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Objetivos OBJETIVO 1: Revisao a anatomia e funções da pleura OBJETIVO 2: Compreender a fisiopatologia, do derrame pleural e do pneumotórax, suas manifestacões clinicas , diagnóstico e principais causas Derrame Pleural CARACTERÍSTICAS GERAIS: Definição: condição em que há excesso de líquido na cavidade pleural, devido a um desequilíbrio na taxa normal de produção, absorção ou ambos. • Líquido Pleural: tem função de fazer com que a pleura parietal e visceral “deslizem uma sobre a outra no momento da respiração. • Pode ser unilateral ou bilateral • Classificação em (exsudato) infeccioso e transudato (não infeccioso) ETIOLOGIAS: A patologia ocorre quando há o desequilíbrio entre o processo e absorção do líquido Em condições normais, o líquido pleural retorna a circulação pelos vasos linfáticos ou é absorvido por meio de diferenças de pressão entre pequenos vasos e interstício. Alterações nesses mecanismos, aumento da pressão venosa ou um processo inflamatório/infeccioso na pleura leva ao acúmulo desse líquido na cavidade pleural CAUSAS MAIS COMUNS: • ICC • Pneumonia • Câncer • Tuberculose FISIOPATOLOGIA: O aumento da pressão hidrostática (ocorre na ICC) faz com que o líquido de dentro do vaso saia e vá até o interstício e posteriormente à pleura. Já a pressão Derrame Pleural e Pneumotórax osmótica coloidal faz com que o líquido volte para dentro do vaso. O derrame pleural ocorre quando houver um desequilíbrio dessas pressões. No espaço pleural há um equilíbrio de forças, esse equilíbrio está relacionado a 2 compartimentos: pleura visceral e pleura parietal PRESSÃO HIDROSTÁTICA X PRESSÃO OSMÓTICA COLOIDAL NAS PLEURAS Condição normal: Espaço Visceral: pressão hidrostática e pressão osmótica coloidal são iguais, ou seja, se anulam Espaço Parietal: pressão hidrostática é maior que a pressão osmótica coloidal, isso faz com que ocorra a passagem de líquido de dentro do vaso para o espaço pleural. Logo, a pleura parietal é responsável pelas quantidades fisiológicas de líquido na pleura (20ml) Na pleura também existem os vasos linfáticos, que são responsáveis por fazer a drenagem do líquido Ainda se tem um diferencial fisiopatológico em relação as classificações do derrame pleural: Transudato: não infeccioso; tem se um aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão osmótica Exsudato: infeccioso; tem-se um aumento dos poros dos vasos o que faz com que as proteínas extravasem o que muda diretamente a pressão de saída (osmótica) QUADRO CLÍNICO: Os achados dependem da velocidade de formação do derrame, da presença ou não de inflamação pleural e da doença de base. Geralmente o paciente apresenta: tosse seca, dispneia, e dor torácica (pleurítica) DIAGNÓSTICOS: Exame Físico: Radiografia de Tórax: Inicialmente realizada em pé, porém ele só aparece se houver uma quantidade significativa de líquido se acumulando nos seios costofrênicos (entre o diafragma e a costela). Se houver situação duvidosa pode-se exigir um em decúbito lateral. Ultrassom: Facilita o diagnostico devido à alta sensibilidade da técnica Toracocentese: A toracocentese de alívio é indicada a pacientes com grande derrame pleural que esteja causando desconforto intenso ou dispneia. Recomenda-se tirar até 1,5L pois a retirada de maiores quantidades pode ocasionar em edema de reexpansão Biópsia Pleural: Exsudatos sem diagnostico, quando se suspeita de tuberculose ou neoplasias Video-toracoscopia: Tem alta sensibilidade para o diagnostico de neoplasias (>90%) Pneumotórax Características Gerais: Definição: condição na qual há presença de ar livre acumulado no espaço pleural, resultante da ruptura de uma ou de ambas as pleuras, ou ainda, formação de gases dentro da cavidade pleural devido à fermentação pútrida de empiemas (pus no espaço pleural) ETIOLOGIAS: • O pneumotórax pode ser classificado como espontâneo ou traumático • Acomete mais homens • >40 anos • Magros • Longilíneos ESPONTÂNEO: Pode ainda ser dividido em: Primário: ocorre sem doença pulmonar ou outro fator principiante clinicamente aparente. Ex: tabagismo, oscilação de pressão (andar muito de avião), modificações na arvore brônquica • Está relacionado a presença de bolhas ou lesões subpleurais, particularmente nos ápices. • O tabagismo é um fator de risco independente para o pneumotórax espontâneo primário. • História familiar de pneumotórax, síndrome de Marfan e endometriose torácica também conferem maior risco de PEP Secundário: relacionado a doença pulmonar previamente conhecida. Ex: DPOC, neoplasia, infecções (tuberculose), pneumonias, obstrução brônquica e anormalidade da membrana pleural Decorre de complicações de uma pneumopatia preexistente. São inúmeras as doenças que podem causar essa complicação. DPOC é a condição mais comumente associada, mas pneumonia também pode ser. Em ambos os casos não deve existir nenhum fator causal que esteja diretamente relacionado ao aparecimento do pneumotórax. TRAUMÁTICO: Pode ainda ser dividido em: Iatrogênico: ligados a procedimentos médicos. Ex: cateteres, toracocentese, biopsia pulmonar e ventilação mecânica Não iatrogênico: relacionados a traumatismo propriamente dito. Ex: causado por arma de fogo FISIOPATOLOGIA: • Em condições fisiológicas normais, os pulmões possuem pressão negativa em relação a pressão atmosférica, prevenindo assim que eles fiquem colapsados. • O gradiente de pressão mantém a pleura visceral oposta contra a pleura parietal na parede torácica, e esse equilíbrio é rompido quando ocorre comunicação entre o meio externo e a cavidade pleural. • A penetração do ar torna a pressão da cavidade pleural positiva. • O pneumotórax reduz os volumes pulmonares, a complacência pulmonar e a capacidade de difusão. As consequências dependem do grau de comprometimento, da presença ou não de estado hipertensivo e da condição pulmonar prévia. OBS: quando os níveis de pressão da pleura se tornam maiores do que os níveis de pressão atmosférica tem-se o pneumotórax hipertensivo. Há desvio do mediastino para o lado contralateral, pinçamento das veias cavas com obstrução do retorno venoso ao coração MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Pacientes podem ser assintomáticos se o volume de ar for baixo Sintomas mais comuns: • Dor torácica súbita e ventilatória • Dispneia • Cianose • Febre • Exame físico: frêmito toracovocal e ressonância vocal diminuídas DIAGNÓSTICO: Radiografia de tórax: TM Computadorizada: Demonstração radiológica do pneumotórax e fornece informações sobre presença ou não de bolhas pleurais Ultrassonografia Torácica: O pneumotórax pode ser detectado como uma linha hiper ecogênica que se movimento conforme o decúbito do paciente Referências: • Sérgio Saldanha Menna Barreto, et al. Pneumologia no Consultório. Porto Alegre: Artmed Editora S.A, 2009 • Pneumotórax em adultos: Epidemiologia e Etiologia - YC Gary Lee, MBChB, PhD - https://www.uptodate.com/contents/pneumotho rax-in-adults-epidemiology-and- etiology?search=pneumotorax&source=search_re sult&selectedTitle=1~150&usage_type=default&d isplay_rank=1#H23 https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology/contributors https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology?search=pneumotorax&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H23 https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology?search=pneumotorax&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H23 https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology?search=pneumotorax&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H23https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology?search=pneumotorax&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H23 https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology?search=pneumotorax&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H23
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