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Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 1 Prótese Total Removível I Aula 1 Introdução Próteses totais removíveis são próteses mucoso-suportadas, que ficam assentadas sobre os rebordos alveolares desdentados. Devolvendo assim as funções: mastigatória, estética e fonética. O sucesso da reabilitação de uma prótese total não deve-se somente ao fato de substituir dentes perdidos, mas, sim devolver características anatômicas alteradas e perdidas durante o processo de involução do aparelho mastigatório, que ocorre com indivíduos que perderam todos os dentes em pelos menos um dos arcos. Anatomia do Edentado Estruturas dos processos alveolares - O osso alveolar é função dos dentes, ou seja, só existe quando há presença dos dentes; - Cada região dos arcos possui diferente distribuição de osso alveolar, fazendo com que a forma dos rebordos após exodontias sejam distintas. 1. OSSO ALVEOLAR DA MAXILA As tábuas ósseas vestibulares estão intimamente com os elementos dentários. Este fato faz com que a reabsorção modeladora seja centrípeta (de fora para dentro – da tábua óssea vestibular para palatina), tornando assim o rebordo mais regular. 2. OSSO ALVEOLAR DA MANDÍBULA - Na região anterior existe uma íntima relação da tábua óssea vestibular e da compacta alveolar com os dentes; - Na região de pré-molares, há um equilíbrio entre a quantidade de osso vestibular e lingual; - Na região de molares, apresenta íntima relação da tábua óssea lingual com os dentes; - Quando há perda dos dentes, fica presente na mandíbula a linha oblíqua externa; - Processo de crescimento da mandíbula (abertura posterior no sentido latero-lateral). A reabsorção modeladora na mandíbula é irregular, pois é centrípreta na região anterior e centrífuga na região posterior. O alargamento posterior da mandíbula confere um abraçamento vestíbulo-lingual em relação a maxila. Essas irregularidades apontam qual arco seria mais fácil reabilitar. Além disso o arco superior possui maior área basal representada pelo palato. Reabsorção óssea 1. MAXILA - Crista residual aproxima da espinha nasal; - Na região posterior, a crista alveolar se aproxima da crista zigomático-alveolar. 2. MANDÍBULA - Crista até as protuberâncias e espinhas mantuais; - Pode alcançar a linha oblíqua e em casos extremos atingir o canal mandibular e forame mentual. A atrofia da maxila e da mandíbula avançará em direção as linhas de fixação dos músculos próximos ao osso. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 2 • Fatores determinantes da perda dos dentes: - Cárie; - Doença periodontal; - Trauma. Os processos alveolares residuais constituem a maior parte das zonas de suporte das próteses, juntamente com o palato, fossa mandibular e trígono retromolar. • Faces dos processos alveolares: - Vestibular; - Palatino ou lingual; - Oclusal. • Formas: - Oclusal; - Vestíbulo-lingual: U, V, C “deitado”. Músculos paraprotéticos Os músculos paraprotéticos determinam a região do selado periférico. 1. M. Bucinador - Faz parte da expressão facial, cuticulares; - Característica de plasticidade e mobilidade; - Origem: posterior vestibular da compacta alveolar superior até o túber, curvando para o arco inferior na região de molares inferiores até o trígono retromolar; - Área de selado vestibular posterior superior e inferior. 2. M. do Palato - O palato mole está ligado mais posteriormente ao palato duro. De sua margem livre posterior pende uma projeção, a úvula; - A musculatura do palato mole é importante, pois é muito móvel; - Nesse limite entre o palato duro e palato mole, dá-se o nome de post-damming. 3. M. Elevador do véu palatino - Véu palatino é usado para indicar todo o palato mole; - Origem: face inferior da parte petrose do temporal e de uma face medial da tuba auditiva. Dirige-se para posterior do palato mole. A inserção deste músculo forma a maior parte do volume do palato mole. 4. M. Tensor do véu palatino - Estende-se lateral e anteriormente ao músculo elevador; - Estes músculos tem ações distintas: o elevador, eleva o palato tracionando para cima e para trás. O tensor age esticando o palato mole; - Além destes o palato mole recebe fibras ligadas à língua e faringe. São eles palatoglosso e palatofaríngeo. Eles têm a função de estreitar a orofaringe na hora da deglutição. 5. M. Orbicular dos lábios - Cuticular. Suas fibras circundam a parte anterior da cavidade bucal, fixando-se nas compactas alveolares vestibulares dos dentes anteriores superiores e inferiores; - Conformador do selado anterior vestibular superior e inferior. 6. M. Genioglosso - Pertence ao grupo de músculos extrínsecos da língua e possui extrema mobilidade; - Origem: porção anterior da face interna da mandíbula, nas apófises genianas superiores. Depois abre-se em forma de leque, fixando em toda extensão inferior da língua. Ele movimenta a língua para frente e para os lados. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 3 7. M. Milo-hióideo - Este faz parte dos músculos supra-hióideos; - Partem da face interna da mandíbula de posterior dos 2 lados até a linha média, forrando todo o soalho de boca, indo em direção ao osso hióide; - Ele é responsável por levantar a língua. 8. M. Temporal - Pode em alguns casos interferir na estabilidade da prótese inferior. Este fato ocorre quanto há uma hiperextensão do seu tendão, que normalmente se insere na apófise coronóide, podendo se estender até o trígono retromolar, onde teremos a papila piriforme que é o limite posterior da prótese inferior. 9. Zona Neutra - Representa o espaço de atuação de forças musculares no interior da cavidade oral; - É a área ocupada pelos dentes e ossos alveolares nos dentados refere-se ao espaço entre a musculatura dos lábios, bochecha e língua; - Estas forças irão interferir na estabilidade das próteses. Principalmente as inferiores, menor área basal e maior força por conta da língua, fazendo com que a prótese fique menos retentiva que a superior. ATM – articulação temporomandibular - Mandíbula no recém-nascido: ângulo obtuso e articulações mais planas e pouco desenvolvidas; - No adulto dentado é mais complexa. O ângulo mandibular é quase 90º. Permitindo uma variedade de movimentos; - No edentado, ocorre a involução do aparelho estomatognático. Alteração facial, diminui a DV, projetando a mandíbula para frente. O ângulo se torna obtuso; - Os músculos também sofrem alterações, com a mandíbula projetada para frente, a postura cervical é alterada; - A musculatura cuticular e mastigatória cuticular e mastigatória sofre alterações estéticas e invadem a cavidade bucal. Conclusão É importante o conhecimento da anatomia do edentado para podermos satisfazer os seus anseios, bem como orientá-lo nas suas limitações, promovendo assim uma reabilitação que o reintegre à sociedade devolvendo da melhor maneira as suas funções. • Como ocorre a involução da ATM? - Após as perdas dentárias, a mandíbula se torna obsusa; - A ângulo da mandíbula de tornou obtuso; - A fossa da mandíbula se tornou rasa; - Côndilo plano; - Paciente com aparência de classe III. • Como ocorre a involução do SE? - O paciente perde os dentes e o osso alveolar; - A DVO se torna diminuída; - A posição cervical é jogada para frente. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 4 Aula 2 Exame do paciente edentado O exame é a coleta de informações que irão orientar na determinação do plano de tratamento, que deve atender as necessidades do paciente com simplicidade e qualidade. Estratégias para coleta de dados 1. Questionários (saúde do paciente); 2. Exames clínicos intra e extra-orais; 3. Exames complementares.• Perguntas - Está insatisfeito com sua prótese total atual? - Há quanto tempo usa esta prótese total? - Como os dentes foram perdidos? - O paciente compreendeu as possíveis limitações estéticas e funcionais do seu caso? - Está informado dos custos do tratamento? - Foi avisado que serão necessários ajustes depois da instalação da prótese? - Foi informado que o sucesso da prótese depende de manutenção? Pré-requisitos do tratamento • Anamnese - Estado geral de saúde; - Anotar em ficha clínica; - Postura e sigilo profissional; - Queixa principal (atendida ou explicada para redimensionar a expectativa); - Hábitos para-funcionais. Obs: a obtenção de todas as informações não é completa na 1ª visita. • Exame Extra-oral - Inicia-se durante a anamnese; - Observa-se: aspecto facial, dimensão vertical, suporte de lábio, linha do sorriso e altura incisal; - Observar ainda no exame extra-oral as próteses totais antigas: higiene, desgastes, espaços protéticos, área chapeável, características dos dentes artificiais; - Avaliação da musculatura e ATMs. • Exame intra-oral - Avaliar tecidos moles, músculos e rebordos remanescentes e patologias; - Mucosas, língua e tecidos de revestimento do rebordo devem ser inspecionados e palpados; - Hipertrofias e atrofias dos rebordos; - Tudo que pode interferir na execução do caso (cirurgia pré-protética). Síndrome da Combinação de Kelly - Para que aconteça a Síndrome da Combinação, o paciente precisa ser desdentado total superior, e apresentar Classe I de Kennedy na arcada inferior (desdentado posterior bilateralmente e apresenta dentes na bateria labial inferior); - O paciente normalmente usa prótese total superior e não usa PPR inferior (ou quando usa, é sem função); - Como o paciente apresenta somente Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 5 dentes anteriores inferiores, só terá contato na região de pré-maxila, o que causa um trauma na região anterior da maxila; - Ocorre uma severa reabsorção óssea na região de pré-maxila, fazendo com que o tecido gengival se torne flácido (móvel); - Ocorre uma pneumatização dos seios da face, devido ao movimento de sucção que o paciente faz para tentar fixar a prótese total; - Os dentes inferiores anteriores podem apresentar mobilidade devido ao trauma. • Exames por imagem 1) Radiografia periapical - Exame de eleição, para pilares de próteses, cáries, inserção óssea e raízes remanescentes. 2) Radiografia oclusal - Verificar o tamanho da arcada e mapear áreas que serão examinadas. 3) Radiografia panorâmica - Utilização no pré-cirúrgico, maxila e mandíbula em 1 tomada. Aula 3 Limites gerais da área basal (Área chapeável) O objetivo do estudo dos limites gerais da área chapeável é conhecer a extensão máxima da boca que poderá ser recoberta pela prótese. Delimitação da área chapeável • Maxila - Freio labial; - Fundo de vestíbulo; - Músculo bucinador; - Tuber; - Palato mole e palato duro. • Mandíbula - Freio labial; - Fundo de vestíbulo; - Músculo bucinador; - Linha oblíqua externa; - 2/3 da papila piriforme (limite posterior); - Linha oblíqua interna; - Músculo milo-hióideo; - Freio lingual. Zonas da área chapeável • Zona de suporte principal - Suporta a carga mastigatória (forças verticais); - Crista do rebordo; - Compreende toda a oclusal do rebordo. • Zona de suporte secundário - Absorve também a carga mastigatória; - Estabilidade da prótese (horizontal); - Vertentes: vestibular, palatina ou lingual. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 6 • Zona do selado periférico - Contorna a área chapeável; - É uma zona de fibromucosa móvel; - Sua função principal é fazer o vedamento periférico, para evitar a entrada de alimentos para o interior da prótese e fazer com que uma pequena película de saliva fique interposta entre a base da prótese e a fibromucosa. • Zona do selado posterior - Parte posterior da área chapeável; - É o limite do palato duro e palato mole (post- damming); - Se localiza na mandíbula em 2/3 da papila piriforme. • Zona de alívio São zonas que não podem receber esforços mastigatórios: - Rafe palatina; - Tórus; - Rebordo em lâmina de faca; - Forame mentoniano. Aula 4 Moldagem anatômica A moldagem perfeita da boca desdentada é que reproduz com fidelidade todos os acidentes anatômicos, e também as modificações da fibromucosa no estado dinâmico, sob ação dos músculos orbiculares dos lábios, movimentos da língua e etc. Em prótese total, tem-se a moldagem anatômica ou inicial e a moldagem complementar, que se divide em funcional e corretiva. Uma boa moldagem pode ser realizada de muitas maneiras, mas não de qualquer maneira. • Moldagem: conjunto de atos clínicos que visam obter a impressão da área chapeável, por meios de materiais próprios e moldeiras adequadas. • Molde: é a impressão negativa da área chapeável, fixada em material próprio. • Modelagem: confecção do modelo a partir do molde, através do vazamento do gesso. • Modelo: positivo do molde, replica da área basal moldada. Objetivos da moldagem - Mínima deformação dos tecidos de suporte; - Extensão correta da base da prótese; - Vedamento periférico funcional; - Contato adequado da base da prótese com o rebordo. Erro principal da moldagem anatômica: moldagem anatômica com objetivo somente de confeccionar moldeira individual. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 7 Moldagem anatômica - Cópia da conformação geral da boca; - Afastamento da mucosa móvel, recebendo suas impressões no estado de tensão. • Finalidades - Delimitação correta da área chapeável; - Verificar tonicidade das inserções musculares; - Necessidade ou não de cirurgia pré-protética; - Obtenção do modelo anatômico; - Confecção da moldeira individual. • Condicionadores de tecidos Preparo prévio da boca na presença de alguma alteração na fibromucosa. • Fatores para o sucesso da moldagem anatômica - Moldeiras de estoque adequadas; - Material de molgadem adequado; - Conhecimento da anatomia; - Técnica operatória correta. • Seleção da moldeira - Deve cobrir toda área chapeável, tendo 2 a 3mm de folga; - Borda vestibular – limite anterior; - Borda posterior superior – linha do post- damming; - Borda posterior inferior – 2/3 da papila piriforme; - Inicia-se pelo tamanho médio; - A seleção deve ser feita por tentativas. • Posição do paciente 1) Maxila: comissura labial na altura do terço inferior do braço do profissional. 2) Mandíbula: comissura labial na altura do terço superior do braço do profissional. Moldagem 1) Introdução - Polegar e indicador da mão direita posicionados no cabo da moldeira; - O indicador esquerdo faz o afastamento da comissura labial; - Movimento de rotação da moldeira. 2) Centralização - Pedir ao paciente para abrir a boca o máximo possível; - Inserção inicial na parte posterior na maxila, e na parte anterior na mandíbulap; - Cabo centralizado na linha média. 3) Aprofundamento - O operador passa para trás do paciente na moldagem da maxila, e na frente do paciente na mandíbula; - Os dedos indicadores e médios devem estar posicionados em cada lado da moldeira; - Deve-se fazer compressão bilateral e simultânea. Materias de moldagem 1) Alginato - Material não termo plástico; - É um hidrocolóide irreversível; - Elástico; - Possui baixa compressibilidade. 2) Godiva - É um material termoplástico; - Anelástico; Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 8 - Baixo escoamento; - É empregada em casos onde há grande reabsorção óssea. 3) Silicones - Material não termoplástico;- Material elástico; - Pode ter alto, médio e baixo escoamento. Técnica de moldagem com alginato - Seleção da moldeira perfurada, começando com a moldeira média; - Individualização com cera periférica; - Manipulação do material segundo o fabricante; - Moldagem até a presa final; - Remoção dos excessos e áreas retentivas; - Manipulação do alginato mais fluido (pois o paciente é edêntulo); - Segunda moldagem (reembasamento), para sobremoldar e afastar os tecidos. • Desinfecção do molde de alginato - Borrifar solução de hipoclorito de sódio à 1%, mantendo-o em recipiente fechado por 10min. Técnica de moldagem com godiva A godiva é um material a base de resinas termoplásticas e pode ser muito útil para moldagem inferior de rebordo muito reabsorvido, pois possui grande capacidade de afastar a musculatura inserida no rebordo. • Preparo do material - 2 placas de godiva de alta fusão à 60º; - Manipular até se tornar uma massa homogênea; - Na moldeira, a espessura da godiva deve ser uniforme e em excesso; - Levar novamente no plastificador, para fazer a homogeneização da temperatura da moldeira e godiva. • Remoção do molde - Jato de água para resfriar a godiva; - Quebrar a retenção; - Levantar lábios e bochechas; - Tração firme para baixo. • Exame do molde - Lavar com água corrente; - Secar; - Deve ter superfície fosca; - Distribuição uniforme sem exposição da moldeira; - Ausência de brilho e impressões digitais; - Sem dobras. • Correção do molde - Falha por falta de material; - Pequena dobra; - Presença de impressão digitais. • Técnica de correção - Godiva de baixa fusão; - Alginato; Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 9 - Plastificar a godiva novamente. • Defeitos que não podem ser corrigidos - Molde descentralizado; - Falta de material no sulco e palato; - Excesso ou falta de compressão; - Molde com báscula. • Desinfecção do molde - Spray com hipoclorito de sódio 1% em cuba umidificadora por 10min; - Lavagem em água corrente; - Secagem do molde com papel absorvente. • Protocolo de limpeza para o plastificador de godiva - Lavagem com água e sabão; - Desinfecção com glutaraldeído à 2% por 30min. Técnica de moldagem com silicone O uso do silicone, é de grande utilidade em pacientes que tenham defeitos ósseos grandes. Pois conseguimos individualizar a moldeira com a base pesada e moldar os detalhes com a leve. • Desinfecção do molde - Spray com hipoclorito de sódio 1% em cuba umidificadora por 10min; - Lavagem em água corrente; - Secagem do molde com papel absorvente. Aula 5 Moldeiras Individuais Materiais necessários - Modelo anatômico; - Isolante para gesso; - Cera nº7; - Lâmparina; - Pote dappen; - Pote para resina; - Espátula 7; - Espátula 31; - Resina acrílica auto incolor; - Lápis; - Pincel. Modelo anatômico - Delimitação da área chapeável; - Alívio em cera da área retentiva; - Isolar o modelo com isolante para gesso; - Manipular a resina auto incolor; - A moldeira deve ser transparente, ter espessura uniforme, estar bem adaptada e ter as bordas arredondadas. • Áreas de alívio - Alívio das bridas; - Alívio das rugosidades palatinas; - Alívio do freio labial superior. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 10 • Acabamento e polimento Figura 1. Resultado final após acabamento e polimento. Limites da área chapeável Aula 6 Moldagem complementar A moldagem complementar se divide em moldagem funcional e corretiva. 1) Moldagem funcional - É feita a moldagem do selado periférico; - Utilizamos a moldeira individual; - Determinação da área chapeável; - Vedamento da área periférica e confinamento da película de saliva; - O vedamento periférico consiste em permitir que os tecidos estabeleçam suas próprias relações de contato com o material de moldagem; - Diminui o afluxo de alimentos para o interior da prótese total; - Moldeira bem adaptada, para fazer o mínimo de compressão; - A área de alívio deve ser a menor possível e jamais recobrir toda a zona de suporte primário. • Materiais utilizados - Cera; - Silicone pesado; - Resina termoplástica; - Godiva de baixa fusão (mais indicado). • Propriedades da godiva de baixa fusão - Fluidez adequada para exercer mínima pressão sobre os tecidos, quando plastificada; - Boa adesividade a moldeira; Figura 2. Moldeira com godiva. Moldagem do selado periférico. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 11 - Rigidez após resfriada; - Boa estabilidade dimensional à temperatura bucal; - Resistência suficiente para ser colocada e retirada em rebordos com áreas retentivas; - Facilidade para o operador, acrescentar ou tirar material; - Rapidez da moldagem. Após a moldagem a godiva deve estar lisa, sem dobras, fosca, espessura adequada e contorno arredondado. Excessos devem ser removidos do interior da moldeira. • Técnica de moldagem - Plastificar a godiva na chama da lamparina; - Colocar a godiva em uma borda de cada vez; - Aquecer esta área para homoneneizar seu grau de plasticidade; - Leva-se à boca do paciente, com uma pressão firme, lenta e bilateral; - Espera-se o molde esfriar, e então é removido; - Examinar o molde. 1) Maxila - Iniciamos pelas laterais (fundo de vestíbulo), anterior (área do freio labial) e então posterior (post-damming); - Tracionar lábios, dedo indicador do operador no sulco naso-labial e pedir para o paciente pronunciar o “ah” contínuo. 2) Mandíbula - Iniciamos pelas laterais (fundo de vestíbulo bucal), fundo de vestíbulo lingual, parte interna, flange sublingual e freio labial; - Tracionar lábios, pedir para o paciente limpar o lábio inferior com a língua, para os lados. 2) Moldagem corretiva A moldagem corretiva é feita para corrigir pequenas imperfeiçoes deixadas pela moldagem funcional. • Materiais mais utilizados 1) Pasta zincoenólica (pasta zoe/oze) - Baixo custo; - Facilidade da técnica; - Resultados excelentes; - Anelástico. Podemos usar cera de moldagem para fazer uma compressão do selado posterior (melhora a retenção da prótese total). 2) Elastômeros (silicones, poliéteres e mercaptanas) - Aplicação de adesivos nas moldeiras; - Alto custo; - Elásticos; - Ideal para moldagens de rebordo muito retentivo ou com defeito ósseo; - Moldes precisos, praticamente sem bolhas. • Técnica de moldagem com a pasta zincoenólica - Vaselina nos lábios do paciente; - Comprimentos iguais das duas pastas (base e catalizadora); - Manipulação com espátula 24 ou 36, perpendicular a placa, movimentos circulares até a mistura se tornar homogênea; - Carregar a moldeira; - Levar a boca com uma pressão uniforme e constante; - Quando o material estiver totalmente rígido, retira em um movimento único; - Examinar o molde. Este deve apresentar cópia dos detalhes anatômicos e recobrir toda a moldeira. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 12 • Encaixotamento do molde Seu objetivo é transferir para o modelo de trabalho não só os limites, como também a espessura ideal da borda da nova prótese. Técnica de encaixotamento do molde - Cortar 1cm de largura da cera utilidade, acomodá-la em sentido horizontal na face externa do molde abaixo do selado periférico, no selado posterior colocar a cera por baixo; - Colar uma faixa (2,5cm) de cera 7 ou 9 com espátula aquecida na cera utilidade; - Vazar gesso tipo IV; - Desencluir com água quente. Aula 7 Confecção do Plano de orientação Consiste no registro de cera feito no paciente.Individualização do plano de orientação O objetivo principal é recuperar, com o contorno do plano de orientação, a sustentação dos tecidos do terço inferior da face, perdida com as extrações dos dentes naturais. Dimensão vertical O paciente deve ficar sentado, em repouso, a 90º. Com o compasso de Willis, medir o terço inferior da face (base do nariz a base do mento), depois medir o terço médio da face (comissura palpebral à comissura labial). Somar as duas medidas e dividir por dois (dimensão vertical de repouso). O resultado deve-se diminuir 3 a 4mm (que é a medida do espaço funcional livre), encontrando dessa forma a dimensão vertical de oclusão. Ex: 5cm (terço médio) + 3cm (terço inferior) = 8cm : 2 = 4cm - 3mm (EFL) = 3,7mm. Ajuste do plano de orientação – arco superior 1) Plano de Camper - Paralelismo com o plano oclusal; - Utilização da régua de Fox; - Retirada ou acréscimo de cera. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 13 Figura 4. Articulador do tipo semi-ajustável. 2) Plano Frontal - Perpendicular ao plano oclusal; - Observar o paciente de perfil; - Retirada ou acréscimo de cera. 3) Trespasse Incisal 4) Corredor Bucal 5) Zona Neutra Ajuste do plano de orientação – arco inferior - Plano oclusal; - Curva de Spee; - Curva de Wilson; - Zona Neutra. Ajuste do plano oclusal de acordo com o superior. Ajuste final - Dimensão vertical; - Linhas de referência (média, alta do sorriso, canino e linha baixa do sorriso). Marcação das linhas Tamanho, altura e posição dos dentes. Aula 8 Montagem dos modelos em articulador Após ajustes e marcações das linhas de referências, devemos montar os planos de orientação juntamente com os modelos no articulador semi-ajustável para reproduzir a relação estética e dinâmica da mandíbula com a maxila. Com isso, os dentes artificiais serão montados de forma estética e funcional. Tipos de articuladores para Prótese total 1) Charneira - Não deve ser utilizado, pois não simula os movimentos mandibulares; - Esse tipo de articulador só abre e fecha; - Não são precisos. Figura 3. Articulador do tipo charneira. 2) Semi-Ajustáveis - É o mais indicado; - Reproduz as relações maxilomandibulares (abertura, fechamento, lateralidade e protrusão). Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 14 • Ajustes no ASA para PT - Côndilos (arco facial ou média) - 1,2,3 ou P, M, G; - Ângulo de lateralidade (Benett) em 15º; - Ângulo de protrusão em 30º; - Pino incisal em zero. Montagem do modelo superior • Arco facial O arco facial é utilizado para registrar o posicionamento das arcadas em relação as ATMs no paciente e transferi-lo ao ASA, como também determina a distância intercondilar aproximada. O uso do arco facial é importante para reabilitações anteriores de maxila. Auxilia o técnico na posição axial dos dentes. Nas próteses totais, o arco facial não é imprescindível, pois o plano olcusal é determinado com o ajuste do plano de referência. Podemos usar uma mesa de montagem (Plano de Camper). Alguns autores acreditam que o uso do arco não influencia o resultado final da PT. Já outros autores acreditam que o seu uso pode levar a erros. Montagem do modelo inferior - Os modelos deverão estar relacionados entre si em relação cêntrica; - As linhas anteriormente marcadas devem coincidir com as do plano superior. Sequência de montagem Antes de montar, deve-se ter: - Planos de orientação ajustados; - Mesa de Camper; - ASA com medidas ajustadas e modelos. 1) Fixar a mesa de Camper; 2) Posicionar o plano de orientação superior, coincidindo linha média do plano com a mesa de Camper; 3) A borda vestibular do plano de orientação deve estar posicionada na linha ântero- posterior mediana da mesa; 4) Realizar retenções e hidratar os modelos de gesso; 5) Modelo superior posicionado junto com o plano de orientação na mesa, manipulamos o gesso e colocamos sobre o modelo, prendendo o mesmo na placa superior; 6) Após a presa do gesso, remover a mesa e prender o plano de orientação inferior no superior com auxílio de grampos, pasta lisanda, etc; 7) Fixar com gesso o modelo inferior na placa (o articulador deverá permanecer de cabeça para baixo até a presa final do gesso). Figura 5. Arco facial. Figura 6. Mesa de camper. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 15 Aula 9 Seleção e montagem de dentes artificiais Devemos prestar atenção e analisar o paciente como um todo. Deve-se sempre oferecer a ele um trabalho que seja o mais natural possível, e compatível com as características individuais. Tipos de dentes artificiais A maior preocupação é com o desgaste dos dentes artificiais. • Fatores determinantes - Frequência mastigatória; - Parafunção; - Tipo de dieta; - Força de mordida; - Ação de agentes de limpeza da prótese total. a) Dentes de porcelana Foi o primeiro material utilizado para dentes artificiais no século XIX. • Vantagens: - Alta dureza; - Durabilidade; - Estabilidade dimensional e de cor; - Resistência ao desgaste. • Desvantagens: - Alto custo; - Deslocamento da base da protése total (a porcelana tem pouca aderência a base de acrílico da PT); - Baixa resistência ao impacto; - Barulho entre os dentes. • Indicação - Quando o antagonista também é feito em porcelana. b) Dentes de resina Surgiram com o advento dos dentes plásticos em 1940. • Vantagens: - Presença de união química entre os dentes e a base da prótese; - São resistentes à rachadura; - Maior resistência flexural e ao impacto; - Contato oclusal agradável e mnos trauma ao rebordo; - Facilidade nos ajustes oclusais. • Desvantagens: - Baixa tolerância ao maior bucal; - Desgaste; - Não possui estabilidade de cor; - Absorvem odores. Seleção dos dentes artificiais Os dentes artificiais devem apresentar- se em harmonia com as características biotipológicas que orientaram os ajustes dos planos de orientação. A seleção dos dentes deve ser criteriosa. a) Seleção dos dentes anteriores A seleção começa pelos dentes anteriores. De acordo com as linhas marcadas nos planos de orientações. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 16 • Critérios para seleção 1) Tamanho Técnica da Dinâmica Labial – Idealizada por Clapp em 1908. Técnica de fácil execução e não é necessário instrumentos específicos. Busca a filosofia do paciente. Nessa técnica são feitas marcações de linhas. A linha alta do sorriso até a incisal equivale a altura do dente, a linha de canino equivale a largura e a linha média determina a posição dos dentes no arco. 2) Formato Williams em 1914 relacionou a forma dos incisivos centrais à do rosto dos indivíduos. Existem 3 formas básicas de dentes artificiais. A forma do rosto deve ser avaliada de frente. Deve-se marcar 3 linhas (imaginárias) na face do paciente: - Cabelo; - ATMs; - Ângulos da mandíbula. Formato de acordo quanto o sexo: as mulheres possuem dentes mais arredondados, enquanto que os homens possuem dentes mais retos. Perfil: convexo (geralmente mulheres apresentam a bossa vestibular mais acentuada. Os homens geralmente apresentam o perfil mais plano. 3) Cor - Idade; - Raça; - Escala; - Iluminação. b) Seleção dos dentes posteriores Tabela de equivalência (carta-molde), acompanham os dentes anteriores. Selecionados os dentes artificiais, deve-se anotar na ficha do paciente (modelo e cor). Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 17 Aula 10Inclusão - gengiva artificial em prótese total A gengiva artificial é a porção de resina acrílica que prende os dentes à base da prótese total, formando com esta um corpo único após a prótese concluída. A gengiva artificial desempenha um papel importante na estética: favorece o suporte labial, e a gengiva funciona como uma moldura para os dentes. Contorno, textura e cor da gengiva, podem influenciar na percepção do arranjo dentário. Após o enceramento da prótese e a prova dos dentes montados em cera, este conjunto irá para mufla, onde será incluído e substituído por resina acrílica nova. Individualização dos contornos dentários Após montagem dos dentes em cera, feita pelo protético, a prótese é enviada para o CD para que seja realizada a consulta de prova de dentes em cera. O paciente deve fazer sons sibilantes, e deve-se verificar se todos os dentes se tocam, o sorriso, a linha média e se o paciente aprovou, nessa etapa é importante observar os contornos dentários, se a cera está ocupando o espaço da ameia, deve-se passar fio dental entre os dentes. Moldagem final Moldagem feita com o paciente em oclusão. Não é realizada em todos os pacientes, somente quando a prótese estiver completamente solta. Essa moldagem é feita com pasta zincoeunólica ou silicone leve. Obs: deve-se passar vaselina na parte externa da prótese. Não colocar excesso de material. Individualização da cor gengival A gengiva inserida e as proeminências radiculares são geralmente mais claras e as papilas interdentais e mucosa alveolar mais escuras. Pessoas negras possuem mais melanina. As superfícies polidas podem ser caracterizadas para ter um aspecto pontilhado (casca de laranja). Oclusão em prótese total Oclusão balanceada bilateral – Baseia- se na existência de contatos bilaterais simultâneos, tanto em relação cêntrica como nos movimentos excêntricos, lateralidade e protrusão. • Oclusão ideal em prótese total: - Cúspides baixas; - Estabilidade em relação cêntrica; - Movimentos excêntricos facilitados; - Dentes montados de acordo com o formato do rebordo. Oclusão balanceada unilateral – Os dentes contatam-se em um padrão de desoclusão semelhante a uma função em grupo, independentemente da existência ou não de contatos de balanceio no lado oposto da arcada. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 18 Sequência de inclusão 1) Vaselinar as superfícies internas da mufla; 2) Hidratar o modelo e posicionar ao centro da mufla (o modelo de trabalho que foi obtido a partir da moldagem funcional e corretiva); 3) Manipular o gesso e colocar na base da mufla; 4) Introduzir o modelo com a base e dentes montados em cera a massa de gesso. A chapa de prova deverá ficar livre de gesso. Deve-se dar forma lisa e expulsiva no gesso, para facilitar a abertura da mufla; 5) Após a presa do gesso, deve-se fazer uma muralha de silicone. Manipular o silicone (de laboratório) e cobrir toda a chapa de prova e os dentes artificiais, estando somente as pontas dos dentes sem cobertura; Obs: a muralha de silicone serve para que os dentes não saiam da posição durante a eliminação da cera e copiar a caracterização feita na cera onde os dentes estavam montados, ameias, contorno gengival, para a prótese definida. 6) Isolar o gesso de preenchimento com isolamente para gesso; 7) Ajustar a contramufla (2ª parte da mufla) e preenche-la totalmente de gesso; 8) Tampar a mufla, parafusa-la e aguardar a presa do gesso. Deve-se observar se os bordos estão adaptados; 9) A eliminação da cera é realizada logo após a presa do gesso totalmente concluída. Esse procedimento pode ser da forma convencional (em banho maria) ou micro-ondas. A cera irá derreter, deixando um espaço. Ao abrir a mufla, na base estará o modelo grudado no gesso, acrílico e os restos de cera e no lado da contra-mufla estarão os dentes grudados no gesso novo, pelas pontas. 10) Prensagem da resina acrílica (termopolimerizável). Deve-se manipular e colocar dentro da contra-mufla, nas cervicais dos dentes. E deve-se retornar com a base da mufla, agora sem os restos que sobraram nela, somente com o modelo de trabalho, que irá penetrar na resina acrílica e parafusa a mufla novamente; Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 19 11) Banho maria novamente (ao abrir, a prótese estará pronta e acrilizada dentro do silicone); 12) Acabamento e polimento. Aula 11 Condicionador de tecidos gengival O que é um condicionador? É um material leve, resiliente e reembasador temporário ou permanente que age reduzindo e distribuindo a carga na mucosa onde se apoia a prótese. Tipos de condicionador 1) À base de silicone; 2) À base de resina acrílica. Composição química 1) À base de silicone (adição e condensação) - Polímeros de dimetil siloxano. 2) À base de resina acrílica - Pó: polímero de metilmetacrilato. - Líquido: monômero metilmetacrilato, plastificante di n-butilftalato. Materiais a base de resina acrílica • Desvantagens: Possuem solubilidade e absorção de água, podendo causar: - Descolamento do reembasador; - Distorções e perda da maciez; - Porosidade e retenção bacteriana. Indicações - Tratamento do tecido traumatizado pelo uso de próteses totais ou parciais com falta de Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 20 adaptação. Quando é necessário regredir o estado inflamatório do tecido para um estado de saúde; - Moldagem funcional com vistas a um reembasamento ou a confecção de uma nova prótese total; - No pré-operatório de cirurgias de tecido moles traumatizados no intuito de eliminar a inflamação; - No período de osteointegração de implantes; - Pacientes com rebordo alveolar altamente reabsorvido e a mucosa oral que recobre o rebordo apresenta-se fina e pobre resiliência; - No pós-operatório de cirurgia pré-protética. Prótese total imediata • Vantagens - Reembasador macio; - Absorve 60% das cargas mastigatórias; - Êxito no rendimento das funções e conforto ao paciente 1) Sequência de um reembasamento direto 2) Reembasamento indireto Material resiliente ideal - Facilidade de processamento; - Baixa absorção de água; - Estabilidade dimensional; - Boa adesividade à base de resina acrílica; - Resistência à abrasão; - Possibilitar polimento adequado; - Resiliência permanente. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 21 Aula 12 Prótese total imediata O que é prótese total imediata? É uma prótese confeccionada sobre um modelo de gesso obtido antes da exodontia de todos os elementos dentários remanescentes e instalada (colocada) na boca do paciente imediatamente após a referida cirurgia. Indicações - Pacientes que não podem fica edentados, ainda que por pouco tempo, por razões diversas (social, laboriosa, pessoal); - Pacientes com periodontopatias em estágio muito avançado (maior percentual); - Pacientes com infecções periopicais generalizadas. vantagens - Controle da hemorragia; - Proteção contra traumatismos; - Proteção contra infecção do exterior; - Cicatrização mais rápida; - Comodidade (diminuição da dor); - Melhora na fonação; - Transição menos perceptível dos dentes naturais para os artificiais; - Recuperação pós-operatória; - Maior facilidade na alimentação no pós- operatório; - Minimiza as alterações do sistema neuro- muscular (ATM); - Adaptação (aprendizado) mais rápida; - Estética. Desvantagens- Maior número de consultas; - Maior custo; - Impossibilidade de prova estética; - Adesão insuficiente; - Necessidade de reembasamento para compensar a retração cicatricial; - Necessidade de substituição em 03 a 06 meses; - Cuidados pós-operatórios. Cuidados pós operatórios imediatos - Cobertura com antibióticos, anti- inflamatórios (de acordo com cada situação); - Não retirar a prótese nas primeiras 24h; - Evitar esforço físico e calor; - Repouso relativo (cabeça elevada); - Dieta líquida-pastosa; fria ou gelada; - Aplicação de gelo 15 min/15min); - Programa de higienização da prótese e do rebordo operado. Cuidados pré-operatórios para confecção de uma prótese imediata - Exame clínico; - Anamnese (estado geral de saúde); - Modelo de estudo; - Diagnóstico da real necessidade de exodontia dos elementos remanescentes; - Ampla cooperação e concordância por parte do paciente das dificuldades e limitações desse tipo de reabilitação. Sequência clínica da confecção de uma prótese total imediata 1) Exame clínico 2) Anamnese (estado geral de saúde) 3) Exame radiográfico Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 22 4) Modelo de estudo (moldagem anatômica) Figura 6. Alívio em cera na região dos dentes permanentes para confecção da moldeira individual. 5) Confecção da moldeira individual; Figura 7. Moldeira individual pronta já com o selamento periférico (godiva). 6) Moldagem funcional Figura 8. Moldagem funcional. 7) Registro da oclusão/ determinação da DVO (plano de orientação) e seleção de cor dos dentes Figura 12. É possível observar que não houve perda da DVO. Figura 13. Planos de orientação removidos da boca e adaptados aos modelos de trabalho. 8) Prova com os dentes 9) Seleção da cor da gengival (opcional) Figura 16. Seleção de cor da gengiva através da escala de cor da Técnica de Tomaz Gomes. Figura 5. Moldagem anatômica do arco inferior e modelo anatômico do arco superior. Figura 9. Plano de orientação superior e inferior sobre o modelo de trabalho. Figura 11. Prova de cera superior (régua de Fox - Curva de Spee). Figura 10. Planos de orientação ajustados e presos um ao outro com grampos. Figura 14. Dentes montados nos modelos de trabalho para prova. Figura 15. Prova com dentes na boca. Rectangle Hurian Machado (@doutor_sorriso) – Odontologia UNIG 23 10) Acrilização da prótese total 11) Exodontia dos elementos remanescentes 12) Instalação da prótese imediatamente após a exodontia 13) Ajustes Referências: • Material de apoio cedido pelos professores da disciplina; • WILSON, H. J. Materiais dentários e suas aplicações clínicas. São Paulo: Santos, 1989. Cp. 9, p. 101-9. • Telles, D. D. M., Hollweg, H., & Barbosa, L. D. C. (2003). Prótese total convencional e sobre implantes. In Prótese total convencional e sobre implantes. Recado para você que adquiriu essa apostila: Caso tenha alguma dúvida, entre em contato comigo ou tire essa dúvida com algum professor. Talvez possa ter coisas diferentes da forma que você aprendeu, mas isso não quer dizer necessariamente que eu ou você estejamos errados. Professores e autores têm diferentes pontos de vista as vezes. Essa apostila não pode ser vendida por terceiros e nem plagiada. Plágio é crime de violação aos direitos autorais no Art. 184. Obrigado e bons estudos! :) E-mail p/ contato: hurianmachado@hotmail.com Ah, se por acaso você postar algum story no Instagram estudando por essa apostila, me marca para que eu reposte :) Instagram: @DOUTOR_SORRISO Rectangle Rectangle Rectangle
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