Câncer de tireoide

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CÂNCER DE TIREOIDE 
CONCEITO 
• O câncer de tireoide ocorre quando tumores, também conhecidos como nódulos, crescem na tireoide. 
• É a neoplasia maligna endócrina mais comum. 
• Os tumores malignos da tireoide provêm de dois grupos celulares de origens embrionárias distintas. As células 
C (parafoliculares), neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, cujo tumor é o carcinoma medular, e as células 
foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina que originam os tumores bem diferenciados e os indiferenciados. 
• As células dos carcinomas diferenciados mantêm características das células foliculares das quais se originaram, 
como resposta ao TSH, capacidade de captar e incorporar iodo e expressar a proteína tireoglobulina. 
• As neoplasias benignas se sobrepõem numericamente aos carcinomas tireoidianos na razão aproximada de 10:1. 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA GLÂNDULA TIREOIDE 
• A glândula tireoide está localizada na região anterior do pescoço, abaixo da proeminência da cartilagem cricoide, 
conhecida como “pomo de adão”, e tem como unidade funcional o folículo tireoidiano, responsável pela síntese 
hormonal, que é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide, através da liberação do hormônio de 
liberação da tireotrofina (TRH) pelo hipotálamo, e do hormônio estimulador da tireoide (TSH) pela hipófise. 
EPIDEMIOLOGIA 
• No Brasil, o número de casos novos estimados para cada ano no triênio 2020-2022 é de 1.830 em homens e de 
11.950 em mulheres, sendo o quinto tumor maligno mais comum no sexo feminino. 
• Ocorre de 2 a 4 vezes mais em mulheres que em homens. 
• É a neoplasia endócrina mais comum e também o carcinoma mais comum da região da cabeça e pescoço. 
• A incidência aumenta com a idade, sendo mais frequente de 30 a 50 anos e é raro em crianças e adolescentes. 
• Observou-se um aumento na incidência nas últimas décadas, sobretudo devido melhora nos exames 
ultrassonográficos, o que permitiu o diagnóstico de pequenos carcinomas. 
• Em torno de 90% dos cânceres tireoidianos são bem diferenciados e originados de células foliculares. Enquanto 
isso, o carcinoma medular representa 6% dos casos e o carcinoma anaplásico, mas agressivo, representa menos 
de 1% dos cânceres de tireoide. 
FATORES DE RISCO 
• Genes de susceptibilidade: cerca de 5 a 10% dos casos são considerados de natureza familiar. Os principais 
agentes relacionados são os protooncogenes RET, MET, C-erb-2, BRAF e Ras, responsáveis pela proliferação 
celular descontrolada. 
• Antecedentes de neoplasia tireoidiana: O câncer de tireoide anaplásico possui forte associação com o 
antecedente pessoal de neoplasia de tireoide bem diferenciada. 
• Radiação: produz mutações locais sensíveis. Ocorre, sobretudo, quando a exposição se inicia desde a infância, 
período muito radiossensível da tireoide (crianças expostas ao desastre de Chernobyl). Além disso, é também 
fator de risco ter sido submetido à radioterapia do pescoço, mesmo em baixa dose. 
• Níveis de iodo na dieta: o iodo é um elemento fundamental para a produção de hormônios tireoidianos. Sua 
deficiência causa redução dos níveis hormonais, o que aumenta a secreção de TSH por meio da autorregulação 
compensatória, que é um fator de crescimento para as células foliculares tireoidianas. Sendo assim, o estímulo 
crônico às células da tireoide pelos níveis elevados de TSH desencadeiam o aparecimento do câncer folicular. 
Lara Mattar | Proliferação celular e câncer | Medicina UFR 
• Sexo feminino: acredita-se que exista um papel do estrogênio no aumento da incidência desse câncer. Estudos 
indicam a presença de receptores de estrogênio na tireoide, podendo levar à proliferação celular (incerto). 
• Aumento dos níveis de TSH: através do receptor, ele estimula o crescimento e a função das células tireoidianas. 
• Doença autoimune da tireoide: estudos indicam que pacientes com tireoidite de Hashimoto tem 50% de risco 
de desenvolver linfoma de tireoide. 
PATOGÊNESE 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Os tumores da tireoide são geralmente assintomáticos, mas usualmente pode ser descoberto a partir de nódulos 
metastáticos palpáveis no pescoço ou observados em RX-tórax. 
• Usualmente, os tumores se apresentam como uma massa em um dos lobos tireoidianos e móveis à deglutição. 
• Alguns casos podem ter efeito mecânico e infiltrativo do tumor, manifestando disfagia, disfonia e rouquidão. 
• Pode ocorrer sangramento no interior do nódulo, podendo causar aumento subido de volume e dor local. 
• Se houver invasão de estruturas adjacentes, os nódulos podem ser fixos à palpação. 
• Taquicardia, sintomas de hipotireoidismo, história familiar de doença nodular benigna da tireoide e tireoidites 
sugerem um processo benigno. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Tumores bem diferenciados 
• Carcinoma papilífero: Corresponde a cerca de 75 a 80% dos casos 
• Carcinoma folicular: Corresponde a cerca de 10 a 15% dos casos 
• Tumores pouco diferenciados 
• Carcinoma medular: Corresponde a cerca de 3,5% dos casos 
• Carcinoma anaplásico: Corresponde a cerca de 1,5% dos casos 
• Miscelânea 
• Sarcoma, linfoma, metástases, teratoma, outros: Em conjunto, corresponde a menos de 1% dos casos 
• A origem dos tumores malignos da tireoide ocorre 
pelo desequilíbrio entre a proliferação celular e a 
apoptose, provocada por mutações que ocorrem em 
3 tipos de genes: oncogenes (crescimento celular), 
genes supressores de tumor (restrição do 
crescimento) e genes de reparo do DNA. 
• No CARCINOMA PAPILÍFERO (tipo mais comum), a 
principal alteração relacionada ao surgimento é a 
mutação no gene BRAF, presente em até 70% dos 
casos. A segunda causa mais comum é o rearranjo 
RET/CP. 
• No CARCINOMA FOLICULAR, observa-se mutações 
nos genes Ras, além da expressão ou perda de outros 
genes. 
• No CARCINOMA MEDULAR, geralmente há relação 
com mutações germinativas no oncogene RET. 
• No CARCINOMA ANAPLÁSICO, as mutações BRAS e 
Ras ocorrem em até 10% dos casos. 
 
HISTOLOGIA DA GLÂNDULA TIREOIDE 
 
Células foliculares e parafoliculares da tireoide. 
(A) Uma fotomicrografia em menor aumento da glândula tireoide mostra a cápsula delgada (C), desde os septos (S) 
contendo os vasos sanguíneos de maior calibre, linfáticos e nervos que entram na glândula. O parênquima do órgão 
é característico, consistindo em folículos epiteliais cheios de coloide, de tamanhos variados. O lúmen de cada 
folículo está cheio de coloide fracamente corado, que é composto por uma proteína gelatinosa chamada de 
tireoglobulina. 
(B) O lúmen (L) de cada folículo é circundado por um epitélio simples, cuja altura celular varia de cuboidal a colunar 
baixa. Também há células C (C) ou células parafoliculares grandes, palidamente coradas, que secretam calcitonina, 
um polipeptídeo envolvido no metabolismo do cálcio. 
 (C, D, E) As células C podem fazer parte do epitélio folicular ou estar presentes como células isoladas ou em grupos 
fora dos folículos. As células foliculares (F) geralmente podem ser distinguidas das células C (C) pelo tamanho menor 
e pelas propriedades de coloração mais escura. Diferente das células foliculares, as células C raramente variam 
quanto ao tamanho ou quanto às características de coloração clara. As células C são mais fáceis de localizar dentro 
ou entre folículos pequenos 
CARCINOMA PAPILÍFERO 
EPIDEMIOLOGIA 
• É o principal tipo de tumor maligno da tireoide, representando cerca de 75 a 80% dos casos. 
• Apresenta-se, na maioria dos casos, em mulheres de 20 a 40 anos. 
• Apresenta ótimo prognóstico, sendo infrequente mortalidade associada (sobrevida de 10 anos em > 95% casos). 
• Está mais relacionado com histórico de exposição à radiação ionizante. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Depende do estágio, geralmente o paciente é eutireoideo (produção hormonal normal). 
• Clinicamente, o tumor apresenta-se como um nódulo tireoidiano palpável, nem sempre notado pelo paciente. 
Pode ter consistência firme ou cística, e a glândula pode estar aumentada assimetricamente ou ser multinodular. 
• Rouquidão, disfagia, tosse edispneia sugerem pressão do tumor sobre estruturas adjacentes. 
HISTOLOGIA 
• Carcinomas papilíferos são reconhecidos com base em características nucleares, mesmo na ausência de papilas. 
• Geralmente é uma lesão sólida, com contornos irregulares, não capsulada e com infiltração do parênquima 
glandular adjacente. 
• Pode apresentar alteração cística e calcificações distróficas. 
• Pode conter corpos psamomatosos (corpúsculos laminados concêntricos calcificados que podem ser 
encontrados em associação com células tumorais, dentro dos vasos linfáticos ou do estroma tumoral). Têm 
importância para o diagnóstico de carcinoma papilífero porque são muito mais raros em outros tipos. 
• Os núcleos são tipicamente claros, com aspecto de vidro fosco (claro), apresentando contornos irregulares, 
sulcos na membrana celular (aspecto de “grão de café”) e inclusões citoplasmáticas intranucleares. 
• Quando avançado, tem preferência por disseminação linfática, sendo comum ter linfonodos acometidos já no 
diagnóstico (mais da metade dos casos cursam com metástases para linfonodos cervicais adjacentes). 
 
 
 
 
CARCINOMA FOLICULAR 
EPIDEMIOLOGIA 
• É o 2º tipo mais frequente, representando cerca de 10 a 15% dos casos. 
• Acomete mulheres com mais de 50 anos. 
• Possui muita associação com áreas de deficiência de iodo, sendo a reposição do iodo um fator protetor. 
• O tumor apresenta-se sob duas formas: nodular, circunscrita e menos maligna, e difusa ou invasiva, que leva a 
aumento volumétrico irregular da tireoide. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Nódulo solitário e indolor. 
• Linfadenopatia metastática é incomum. 
HISTOLOGIA 
• Tumor sólido, arredondado ou ovoide e encapsulado. 
• Microscopicamente, a maioria dos carcinomas foliculares é composta de células regularmente uniformes que 
formam pequenos folículos contendo coloide, que se assemelham muito à tireoide normal. 
• Caracteriza-se por frequentemente se apresentar com invasão da cápsula tireoidiana pelo tumor. 
• Além disso, também é comum a invasão vascular, sendo por isso, sua via de disseminação mais comum a 
hematogênica, com metástases para pulmão e ossos. 
• Tem bom prognóstico, porém, existe uma variante chamada Carcinoma de células de Hurthle, formada por 
células oxínticas, que acomete pessoas mais idosas entre 60 a 75 anos e possui pior prognóstico. Isso ocorre 
porque ocorre rápida invasão de estruturas vizinhas, disseminação linfática (diferente dos carcinomas foliculares 
comuns, de disseminação hematogênica) e pouco tempo de sobrevida. 
 
 
 
 
CARCINOMA MEDULAR 
EPIDEMIOLOGIA 
• É a 2ª forma menos comum (cerca de 3,5% dos casos) e o mais agressivo. 
• Origina-se das células C da tireoide, produtoras de substâncias bioativas como a calcitonina. 
• Incidência aumentada em áreas de deficiência de iodo. 
• Mais comum em idosos. 
• Extremamente invasivo e em poucos meses acomete toda a tireoide e estruturas vizinhas, quase sempre fatal. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Desde o início desse tipo de câncer ocorre uma hiperplasia das células C, que pode ocupar boa parte do espaço 
folicular e elevar os níveis de calcitonina. Por isso, o exame imuno-histoquímico positivo para calcitonina 
confirma o diagnóstico histopatológico desse tumor e é importante para rastreio familiar. 
• O carcinoma medular secreta, além de calcitonina, substâncias como prostaglandinas, ACTH e serotonina, 
responsáveis por alterações como diarreia (fator marcante no quadro clínico, provocada por calcitonina e/ou 
prostaglandina), síndrome de Cushing (por ACTH), síndrome carcinoide (por serotonina). 
• Costumam apresentar-se como massas volumosas no pescoço que aumentam rapidamente. Sintomas 
relacionados com compressão e invasão, como dispneia, disfagia, rouquidão e tosse são comuns. 
• Cerca de 20% dos carcinomas medulares da tireoide tem associação com neoplasias endócrinas múltiplas, um 
tipo de síndrome genética familiar. 
• Metástases para linfonodos cervicais são frequentes e metástases à distância ocorrem comumente para pulmão, 
fígado, ossos e cérebro. 
HISTOLOGIA 
 
CARCINOMA ANAPLÁSICO 
EPIDEMIOLOGIA 
• São tumores raros, mas altamente malignos compostos parcial ou totalmente por células indiferenciadas. 
• Geralmente ocorre em pacientes idosos acima de 60 anos, com discreta preferência no sexo feminino. 
• Mortalidade alta (próxima de 100%) e sobrevida raramente ultrapassa 6 meses após o diagnóstico. 
• Cogita-se que eles surgem por desdiferenciação de neoplasias mais diferenciadas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Por ser muito agressivo e invasivo, a maioria dos pacientes apresentam infiltração para músculos, traqueia, 
esôfago, nervo laríngeo recorrente e laringe. 
• Por conta disso, o paciente geralmente se queixa de rouquidão, disfagia, paralisia da corda vocal, dor cervical e 
dispneia quando ocorre metástase pulmonar. 
• Grupo de células de tamanhos variados, redondas, 
poliédricas ou fusiformes, com núcleos 
hipercromáticos e citoplasma eosinófilo, 
entremeadas por substância amiloide. 
• Os depósitos amiloides acelulares são um achado 
característico, visualizado como um material 
extracelular homogêneo, derivado de moléculas de 
calcitonina secretadas pelas células neoplásicas. 
HISTOLOGIA 
 
DIAGNÓSTICO 
Em síntese: anamnese + exame físico > ultrassonografia do pescoço (nódulo) > PAAF (câncer) > cintilografia 
(metástases) > tratamento > seguimento. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
• A maioria dos nódulos da tireoide é assintomático. 
• O diagnóstico começa através de uma anamnese bem feita, levantando possíveis fatores de risco e sintomas. 
• Além disso, deve-se empregar um exame físico cuidadoso, avaliando não somente a presença de nódulos 
tireoidianos, mas também evidências de metástase. 
ULTRASSONOGRAFIA 
• É simples, acessível e não invasivo, mas não é capaz de confirmar o diagnóstico de lesões malignas, apenas 
seleciona pacientes que devem fazer biópsia. 
• É muito empregado no diagnóstico de nódulos tireoidianos benignos e malignos e de metástases cervicais. 
• A combinação de algumas características, como presença de microcalcificações, hipoecogenicidade e contornos 
irregulares aumenta o risco de malignidade. 
NÓDULO BENIGNO NÓDULO MALIGNO 
Largura do nódulo > Altura do nódulo Largura do nódulo < Altura do nódulo 
Nódulo hiperecoico (densidade alta, reflete muito) Nódulo hipoecoico (densidade baixa, reflete pouco) 
Confinado à tireoide Invadindo estruturas vizinhas 
Calcificações grosseiras (exceto carcinoma medular) Presença de microcalcificações 
Hipervascularização periférica ou ausente Hipervascularização predominantemente central 
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF) 
• É o método padrão ouro para diagnóstico de neoplasias tireoidianas. 
• Os tumores são grandes, infiltrantes, em geral 
tomam todo o parênquima glandular, invadem 
tecidos adjacentes e, frequentemente, apresentam 
áreas de necrose e hemorragia. 
• As metástases à distância podem ocorrer em 
qualquer local. 
• Micrografia: neoplasia indiferenciada, constituída 
por células de tamanhos variados, desde muito 
pequenas até volumosas e com núcleos bizarros. 
 
• Possui alta sensibilidade e especificidade, especialmente para o carcinoma papilífero. 
• Possui baixos índices de complicações, porém sua eficácia depende da habilidade do operador em coletar uma 
amostra adequada para o exame citológico. 
• O exame citológico através de PAAF é capaz de identificar todos os tipos, exceto o folicular. 
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE 
• Solicitada quando TSH está baixo. 
• Consiste na obtenção de imagens da glândula após a administração de uma pequena quantidade de iodo 
radioativo, que é absorvida pela glândula ou células da tireoide presentes em qualquer parte do corpo. Algumas 
horas depois, são obtidas imagens em um equipamento denominado gama câmara. 
• As áreas anormais da tireoide que captam menos radioatividade do que tecidos normais são denominados 
nódulos frios e áreas que captam mais são nódulos quentes. Os quentesgeralmente não são cancerosos, mas 
os nódulos frios geralmente são malignos. 
• Possui baixa sensibilidade e especificidade, por isso, não é usada na avaliação inicial do tumor de tireoide. 
• Quando a biópsia confirma o câncer, é realizada uma cintilografia de corpo inteiro para avaliar se há metástases. 
EXAMES LABORATORIAIS 
• São testes da função tireoidiana, como TSH, T4 e T3. 
• TSH baixo por feedback negativo = glândula produzindo muitos hormônios = nódulo benigno (adenoma tóxico). 
• TSH normal = possibilidade de nódulo ser maligno (glândula disfuncional, poucos hormônios produzidos). 
• Além disso, os anticorpos antitireoidianos são úteis, principalmente em mulheres jovens com bócio difuso, para 
o diagnóstico diferencial de Hashimoto. 
• O cálcio sérico e a dosagem do paratormônio são importantes para o diagnóstico de hiperparatireoidismo, na 
suspeita de nódulo na paratireoide. 
• A calcitonina pode dar o diagnóstico e seguimento pós-operatório dos pacientes com carcinoma medular. 
• A tireoglobulina é uma glicoproteína produzida exclusivamente pelas células normais e neoplásicas ainda 
diferenciadas da tireoide, então serve como um marcador tumoral para os cânceres diferenciados (papilífero e 
folicular). Além disso, altos níveis podem indicar presença de metástases. 
TRATAMENTO 
A presença de fatores de risco para malignidade, como história familiar de carcinoma de tireoide ou história de 
exposição à radiação ionizante, a tireoidectomia total deve ser considerada. 
CARCINOMA PAPILÍFERO 
• É cirúrgico. 
• Tireoidectomia total: lesões > 1 cm ou com extensão extratireoidiana e metástase. 
• Tireoidectomia parcial: lesões < 1 cm, sem fatores acima. 
• Radioablação com iodo radioativo: conduta após a tireoidectomia total, causando uma necrose coagulativa nas 
células nodulares. Indicado para metástases, tumores > 4 cm. 
• Terapia supressiva com levotiroxina (puran T4): repor T4 > suprimir TSH (tumor responde a leve). 
• Acompanhamento: USG cervical e tireoglobulina sérica a cada 6 meses (deve negativar em tireoidectomia total). 
CARCINOMA FOLICULAR 
• Tireoidectomia parcial: lesões unilaterais < ou = 2 cm. Radioablação + supressão de TSH com levotiroxina. 
o Apesar de o folicular ter pior prognóstico que o papilífero, sua retirada é indicada só em tamanhos 
maiores, pois não há como ter certeza da malignidade apenas com o PAAF, correndo o risco de tirar 
um tumor benigno. Se histopatológico confirmar após retirada dos nódulos foliculares, é feita nova 
cirurgia para retirada do restante da glândula. 
• Tireoidectomia total: lesões > 2 cm. Radioablação + supressão de TSH com levotiroxina. Ressecção de linfonodos 
se tiver comprometimento. 
CARCINOMA MEDULAR 
• Tireoidectomia total: realizada sempre devido multicentricidade. 
• Ressecção de linfonodos da cadeia central junto com os paratraqueais. 
• Não responde à radioterapia, ablação com iodo ou terapia supressiva com levotiroxina. 
• Acompanhamento: calcitonina sérica e CEA (antígeno carcinoembrionário) 6 meses após a cirurgia para detectar 
doença residual. 
CARCINOMA ANAPLÁSICO 
• Não tem bons resultados. 
• Uma vez confirmado por PAAF, traqueostomia deve ser realizada para prevenir asfixia por invasão. 
• A tireoidectomia para ressecção completa do tumor não é recomendada devido à invasão extensa no momento 
do diagnóstico. 
ESTADIAMENTO 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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de Janeiro: Elsevier, 2016, p. 1120-1126. 
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Endocrinologia. 1 ed. Porto Alegre: Artmed, 2015, p. 244-253. 
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