Dor Torácica e Síndrome Coronariana Aguda na emergência

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1 Flávia Demartine 
 
Dor Torácica e Síndrome 
Coronariana Aguda na emergência 
INTRODUÇÃO 
- No Brasil estima-se que são 4 milhões de pacientes na 
emergência, anualmente, com quadro de dor torácica. 
- Mesmo sendo a segunda queixa mais comum em 
pronto socorro, só ha confirmação da metade dos 
casos em ambiente hospitalar. 
- Cerca de 10% dos pacientes com Infarto Agudo do 
miocárdio são liberados, anualmente, do Pronto 
Socorro, sem o diagnóstico. 
 
CARACTERIZAÇÃO DA DOR 
1- Localização e tipo 
2- Irradiação e sintomas associados 
3- Fator desencadeante ou de melhora 
4- Tempo 
DOR TORÁCICA TÍPICA 
• em regiao precordial (retroesternal ate epigastrio) 
+ em queimação ou aperto, `dor interna´. 
• pode ou nao irradiar para mse, ambos os membros 
superiores, mandibula ou regiao cervical. 
• desencadeada por esforço, melhora com repouso 
• presença de dispneia, nauseas, vomitos, 
palpitações. 
• A angina geralmente é breve (de dois a cinco 
minutos) e é aliviada pelo repouso ou pela 
nitroglicerina. 
Em comparação, pacientes com síndrome coronariana 
aguda (SCA) podem ter dor torácica em repouso, e a 
duração é variável, mas geralmente dura mais de 20 
minutos. 
 
Atenção 
Na sala de emergência o objetivo é afastar causas de 
dor torácica que matam... 
1- INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 
2- EMBOLIA PULMONAR 
3- DISSECÇÃO DE AORTA 
4- PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO 
5- RUPTURA DE ESOFAGO 
 
PROBABILIDADE DE SINDROME CORONARIANA 
AGUDA 
BAIXA: até um fator de risco e idade < 60 anos 
MODERADA: dois fatores de risco (exceto DM) e idade 
< 60 anos 
ALTA: mais de dois fatores de risco, idade > 60 anos, 
DM ou DAC conhecida 
FATORES DE RISCO: HAS, DM, DLP, Historia familiar 
DAC precoce, TBG. 
DOR TORÁCICA 
Avaliação clinica + exame fisico 
ECG em 10 minutos 
 
2 Flávia Demartine 
 
 
 
Protocolo de dor torácica: 
- Monitorização por no minimo 9 horas: 
 
- ECG a cada 3 horas ou quando novo episodio de dor / 
alteração clínica 
- Marcadores de necrose miocárdica (0h - 3h - 6h) 
** caso troponina ultrassensivel disponivel: protocolo 
pode ser feito com 0h -3h. 
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA 
Troponina T, I, CK-MB 
 
E a troponina ultrassensivel... 
– a tropo-us já costuma positivar após 1h do início dos 
sintomas de SCA 
- Se tropo US negativa após 3h de dor = descartado SCA 
Protocolo negativo 
- Não se descarta a possibilidade de Doença 
Aterosclerótica Coronariana. 
- Possibilidades: alta hospitalar ou internação para 
estratificação. 
- Avaliar com teste nao invasivo para isquemia em 72 
horas. 
** Teste Ergométrico, cintilografia, angioTc de 
coronárias... 
Protocolo positivo = SCA 
 
No IAMCSST, após oclusão total da artéria (isquemia 
transmural) ocorre o déficit contrátil segmentar na 
forma de acinesia (área segmentar parada) ou 
discinesia (área segmentar com abaulamento durante 
sístole) ocasionado uma disfunção ventricular que 
pode ser desde assintomática até choque cardiogênico 
(dependendo área em risco). 
Se esse quadro de isquemia permanecer, poderá levar 
a necrose miocárdica completa em 6 a 12 horas (inicia-
se com 30 minutos começando do subendocárdico até 
o epicárdico) a depender da circulação colateral e 
reperfusão miocárdica (espontânea ou não). 
SCA com supra 
 
O processo de necrose miocárdica tem início no 
subendocárdio e se estende para o epicárdio 
posteriormente. 
 
 
3 Flávia Demartine 
 
 
 
 
SCA SEM SUPRA... 
MUITO ALTO RISCO: INSTABILIDADE HEMODINAMICA 
// ANGINA RECORRENTE // ALTERAÇÕES DINAMICAS 
DE ECG =========> CATE EM ATE 2 HORAS 
ALTO RISCO (GRACE >140, TIMI RISK > 4) ====> CATE 
EM ATE 24H 
RISCO INTERMEDIARIO OU BAIXO =====> CATE EM ATE 
72H 
MAS E NO IAM COM SUPRA 
Angioplastia x trombólise 
 
TERAPIA DE REPERFUSÃO MIOCÁRDICA: IAM COM 
SUPRA 
Intervenção coronariana percutânea (ICP): método de 
escolha, pode restabelecer o fluxo arterial em até 90% dos 
casos quando realizado em centros especializados. 
Recomenda-se a realização em até 120 minutos após a 
admissão do paciente. 
Terapia fibrinolítica: Alteplase, tenecteplase e 
estreptoquinase. Deve ser realizada em locais que não há 
centro de hemodinâmica ou se houver expectativa de 
demora superior a 1H30 para início da ICP primária. 
 
TROMBOLISANDO NOSSO PACIENTE.. 
Alteplase: 
15 mg EV em bolus 
0,75 mg/kg em 30 min (maximo de 50 mg) 
0,5 mg/kg em 1h (maximo de 35mg) 
 
4 Flávia Demartine 
 CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO: 
1- Melhora da dor 
2- Redução do supra em > 50% 
3- Arritmia de reperfusao : RIVA (ritmo idioventricular 
acelerado) 
TRATAMENTO GERAL DAS SCA 
 
CLASSIFICAÇÃO KILLIP PARA IAMCSST 
Killip I: Sem dispneia ou evidência de IC; 
Killip II: Dispneia e estertoração discreta; 
Killip III: Franco edema agudo de pulmão; 
Killip IV: Choque cardiogênico. 
 
COMPLICAÇÕES DO IAM 
CHOQUE CARDIOGÊNICO: definido como hipotensão 
persistente (PAS <90 mmHg), associado com sinais de 
hipoperfusão. Ocorre em 6–10% de todos os casos de 
IAMCSST e continua sendo uma das principais causas de 
morte, com taxas de mortalidade hospitalar de 50%. 
Uma situação especial é o infarto de VD, apresentando 
classicamente pela a tríade de choque, turgência jugular e 
pulmões limpos. O manejo inclui a reperfusão precoce, 
evitar terapia que reduzem a pré-carga (nitrato, morfina e 
diuréticos) e correção da assincronia AV (correção da FA e 
BAVT). 
COMPLICAÇÕES ARRÍTMICAS 
O quadro de infarto e isquemia transmural altera 
completamente as propriedades eletrofisiológicas, tornado 
a área isquêmica instável que podem gerar arritmias fatais. 
Devem ser feitas medidas de suporte habitual, tendo ênfase 
no uso de BB IV caso não exista contraindicação, 
revascularizar precoce caso indicado e ajuste de eletrólitos. 
Não realizar antiarrítmicos profiláticos e nem tratar arritmias 
assintomáticas. 
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS 
Aneurisma Ventricular: ocorre em uma parede fina e 
discinética. É a complicação mais comum. Pode levar a 
quadro de IC devido disfunção ventricular e quadro de 
arritmias. ECG sugestivo com supra de ST em V1 e V2 
Ruptura do músculo papilar: ocorrer de 2 a 7 dias após IAM 
sendo mais comum no músculo posteropapilar por causa da 
irrigação por uma única artéria. Apresenta um quadro súbito 
de choque cardiogênico e EAP, associado com novo sopro. 
Realizar medida de suporte com BIA e tratamento cirúrgico 
precoce (dependo do caso da para preservar a válvula). 
Ruptura do Septo Interventricular (CIV): IC congestiva, 
associado com novo sopro. Realizar medida de suporte com 
BIA. A cirurgia precoce está associada a uma alta taxa de 
mortalidade, 20-40%, e alto risco de ruptura ventricular 
recorrente, devendo ser reservado para os pacientes que 
não responderam as medidas clínicas iniciais, enquanto a 
cirurgia tardia facilita o reparo septal no tecido cicatricial, 
mas traz o risco de extensão da ruptura e morte enquanto 
espera cirurgia. 
Ruptura da Parede Livre do VE: evento catastrófico, 
paciente evolui rapidamente para AESP. Fatores de risco: 
idade avançada, falta de reperfusão ou fibrinólise tardia. As 
taxas de mortalidade são da ordem de 20 a 75% e, por vezes 
pode formar um pseudoaneurisma.