PATOLOGIA DO FÍGADO III e IV - HEPATITES

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Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
 
PATOLOGIA DO FÍGADO III e IV – HEPATITES 
As hepatites virais se manifestam na fase aguda, após período variável de incubação, com sinais 
prodrômicos (febre, mal estar). Esses sinais vão ser seguidos de icterícia e colúria. 
Geralmente a hepatite evolui espontaneamente para a cura em poucas semanas, na maioria dos 
casos. Entretanto, alguns casos podem evoluir para hepatite aguda grave (A, B e E) 
acompanhada de insuficiência hepática. 
 
• Hepatites agudas benignas ou brandas 
Necrose focal maior nas zonas 1 e 2 e menor na zona 3 com exsudato de mononucleares → A 
regeneração dos hepatócitos é completa porque os focos de necrose são focais, não havendo 
colapso do retículo. 
Destrabeculação de hepatócitos com degenerações 
Apoptose frequente de hepatócitos, identificados como corpos hialinos 
Podemos ter uma forma colestática que dificulta o processo de cura 
As lesões são curadas em 3 a 4 semanas na maioria dos casos (especialmente hepatites A e E) 
mas podem evoluir por mais tempo (até 12 semanas, como pode ocorrer na hepatite B). 
Biópsia em um caso de hepatite 
aguda benigna ou branda por VHB. 
Observe a desorganização dos 
hepatócitos que perdem o arranjo 
trabecular. A maioria deles tem 
citoplasma claro, vacuolizado 
(degeneração hidrópica) 
Necrose focal é evidenciada pela 
presença de acúmulos de 
mononucleares (setas pretas). 
 
• Hepatites agudas graves 
Lesões de mesma natureza, porém mais intensas. 
Aparecimento de necrose confluente, especialmente em ponte → sinal de gravidade! Podemos 
ter, em casos mais graves, uma necrose submaciça ou até maciça, se associando a um quadro 
se insuficiência hepática aguda. 
Sabendo que temos necrose especialmente em ponte → teremos uma regeneração nodular 
devido as colapso do retículo nas áreas de necrose confluente, submaciça ou maciça. 
Alguns desses pacientes podem evoluir para uma cirrose geralmente macronodular. 
 
 
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Caso de hepatite aguda grave, com necrose confluente 
formando pontes (setas pretas). Nessas áreas de necrose 
confluente há colapso do retículo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Hepatites crônicas 
Hepatites B, C e D podem evoluir para formas crônicas, muitas vezes a partir de formas agudas 
oligo ou assintomáticas 
Nas hepatites crônicas temos: fenômenos inflamatórios, lesão hepatocelular, regeneração e 
fibrose. 
Infecções crônicas persistentes assintomáticas → inflamação com mononucleares nos espaços 
porta, mas não há necrose e inflamação intralobular. 
Infecções crônicas persistentes sintomáticas → a doença está em atividade, aparecendo lesões 
no parênquima hepático. 
A progressão da doença é denunciada por: 
- inflamação com extravasamento de mononucleares nos espaços porta 
- necrose, podendo ser focal, confluente ou em ponte intralobular 
- lesões degenerativas dos hepatócitos, como balonização (sinal de sofrimento hepatocitário em 
várias organelas), degeneração hidrópica (acúmulo de água no meio intracelular) 
- fibrose em graus variáveis que se inicia do espaço porta para o interior do lóbulo 
 
A Lesão Hepatocelular 
Nas hepatites pelos vírus hepatotrópicos, a necrose não ocorre por ação direta do vírus!!! 
Nenhum dos vírus hepatotrópicos são citolíticos, ou seja, não induzem a morte celular. 
Nas hepatites pelos vírus hepatotrópicos, a necrose vai ser por causa da agressão pelos linfócitos 
TCD8+ citotóxicos → esses linfócitos TCD8+ reconhecem os epítopos do vírus. 
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Linfócitos TCD4+ produzem IFNg → ativação de macrófagos → macrófagos liberam radicais 
livres → radicais livres lesam os hepatócitos. 
NKs também participam do processo de lesão hepatocelular. 
Os anticorpos parecem importantes na patogênese de lesões agudas graves, pela formação de 
imunocomplexos que pode se aderir aos sinusoides ativar o endotélio e induzir trombose o que 
leva a redução do suprimento de oxigênio, favorecendo a necrose. Esse mecanismo pode estar 
envolvido nas formas fulminantes da doença onde a necrose maciça atinge praticamente todo 
o órgão. 
 
Avaliação da Hepatite Crônica em Escores 
Em um escore de 0 a 4, avaliamos pela biópsia hepática: 
- atividade portal ou septal 
- atividade parenquimatosa 
- alterações arquiteturais 
 
a) Atividade portal ou septal 
0 = quando temos infiltrado inflamatório de mononucleares nos espaços porta mas sem 
alterações na interface entre o espaço porta e o parênquima, sem alterações intralobulares 
1 = extravasamento de linfócitos, sem necrose 
2 = temos necrose focal discreta 
3 = necrose focal moderada 
4 = necrose extensa 
b) Atividade parenquimatosa 
0 = hepatócitos sem alterações 
1 = hepatócitos apresentando tumefações e esteatose, retração acidófila e raros focos de 
necrose 
2 = necrose focal em muitos sítios 
3 = necrose focal com áreas confluentes 
4 = necrose focal formando pontes 
c) Alterações arquiteturais 
0 = sem fibrose 
1 = fibrose portal 
2 = fibrose portal com septos entrando no interior dos lóbulos (septos intralobulares) ou em 
direção a outros espaços porta 
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3 = alteração parcial da arquitetura com formação de septos (pontes) porta-centro e porta-porta 
4 = subversão total da arquitetura do parênquima com formação dos nódulos envoltos por 
tecido conjuntivo, caracterizando um quadro de cirrose hepática. 
 
HEPATITES 
➔ HEPATITE A 
Transmissão fecal-oral 
Mais comum das hepatites benignas ou brandas, poucos casos colestáticos e raramente formas 
agudas graves. 
Não temos descrição de formas crônicas da hepatite A 
Crianças costumam ser assintomáticas e os adultos costumam apresentar hepatite aguda 
branda ictérica ou anictérica. 
 
 
Quais são os sinais podrômicos da hepatite A? → anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, febre 
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia 
Quais as manifestações mais importantes da hepatite A? → icterícia, colúria, hipocolia fecal, dor 
no hipocôndrio direito 
Quais os exames laboratoriais você necessita parar o diagnóstico da hepatite A? → anti-HAV 
total e anti-HAV Igm 
O que indica cada um desses exames? 
 
Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
 
 
Porque os sinais e sintomas só aparecem depois de alguns dias após aparecimento do vírus nas 
fezes? → por causa do período de incubação do vírus, que é, em média, de 28 dias. 
 
➔ HEPATITE B 
A história natural da hepatite B varia de acordo com a idade na qual a infecção ocorre. 
Neonatos até a puberdade → maioria dos infectados não desenvolve hepatite aguda. 
Entretanto, pode persistir como uma infecção crônica que na maioria das vezes vai permanecer 
assintomática. A partir dessa infecção crônica, alguns podem desenvolver uma hepatite crônica 
ou um carcinoma hepatocelular. 
Adultos → os pacientes infectados geralmente desenvolvem hepatite aguda benigna ou branda 
que pode evoluir como formas graves. 
Infecção crônica → paciente assintomático → não é a mesma coisa que hepatite crônica!! 
Após a infecção, o vírus se instala nos hepatócitos e se multiplica → vírus vai ser eliminado para 
o sangue → vai infectar novos hepatócitos → ainda estamos no período de incubação e a 
resposta imunitária inata via interferon alfa, beta e delta, controla a infecção reduzindo a 
replicação viral, mas não elimina as células infectadas → esse período não há necrose nem 
inflamação no parênquima hepático, essa é a razão pela qual a doença não se manifesta. 
 
Sorologia da Hepatite B 
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o AgHBe, o AgHBs e a polimerase podem ser detectadas no soro ainda no período de incubação 
(primeiros 2 meses) 
IgM antiHBc já é facilmente detectável na fase prodrômica da doença, sendo o exame mais 
indicado para o diagnóstico de hepatite aguda B. 
Depois da fase sintomática = AgHBe desaparece e os anticorpos anti-Hbeaparecem. Da mesma 
forma o AgHBs vai desaparecer na medida em que os anticorpos ant´-HBs aumentam. Os 
anticorpos anti-HBc IgG permanecem elevados e são detectáveis pelo resto da vida, assim como 
os anti-HBs. 
Um paciente será considerado curado quando desaparece o AgHBs e aparecem os anticorpos 
anti-HBs. 
Pacientes crônicos → possuem HbsAg positivo e Anti-Hbs também 
 
Se um paciente é HBs Ag positivo ele seguramente tem hepatite crônica? Explique. → não, o 
paciente pode estar no início do curso da infecção pelo vírus. Depende se o IgG e IgM são 
positivos ou não. 
Quais a manifestações clínicas na hepatite aguda B? → A maioria dos casos cursa com 
predominância de fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos pacientes 
sintomáticos, o período de doença aguda pode se caracterizar pela presença de colúria, 
hipocolia fecal e icterícia. 
Quais as manifestações clínicas que levam a suspeita de hepatite crônica? → De modo geral, as 
manifestações clínicas aparecem apenas em fases adiantadas de acometimento hepático. Sinais 
Highlight
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de cirrose (p. ex., esplenomegalia, nevos araneiformes, eritema palmar). Complicações da 
cirrose (p. ex., hipertensão portal, ascite, encefalopatia). 
Que exames complementares são importantes para o diagnóstico da etiologia da hepatite 
crônica? → testes sorológicos e autoanticorpos 
 
➔ HEPATITE C 
Manifestações clínicas = fadiga, indisposição, perda de apetite são queixas inespecíficas dos 
pacientes com hepatite C crônica, que podem permanecer assintomáticos durante longos 
períodos; nos casos mais avançados, a icterícia pode ser o sinal que leva o paciente ao médico. 
Os exames de função hepática mostrarão sinais de agressão ao fígado: aumento de 
aminotransferases (ALT>AST) e da bilirrubina confirmam a suspeita de agressão hepática. 
O primeiro exame para esclarecer a etiologia, em relação ao VHC, é a sorologia para pesquisa 
de anticorpos anti-VHC. Se positivos, faz-se a pesquisa do VHC no plasma. Se for positiva, solicita-
se a carga viral. 
 
➔ HEPATITE D 
Transmissão via parenteral e sexual, de modo semelhante ao que ocorre para as hepatites B e 
C. 
O vírus Delta é um vírus defeituoso que necessita do VHB para formar o seu envelope. Como o 
vírus precisa do VHB, a infecção pode ocorrer de dois modos: aquisição do VHD junto com o VHB 
(coinfecção) ou aquisição do VHD já sendo portador do vírus B (superinfecção). 
Na superinfecção, o paciente já tem uma infecção crônica com o HBV, a fase aguda da infecção 
com o HDV se manifesta como uma reativação da hepatite B; essa fase aguda vai evoluir para 
forma crônica na maioria , não havendo eliminação do HDV. 
As formas crônicas são de evolução mais rápida para cirrose hepática. 
Diagnóstico: Forma aguda: anti-VHD IgM e é claro, HBsAg positivo quer tenha havido co ou 
superinfecção. 
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➔ HEPATITE E 
A transmissão é fecal-oral 
O período de incubação é de 16 a 60 dias (média 40d). 
Na maioria das vezes a infecção pode ser assintomática mas em 5-30% dos casos pode se 
sintomática, ictérica. 
De modo geral evolui para a cura sem maiores complicações em duas a três semanas após o 
inicio dos sintomas, com erradicação do vírus. 
Pacientes com hepatopatias crônicas e gestantes a hepatite pode assumir a forma de hepatite 
aguda grave, com necrose maciça, com alto índice de mortalidade. 
O diagnóstico da infecção aguda é feito com pesquisa de IgM anti VHE no soro.