PANCREATITE CRÔNICA - Gastroenterologia

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Ian Dondoni | Gastroenterologia | Medicina Ufes 
PANCREATITE CRÔNICA 
 
PÂNCREAS EXÓCRINO NORMAL 
• Formado classicamente pelas células acinares, lóbulos e ductos 
• Função: produção de enzimas digestivas e suco pancreático 
• Pâncreas endócrino: Ilhotas de Langerhans produzem os hormônios 
• Pâncreas exócrino e endócrino – população de células progenitoras comuns. 
• Pâncreas exócrino: várias enzimas essenciais para o processo digestivo. 
o Rigidamente regulado pelo sistema neuroendócrino (onde entra em ação a colecistoquinina, 
acetilcolina e a pancreozimina sendo tudo definido pelo sistema vago) 
o Responsável por 90% da massa pancreática 
• O pâncreas é morfologicamente maduro no nascimento, mas maturidade funcional alcançada 
somente no desmame. 
 
PRINCIPAIS TIPOS CELULARES ENCONTRADOS NO PÂNCREAS 
• Acinares: responsáveis pela produção de grãos de zimogênio. 
• Centroacinares: conduzem água e bicarbonato que vão junto com um grupo de enzimas fazer parte 
do suco pancreático. 
• Ductais: formam os pequenos ductos. 
• Ilhotas de Langerhans (1-2%): formam todo o ducto restante. 
o Insulina (célula β), Glucagon (célula α), Somatostatina e Polipeptídeo Pancreático 
• Células estrelares: células especiais que podem ser responsáveis pela pancreatite crônica 
• Interstício: vasos sanguíneos, vasos linfáticos, nervos e estroma. 
 
 
 Ian Dondoni | Gastroenterologia | Medicina Ufes 
SECREÇÃO PANCREÁTICA 
• Líquido claro, 97% água e eletrólitos e 3% de proteínas. 
• Proteínas: protease (80%), amilase (7%), lipase (4%) e nuclease (1%). 
• A correta absorção de nutrientes depende não só das enzimas pancreáticas, mas também dos sais 
biliares e de uma mucosa intestinal intacta. 
• Quando não há lipídios, não consegue fazer a absorção correta e, com isso, uma grande 
quantidade de lipase é inativada. 
• Quadro clínico de Insuficiência Pancreática Exócrina (IPE) 
o Esteatorreia – aumento nas evacuações diárias, com fezes gordurosas e volumosas, difícil 
de limpar, 2 a 3 vezes ao dia, principalmente após refeições com alto teor de gordura. 
Pode não ser sintoma diário. 
o Perda de peso. 
o Anorexia. 
PANCREATITE CRÔNICA 
• Necessário fatores genéticos e ambientais. 
• Causas: tóxicos (álcool e fumo), anormalidades metabólicas, mecanismos idiopáticos, genética, 
resposta autoimune e mecanismos obstrutivos. 
• Fisiopatologia: lesão da célula acinar em resposta ao estresse acinar, disfunção do ducto e 
alteração neuroimune. 
• Caracterizada por inflamação contínua do pâncreas e perda progressiva endócrina e exócrina, por 
atrofia e/ou substituição do tecido normal por fibrose. 
• A gênese da pancreatite crônica são as células estrelares pancreáticas. 
CLASSIFICAÇÃO DE MARSELHE-ROMA, 1988 
 
IPMN = Neoplasia mucinosa intraductal. 
Islet cell tumour = tumores endócrinos. 
Tipo 1 – relacionada a doença do IgG4 
Tipo 2 – relacionado a Doença inflamatória intestinal. 
 
 
 
 Ian Dondoni | Gastroenterologia | Medicina Ufes 
FISIOPATOLOGIA DA PANCREATITE CRÔNICA → Células estrelares. 
 
• Pancreatite crônica: lesão onde você já tem alteração morfológica advinda de fibroblastos que são 
decorrentes da ativação de células estrelares pancreáticas. 
PANCREATITE CRÔNICA E HEPATOPATIA ALCOÓLICA CLÁSSICO – DUAS DOENÇAS SÃO RARAS DE 
COEXISTIREM 
 
 
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PANCREATITE AUTOIMUNE TIPO I E II 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA PANCREATITE CRÔNICA 
• Dor abdominal: ocorre em quadro episódicos de dor abdominal de forte intensidade que duram 2-
3 dias que estão relacionados a ingestão alcoólica, depois de 2 anos repete-se e depois com o 
passar do tempo vai aumentando o tempo de dor e diminuindo o intervalo entre as crises. Quando 
acaba a dor é porque acabou o pâncreas. 
• Derrame cavitário: consideramos derrame cavitário quando a amilase do líquido que puncionamos 
está acima da amilase sanguínea. 
• Hemorragia digestiva: acontece quando se tem pseudoaneurisma e ele se rompe e, com isso, você 
tem a hemorragia digestiva que a endoscopia é normal porque não se tem lesão nenhuma no trato 
digestivo. 
 
 
 
 
 
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EXAME FÍSICO 
• Perda de peso, perda de massa muscular interóssea e falta de gordura subcutânea. 
• Leuconíquia ungueal. 
• Deficiência de vitaminas lipossolúveis (ADEK): 
o Equimoses (deficiência de vitamina K) 
o Ataxia e neuropatia periférica (deficiência de vitamina E) 
o Cegueira noturno e xeroftalmia (deficiência de vitamina A) 
o Contração ou espasmos musculares, osteomalácia e osteoporose (hipocalcemia) 
DIAGNÓSTICO 
• Precoce: um desafio (sintomas sutis) 
• Diagnóstico por imagem: tardio 
• Diagnóstico com testes indiretos: tardio e difícil 
• Estágios avançados: fibrose variável e calcificação do parênquima pancreático; dilatação, distorção 
e estreitamento dos ductos pancreáticos; pseudocistos; estreitamento do ducto biliar 
intrapancreático; estreitamento do duodeno; trombose mesentérica superior, portal e/ou da veia 
esplênica. 
 
Colangiopancreatografia retrógrada. 
TESTES DE FUNÇÃO PANCREÁTICA 
 
 
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE PC 
• Critérios principais 
o Achados de imagem definidos e 
o Achados patológicos definidos. 
• Critérios menores 
o Dor abdominal superior repetida; 
o Amilase sanguínea anormal; 
o Insuficiência exócrina pancreática; 
o Insuficiência endócrina pancreática; 
o Mutações patogênicas; 
o Histórico de alcoolismo. 
ESTÁGIOS CLÍNICOS DA PC 
 
• O estágio 4 não tem mais dor porque não tem mais o pâncreas para inflamar e causar dor, só tem 
cicatriz que não dói mais 
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA ENDÓCRINA (Diabetes causado pela pancreatite crônica – DIABETES 
TIPO III) 
• Ocorre de 40 a 70% das pancreatites crônicas 
• Diabetes insulinodependentes → tratamento com insulina 
• Somente na fase inicial é que o antidiabético oral – aqueles que incrementam a secreção 
pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas) podem fazer efeito. 
• Não se usa Metformina. 
• Raramente ocorre cetoacidose. 
• Frequente hipoglicemia. 
• Terapia com insulina e dieta. 
COMO AVALIAR UM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA 
 
OBS.: o colesterol aqui é baixo! Sinais de desnutrição! 
 
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CONDUTA NA INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA ENDÓCRINA (IPE) 
• Produtos disponíveis: mistura de amilase, lipase e protease – derivadas do pâncreas suíno 
• Lipase: mais importante enzima a ser resposta – mal compensada por mecanismos extrapancreático 
• Lipase: alta sensibilidade ao ácido – desnaturada no estômago. 
• Preparações administradas como minimicroesferas com revestimento entérico. 
DIETA PARA O PACIENTE COM PANCREATITE CRÔNICA 
• Lembrar sempre que é um desnutrido. 
• Lipídios – 30 a 40% das calorias. 
• Proteínas – 1,0 a 1,5 g/kg/dia 
• Reposição de vitaminas lipossolúveis 
• Reposição de vitamina B12 
• Antioxidantes 
CASO CLÍNICO DA ENFERMARIA 
 
PONTOS PRÁTICOS 
• Todo paciente com insuficiência pancreática exócrina (IPE) deve ser tratado com reposição de 
enzimas, independente do grau de esteatorréia e má-digestão. 
• Dose recomendada: 25000 a 75000 U de lipase nas principais refeições e 10000 a 25000 U nos 
lanches, dependendo da ingestão de gordura. 
• Seguir a dieta é essencial ao tratamento, observando que não deve restringir lipídios de forma 
agressiva. 
• Clinicamente a IPE ocorre quando 90% da função está perdida. 
• Avançada IPE apresenta déficit de vitamina ADEK, Ca, Mg, Folato e Zinco. 
• Risco de osteoporose. 
• Aumento do risco cardiovascular (diminui fatores protetores), independente do estilo de vida. 
• Detecção precoce e tratamento efetivo IPE diminui morbidade e mortalidade 
 
 
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IMPORTÂNCIA DE ENTENDER A PANCREATITE CRÔNICA 
• É uma doença negligenciada. 
• 70 a 90% são alcoolistas.• Outras causas de Pancreatite crônica são pouco suspeitadas por profissionais da saúde. 
• O diagnóstico precoce de Pancreatite Crônica é difícil. 
• Para efetiva ação da enzima pancreática é necessário alimentação com lipídios. 
• A desnutrição ocorre muito antes da esteatorreia. 
• Déficits de oligoelementos (vitaminas e minerais) e a geração de radicais livres, comprometendo a 
saúde. 
• É elevado o risco de osteoporose e fraturas. 
• Existe um aumento do risco cardiovascular (diminuição de fatores protetores para as artérias), 
independente do estilo de vida. 
CONCLUSÃO 
• PC representa ampla gama de doenças inflamatórias progressivas do sistema exócrino do pâncreas 
• PC ainda é uma doença pouco compreendida. Ainda existem muitas controvérsias. 
• Importante entender a contribuição do tabagismo na gênese da PC. 
• Fatores genéticos são importantes, porém maiores estudos são necessários. 
• Compreender estes fatores poderá predizer os riscos e desenvolver estratégias de prevenção.