento dos órgãos linfoides secundários (baço, linfonodos, amígdalas, placas de Peyer e lâmina própria) seguem posteriormente.
• O timo forma-se a partir do ectoderma do terceiro arco branquial e do endoderma da terceira bolsa branquial com 4 semanas de gestação.
Dessa forma, tem-se de partir de 7-8 semanas, os rudimentos direito e esquerdo migram em direção caudal e fundem-se na linha média. A seguir, os precursores das células T transportados pelo sangue a partir do fígado fetal começam a colonizar o mesênquima peritímico com 8 semanas de gestação. Estas células precursoras pró-T são identificadas por proteínas de superfície denominadas CD7 e CD34.
Com isso, por volta da 8 semana, as células CD7+ são encontradas no interior do timo, enquanto algumas células também expressam concomitantemente CD4, uma proteína presente na superfície das células T auxiliares maturas (TH), e CD8, uma proteína encontrada nas células citotóxicas maturas e células NK. Além disso, algumas células apresentam cadeias simples (B, d ou y) de receptores da célula T (TCR), mas nenhuma a inda possui TCR completo. Paralelamente à diferenciação das células T, antes de 7 semanas de gestação, inicia-se o desenvolvimento das células B no fígado fetal.
Assim, as células-tronco pluripotentes CD34 do fígado fetal migram para a medula óssea das clavículas com 8 semanas de vida embrionária e dos ossos longos com 10 semanas. As células pré-B podem ser encontradas no fígado fetal com 7 semanas de gestação. Com 14 semanas de vida embrionária, a percentagem de linfócitos circulantes que exibem IgMs e IgDs é a mesma que a do sangue do cordão umbilical, mas é ligeiramente maior que a observada no sangue de adultos.
Por fim, os estágios de desenvolvimento das células B antígeno- dependentes são os que ocorrem após a célula B madura ou virgem ser estimulada por um antígeno através de seu receptor de antígenos (Igs): o resultado consiste na diferenciação da célula e de sua progenitora em células B de memória Igs+ (CD27) para aquele antígeno em particular e plasmócitos, que sintetizam e secretam imunoglobulinas específicas para o antígeno, isto é, anticorpos. A IgM e a IgE secretoras foram encontradas em abortos desde 10 semanas de gestação e a IgG a partir de 11 a 12 semanas. Embora estes estágios de desenvolvimento das células B tenham sido descritos no contexto da ontogenia das células B, é importante reconhecer que o processo de desenvolvimento das células B a partir de células-tronco pluripotentes prossegue por toda a vida pós-natal.
Após o nascimento, o recém-nascido começa a sintetizar seu próprio anticorpo da classe IgG, sendo mais precoce a capacidade de formar anticorpos dirigidos a antígenos proteicos das subclasses IgG1 e IgG3, que ocorre por volta dos 2 meses de vida. A síntese de anticorpos da subclasse IgG2 dirigidos a polissacarídeos ocorre somente por volta dos 2 anos de vida, podendo ser ainda mais tardia para determinados polissacarídeos.
Além da passagem transplacentária de IgG, a aquisição passiva de anticorpos IgA secretores, por meio do colostro, confere imunidade ao neonato.
Sabe-se que a taxa de mortalidade por doenças infecciosas em neonatos e lactentes que recebem leite materno é seis vezes menor em relação àqueles alimentados com fórmula.
O colostro é rico em proteínas, imunoglobulinas e componentes imunomoduladores, que exercem importante papel protetor contra infecções nos primeiros dias de vida. No colostro, são identificados componentes, como fatores de crescimento, lactoferrina, citocinas anti-inflamatórias, oligossacarídeos, antioxidantes, pré e probióticos, leucócitos e anticorpos. Nos primeiros dias após o nascimento, as junções do epitélio mamário estão mais espaçadas, favorecendo o transporte paracelular de mais componentes