APG 15 - Derrame Pleural e Pneumotórax

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Objetivos 
 
OBJETIVO 1: Revisao a anatomia e funções da pleura
OBJETIVO 2: Compreender a fisiopatologia, do derrame pleural e do pneumotórax, suas 
manifestacões clinicas , diagnóstico e principais causas
Derrame Pleural 
CARACTERÍSTICAS GERAIS: 
Definição: condição em que há excesso de líquido na 
cavidade pleural, devido a um desequilíbrio na taxa normal 
de produção, absorção ou ambos. 
• Líquido Pleural: tem função de fazer com que a 
pleura parietal e visceral “deslizem uma sobre a outra 
no momento da respiração. 
• Pode ser unilateral ou bilateral 
• Classificação em (exsudato) infeccioso e transudato 
(não infeccioso) 
ETIOLOGIAS: 
A patologia ocorre quando há o desequilíbrio entre o 
processo e absorção do líquido 
Em condições normais, o líquido pleural retorna a 
circulação pelos vasos linfáticos ou é absorvido por meio 
de diferenças de pressão entre pequenos vasos e 
interstício. 
Alterações nesses mecanismos, aumento da pressão 
venosa ou um processo inflamatório/infeccioso na pleura 
leva ao acúmulo desse líquido na cavidade pleural 
CAUSAS MAIS COMUNS: 
• ICC 
• Pneumonia 
• Câncer 
• Tuberculose 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
O aumento da pressão hidrostática (ocorre na ICC) 
faz com que o líquido de dentro do vaso saia e vá até o 
interstício e posteriormente à pleura. Já a pressão 
Derrame Pleural e Pneumotórax 
 
osmótica coloidal faz com que o líquido volte para 
dentro do vaso. O derrame pleural ocorre quando houver 
um desequilíbrio dessas pressões. 
No espaço pleural há um equilíbrio de forças, esse 
equilíbrio está relacionado a 2 compartimentos: pleura 
visceral e pleura parietal 
 
PRESSÃO HIDROSTÁTICA X PRESSÃO 
OSMÓTICA COLOIDAL NAS PLEURAS 
Condição normal: 
Espaço Visceral: pressão hidrostática e pressão 
osmótica coloidal são iguais, ou seja, se anulam 
Espaço Parietal: pressão hidrostática é maior que a 
pressão osmótica coloidal, isso faz com que ocorra a 
passagem de líquido de dentro do vaso para o espaço 
pleural. Logo, a pleura parietal é responsável pelas 
quantidades fisiológicas de líquido na pleura (20ml) 
Na pleura também existem os vasos linfáticos, que são 
responsáveis por fazer a drenagem do líquido 
 
Ainda se tem um diferencial fisiopatológico em relação 
as classificações do derrame pleural: 
Transudato: não infeccioso; tem se um aumento da 
pressão hidrostática e diminuição da pressão osmótica 
Exsudato: infeccioso; tem-se um aumento dos poros 
dos vasos o que faz com que as proteínas extravasem 
o que muda diretamente a pressão de saída (osmótica) 
 
QUADRO CLÍNICO: 
Os achados dependem da velocidade de formação do 
derrame, da presença ou não de inflamação pleural e da 
doença de base. 
Geralmente o paciente apresenta: tosse seca, dispneia, 
e dor torácica (pleurítica) 
DIAGNÓSTICOS: 
Exame Físico: 
 
Radiografia de Tórax: 
Inicialmente realizada em pé, porém ele só aparece se houver 
uma quantidade significativa de líquido se acumulando nos seios 
costofrênicos (entre o diafragma e a costela). Se houver 
situação duvidosa pode-se exigir um em decúbito lateral. 
 
 
Ultrassom: 
Facilita o diagnostico devido à alta sensibilidade da técnica 
Toracocentese: 
A toracocentese de alívio é indicada a pacientes com grande 
derrame pleural que esteja causando desconforto intenso ou 
dispneia. Recomenda-se tirar até 1,5L pois a retirada de maiores 
quantidades pode ocasionar em edema de reexpansão 
 
Biópsia Pleural: 
Exsudatos sem diagnostico, quando se suspeita de tuberculose 
ou neoplasias 
Video-toracoscopia: 
Tem alta sensibilidade para o diagnostico de neoplasias (>90%) 
Pneumotórax 
Características Gerais: 
Definição: condição na qual há presença de ar livre 
acumulado no espaço pleural, resultante da ruptura de 
uma ou de ambas as pleuras, ou ainda, formação de 
gases dentro da cavidade pleural devido à fermentação 
pútrida de empiemas (pus no espaço pleural) 
ETIOLOGIAS: 
• O pneumotórax pode ser classificado como espontâneo 
ou traumático 
• Acomete mais homens 
• >40 anos 
• Magros 
• Longilíneos 
ESPONTÂNEO: 
Pode ainda ser dividido em: 
Primário: ocorre sem doença pulmonar ou outro fator 
principiante clinicamente aparente. Ex: tabagismo, oscilação de 
pressão (andar muito de avião), modificações na arvore 
brônquica 
• Está relacionado a presença de bolhas ou lesões 
subpleurais, particularmente nos ápices. 
• O tabagismo é um fator de risco independente para o 
pneumotórax espontâneo primário. 
• História familiar de pneumotórax, síndrome de Marfan e 
endometriose torácica também conferem maior risco de 
PEP 
Secundário: relacionado a doença pulmonar previamente 
conhecida. Ex: DPOC, neoplasia, infecções (tuberculose), 
pneumonias, obstrução brônquica e anormalidade da 
membrana pleural 
Decorre de complicações de uma pneumopatia preexistente. 
São inúmeras as doenças que podem causar essa 
complicação. DPOC é a condição mais comumente associada, 
mas pneumonia também pode ser. 
Em ambos os casos não deve existir nenhum fator causal que 
esteja diretamente relacionado ao aparecimento do 
pneumotórax. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRAUMÁTICO: 
Pode ainda ser dividido em: 
Iatrogênico: ligados a procedimentos médicos. Ex: 
cateteres, toracocentese, biopsia pulmonar e ventilação 
mecânica 
Não iatrogênico: relacionados a traumatismo propriamente 
dito. Ex: causado por arma de fogo 
 
FISIOPATOLOGIA: 
• Em condições fisiológicas normais, os pulmões possuem 
pressão negativa em relação a pressão atmosférica, 
prevenindo assim que eles fiquem colapsados. 
• O gradiente de pressão mantém a pleura visceral oposta 
contra a pleura parietal na parede torácica, e esse 
equilíbrio é rompido quando ocorre comunicação entre o 
meio externo e a cavidade pleural. 
• A penetração do ar torna a pressão da cavidade pleural 
positiva. 
• O pneumotórax reduz os volumes pulmonares, a 
complacência pulmonar e a capacidade de difusão. As 
consequências dependem do grau de comprometimento, 
da presença ou não de estado hipertensivo e da condição 
pulmonar prévia. 
OBS: quando os níveis de pressão da pleura se tornam 
maiores do que os níveis de pressão atmosférica tem-se o 
pneumotórax hipertensivo. 
Há desvio do mediastino para o lado contralateral, pinçamento 
das veias cavas com obstrução do retorno venoso ao coração 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Pacientes podem ser assintomáticos se o volume de ar for 
baixo 
Sintomas mais comuns: 
• Dor torácica súbita e ventilatória 
• Dispneia 
• Cianose 
• Febre 
• Exame físico: frêmito toracovocal e ressonância vocal 
diminuídas 
DIAGNÓSTICO: 
Radiografia de tórax: 
 
TM Computadorizada: 
Demonstração radiológica do pneumotórax e fornece 
informações sobre presença ou não de bolhas pleurais 
Ultrassonografia Torácica: 
O pneumotórax pode ser detectado como uma linha hiper 
ecogênica que se movimento conforme o decúbito do 
paciente 
Referências: 
• Sérgio Saldanha Menna Barreto, et al. 
Pneumologia no Consultório. Porto Alegre: 
Artmed Editora S.A, 2009 
• Pneumotórax em adultos: Epidemiologia e 
Etiologia - YC Gary Lee, MBChB, PhD - 
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