Doença de Parkinson

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Heloiza Bernardes Saúde Integral do Adulto (5/12 – 1° ciclo) 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Caso 1: Paciente, sexo masculino, 
desenvolveu doença de Parkinson a partir dos 
78 anos. Apresenta dificuldades motoras e de 
fala (mutismo), consciência e memória 
preservadas, atrofia (rigidez), incontinências, 
síncope. Não apresenta tremores. 
- Caso 2: Paciente, sexo masculino, 
desenvolveu doença de Parkinson aos 69 anos. 
Apresenta história patológica pregressa de 
esquizofrenia, quedas frequentes, tremores de 
repouso, rigidez, flutuações motoras e 
cognitivas, incontinências, congelamento. 
Possui boa resposta ao tto. 
 
 
DOENÇA DE PARKINSON: 
- Conceito: É uma doença neurodegenerativa 
(crônica e progressiva) que cursa com 
complicações motoras e não motoras. 
- O tto visa melhorar a qualidade de vida e 
amenizar os sintomas. 
- A boa resposta ao tto dura um tempo (anos) e 
depois o paciente apresenta piora dos sintomas. 
- Tremores de repouso unilateral/assimétrico 
são comuns. 
- Tremores de repouso bilateral são chamados 
de tremores simétricos. 
PARKINSONISMOS: 
- Definição: É um grupo de doenças (EX.: 
Doença de Parkinson, demência, AVC, TCE) 
que vão evoluir com complicações motoras. 
*OBS.: A doença de Parkinson é responsável 
pelo diagnóstico de cerca de 70-80% dos casos 
de parkinsonismo. 
 
 
 
 
 
 
- Quadro clínico: Tremores de repouso, rigidez, 
bradicinesia, alteração do equilíbrio e da 
marcha. 
- Causa mais comum de Parkinsonismos: 
Efeitos colaterais de medicamentos que causam 
bloqueios dopaminérgicos, como antipsicóticos. 
*A dopamina é responsável por controlar a 
motricidade do indivíduo. Pouca dopamina 
ocasiona restrição de movimentação e marcha 
rígida, por exemplo. Além disso, a dopamina 
age também em vias não motoras. 
*A dopamina é o principal neurotransmissor dos 
gânglios basais (núcleos motores). 
- Outras causas: Demências, traumas, 
encefalites, toxinas, etc. 
*A etiologia da doença de Parkinson continua 
desconhecida, e o diagnóstico é essencialmente 
clínico. 
 
 
- Prevalência: 100 a 200 casos a cada 100.000 
habitantes. 
- A proporção de homens e mulheres 
acometidos é de 3:2. 
- A doença de Parkinson acomete 1%-3% dos 
indivíduos acima dos 65 anos de idade  isso 
significa que a chance de desenvolver doença 
de Parkinson aumenta com o passar da idade. 
- Pode acometer qualquer etnia. 
- O tempo médio de sobrevida após o início dos 
sintomas é de 15 anos, sendo maior em 
pacientes que não possuem demência. 
- Incidência: É maior após os 50 anos e rara 
antes dos 20 (Parkinson juvenil). 
 
 
DOENÇA DE PARKINSON 
Neurologia 
Casos relacionados 
Introdução 
Epidemiologia 
Fisiopatologia 
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- As manifestações são resultados da 
diminuição gradativa da produção endógena 
de dopamina na substância nigra/negra. 
- A doença de Parkinson caracteriza-se pela 
perda dos neurônios dopaminérgicos da parte 
compacta do SN e pela perda dos corpos de 
Lewy nos neurônios remanescentes. 
- A etiologia da doença é complexa e 
desconhecida, mas acredita-se ser multifatorial, 
sendo influenciada por fatores ambientais e 
genéticos. 
- Possível etiologia: Mutações no cromossomo 
(4q21.3-q22) resultam na expressão aberrante 
da proteína sináptica alfa-sinucleína. Isso 
evidencia neurodegeneração de neurônios 
dopaminérgicos e de corpos de Lewy 
(filamentos proteicos eosinofílicos) em 
neurônios remanescentes. 
*Corpúsculos/corpos (vesículas) de Lewy estão 
dentro dos neurônios, armazenando a proteína 
sináptica a-sinucleína (marcador biológico da 
doença de Parkinson). 
*A sinucleína é responsável por participar de 
funções sinápticas, como plasticidade, 
transmissão dopaminérgica e síntese de 
dopamina. 
*Mutações da sinacleína determinam o 
dobramento anormal das ubiquitinas e isso 
interfere na degradação de proteínas pelos 
proteossomas, gerando acúmulo de proteínas 
anômalas. 
*A deficiência de dopamina ocasiona alterações 
funcionais nos circuitos estriatais e reduz a 
inibição que ela faz sobre receptores 
dopaminérgicos D2, ligados aos neurônios da 
via indireta. 
*O decréscimo de dopamina aumenta as 
eferências do globo pálido interno e da 
substância nigra, promovendo inibição 
excessiva dos circuitos talamocorticais e 
ocasionando os sintomas parkinsonianos. 
- Os sintomas motores da DP iniciam quando já 
ocorreu cerca de 70% de perda neuronal 
dopaminérgica. 
- A morte de neurônios dopaminérgicos com 
inclusões citoplasmáticas (corpúsculos de 
Lewy) reduz a substância nigra do 
mesencéfalo e marca o início histopatológico 
da neurodegeneração ocasionada pelo 
Parkinson. 
- Córtex frontal (via dopaminérgica 
mesocortical), sistema límbico (via 
dopaminérgica mesolímbica)  são vias 
dopaminérgicas que também sofrem alteração 
devido ao déficit de dopamina. 
*Além da deficiência de dopamina, podem estar 
relacionados outros neurotransmissores, como 
noraepinefrina, que contribui para a 
degeneração do lócus ceruleus, favorecendo o 
fenômeno de congelamento e depressão. 
*A via motora mais acometida (degenerada) é 
a via nigroestriatal (subst. Nigra e músculo 
estriado). 
*Pode acometer outros núcleos motores do 
tronco cerebral: Núcleo motor dorsal do vago 
(inerva língua – determina dificuldade de 
mastigação), córtex cerebral, neurônios 
periféricos (como os do plexo mioentérico – 
determina incontinências). 
 
 
- D1: Córtex motor; 
- D2: Comportamento; 
- D3 e D4: Giro do cíngulo, emoções. 
 
 
 
- Timidez, cautela, inflexibilidade, pontualidade e 
depressão podem representar manifestações 
precoces das alterações neuroquímicas da 
doença de Parkinson. 
- Tremor de repouso, bradicinesia (movimentos 
lentos), rigidez em roda denteada, 
anormalidades posturais, disartria, hipofonia 
(voz baixa). 
Apresentação clínica 
Vias dopaminérgicas 
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- Marcha e fácies (“em cera”) típica da doença 
de Parkinson, com características de 
enrijecimento. 
- Tremor de repouso e bradicinesia são os 
sinais parkinsonianos mais típicos. 
*Tremor de repouso: Ocorre durante o repouso 
ou quando há manutenção prolongada de uma 
postura, diminuindo ou desaparecendo quando 
se inicia o movimento. A frequência dos 
tremores é cerca de 4-6 Hz. Os tremores 
acontecem devido à contração alternada dos 
músculos flexores e extensores dos dedos, 
mãos e antebraços, associada à adução-
abdução dos polegares. Em geral, o tremor 
inicia-se em um membro superior, acometendo 
a outra extremidade, mandíbula, membros 
inferiores e cabeça (segmento cefálico, quando 
afetado, promove ranger/bater dos dentes) 
durante evolução do quadro. 
- O tremor dos dedos apresenta-se com a 
característica de “contar dinheiro”. 
*Rigidez: Sensação de enrijecimento e perda 
da agilidade. É devido à rigidez que acontece o 
sinal da roda denteada. Além disso, a flexão e a 
semiflexão progressivas de tronco, membros 
superiores e joelhos vão piorando com a 
evolução do quadro. A rigidez relaciona-se à 
instabilidade postural, podendo ocasionar 
quedas dos pacientes. 
*Bradicinesia: É um sintoma incapacitante que 
se caracteriza pela lentidão dos movimentos. 
Pode comprometer a deglutição, a expressão 
facial e o balanço dos braços. Pode ainda 
reduzir a frequência de piscar. 
- Hipomimia: Dificuldade de manifestar 
expressão facial e gestual. 
- As anormalidades posturais são observadas 
na fase mais avançada. 
*Congelamento (ocorre na fase mais avançada, 
geralmente mais de 5 anos de evolução): 
Aparecimento súbito de uma dificuldade para 
sair do lugar, que pode causar quedas. 
- Sintomas e sinais não motores: 
 Déficits olfatórios (hiposmia, anosmia): 
Acontecem precocemente e estão 
associados a disfunção de áreas 
olfatórias (lobo temporal e córtex pré-
frontal). Distúrbios do sono: Distúrbio 
comportamental de sono REM. 
 Hipotensão postural: Frequente na fase 
avançada. 
 Constipação intestinal: Relaciona-se 
com a existência de corpos de Lewy no 
plexo mioentérico e fatores associados 
(dieta sem fibras, baixa ingesta hídrica, 
sedentarismo, medicações 
parkinsonianas). 
 Depressão, ansiedade, sintomas 
psicóticos. 
 Prejuízos cognitivos e demência, entre 
outros. 
*Paciente portador de doença de Parkinson 
sente muita dor devido à rigidez muscular. 
 
 
 É clínico 
 Não há teste diagnóstico específico 
 Atualmente há critérios do banco de 
cérebros da sociedade de Parkinson do 
Reino Unido (critérios necessários, 
negativos e positivos) 
*Parkinson atípico: Tem início com sinais e 
sintomas diferentes do comum (EX.: sudorese e 
dor). 
CRITÉRIOS NECESSÁRIOS: 
 Bradicinesia e pelo menos rigidez 
muscular ou tremor de repouso. 
CRITÉRIOS DE SUPORTE POSITIVOS: 
- Três ou mais são necessários para o 
diagnóstico: 
 Início unilateral 
 Presença do tremor de repouso 
 Doença progressiva 
 Persistência da assimetria dos 
sintomas 
 Boa resposta a levodopa 
 Presença de discinesias (movimentos 
alterados, como tiques) induzidas por 
levodopa 
 Resposta a levodopa por 5 anos ou 
mais 
 Evolução clínica de 10 anos ou mais 
CRITÉRIOS NEGATIVOS: 
- Sugestivos de outras formas de 
parkinsonismo: 
 História de AVC de repetição 
Diagnóstico 
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 Historia de trauma craniano grave 
 História definida de encefalite 
 Crises oculogíricas 
 tto prévio com neurolépticos 
 Remissão espontânea dos sintomas 
 Quadro clínico estritamente unilateral 
após 3 anos (porque a doença de 
Parkinson com o tempo faz tremer os 
dois lados) 
 Paralisia supranuclear do olhar 
 Sinais cerebelares 
 Sinais autonômicos precoces 
 Demência precoce (porque Parkinson 
causa demência em fases mais 
avançadas da doença) 
 Liberação piramidal com sinal de 
Babinski 
 Presença de tumor cerebral ou 
hidrocefalia comunicante 
 Resposta negativa a altas doses de 
levodopa 
 Exposição ao metilfeniltetrapiridínio 
(MPTP) 
 
 
MEDICAMENTOSO: 
- O tto medicamentoso visa o controle 
sintomático e a neuroproteção do organismo 
com DP. 
*Levodopa – L-dopa (precursor de 
dopamina): Contém molécula precursora de 
dopamina que é ativada pelo organismo do 
paciente após o atravessamento da barreira 
hematoencefálica. Ao atravessar, ocorre 
descarboxilação em dopamina e estimulação 
dos receptores dopaminérgicos nos núcleos da 
base, promovendo maior equilíbrio entre 
atividade dopaminérgica e colinérgica. 
Normalmente, é utilizada em associação a 
medicamentos inibidores de dopa-carboxilase e 
de catecol-o-metiltransferase, a fim de reduzir a 
metabolização periférica de dopamina e 
favorecer a metabolização a nível cerebral. A 
levodopa deve ser tomada em torno de 5x ao 
dia para evitar que a taxa de dopamina baixe 
muito. 
*Uso de anticolinérgicos para baixar a taxa de 
acetilcolina. 
*Neuroproteção é feita com 
antiglutamatérgicos: Proteger neurônios 
dopaminérgicos. 
Classes de medicamentos: 
1. LEVODOPA: 
- É a principal terapia utilizada em pacientes de 
qualquer idade com sintomas moderados ou 
graves. Também é utilizada em pacientes 
intolerantes à monoterapia com agonistas 
dopaminérgicos ou que não obtêm benefícios 
suficientes. 
- Restaura a transmissão dopaminérgica no 
estriado. 
- Melhora rigidez e bradicinesia. 
*Efeitos colaterais/adversos (piora): 
Flutuações motoras, discinesias e complicações 
neuropsiquiátricas. 
*Sintomas refratários (não melhora com 
utilização do medicamento): Congelamentos, 
instabilidade postural, disfunções autonômicas e 
demência. 
*Período de “lua de mel”: É o período de tempo 
que a levodopa controla com eficiência os 
sintomas da DP. 
*Pode perder a eficácia  Após 3-5 anos, a 
duração de cada dose da levodopa no 
organismo diminui e flutuações motoras 
acontecem. 
2. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: 
Agem diretamente nos receptores 
dopaminérgicos do corpo estriado, 
sendo indicados para tratar a fase 
inicial da DP. Os agonistas 
dopaminérgicos diminuem a síntese, 
liberação e reciclagem da dopamina. 
EX.: Pramipexol, bromocriptina, 
cabergolina, rotigotina, ropinirol. Os 
efeitos colaterais mais frequentes são 
 Hipotensão, taquicardia, síncope e 
discinesias. 
 
3. INIBIDORES DA MONOAMINO-
OXIDASE-B (iMAO-b): Selegilina 
(utilizada em associação à L-dopa), 
rasagilina. Os iMAO-b são 
neuroprotetores, que atuam inibindo 
irreversivelmente a enzima 
monoamino-oxidase-B (MAO-B), para 
impedir a degradação de dopamina no 
SNC. Além disso, atuam impedindo a 
recaptação de dopamina ao nível da 
sinapse. As MAO têm distribuição 
generalizada pelo cérebro. 
 
Tratamento 
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4. INIBIDORES DA CATECOL-O-
METILTRANSFERASE (iCOMT): A 
dopamina é metabolizada 
perifericamente por duas enzimas: 
Descarboxilase e catecol-O-
metiltransferase (COMT). A ação da 
COMT faz com que aproximadamente 
10% da levodopa chegue intacta ao 
cérebro, sendo necessário, portanto, a 
utilização de iCOMT associada a 
levodopa, buscando melhorar a 
efetividade do tto. EX. de iCOMT: 
Entacapona, tolcapona  prolonga os 
efeitos da L-dopa. 
*Associar iCOMT à levodopa pode ser benéfico 
principalmente para pacientes que fazem uso 
apenas da levodopa, mas ainda permanecem 
com flutuações motoras. OBS.: Normalmente, a 
levodopa já é utilizada com um inibidor da 
descarboxilase. 
 
5. ANTICOLINÉRGICOS: Auxiliam na 
redução dos sintomas refratários, como 
tremor e rigidez, por meio da 
diminuição de acetilcolina (excesso de 
acetilcolina  interfere na atuação da 
dopamina). Os anticolinérgicos agem 
nos receptores de acetilcolina 
presentes na placa motora. Devem ser 
evitados, se possível, em idosos devido 
ao aumento de risco dos efeitos 
adversos (estado de confusão mental e 
alterações cognitivas, por exemplo). 
EX.: Triexifenidil, biperideno, 
benzatropina. 
*Essa classe de medicações está 
contraindicada àqueles com glaucoma de 
ângulo fechado, miastenia gravis, úlcera péptica 
estenosante, megacólon e risco de retenção 
urinária. 
 
6. ANTIGLUTAMATÉRGICOS: Efeito de 
neuroproteção. 
Observações relacionadas ao uso de 
medicamentos: 
- Quando não há prejuízo funcional na DP  
esse paciente ainda tem muita reserva de 
dopamina, devendo ser realizada a 
neuroproteção com uso de antiglutamatérgicos. 
*As medicações utilizadas dependem da fase da 
DP (leve, moderada, avançada) e da idade do 
paciente. 
*Em idosos (acima de 70 anos), utiliza-se 
preferencialmente, levodopa. Em paciente com 
presença de comorbidades, utiliza-se também a 
levodopa, pois o tto com agonistas 
dopaminérgicos está associado a um maior 
número de efeitos adversos (alucinações, 
sonolência, hipotensão postural). 
*Quando há prejuízo cognitivo, a melhor escolha 
medicamentosa ainda é a levodopa. 
*Fase avançada da DP: A levodopa é o 
medicamento mais eficaz nas fases avançadas 
da doença. A utilização de múltiplos anti-
parkinsonianos é necessária para controle de 
complicações motoras e não motoras da DP. 
EX.: BROMOCRIPTINA, CABERGOLINA, 
PRAMIPEXOL, ENTACAPONA, TOLCAPONA. 
*Tratamento medicamentoso das 
complicações motoras: 
 - Flutuações motoras: Fenômenos 
wearing-off e on-off e as discinesias ou 
movimentos involuntários. 
- ON-OFF: Período OFF é quando o 
paciente apresenta períodos de desligamento 
(ou seja, medicação deixa de fazer efeito com o 
passar dos anos, controlando os sintomas por 
períodos menores) e período ON é quando o 
paciente apresenta os sintomas controlados 
pela medicação. 
*NO PERÍODO OFF: Bradicinesia, tremor e 
rigidez. 
- WEARING-OFF: É uma complicação 
do tratamento da DP que surge após anos deutilização da levodopa, caracteriza-se pelo 
ressurgimento gradual dos sintomas 
parkinsonianos. 
- Medicações utilizadas: 
 Agonistas dopaminérgicos: 
PRAMIPEXOL; 
 iCOMT: TOLCAPON, 
ENTACAPONA; 
 AMANTADINA: Age 
aumentando a liberação de 
dopamina na fenda sináptica e 
exerce ação bloqueadora de 
receptores N-metil-D-
aspartato, é utilizada no tto 
dos pacientes em fase inicial e 
atualmente tem sido utilizada 
também para reduzir efeitos 
do uso prolongado da 
levodopa (discinesias); 
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 IMAO-B: RASAGILINA; 
 REDUZIR A DOSE DE 
LEVODOPA. 
NÃO MEDICAMENTOSO: 
- Estimulador cerebral profundo (DBS – Deep 
brain stimulation)/Terapia de estimulação 
cerebral profunda: 
 O procedimento é feito pela 
implantação de um dispositivo no 
cérebro que emite ondas elétricas 
capazes de aliviar os sintomas; 
 Age no núcleo subtalâmico, 
promovendo tto ajustável e reversível, 
indicado principalmente em quadros 
com discinesias bilaterais importantes 
e induzidas pela levodopa; 
 É relativamente seguro e eficaz; 
 Objetivos: Reduzir gravidade e 
recorrência dos períodos OFF; 
aumentar o tempo ON; reduzir 
discinesias; suspender tremor refratário 
ao tto medicamentoso; melhorar 
desempenho das atividades da vida 
diária e melhorar qualidade de vida. 
*A palidotomia (isolamento cirúrgico de parte 
do globo pálido) é uma alternativa para casos de 
discinesia unilateral. 
*A talamotomia ou DBS talâmica é indicada 
para casos de tremores incapacitantes. 
*OBS.: Boa resposta ao levodopa e ao DBS 
(estimulador cerebral profundo), reduz a chance 
do paciente de realizar tto cirúrgico. Quando não 
melhora tremor  paciente necessita de 
cirurgia. 
- Quando utilizar DBS: 
 Diagnóstico estabelecido da DP; 
 Sintomas responsivos à levodopa 
(exceção: Pacientes cujo sintoma 
predominante é o tremor  podem se 
beneficiar de tto cirúrgico 
independentemente da resposta prévia 
à levodopa); 
 Controle insatisfatório de sintomas 
motores após adequação ao melhor tto 
medicamentoso possível. A resposta à 
levodopa no pré-operatório é o melhor 
preditor para resposta positiva da 
cirurgia; 
 Evolução de 5 anos de doença; 
 Expectativa de melhora de sintomas 
motores do tipo tremor, bradicinesia e 
rigidez. Inexiste indicação cirúrgica 
quando o objetivo principal for o 
controle de sintomas axiais, 
especialmente de marcha, instabilidade 
postural, freezing do período on, e 
distúrbios de fala que não respondem à 
levodopa – tais sintomas não 
responderão bem à cirurgia; 
 Facilidade de acesso ao centro 
neurológico; 
 Não há limite de idade para 
implantação do DBS, embora, 
pacientes jovens apresentem maior 
chance de obter benefícios cirúrgicos, 
visto que a chance de sobrevida é 
maior. 
- Reabilitação: Equipe multiprofissional 
composta por fisioterapeuta, nutricionista, 
fonoaudiólogo, etc, utilizada para melhorar a 
qualidade de vida do paciente portador da DP. 
Adaptação de talheres e do ambiente domiciliar 
também pode ser realizada para melhorar a 
qualidade de vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-IDOSOS, PACIENTES COM PREJUÍZO 
COGNITIVO, FASE AVANÇADA  
LEVODOPA, AGONISTAS 
DOPAMINÉRGICOS 
-SINTOMAS REFRATÁRIOS  
ANTICOLINÉRGICOS 
-NEUROPROTEÇÃO E FASE LEVE  
ANTIGLUTAMATÉRGICOS 
-SINTOMAS LEVES SEM PREJUÍZO 
FUNCIONAL  IMAO-B: SELEGILINA, 
RASAGILINA 
Heloiza Bernardes Saúde Integral do Adulto (5/12 – 1° ciclo) 
 
 
 
- QUADRO DE MEDICAMENTOS: