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Valentina G. RINOSSINUSITES INTRODUÇÃO CLASSIFICAÇÃO: Aguda: até 4 semanas Subaguda: 4 a 12 semanas Crônica: mais de 12 semanas, sem intervalo de melhora. Recidivante: muitos episódios com intervalos de melhora ETIOLOGIA: · Alterações anatômicas → são os que geralmente precisam de cirurgia. · Processos infecciosos de VAS* · Processos Alérgicos* *Responsáveis pelo aumento da prevalencia de rinossinusite ao longo dos últimos anos, em especial em relação à Urbanização das populações. PODE EXISTIR MAIS DE UM FATOR NO MESMO INDIVÍDUO. FISIOPATOLOGIA NORMAL DA MUCOSA: · Patência dos óstios · Batimento ciliar organizado · Muco (camadas mucoide/aquosa) · Ig na camada aquosa FATORES QUE INFLUENCIAM NA INCIDÊNCIA DA RINOSSINUSITE AGUDA: · Imunidade do hospedeiro · Virulência do agente · Fatores ambientais → principalmente os que induzem a atividade alérgica, pois alterações alérgicas podem diminuir batimento ciliar, aumentar a quantidade de secreção · Colonização da nasofaringe por bactérias patogênicas → forma-se um biofilme de recontaminação dos seios paranasais · Barotrauma → mergulhadores e pilotos de avião · Intubação nasal → nestes pacientes já se faz antibiótico profilático. · Tamponamento nasal · Obstrução nasal de causas variadas ALTERAÇÕES ANATÔMICAS: · Desvio septal → diminuição do fluxo aéreo · Alterações de concha média Hipertrofia Bolhosa Curvatura paradoxal · Processo unciforme medializado · Cisto/edema de mucosa na região ostial · Mucopiocele Obstrução do óstio Hipóxia por queda a aeração ↓ da atividade mucociliar Estagnação de secreção ↓ do pH e da oxigenação Proliferação de bactérias Bactérias se tornam patogênicas Valentina G. · Pólipos QUALQUER TIPO DE OBSTRUÇÃO QUE ATRAPALHE A VENTILAÇÃO DO SEIO PARANASAL PREDISPÕE À RINOSSINUSITE. Desvio septal para a direita. Hipotrofia da concha nasal inferior direita Hipertrofia da concha nasal esquerda → hipertrofia vicariante, ocorre para ocupar o espaço amplo. Sinusite à direita → provavelmente decorrente da má ventilação à direita. Sempre que se faz a correção do septo nasal, deve-se fazer a adequação das conchas nasais (neste exemplo à direita) → Turbinoplastia inferior Conchas médias com curvatura paradoxal: a curvatura da concha média se apresenta para o lado oposto ao esperado, reduzindo o espaço do meato médio, o que reduz a ventilação dos seios da face. Sinusite malar, etmoidal e do recesso frontal. ALTERAÇÕES SISTÊMICAS QUE PODEM CURSAR COM RINOSSINUSITE CRÔNICA: · Processos alérgicos → diminuição do batimento ciliar e aumento da secreção · Asma (intolerância à AAS / polipose nasossinusal) → Tríade de Samter. Pacientes com alta recidiva da polipose e refratariedade ao tratamento da Asma · Imunodepressão (DM / HIV / pós-transplante) · Fibrose cística → alteração da constituição do muco · Alteração ciliar → Síndrome de Kartagener: não há batimento ciliar; Síndrome de Yang: batimento desorganizado dos cílios. · DRGE BACTERIOLOGIA: AGUDA: Bacteriana: · Streptococcus pneumoniae · Haemophilus influenzae Valentina G. · Moxarella catarrallis Viral: · RVH · VSR CRÔNICA: Bacteriana: · Staphylococcus aureus · Streptococcus pneumoniae · Haemophilus influenzae · Anaeróbios · Pseudomonas aeruginosa (HIV) Fúngica: · Aspergillus DIAGNÓSTICO: História clínica → Quase sempre é o bastante para fechar o diagnóstico. · Obstrução nasal · Rinorreia → Em criança, rinorreia unilateral é suspeita de corpo estranho. · Cefaleia · Dor / peso na face · Dor na arcada dentária superior · Tosse sea · Resfriado há mais de 10 dias · Hiposmia · Halitose · Febre (agudização) DIFÍCIL DETERMINAR QUANDO A RINOSSINUSITE VIRAL SE TORNA BACTERIANA. SUSPEITA-SE QUANDO SINTOMAS PERSISTEM POR MAIS DE 10 DIAS OU PIORAM APÓS O 5º DIA. Principais sintomas: obstrução nasal, congestão, rinorreia, espirros, febre, mal-estar, astenia. EXAME FÍSICO: Rinoscopia anterior (pré e pós VCN tópico): · Mucosa hiperemiada · Secreção purulenta/amarelada · Pólipo/massa · Alterações anatômicas Orofaringoscopia: Secreção descendente Estado dentário ADS Pólipo cavum Valentina G. Sinusite Maxilar Isolada: Alterações patológicas dentárias na arcada dentária superior. Acomete apenas um dos seios maxilares e não há fatores predisponentes nas fossas nasais. Essa sinusite geralmente é resultado de uma complicação da ADS. EXAMES COMPLEMENTARES: Endoscopia nasal: · Alterações anatômicas · Pólipo/massa · Aspecto da mucosa · Secreção purulenta → define região acometida Raio-X: “Posso pedir?” Não precisa Se existem evidencias clínicas, não se deve pedir → Pode iniciar o tratamento sem exames de imagem Na dúvida, pode pedir, mas deve haver cuidado na interpretação: Exame radiológico mostra apenas se há secreção no interior do seio, mas não permite saber se há infecção. Observar o momento correto de realizar o exame → controle do tratamento, 30 dias depois do término do tto clínico. Criança: não confundir com expansão tardia de seios paranasais. TC de seios paranasais: Não tem necessidade para diagnóstico. Quando pedir: Pode ser pedido também para controle de tratamento → diferenciação entre uma Sinusite crônica e recidivante Quando evolui para uma complicação Afastar neoplasia Axial/coronal/sagital → avaliação completa e minusciosa Quando há indicação cirúrgica → Complementa a endoscopia nasal e é necessária ao planejamento do ato cirúrgico Deve ser solicitada fora da crise Ressonância magnética: Complementa a TC → RMN é boa para ver partes moles Neoplasia Complicações S - Septo nasal M - Concha média CI - Concha nasal Inferior P - Pólipo preenchendo o meato médio Valentina G. TRATAMENTO: TRATAMENTO CLÍNICO DA RINOSSUNUSITE AGUDA: Objetivos: · Controle da infecção → uso de ATB Antibiótico (14 dias): 1ª escolha: Amoxicilina Reavaliar em 72h 2ª escolha: Amoxicilina (dobrar a dose na criança) ou Amoxicilina + Clavulanato Outras opções: Cefadroxil / cefuroxima / Cefaclor / Clindamicina · Redução do edema → desbloquear os óstios e garantir boa ventilação · Facilita drenagem dos SPN · Manter óstio pérvio → para não haver recidiva Anti-inflamatório (5 a 7 dias) Anti-inflamatório não esteroidal Corticoesteroide tópico (dose dobrada) associado ou não ao corticoide sistêmico Anti-alérgico → evitar anti-histamínico de 2ª geração: tornam a secreção mais espessa e dificulta a drenagem Vasoconstrictor local (5 dias) → diminui o edema e mantém o óstio aberto Higiene nasal com solução isotônica (0,9%) → fluidifica a secreção, ativa o batimento ciliar Ou solução hipertônica (3%) → desidrata a mucosa e ajuda a reduzir o edema TRATAMENTO CLÍNICO DA RINOSSINUSITE CRÔNICA: Antibiótico: 3 - 6 semanas (Amoxicilina / Clavulanato / Macrolídio / cefalosporina 2ª geração / Quinolona / Cefalosporina 3ª geração) → já parte direto da Amoxicilina + clavulanato e pode avançar Corticoesteroide sistêmico 5 a 7 dias Corticoesteroide nasal 30 - 90 dias (em caso de pólipos) Solução isotônica / hipertônica tópica nasal Vaso constrictor tópico 5 - 7 dias Descongestionante sistêmico → Tylenol Sinus Aumento da ingesta de líquidos → mais eficiente do que qualquer mucolítico. Evitar anti-histamínicos TRATAMENTO CIRÚRGICO: Indicação: Sem melhora após tratamento clínico + alteração anatômica ou bloqueio de óstio FESS - Cirurgia endoscópica funcional dos seios: · Aumento da ventilação · Preservação da mucosa · Manutenção da atividade ciliar e clearence de secreções Desbloquear o óstio principal de drenagem do seio afetado, mas não mexer no seio → normaliar o seio paranasal, sem perder o epitélio nobre que o reveste. Manutenção do tratamento clínico após o cirúrgico para garantir resolução total. COMPLICAÇOES DA RINOSSINUSITECRÔNICA: Quadros graves que podem resultar de uma rinossinusite mal conduzida. · Celulite / abcesso periorbitário · Celulite / abcesso intraconal (amaurose) · Abcesso intracraniano (epidural / subdural / cerebral) · Trombose de seio cavernoso / veia oftálmica superior · Meningite Valentina G. · Osteomielite
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