Escalas úteis em ambiente hospitalar

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@anaraveneb 
 
Thais de Brito da Silva 
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I – Escala de Coma de Glasgow Atualizada ................................................................................. 4 
II - Escala de Ramsay.......................................................................................................................... 6 
III - Escala de Sedação-Agitação de Richmond (RASS)........................................................... 7 
IV – Medical Research Counchil - MRC......................................................................................... 9 
V – Escala de Rankin ......................................................................................................................... 10 
VI – Escala de Wexler ........................................................................................................................ 11 
VII – Escala de Ashworth Modificada ...........................................................................................12 
VIII – Escala CAM - ICU .................................................................................................................... 13 
IX – Escala Comportamental de Dor – BPS (Behavioral Pain Scale) ................................. 14 
X – Escala de Imobilidade em UTI (EMU) .................................................................................. 15 
XI – Escore APACHE II ...................................................................................................................... 16 
XII – Índice de Barthel Modificado ............................................................................................... 18 
XIII – Escala de Cincinnati .............................................................................................................. 20 
XIV – Escala Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles (LAPSS) ...........................................21 
XV – Escala Modificada de Borg.................................................................................................... 22 
QUESTÕES PARA FIXAÇÃO ........................................................................................................ 23 
GABARITO ......................................................................................................................................... 28 
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 28 
 
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A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é um instrumento clínico com grande 
sensibilidade e relevância para avaliar o valor preditivo de pacientes com alterações do 
nível de consciência em serviços de emergências. A escala avalia o nível de consciência 
mediante um sistema de pontuação observado através do comportamento do 
paciente, baseando-se em um valor numérico. 
A ECG avalia a reatividade mediante a observação de 3 parâmetros: 
 
Sua aplicação é aparentemente simples, devendo ser efetuada com base 
no exame do paciente após 6 horas do trauma, tendo em vista que durante as 
primeiras horas do pós-trauma muitos dos paciente são sedados para serem 
intubados ou para promoção de alívio da dor, o que pode interferir na pontuação 
obtida e na avaliação global do nível de consciência. 
Cada componente dos três parâmetros retromencionados, recebe um escore 
que irá varia de 3 a 15 pontos. Sendo o melhor escore o de 15 e o pior de 3. Nessa nova 
escala, foi adicionada avaliação pupilar. 
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Quadro 1 – Escala de Coma de Glasgow. 
ECG ORIGINAL ECG REVISADA (2018) PONTUAÇÃO 
Abertura Ocular (AO) Abertura Ocular (AO) OCULAR 
Espontânea Espontânea 4 
Ao estímulo verbal Ao estímulo verbal 3 
Ao estímulo doloroso À Pressão 2 
Nenhuma Nenhum 1 
 Não Testável NT 
 
Resposta Verbal (V) Resposta Verbal (V) VERBAL 
Orientado Orientado 5 
Conversa confusa Confuso 4 
Palavras inapropriadas Palavras 3 
Sons incompreensíveis Sons 2 
Nenhuma Nenhuma 1 
 Não Testável NT 
 
Resposta Motora (M) Resposta Motora (M) MOTORA 
Obedece a comandos Obedece a comandos 6 
Localiza a dor Localizando 5 
Movimento de retirada Flexão normal 4 
Flexão anormal (Decorticação) Flexão anormal 3 
Extensão (Descerebração) Extensão 2 
Nenhum (Flácido) Nenhuma 1 
 Não Testável NT 
AVALIAÇÃO PUPILAR 
Inexistente Nenhuma pupila reage ao estímulo da luz - 2 
Parcial Apenas uma pupila reage ao estímulo da luz - 1 
Completa As duas pupilas reagem ao estímulo de luz 0 
Classificação do Trauma: 
Comprometimento Grave: < 8; 
Comprometimento Moderado: 9 a 12 
Comprometimento Leve: 13 a 15 
Classificação: Calcular a ECG-P = (O [4] + V [5] + M [6]) – Valor da Avaliação Pupilar. = Melhor pontuação possível 15; pior 
pontuação possível 3. 
* Se uma área não puder ser avaliada, nenhuma pontuação numérica será dada àquela região e será considerada “não testável”. 
Fonte: GCS, 2018. 
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Essa escala é a mais comumente utilizada hoje em dia e pode ser aplicada 
à beira leito de forma rápida e simples. Avalia o grau de sedação de pacientes que se 
encontram em uso de fármacos sedativos. Se baseia em critérios para classificar o nível 
de sedação, seguindo a numeração de 1 a 6 para graduar: ansiedade, agitação ou 
ambas, até coma irresponsivo. 
 
Quadro 2 – Escala de Ramsay. 
PONTUAÇÃO AVALIAÇÃO 
1 Paciente acordado e agitado, ansioso ou inquieto 
2 Paciente acordado e colaborativo 
3 Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal, responsivo a 
comandos 
4 Paciente dormindo, despertável com estímulo vigoroso ou leve toque na glabela 
5 
Paciente dormindo, despertável com estímulo álgico leve 
(compressão glabelar) 
6 Paciente dormindo sem resposta a compressão glabelar 
Fonte: Carrasco, 2000. 
 
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O Escore de Sedação-Agitação de Richmond (RASS), apresenta como 
vantagem sobre a escala de Ramsay a graduação do nível de agitação e ansiedade. O 
escore se baseia em 4 níveis de agitação e 5 níveis de sedação: 
 
 
*Os níveis de agitação são graduados de forma crescente, de 1 a 4. Os níveis de sedação graduados de 
1 a 5, negativos. 
 
 
A parte negativa da escala é equivalente ao que é proposto pelo Escore de 
Ramsay, no entanto os escores positivos (os níveis de agitação) descrevem graus de 
agitação que vão de inquieto a agressivo, e que não são contemplados pela Escala de 
Ramsay. 
A escala de Richmond abrange de forma precisa o nível de agitação e 
ansiedade; isto se configura como vantagem sobre a escala de Ramsay. Além disso, é 
um dos instrumentos deavaliação mais válidos, aplicáveis e confiáveis para mensurar 
a qualidade e profundidade da sedação em pacientes adultos criticamente enfermos. 
Também é passível de ser utilizado na prática clínica e em protocolos, com o objetivo 
de minimizar os impactos negativos da sedação excessiva e agitação. 
 
 
 
 
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Fluxograma 1 – Procedimento para uso da Escala de RASS. 
 
 
Quadro 3 - Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). 
ESCORE TERMOS DESCRIÇÃO 
+4 Combativo Francamente combativo, violento, levando a perigo imediato da equipe de saúde 
+3 Muito agitado Agressivo, pode puxar tubos e cateteres 
+2 Agitado Movimentos não-intencionais frequentes, briga com o respirador (se estiver em ventilação mecânica) 
+1 Inquieto Ansioso, inquieto, mas não agressivo 
0 Alerta e Calmo - 
- 1 Torporoso Não completamente alerta, mas mantém olhos abertos e contato ocular ao estímulo verbal por > 10seg 
- 2 Sedado leve Acorda rapidamente, e mantém contato ocular ao estímulo 
verbal por <10seg 
- 3 Sedado moderado Movimento ou abertura dos olhos, mas sem contato ocular com o examinador 
- 4 Sedado 
profundamente 
Sem resposta ao estímulo verbal, mas tem movimentos ou 
abertura ocular ao estímulo tátil/físico 
- 5 Não desperta Sem resposta ao estímulo verbal ou físico 
Fonte: Schenttino, 2012. 
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O Medical Research Council (MRC) é um instrumento simples que foi 
adaptado para avaliação da força muscular em pacientes críticos. O escore é obtido 
através da avaliação de seis movimentos de membros superiores (MMSS) e membros 
inferiores (MMII) e a força é graduada entre 0 (plegia) a 5 pontos (força normal). Sendo 
a força muscular avaliada segundo os critérios do Medical Research Council (MRC) em 
12 grupos musculares: 
 
* A graduação da força varia de 0 (plegia) a 5 pontos (força normal), totalizando um valor máximo de 
60 pontos, os valores abaixo de 48 considera-se que o paciente é portador de fraqueza muscular. 
 
OBS: Há evidências de que o MRC com escore obtido > 41 pode ser utilizado com Índice Preditivo de 
Desmame da Ventilação Mecânica. 
Quadro 4 – Medical Research Counchil (MRC). 
MOVIMENTOS AVALIADOS GRAUS DE 
FORÇA 
DESCRIÇÃO 
Membro 
Superior 
Abdução de Ombro 0 Nenhuma contração visível 
Flexão de Cotovelo 1 Esboço de contração 
Extensão de Punho 2 
Sem movimentos contra a 
gravidade 
Membro 
Inferior 
Flexão de Quadril 3 
Movimento ativo contra a 
gravidade 
Extensão de Joelho 4 
Movimento ativo contra a 
resistência 
Dorsiflexão de 
Tornozelo 5 
Movimento vence a máxima 
resistência 
A pontuação total varia de 0 (Tetraplegia completa) até 60 (Força muscular normal) 
Fonte: Latronico, 2015. 
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A Escala de Rankin tem por objetivo de mensurar o grau de incapacidade e 
dependência nas atividades da vida diária em pacientes acometidos por AVC. A escala 
é de rápida e fácil aplicação, apresentando um grau de confiança substancial para 
avaliação, o que indica uma confiabilidade clinicamente satisfatória. 
 
Quadro 5 – Escala de Rankin (Avaliação Funcional). 
GRAU CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO 
1 Nenhuma incapacidade 
significativa 
Capaz de conduzir todos os deveres e 
atividades habituais 
2 Leve incapacidade 
Incapaz de realizar todas as atividades prévias, 
porém independente para os cuidados pessoais 
3 Incapacidade moderada 
Requer alguma ajuda, mas é capaz de caminhar 
sem assistência (pode usar bengala ou 
andador) 
4 Incapacidade 
moderadamente severa 
Incapaz de caminhar sem assistência e incapaz 
de atender às próprias necessidades fisiológicas 
sem assistência 
5 Deficiência grave Confinado à cama, incontinente, requerendo 
cuidados e atenção constante da enfermagem 
Fonte: Ministério da Saúde, 2013. 
 
 
 
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A Escala de Wexler avalia os reflexos tendinosos profundos. Lembrar de avaliar 
bilateralmente. 
 
Quadro 6 - Escala de Wexler. 
GRAU CLASSIFICAÇÃO RESULTADO 
0 Ausente Sem resposta visível e palpável 
+1 Hiporreflexia 
Pequena contração muscular, sem 
movimento 
+2 Normal Pequena contração e pequeno 
movimento 
+3 Hiperreflexia 
Contração brusca e movimento articular 
moderado 
+4 Hiperreflexia com clônus 
transitório 
Forte contração, com 1 a 3 clônus. 
Possível irradiação contralateral 
+5 
Hiperreflexia com clônus 
sustentado Forte contração e clônus sustentado. 
Devem ser avaliados os reflexos profundos, biciptal, triciptal, estiloradial e flexor dos 
dedos bilateralmente. 
Fonte: Orsini, 2010. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A Escala de Ashworth Modificada avalia a espasticidade. Lembrando, sempre, 
de avaliar bilateralmente o grupo muscular desejado. 
 
Quadro 7 – Escala de Asworth Modificada. 
GRAU OBSERVAÇÃO CLÍNICA 
0 Tônus normal. 
1 Aumento do tônus no início ou no final do arco de movimento. 
1+ Aumento do tônus em menos da metade do arco de movimento, manifestado por tensão abrupta e seguido por resistência mínima. 
2 Aumento do tônus em mais da metade do arco de movimento 
3 Partes em flexão ou extensão e movidos com dificuldade. 
4 Partes rígidas em flexão ou extensão. 
Fonte: Luvizutto, 2011. 
 
 
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 A Escala CAM-ICU (Confusion assessment method in Intensive Care Unit) avalia 
e detecta o nível de delirium. Para avaliar a consciência, esse método tem 2 etapas: a 
primeira é por meio da avaliação da sedação por meio da escala de RASS. Se o 
resultado obtido por essa escala for superior a -4 entra-se na segunda etapa, que é a 
avaliação do delirium. 
 
Quadro 8 – Escala CAM-ICU. 
ESCALA CAM-ICU 
Característica 1 
Início agudo ou 
curso flutuante 
 
- Há uma mudança aguda no status mental de base? 
- O status mental do paciente flutuou nas últimas 24 horas, conforme 
evidenciado por flutuação em uma escala de sedação? 
- A característica é presente se a resposta é “sim” a qualquer uma dessas duas 
questões. 
Característica 2 
Desatenção 
 
- O paciente faz 8 ou menos pontos no exame de rastreamento de atenção; 
- Pode ser realizado tanto o teste auditivo quanto o visual. O teste auditivo 
consiste em solicitar ao paciente que aperte a mão do examinador cada vez que 
ouvir a letra “A”. Então, soletram-se pausadamente as letras SAVEAHAART. 
Considera-se um acerto quando o paciente aperta a mão corretamente na letra 
“A” e não aperta nas demais. 
- Já o teste visual consiste em mostrar cinco figuras para o paciente e solicitar que 
ele as memorize. Em seguida, mostram-se dez figuras, incluindo as cinco iniciais, 
e solicita-se a ele que diga quais foram as cinco figuras mostradas inicialmente. 
Característica 3 
Pensamento 
desorganizado 
 
- O paciente acerta três ou menos respostas das quatro perguntas formuladas e 
é incapaz de seguir os comandos. 
- Questões: deve-se escolher umaquestão de cada um dos quatro pares e 
pergunta-la ao paciente, 
 1. As pedras flutuam na água? As folhas flutuam na água? 
 2. Existem peixes no mar? Existem elefantes no mar? 
 3. Um quilograma pesa mais que 2kg? 2kg pesam mais que 1 kg? 
 4. Pode-se utilizar um martelo para bater um prego? Pode-se utilizar um 
martelo para cortar madeira? 
- Comandos: o examinador mostra dois dedos de uma mão ao paciente e pede 
que faça o mesmo. Em seguida, sem deixar de mostrar os dedos, solicita ao 
paciente que faça o mesmo movimento com a outra mão. 
- O paciente é considerado incapaz de seguir o comando se errar em qualquer 
uma das duas solicitações. 
Característica 4 
Nível de 
consciência 
alterado 
- O paciente encontra-se letárgico e/ou agitado (RASS ≠ 0 ou SAS ≠ 4). 
Fonte: Schenttino, 2012. 
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A Escala Behavioral Pain Scale (BPS) ou Escala Comportamental de Dor é 
aplicada em pacientes adultos, sedados e intubados para avaliação da dor. 
 
Quadro 9 – Escala Comportamental de Dor (BPS). 
DESCRIÇÃO PONTUAÇÃO 
Expressão Facial 
Relaxada 1 
Pouco tensa 2 
Muito tensa 3 
Fáceis de dor 4 
Extremidades 
superiores 
Sem movimento 1 
Parcialmente fletidas 2 
Completamente fletidas, incluindo 
dedos 
3 
Permanentemente retraídas 4 
Interação com 
Ventilador 
Tolera os movimentos 1 
Tosse ocasionalmente, mas tolerando a 
VM na maior parte do tempo 
2 
Briga com o ventilador 3 
Incapaz de permanecer em ventilação 
controlada 
4 
Pontuação: 
1 a 3 – Ausência de Dor; 
12 – Dor máxima. 
Fonte: Morete, 2014. 
 
 
 
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A Escala ICU Mobility Scale ou Escala de Mobilidade (EMU) é uma escala que 
foi recém traduzida e validada em versão brasileira. É utilizada para definir o nível de 
mobilidade em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 
 
Quadro 10 – Escala de Imobilidade em UTI (EMU). 
CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO 
0 Nada, deitado no leito Rolado passivamente ou exercitado passivamente pela equipe, mas 
não se movimentando ativamente. 
1 Sentado à beira leito, 
exercícios no leito 
Qualquer atividade no leito incluindo rolar, ponte, exercícios ativos, 
cicloergômetro e exercícios ativo assistidos; sem sair do leito ou 
sentado à beira leito. 
2 
Transferido 
passivamente para a 
cadeira, sem 
ortostatismo 
Transferência para cadeira por meio de guincho, elevador ou passante, 
sem ortostatismo ou sem sentar à beira leito. 
3 Sentado à beira leito Pode ser auxiliado pela equipe, mas envolve sentar ativamente à beira leito com algum controle de tronco. 
4 Ortostatismo Sustentação do peso sobre os pés na posição ortostática, com ou sem 
ajuda. Pode ser considerado o uso de guincho ou prancha ortostática. 
5 
Transferência do leito 
para a cadeira 
Ser capaz de dar passos curtos ou arrastar os pés na posição em pé até 
a cadeira. Isto envolve transferir ativamente o peso de uma perna para 
outra para ir até a cadeira. Se o paciente já ficou em pé com auxílio de 
algum equipamento médico, ele deve andar até a cadeira (não aplicável 
se o paciente é levado por algum equipamento de elevação). 
6 
Marcha estacionária (à 
beira leito) 
Ser capaz de realizar marcha estacionária erguendo os pés de forma 
alternada (deve ser capaz de dar no mínimo 4 passos, dois em cada pé), 
com ou sem auxílio. 
7 Deambular com auxílio 
de 2 ou mais pessoas 
O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros do 
leito/cadeira com auxílio de 2 ou mais pessoas. 
8 
Deambular com auxílio 
de 1 pessoa 
O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros do 
leito/cadeira com auxílio de 1 pessoa. 
9 
Deambulação 
independente com 
auxílio de um dispositivo 
de marcha 
O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros do 
leito/cadeira com uso de dispositivos de marcha, mas sem o auxílio de 
outra pessoa. Em indivíduos cadeirantes, este nível de atividade implica 
em se locomover com a cadeira de rodas de forma independente por 
5 metros para longe do leito ou cadeira. 
10 
Deambulação 
independente sem 
auxílio de um dispositivo 
de marcha 
O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros do 
leito/cadeira sem o uso de dispositivos de marcha ou o auxílio de outra 
pessoa. 
Fonte: Kawaguchi, Y. M. F. et al., 2016. 
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 O Escore APACHE II (Acute Physiology Chronic Health Evalution) é uma forma 
de Classificação e avaliação do índice de gravidade da doença, de pacientes internados 
em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Seu principal objetivo é a descrição de forma 
quantitativa do grau de disfunção orgânica de pacientes que se encontram 
gravemente enfermos. A gravidade é traduzida a partir de valores numéricos de: 
▪ Alterações clínicas; 
▪ Alterações laboratoriais existentes; 
▪ Tipo/número de procedimentos utilizados. 
Os valores utilizados para determinação de sua gravidade, têm objetivo de, 
junto a outros fatores, identificar a gravidade e os preditores de mortalidade do 
paciente, sendo assim possível direcionar a assistência dos profissionais de saúde. 
 
Fluxograma 2 – Ilustração dos pontos avaliados no Escore de APACHE II. 
 
Escore APACHE II = A + B + C 
 
 
 
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O Escore de APACHE II é comumente utilizado no ambiente hospitalar em 
plataformas online ou por meio de softwares. Nosso intuito em trazê-la foi a nível de 
conhecimento de vocês acerca da sua utilização. Então, no fluxograma acima, há uma 
descrição de quais pontos são avaliados. E na imagem abaixo, uma indicação de 
software para seu uso, basta clicar na foto que será direcionado para essa calculadora 
online. 
 
Fonte: Knaus et al, 1985. 
 
 
 
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Essa escala realiza a avaliação das atividades de vida diária através da medida 
de independência funcional em diversas esferas como cuidado pessoal, alimentação, 
mobilidade, locomoção e eliminações. 
A pontuação é dada de acordo com o desempenho do indivíduo a ser avaliado, 
sendo classificado de forma independente, com alguma ajuda ou forma dependente. 
O escore varia de 0 a 100, sendo que quanto maior a pontuação maior independência 
funcional. 
 
Quadro 12 – Índice de Barthel Modificado. 
DESCRIÇÃO PONTUAÇÃO 
Alimentação 
Totalmente dependente 0 
Necessita de ajuda (para cortar) 5 
Independente 10 
Banho 
Não pode executar sem assistência 0 
Executa sem assistência 5 
Toalete pessoal 
Necessita de ajuda 0 
Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5 
Vestuário 
Totalmente dependente 0 
Necessita de ajuda, mas faz, pelo menos, a 
metade da tarefa dentro de um período de 
tempo razoável 
5 
Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e 
coloca adaptações (órteses, etc) 
15 
Controle de 
intestinos 
Acidentes frequentes 0 
Acidentes ocasionais ou necessita de auxílio com 
enema ou supositório 
5 
Sem acidentes e independente para uso de 
enemas ou supositórios, se necessário 
10 
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Controle de 
bexiga 
Incontinência ou necessidade de uso de 
dispositivo de coleta (fralda, coletor, sonda etc.) 
0 
Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com 
o dispositivo de coleta 
5 
Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de 
coleta, se for usado 
10 
Locomoção até 
o banheiro 
Não usa banheiro; está restrito ao leito 0 
Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as 
roupas, cortar o papel higiênico 
5 
Independente no banheiro 10 
Transferência 
da cama para a 
cadeira 
Restrito ao leito; não é possível o uso da cadeira 0 
Capaz de sentar, mas necessita de assistência 
máxima na transferência. 
5 
Mínima assistência ou supervisão 10 
Independente, inclusive nas travas da cadeira de 
rodas e para levantar o suporte do pé 
15 
Mobilidade e 
deambulação 
Senta na cadeira de rodas, mas não se 
impulsiona 
0 
Independente na cadeira de rodas por 50m, não 
consegue caminhar 
5 
Caminha com ajuda por uma distância de 50m 10 
Independente por 50m; pode usar dispositivos 
de auxílio, sem ser o andador com rodas 
15 
Subir escadas 
Não sobe escadas 0 
Necessita de ajuda ou supervisão 5 
Independente; pode usar dispositivo de auxílio 10 
Fonte: Ministério da Saúde, 2013. 
 
 
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A Escala de Cincinnati é uma escala utilizada para avaliar o acometimento de 
um AVC. São avaliados 3 sinais e sintomas em menos de um minuto. A presença de 
1 dos sinais corresponde a probabilidade de 72% de um AVC isquêmico e a presença 
de 3 achados uma probabilidade maior que 85%. 
 
Quadro 13 – Escala de Cincinnati. 
SINAL/SINTOMA COMO TESTAR NORMAL ANORMAL 
Queda facial 
Pede-se para o 
paciente mostrar 
os dentes ou sorrir 
Ambos os lados da 
face movem-se 
igualmente 
Um lado da face 
não se move tão 
bem quanto o 
outro 
Debilidade dos 
braços 
O paciente fecha 
os olhos e mantém 
os braços 
estendidos 
Ambos os braços 
movem-se 
igualmente ou não 
se movem 
Um braço não se 
move ou cai baixo, 
quando comparado 
com o outro 
Fala anormal 
Pede-se para o 
paciente dizer “o 
rato roeu a roupa 
do rei de Roma” 
Usa as palavras 
corretas, com 
pronúncia clara 
Pronuncia palavras 
ininteligíveis, usa 
palavras incorretas 
ou é incapaz de 
falar 
Fonte: Tambara, 2006. 
 
 
 
 
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A Cincinnati Prehospital Stroke Scale – CPSS ou Escala Pré-hospitalar para AVC 
de Cincinnati, com nome devido à sua localidade onde foi desenvolvida, é utilizada por 
meio de 3 achados físicos em menos de 1 minuto: 
 
Essa escala tem a mesma função que a de Cincinnati, porém o seu valor 
preditivo é muito maior, sendo que um paciente com 8 achados positivos tem 97% de 
probabilidade de ter um AVC. 
 
Quadro 14 – Escala Pré-hospitalar para AVC de Los Angeles – LAPSS. 
Nome do paciente: 
Informação/História de: ( ) Paciente ( ) Familiar ( )Outro 
Informante: Telefone: 
Último momento no qual o paciente estava bem, sem debilidade e acordado: 
CRITÉRIO SIM DESCONHECIDO NÃO 
Idade > 45 anos 
Sem história de convulsões 
Duração dos sintomas 
O paciente não estava 
previamente em cadeira de 
rodas ou acamado 
 
Glicemia entre 60 e 400 
Queda óbvia (direita vs. 
Esquerda) em qualquer uma 
das 3 categorias de exame 
(deve ser unilateral: 
 
 Igual Debilidade Dir/Esq 
Sorriso/expressão facial Queda / 
Preensão Preensão débil / 
 Sem prensão / 
Força nos braços Cai lentamente / 
 Cai rapidamente / 
Fonte: Tambara, 2006. 
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 A Escala Modificada de Borg é utilizada para a percepção do paciente acerca do 
grau de dispneia. É uma escala vertical quantificada de 0 a 10, onde 0 representa 
nenhum sintoma e 10 representa quadro sintomatológico máximo. 
 
Quadro 15 – Escala Modificada de Borg. 
PONTUAÇÃO GRAU DA DISPNEIA 
0 Nenhuma 
0,5 Muito, muito leve 
1 Muito leve 
2 Leve 
3 Moderada 
4 Pouca intensa 
5 Intensa 
6 - 
7 Muito intensa 
8 - 
9 Muito, muito intensa 
10 Máxima 
Fonte: Burneto, 1989 
 
 
 
 
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01. (UFRN – COMPERVE, 2017) Algumas escalas são utilizadas para avaliar o grau de sedação do paciente 
na terapia intensiva. Uma delas é a escala de sedação de Ramsay cuja pontuação igual a 1 indica que o 
paciente apresenta-se: 
a) sedado, porém responde às ordens verbais. 
b) cooperativo, orientado e tranquilo. 
c) com resposta débil a um toque leve na glabela. 
d) ansioso, agitado ou inquieto 
 
02. (PROCAPE, 2015) Paciente admitido na UTI que, na avaliação do nível de consciência, encontra-se 
confuso, possui capacidade de localizar a dor e abre os olhos somente ao estímulo doloroso. Assinale o 
escore que ele apresenta na escala de Glasgow. 
a) 08 pontos. 
b) 09 pontos. 
c) 10 pontos. 
d) 11 pontos. 
e) 12 pontos. 
 
03. (HRC – PROMUNICÍPIO, 2018) Paciente 52 anos, sexo feminino, encontra-se internado há 33 dias 
na unidade de AVC no hospital Geral de Fortaleza, por AVC isquêmico não operável. Pela avaliação 
fisioterápica, paciente encontra-se na escala de Rankin:05. De acordo com enunciado, marque a 
alternativa correta, do modo que esse paciente se encontra: 
a) Incapacidade de caminhar sem assistência; 
b) Requer cuidados e assistência constante da enfermagem; 
c) Incapacidade de realizar todas as atividades prévias; 
d) Independente para cuidados pessoais. 
 
04. (HRC – PROMUNICÍPIO, 2018) Paciente recebeu alta da fisioterapia, após AVC hemorrágico não 
operável. No ato da sua alta, o fisioterapeuta reavaliou o paciente, com os seguintes achados: paciente 
orientado no tempo e espaço, alimentando-se totalmente independente, usando apenas uma bengala 
para caminhar, fazendo uso normal do banheiro para banho e necessidades fisiológicas e um pequeno 
auxílio para vestir-se. Esse paciente apresenta pela escala de avaliação funcional: 
a) Rankin 2; 
b) Rankin 3; 
c) Rankin 5; 
d) Rankin 1. 
 
 
 
 
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05. (HRC – PROMUNICÍPIO, 2018) As escalas neurológicas são instrumentos essenciais em estudos 
clínicos que fornecem informações quanto à gravidade e prognóstico de pacientes com Acidente 
Vascular Cerebral. A utilização de escalas na avaliação neurológica começou a ser descritas a parti r da 
década de 50 e o seu uso vem aumentando gradativamente. 
Uma das escalas mais conhecidas, seguras, quantitativa da severidade e magnitude do déficit 
neurológico após AVC é a: 
a) Escala NIHSS; 
b) Escala Rankin; 
c) Escala LASPP; 
d) Escala Birg. 
 
06. (Prefeitura de Parnamirim – COMPERVE, 2019) Um paciente encontra-se internado em uma 
unidade de terapia intensiva (UTI) e é elegível para a realização da mobilização precoce. Ele está 
consciente, obedece a comandos e, segundo critérios do medical research council, apresenta força 
muscular grau III para os membros superiores e grau II para os membros inferiores.Com base no caso e 
no protocolo da mobilização precoce, recomenda-se que o paciente 
a) realize exercício contra-resisitido para membros superiores. 
b) mantenha a sedestação. 
c) realize o exercício de transferência do leito para a cadeira. 
d) mantenha a ortostatismo 
 
07. (Prefeitura de Natal – COMPERVE, 2018) As provas de função muscular podem ser feitas utilizando-
se o teste muscular manual (TMM), os testes funcionais, a dinamometria, dentre outros. O TMM é um 
dos mais utilizados na prática clínica devido ao fácil acesso e à confiabilidade satisfatória, quando 
seguido o protocolo para realização do teste. De acordo com o Medical Research Council, ao realizar o 
TMM no músculo quadríceps femural com a extensão de joelho, deve-se 
a) adicionar resistência máxima para confirmar o grau 3. 
b) adicionar resistência submáxima para confirmar o grau 1. 
c) posicionar o paciente em decúbito ventral para confirmar o grau 4. 
d) posicionar o paciente em decúbito lateral para confirmar o grau 2. 
 
08. (EBSERH, UFSCAR, 2015 ) Paciente, 43 anos, com diagnóstico de SARA, em VMI por TOT, utilizando 
PEEP 16 cmH2O, evolui com quadro de acidose respiratório (pH: 7,18), uso da mm acessória e mm 
abdominais. Apresenta pontuação 5 na escala de Ramsay e utiliza infusão continua de midazolam e 
fentalina. Com base na escala de Ramsay, assinale a alternativa que apresenta o nível de sedação deste 
paciente. 
a) Dormindo, com resposta mínima ao estímulo tátil ou auditivo (sedação aceitável). 
b) Sem respostas aos estímulos dolorosos (sedação excessiva). 
c) Sem resposta ao estímulo auditivo ou tátil, mas com resposta a dor (sedação excessiva). 
d) Ansioso, agitado ou irrequieto (sedação inadequada). 
e) Dormindo, com respostas discretas aos estímulos tátil ou auditivo (sedação mínima). 
 
 
 
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9. (COPERVE - UFSC, 2018) Homem de 23 anos está internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 
sob ventilação mecânica em pressão controlada e em uso de Fentanil e Midazolan, em infusão contínua, 
a 5 ml/h. Diante do caso, quais são as escalas mais apropriadas para monitorar o nível de sedação? 
a) Escala de agitação e sedação de Richmond (RASS) e escala de coma de Glasgow. 
b) Escala de Ramsey e escala de agitação e sedação de Richmond (RASS). 
c) Escala de coma de Glasgow e escala Cincinnati. 
d) Escala de coma de Glasgow e escala de Ramsey. 
e) Escala de agitação e sedação de Richmond (RASS) e APACHE. 
 
10. (HRC, ITAPIPOCA-CE, 2017) O Índice de Barthel é um instrumento amplamente usado no mundo 
para a avaliação da independência funcional e mobilidade. Um estudo de revisão sobre instrumentos 
de avaliação do estado funcional do idoso, realizado em 2004, identificou este índice como um dos 
instrumentos mais utilizados para avaliar as atividades da vida diária. Marque a alternativa INCORRETA 
Sobre o índice de Barthel: 
a) O Índice de Barthel pertence ao campo de avaliação das atividades da vida diária (AVDs) e 
mede a independência funcional no cuidado pessoal, mobilidade, locomoção e eliminações; 
b) O Índice de Barthel avalia o grau de assistência exigido por um indivíduo em 10 itens de AVD, 
envolvendo mobilidade e cuidados pessoais. São eles: alimentação, banho, higiene pessoal, 
vestimenta, controle esfincteriano intestinal, controle miccional, transferências na cama e 
banheiro, deambulação e subir escadas; 
c) A vantagem do indicador de Barthel é a sua simplicidade e utilidade na avaliação de pacientes 
antes, durante e após o tratamento. É funcionalmente orientado e pode ser mais bem usado 
acompanhado por uma avaliação clínica; 
d) O Índice de Barthel tem sido amplamente utilizado na monitoração das alterações emocionais 
em indivíduos que estejam recebendo uma reabilitação, enquanto internos. 
 
 
11. (FGV, TCE-SE, 2015) Na avaliação do nível de dor (escala Behavioral Pain Scale – BPS) de um paciente 
sedado e em ventilação mecânica, internado na unidade de terapia intensiva, o enfermeiro chegou a 
um total de 8 pontos. Os achados cuja soma corresponde a esse escore são: 
a) Expressão facial totalmente tensa, membros superiores parcialmente flexionados e tolerância 
à ventilação mecânica; 
b) Expressão facial parcialmente tensa, membros superiores totalmente flexionados e lutando 
contra o ventilador; 
c) Expressão facial relaxada, membros superiores parcialmente flexionados e tossindo, mas 
tolerando o ventilador na maior parte do tempo; 
d) Expressão facial parcialmente tensa, membros superiores parcialmente flexionados e 
tolerando ventilação mecânica; 
e) Fazendo caretas, membros superiores totalmente flexionados e lutando contra o ventilador. 
 
 
 
 
 
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12. (HRN-MG, FUNDEP, 2015) A Escala de Coma de Glasgow (ECG), utilizada para avaliar a função do 
Sistema Nervoso Central, é composta de padrões de avaliação, e seus valores variam entre 3-15, 
sendo o valor menor caracterizado pelo pior resultado. Sobre a Escala de Coma de Glasgow, assinale 
a alternativa CORRETA. 
a) Os padrões de avaliação da ECG são abertura ocular, reação pupilar e resposta verbal. 
b) O escore menor ou igual a 8 (oito) é considerado coma e tem indicação de intubação das vias 
aéreas. 
c) Classifica o paciente em categorias numéricas que vão de 1(um) a 15 (quinze). 
d) Foi idealizada para estratificar qualquer tipo de paciente. 
 
13. (FGV – Prefeitura de Cuiabá, 2015) Ao avaliar um paciente com AVE, o fisioterapeuta verifica que há 
um aumento considerável do tônus muscular, com resistência ao movimento passivo. Essa descrição é 
compatível, na escala de Ashworth modificada, com o grau: 
a) 0 
b) 1 
c) 2 
d) 3 
e) 4 
 
14. (CESPE/CEBRASPE, 2012) Ao ser manipulada pelo fisioterapeuta, uma criança de nove anos de 
idade, portadora de um quadro de espasticidade devido a uma lesão por traumatismo cranioencefálico, 
apresentou, durante a maior parte da amplitude de movimento, aumento de tônus, apesar de o 
movimento ser de fácil realização. De acordo com a Escala Modificada de Ashworth, esse paciente 
apresenta uma espasticidade grau: 
a) 1 
b) 2 
c) 3 
d) 4 
e) 5 
 
15. (CAIPIMES, 2019) O teste internacionalmente aceito para avaliação da espasticidade, cuja escala 
mede a intensidade da hipertonia, quantificando-a de acordo com o grau de resistência que o 
músculo testado oferece ao movimento passivo realizado pelo examinador, e de fundamental 
importância para avaliação e tratamento de pacientes neurológicos é a escala. 
a) de Barthel. 
b) de Ashworth modificada. 
c) de Tardieu. 
d) MIF 
 
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1. D 2. D 3. B 4. B 5. A 
6. B 7. D 8. C 9. B 10. B 
11. B 12. B 13. D 14. B 15. B 
 
 
BURNETO, A. F. Comparação entre a escala modificada de Borg e a escala de Borg modificada análogo visual 
aplicadas em pacientes com dispneia. Rev Bras Ciên Mov (3) 1: 34-40. 1989 
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