Problema 2 intermediária

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Febre, inflamação e infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
Problema 2: intermediária 
 
Objetivos: 
1. Explanar os possíveis diagnósticos sindrômicos das doenças exantemáticas 
2. Discorrer a semiotécnicas, exames complementares e fluxograma para diagnóstico das doenças 
enxantematicas em adultos e crianças 
3.Elucidar o calendário vacinal de adolescentes relacionando o caso 
4. Abordar sobre o efeito farmacológico da aspirina, relacionando com o caso 
5. Descrever a etiologia, fisiopatologia e quadro clínico da herpes simples 
 
Doenças exantemáticas 
O acometimento de crianças por doença exantemática é um dos quadros mais comuns da prática 
médica, impondo dificuldade diagnóstica frequentemente. 
A maior parte dos exantemas são autolimitados, todavia a correta identificação da etiologia tem 
importância clínica pela gravidade e piora do prognóstico em caso de atraso no diagnóstico em alguns 
casos, e para a saúde pública, tendo em vista o potencial de contágio das causas infecciosas. A 
inespecificidade clínica das doenças exantemáticas exige uma abordagem sistemática para o seu 
diagnóstico que inclui a coleta de anamnese completa e exame físico amplo e cuidadoso. 
O exantema é uma erupção cutânea ao longo da superfície do corpo composta por máculas ou 
pápulas que podem apresentar aspecto irregular e edemaciado, estando ou não em associação 
com prurido, descamação, lesões bolhosas e crostas; acometendo uma região específica ou 
espalhando-se por todo o corpo. 
 Caso: Karen acordou com exantema em tronco e abdome e prurido nas mãos. 
As causas variam desde doenças infecciosas por agentes como vírus, bactérias, fungos e protozoários 
até não infecciosas tais como reações medicamentosas, doenças autoimunes e neoplasias. 
A faixa etária ajuda na diferenciação das causas prováveis do exantema. O exantema súbito, por 
exemplo, ocorre na maior parte dos casos em crianças a partir de 6 meses até os 24 meses de idade por 
conta da proteção recebida por via dos anticorpos maternos. O Eritema infeccioso, por sua vez, acomete 
crianças maiores de três anos, sendo incomum abaixo desta idade. O padrão de acometimento também 
pode modificar de acordo com a idade; a rubéola apresenta um período prodrômico marcado em 
adolescentes e adultos enquanto nas crianças pode ser discreto ou mesmo ausente. 
 Caso: Karen tem 15 anos, pode ter uma rubéola, segundo a sua idade. 
Febre, inflamação e infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
O conhecimento acerca do histórico vacinal é essencial para descartar ou mesmo alertar o médico 
para quadros clínicos atípicos, causados por doenças imunopreveníveis, como o sarampo, rubéola, 
varicela, febre amarela e meningococcemia. 
 Caso: a vacinação de Karen não estava atualizada. 
Anamnese 
É essencial colher: 
 Identificação; 
 Idade; 
 Estação do ano/situação epidemiológica; 
 Antecedentes: 
 Exantemas prévios; 
 História vacinal; história de atopia; 
 Situação imunológica (asplenia, doenças hematológicas malignas, imunodeficiência); 
exposição de contato (pessoas doentes, campo aberto, insetos, animais); 
 Viagem recente; uso recente de medicações; 
 Período de incubação. 
 Período prodrômico: 
 Duração; 
 Febre; 
 Manifestações respiratórias, 
 Gastrointestinais, 
 Neurológicas, outras. 
 Exantema: 
 Tipo; 
 Progressão; 
 Distribuição; 
 Prurido; 
 Descamação. 
 A presença de prurido alerta para a possibilidade de o paciente ter sido acometido por 
varicela, escabiose, urticária, estrófulo, reação medicamentosa ou dermatite atópica; 
enquanto o exantema não pruriginoso é comum no sarampo. 
 Caso: Karen referiu prurido. 
Exame físico 
 Exantema: 
 Tipo: 
o Mácula; 
o Pápula; 
o Placa; 
o Vesícula; 
o Pústula; 
o Púrpura. 
 Distribuição: A distribuição corporal pode contribuir para elucidação diagnóstica, como na 
varicela, em que o exantema se distribui centrifugamente. 
 Descamação: ausente na rubéola, fina no sarampo, em grandes placas na escarlatina ou em 
pontas de dedos na doença de Kawasaki; 
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 Lesões associadas, 
 Regiões afetadas/polpadas. 
 Sinais associados: 
 Adenomegalia; 
o A adenomegalia consiste um achado comum na rubéola e no exantema súbito, com 
acometimento das cadeias cervicais posteriores, occiptais e retroauriculares. O 
aumento, especialmente na cadeia cervical, é visto ainda em pacientes com escarlatina, 
mononucleose e mais raramente por reação medicamentosa. 
 Caso: Karen apresentou adenomegalia. 
 Anemia; 
 Artrite/artralgia; 
 Hepato/esplenomegalia; 
 Meningismo; 
 Conjuntivite; 
 Faringoamigdalite. 
 A seguir, são listadas algumas doenças enxantemáticas: 
Exantema súbito 
 Etiologia: Doença viral de evolução benigna causada pelo herpes vírus humano tipo 6 e 7. Causa 
febre de três dias, sexta moléstia. 
 Grupo etário: Ocorre tipicamente na infância, em especial nos menores de quatro anos. 
 Transmissão: Secreção oral do portador sadio para contatos próximos. 
 Quadro clínico: 
 Início súbito, com febre alta (39° a 40°) e extrema irritabilidade; 
 Após três a cinco dias há declínio brusco da febre e o aparecimento 
de "rash" eritematopapular 
 O exantema é do tipo maculopapular, com lesões discretas de 2 a 3 cm de diâmetro, não 
coalescentes, que se assemelham à rubéola ou ao sarampo leve. Em geral acomete 
inicialmente o tronco e, em seguida, a face, a região cervical e a raiz dos membros, 
sendo de curta duração (24 a 72 horas), sem descamação ou com discreta pigmentação 
residual. 
 Caso: Karen relatou adenomegalia cervical e exantema em tronco e abdome. 
 Diagnóstico: Captura de anticorpos Igm e IgG para HHV-6; 
 Prevenção e tratamento: tratamento de suporte e administração sintomática. Não há vacina 
disponível. 
Sarampo 
 Etiologia: Doença viral aguda, causada pelo Morbilivirus. 
 Transmissão: A transmissão ocorre através de aerossóis 
respiratórios. 
 Grupo etário: Todos. Pessoas não vacinadas e/ou que não 
tiveram a doença são suscetíveis. 
 Quadro clínico: 
 Febre alta, acima de 38,5ºC, exantema 
maculopapular generalizado, tosse, coriza, 
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conjuntivite e manchas de koplik (enantema patognomônico de aspecto esbranquiçado 
localizado na mucosa bucal, antecedendo o exantema). As manifestações clínicas são 
divididas em três períodos. 
 Remissão: diminuição dos sintomas, com declínio da febre. O exantema torna-se escurecido, em 
alguns casos surge descamação fina lembrando farinha (furfurácea) 
 Diagnóstico laboratorial: Sorologia para anticorpos específicos (Elisa) em amostra coletada até 28 
dias após o início do exantema. 
 Prevenção e tratamento: Não há tratamento específico. A vacina é a única forma de prevenir a 
ocorrência de casos. 
Rubéola 
 Etiologia: Doença exantemática aguda causada pelo Rubivirus. Quando 
a infecção ocorre durante a gestação pode causar aborto, natimorto e 
malformações congênitas, tais como cardiopatias, catarata e surdez. 
 Transmissão: Contato com secreções nasofaríngeas de pessoas 
infectadas. A transmissão indireta, mesmo sendo pouco frequente, 
ocorre mediante contato com objetos contaminados com secreções de 
nasofaringe nas fezes, sangue e urina. 
 Grupo etário: São suscetíveis todas as pessoas não vacinadas e/ou que 
não tiveram a doença. 
 Quadro clínico: 
 É caracterizado por exantema maculopapular e puntiforme difuso, com início na face, couro 
cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente para tronco e membros. Febre baixa e 
linfadenopatia retroauricular, occiptal e cervical posterior também são possíveis de ocorrer. 
Geralmente antecedem o exantema, no período de 5 a 10 dias, e podem perdurar por algumas 
semanas. 
 Diagnóstico laboratorial: Sorologia para anticorpos específicos (Elisa) em amostra, coletada até 
28 dias após o início do exantema. Prevenção e tratamento: Não há tratamento específico. A vacina é a única forma de prevenir a 
ocorrência de casos. 
Escarlatina 
 Etiologia: Causada pelo Streptococcus pyogenes,; 
 Transmissão: ocorre através do contato com secreções 
respiratórias; 
 Grupo etário: Acomete principalmente crianças de 2-10 
anos de idade; 
 Quadro clínico: 
 Concomitante ou após faringoamigdalite membranosa, 
apresenta-se com febre alta e mal-estar, exantema 
eritematoso puntiforme (pele áspera como uma lixa), 
palidez peribucal (Sinal de Filatov), linhas marcadas nas dobras de flexão (Sinal de Pastia) e 
língua em framboesa. Descamação extensa em mãos e pés (em dedos de luva), inicia após uma 
semana. Transmissibilidade de 10-21 dias em pacientes não tratados e sem complicações. 
Febre, inflamação e infecção 
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 Diagnóstico laboratorial: teste rápido (aglutinação de Látex) em secreção colhida de orofaringe; 
 Prevenção e tratamento: Tratamento específico com antibióticos. Não há vacina. 
Mononucleose infecciosa 
 Etiologia: Doença viral causada pelo vírus Epstein-Barr, um 
herpesvírus; 
 Transmissão: A transmissão ocorre principalmente de 
pessoa a pessoa por meio de contato com saliva de pessoas 
infectadas; 
 Grupo etário: Atinge crianças e adolescentes; 
 Quadro clínico: 
 Em 50% dos casos a infecção é sub-clínica ou assintomática. Em pacientes com a forma 
clínica, o pródromo é muito discreto ou ausente. O quadro clínico característico é de febre, 
linfoadenopatia, amigdalite membranosa e esplenomegalia. Pode apresentar exantema, 
variável e inconstante que está associado ao uso de antibióticos; 
 O Período de transmissibilidade é prolongado, podendo estender-se por um ano ou mais. 
 Diagnóstico laboratorial: Sorologia para detecção de IgM anti-cápside viral; 
 Prevenção e tratamento: Não há tratamento específico. Não há vacina. 
Dengue 
 Etiologia: é uma infecção causada por um flavivirus, que apresenta 
quatro sorotipos diferentes, DENV1, DENV2, DENV3, DENV4. 
 Transmissão: transmitida pela picada da fêmea Aedes aegypti. 
 Grupo etário: Gestantes, menores de 2 anos, adultos com idade 
acima de 65 anos e pacientes com comorbidades 
 Quadro clínico: 
 Febre alta (acima de 38ºC) de início abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada 
de cefaleia, mialgia, artralgia, prostração, astenia, dor retro-orbital, exantema e prurido 
cutâneo. Anorexia, náuseas e vômitos são comuns; 
 No período de defervescência da febre, geralmente entre o 3º e o 7º dia da doença pode 
ocorrer o aumento da permeabilidade capilar, em paralelo com o aumento dos níveis de 
hematócrito. Isto marca o início da fase crítica da doença. 
 Diagnóstico laboratorial: exames laboratoriais (testes que detectam fragmentos do vírus: NS1, 
PCR ou anticorpos IgM ou pela elevação de IgG pareado. 
 Prevenção e tratamento: baseia-se principalmente em hidratação adequada, levando em 
consideração o estadiamento da doença (grupos A, B, C e D). Não devem ser usados medicamentos 
à base de ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios, pois podem aumentar o risco de hemorragias. 
Chikungunya 
 Etiologia: é uma doença causada por um vírus do gênero Alphavirus; 
 Transmissão: transmitida por mosquitos do gênero Aedes, sendo Aedes 
aegypti o principal vetor; 
Febre, inflamação e infecção 
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 Grupo etário: Gestantes, menores de 2 anos (neonatos considerar critério de internação), adultos 
com idade acima de 65 anos e pacientes com comorbidades; 
 Quadro clínico: 
 A doença pode manifestar-se clinicamente de três formas: aguda, subaguda e crônica; 
 Na fase aguda os sintomas aparecem de forma brusca e compreendem febre alta (acima de 
38ºC), artralgia intensa (predominantemente nas extremidades e nas grandes articulações), 
cefaleia e mialgia; 
 Também é frequente a ocorrência de exantema maculopapular, em geral de 2 a 5 dias após o 
início da febre em aproximadamente 50% dos doentes. Os sintomas costumam persistir por 
7 a 10 dias, mas a dor nas articulações pode durar meses ou anos 
 Diagnóstico laboratorial: Realizado pela detenção de antígenos virais até o 5ºdia de doença. Ou 
após o 6º dia com anticorpos IgM ou pela elevação de IgG pareada; 
 Prevenção e tratamento: analgesia e suporte às descompensações clínicas causadas pela doença. 
É necessário estimular a hidratação oral dos pacientes. A droga de escolha é o paracetamol. 
Zika 
 Etiologia: A febre do zika vírus é uma doença causada pelo vírus do 
gênero Flavivirus; 
 Transmissão: transmitida por mosquitos do gênero Aedes, sendo o 
Aedes aegypti o principal vetor; 
 Grupo etário: Gestantes, menores de 2 anos, adultos com idade 
acima de 65 anos e pacientes com comorbidades 
 Quadro clínico: 
 Pode manifestar-se clinicamente como uma doença febril aguda, com duração de 3-7 dias, 
caracterizada pelo surgimento do exantema maculopapular pruriginoso; 
 Febre (sem febre, subfebril ou inferior a 38ºC), hiperemia conjuntival não purulenta e sem 
prurido, artralgia, mialgia, edema periarticular e cefaleia; 
 Foi observada uma correlação entre a infecção pelo ZIKAV e a ocorrência de síndrome de 
Guillain-Barré, além de casos de microcefalia no Brasil. 
 Diagnóstico laboratorial: ealizado no 5º dia da doença ou após 6 dia para anticorpo Igm, sendo 
disponível teste rápido para triagem IgM e IgG, ou pelo PCR; 
 Prevenção e tratamento: o tratamento sintomático recomendado é baseado no uso de 
paracetamol ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor. No caso de erupções 
pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser utilizados. 
Varicela 
 Etiologia: doença viral aguda, altamente contagiosa, causada pelo vírus 
Varicela-Zoster (VVZ) 
 Transmissão: ocorre através de aerossóis respiratórios, gotículas, saliva ou 
pelo contato com o liquido das lesões cutâneas 
 Grupo etário: mais comum na infância, sendo suscetíveis todas as pessoas não 
vacinadas e/ou que não tiveram a doença. Mas, pode se manifestar como 
Herpes-Zoster, pela reativação do vírus latente em gânglios do sistema 
nervoso, por diferentes motivos. 
Febre, inflamação e infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
 Quadro clínico: 
 Febre, cefaleia, astenia, irritabilidade e rash crânio caudal, pruriginoso, com manchas 
avermelhadas, que evoluem para vesículas, pústulas e crostas, sendo típico a presença de 
lesões em seus diversos estágios de evolução concomitantemente. Pode acometer mucosas, 
levar ao aumento de gânglios. O quadro costuma ser benigno, com duração de 10 dias, mas 
pode evoluir com pneumonia pelo próprio vírus, afecção no sistema nervoso, infecções 
bacterianas cutâneas; 
 A doença pode ser mais grave em adultos, imunodeprimidos, gestantes ou recém-natos. O 
Herpes Zoster costuma ocorrer anos após a exposição ao VVZ, com vesículas agrupadas sobre 
base eritematosa, associada à sensação de dor, queimação e aumento da sensibilidade local, 
ocupando um ou mais dermátomos. 
 Diagnóstico laboratorial: o quadro típico costuma dispensar o recurso laboratorial, pode se 
detectar VVZ por PCR no liquido das vesícuas, ou utilizar reações sorológicas IgM ou IgG. 
 Prevenção e tratamento: 
 Tratamento do prurido com soluções e creme tópicos, antialérgicos orais, cuidados de 
higiene para reduzir risco de infecções cutâneas secundárias e antibiótico; 
 A vacina para varicela previne a ocorrência de casos. 
Herpes simples 
As herpesviroses causadas pelo herpes-vírus 1 e 2, anteriormente 
chamados herpes simples vírus, da família Herpesviridae, são 
infecções ou doenças que acometem a pele, as mucosas oral, ocular 
e genital e o sistema nervoso central, caracterizando-se por lesões 
cutâneas vesiculares, gengivoestomatites, faringotonsilites, 
esofagites, queratoconjuntivites, uveítes, vulvovaginites e lesões 
da glande peniana, infecções neonatais, meningites e encefalites. 
A infecção primária pelos herpes-vírus humanos(HVH) 1 e 2 é geralmente assintomática. O tipo 1 se 
transmite mais frequentemente por meio das mucosas oral e conjuntiva! e o tipo 2 por via sexual. Após 
a penetração, o vírus se localiza em gânglios nervosos cervicais ou sacros, dependendo da via de 
penetração, permanecendo em estado de latência durante meses ou anos, podendo ocorrer a sua 
reativação, com recorrência das manifestações clínicas, particularmente dos herpes labial e genital, 
diante de doenças febris, traumatismos, estresse ou imunossupressão. 
 Quadro clínico: 
O quadro clínico da infecção pelo HVH depende da natureza da infecção, se primária ou recorrente, da 
porta de entrada do vírus, do seu sorotipo e da quantidade de vírus que inicia a infecção e de fatores do 
hospedeiro, como idade, estado imune e nutricional e da sua imunocompetência. 
 Infecções primárias: 
 A gengivoestomatite herpética aguda: é a infecção herpética mais comum na infância, ocorrendo 
com maior frequência em crianças de 6 meses a 5 anos de idade. 
 A faringotonsilite herpética aguda primária: é mais frequente em adultos do que a gengivite. A 
doença se inicia com febre, mal-estar e cefaleia. As vesículas aparecem nas amígdalas e na faringe 
posterior, mas logo se rompem dando origem a úlceras. 
Febre, inflamação e infecção 
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 Vulvovaginite herpética aguda: manifesta-se por mal-estar, vermelhidão e edema na área perineal 
e vulvovaginal, onde aparecem vesículas que se rompem e evoluem rapidamente para úlceras 
amarelo-esbranquiçadas. 
 Infecções recorrentes: 
 Herpes labial: 
 O herpes labial é a manifestação recorrente mais frequente, advindo em 30 a 50% dos 
adultos. Na maioria a recorrência produz dor, queimação e coceira no lugar onde irá ocorrer 
a erupção de 6 a 48 h depois. Nesse local inicia-se uma pápula eritematosa, que evolui para 
vesículas que se rompem dando origem a uma úlcera pustulosa seca ou úmida. A evolução 
dessa lesão é rápida, variando de horas a 2 dias. 
 A localização do herpes labial é geralmente na borda. Lesões crostosas agrupadas do lábio 
inferior. 
 Caso: Karen apresentava vesículas dolorosas nos lábios inferiores. 
 Herpes genital: 
 O herpes genital recorrente tanto na mulher como no homem é muito frequente, 
particularmente no primeiro ano após a infecção primária; 
 As lesões tendem a ser mais localizadas e em menor número, e a duração das manifestações 
clínicas (prurido, queimação e dor), o tempo da cicatrização e o período de transmissão são 
menores, com média de 4 a 5 dias. Os pródromos que ocorrem em mais de 50% dos pacientes 
manifestam-se de 4 a 5 dias antes, caracterizando-se por prurido vulvovaginal na mulher ou 
na glande no homem; 
 A neuralgia sacral, refletindo-se para as nádegas e coxas, pelo acometimento dos gânglios e 
nervos sensoriais locais, é uma manifestação prodrômica muito frequente; 
 A recorrência da doença é mais frequente no homem que na mulher, 
 Herpes ocular: 
 As lesões oculares do herpes podem ser queratites, blefarites, queratoconjuntivites e uveítes. 
 Herpes cutâneo: 
 A infecção cutânea primária pelo herpes-vírus resulta da infecção latente dos gânglios 
nervosos sensoriais correspondentes da área; 
 A localização do herpes cutâneo recorrente é geralmente na face, mãos e braços, 
correspondentes aos gânglios nervosos cervicais ou aos gânglios sacrais nas lesões abaixo da 
cintura. Em geral as lesões aparecem como pápulas eritematosas que se transformam em 
vesículas confluentes, formando posteriormente lesões mais amplas; 
 Caso: Karen apresentou adenomegalia cervical e referiu prurido nas mãos, que é um 
pódromo de vesícula 
 Os pródromos da lesão se caracterizam por dor, queimação e coceira de 1 a 3 dias antes do 
aparecimento da pápula eritematosa. 
 
 Complicações: 
As complicações mais importantes e frequentes da infecção pelos HVH 1 e 2 são a encefalite e meningite 
herpética (veja o Capítulo 168, Encefalite Herpética), a infecção neonatal, a infecção bacteriana 
associada, o herpes disseminado e sua localização em diversos órgãos, como o esôfago, produzindo a 
esofagite herpética, o fígado, levando à hepatite e à necrose hepatoadrenal, o pulmão, produzindo 
pneumonia intersticial, artrite, cistite e outras localizações, particularmente em pacientes 
Febre, inflamação e infecção 
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imunocomprometidos ou submetidos a terapêutica imunossupressora, portadores de neoplasias, 
pacientes submetidos a quimioterapia e radioterapia. 
 Diagnóstico: 
O diagnóstico de suspeita ou probabilidade da infecção pelos HVH 1 e 2 é feito pelas características 
clínicas da doença. 
Métodos laboratoriais: detecção do vírus) ou indiretos (sorologia). Entre os métodos diretos destacam-
se o seu cultivo, a citologia esfoliativa, a detecção do antígeno viral, a microscopia eletrônica, a 
hibridização do DNA viral e a reação em cadeia da polimerase (PCR). A sorologia pode ser não específica 
para o tipo dos vírus 1 e 2 ou tipo-específica. 
 Tratamento: 
O tratamento específico da infecção primária deve ser feito com aciclovir. 
 Caso: partindo de que uma das suspeitas diagnósticas de Karen seja a Herpes, o 
recomendado seria a medicação de um antiviral e não de aspirina (AINE). 
Aspirina 
A aspirina é um AINES, derivado de salicilato. 
Essa classe atua de modo irreversível, acetilando o resíduo de serina do sítio ativo de COX-1 e COX-
2. Isso confere o caráter antitrobogênico. 
A inibição da COX-2 leva ao impedimento da produção de prostaglandinas. 
Esse grupo é amplamente utilizado no tratamento da dor leve e moderada, da cefaleia, da mialgia e 
da artralgia. Além disso, são também indicados para: taquipneia, diarreia induzida por radiação, 
profilaxia de doenças tromboembólicas. 
Suas principais toxicidades consistem em gastropatia, nefropatia e, hiper-reatividade e síndrome de 
Reye. Essa última caracteriza-se por encefalopatia e estenose hepáticas em crianças de pouca idade, 
por isso esse fármaco não deve ser administrados em crianças. 
OBS: A síndrome de Reye (uma doença rara, mas muito séria associada primariamente a danos 
hepáticos ou neurológicos) foi observada em crianças afetadas por doenças virais e que estejam 
tomando ácido acetilsalicílico. 
Logo, crianças ou adolescentes não devem usar este medicamento para catapora ou sintomas 
gripais antes que um médico seja consultado sobre a Síndrome de Reye, uma rara, mas grave 
doença, associada a este medicamento. 
 Caso: Karen, de 15 anos, tem como suspeitas diagnósticas: doenças exantemáticas de 
etiologias virais e Herpes simples, logo o uso da aspirina não foi o ideal, ainda que foi uma 
automedicação. 
Aspirina® não deve ser utilizada nas seguintes situações: 
Febre, inflamação e infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
 Hipersensibilidade (alergia) ao ácido acetilsalicílico ou a outros medicamentos da mesma 
classe da Aspirina® (salicilatos) ou a qualquer outro componente do medicamento. Se não 
tiver certeza de ser alérgico ao ácido acetilsalicílico, consulte o seu médico; 
 Histórico de crise de asma induzida pela administração de salicilatos ou outras substâncias 
de ação semelhante, especialmente anti-inflamatórios não-esteroidais; 
 Úlceras do estômago ou do intestino (úlceras gastrintestinais agudas); 
 Tendência para sangramentos (diátese hemorrágica); 
 Alteração grave da função dos rins (insuficiência renal grave); 
 Alteração grave da função do fígado (insuficiência hepática grave); 
 Alteração grave da função do coração (insuficiência cardíaca grave); 
 Tratamento com metotrexato em doses iguais ou superiores a 15 mg por semana; 
 Último trimestre de gravidez. 
Calendário vacinal do adolescente 
 
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