ROTEIRO EXAME CLÍNICO

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MÉTODO CLÍNICO
ANAMNESE
1- APRESENTAÇÃO AO PACIENTE
Médico se apresenta ao paciente.
2- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome, idade, sexo e cor.
Estado civil, profissão, local de trabalho e escolaridade.
Naturalidade, procedência e residência.
Nome da Mãe
Nome do responsável, acompanhante
Religião e plano de saúde.
3- QUEIXA PRINCIPAL
Dor no peito há 2 horas ou Exame periódico para
trabalho.
4- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
SINTOMA-GUIA.
Início, duração, caract. do sintoma na época em que
teve início, evolução, fatores de piora ou melhora,
relação com outras queixas, situação do sintoma no
momento atual.
Paciente relata que há…
Paciente refere que há…
-Quando começou a doer?
-Como começou?
-Onde dói?
-A dor irradia?
-Qual a sua intensidade?
-Quanto dura?
-O que melhora ou piora a dor?
-Sente mais alguma coisa?
-Como está a dor agora?
-Sintomas associados.
5- REVISÃO DOS SISTEMAS
-Sintomas gerais
Alteração de peso, astenia, cãibras, calafrios, febre, mal-estar e
sudorese.
-Pele e Fâneros
Cefaleia, tontura, enxaqueca e traumatismos.
-Olhos
Acuidade, Amaurose, ardência,diplopia, dor, escotomas, exoftalmia,
fotofobia, lacrimejando, nistagmo, olho seco e prurido.
-Ouvidos:
Acuidade, dor, otorragia, otorreia, prurido, vertigem e zumbido.
-Nariz e cavidades paranasais:
Alterações do olfato, coriza, dor, dor facial, epistaxe, espirros,
obstrução nasal.
-Cavidade bucal e anexos:
Aftas, boca seca, dor de dente, dor na articulação
temporomandibular, halitose, próteses dentárias, sangramentos,
sialose e ulcerações.
- Faringe:
Dor de garganta, pigarro e ronco.
-Laringe:
Alterações na voz e dor.
- Vasos e linfonodos:
Adenomegalias, pulsações, turgência jugular
- Mamas:
Dor, nódulos, retrações e secreções papilares.
- Sistema respiratório:
Chieira, cianose, dispneia, dor torácica, expectoração, hemoptise,
tosse e vômica.
- Sistema cardiovascular:
Dor precordial, palpitações, dispneia aos esforços, dispnéia em
decúbito, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema, síncope,
lipotímia, cianose progressiva e sudorese fria.
- Sistema digestório:
Alterações do apetite (hiporexia, anorexia, perversão e compulsão
alimentar), disfagia, dispepsia, distensão abdominal, dor abdominal,
enterorragia, epigastralgia, eructações, esteatorreia, �atulência,
melena, hematêmese, incontinência fecal, náuseas, odinofagia,
pirose, prurido anal, regurgitações, sangramento anal (normal,
diarreia, constipação), ritmo intestinal, soluções, tenesmo e
vômitos.
-Sistema genital masculino:
Alterações no jato de urina, corrimento uretral, disfunções sexuais,
dor testicular, �mose, hemospermia e priapismo.
-Sistema genital feminino:
Corrimento vaginal, disfunções sexuais, dismenorreia, prurido
vaginal.
Ciclo menstrual
TPM
Uso de métodos contraceptivos
-SISTEMA HEMOLINFOPOÉTICO:
Adenomegalias, esplenomegalias e sangramentos.
-SISTEMA ENDÓCRINO
Alterações de pele e fâneros, puberdade precoce, puberdade tardia,
nanismo, gigantismo, acromegalia, ginecomastia, hirsutismo,
nervosismo, tremores.
Tolerância calor/frio.
Relação apetite/peso.
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Atro�a muscular, cãibras, fraqueza muscular, mialgia, deformidades
articulares, deformidades óseas, calor, dor, dor óssea, edema,
espasmos musculares, limitações de movimentos, rigidez articular,
rubor articular e sinais in�amatórios.
-SISTEMA NERVOSO:
Alterações da fala, alterações da marcha, anestesias, coma,
convulsões, crise de ausência, distúrbio de aprendizagem, distúrbio
de memória, lipotimia, paralisia, paresia, síncope, torpor,
transtornos do sono e tremores.
-EXAME PSÍQUICO E CONDIÇÕES EMOCIONAIS:
Alucinações visuais e auditivas, angústias, ansiedade, atenção, atos
compulsivos, consciência, claustrofobia, agorafobia, tricofagia,
pensamentos obssessivos recorrentes, sensação de medo constante,
tiques, vômitos induzido, orientação espaço/tempo.
Humor
Inteligência
Memória
6-ANTECEDENTES PESSOAIS
-Gestação e nascimento: condições de parto, gestação, ordem de
nascimento, quantidade de irmãos.
-Desenvolvimento psicomotor e neural: aproveitamento escolar,
desenvolvimento físico, idade que se iniciou a dentição, início de
engatinhar, andar, falar e controle dos esfíncteres.
-Desenvolvimento sexual: menarca, menopausa, orientação sexual,
puberdade e sexarca.
-Doenças de infância: amigdalite, caxumba, sarampo e varicela.
-Traumatismo e acidentes:
-Doenças graves ou crônica: artrose, diabetes, gota, hepatite,
hipertensão arterial sistêmica, litíase renal, malária, osteoporose,
pneumonia,
-Cirurgias
-Transfusões sanguíneas (quanto/quando/onde/motivo)
-História obstétricas
-Vacinas (quais, quando e doses)
-Alergias
-Medicamentos em uso.
7-ANTECEDENTES FAMILIARES
Mãe
Pai
Doenças graves na família
8-HÁBITOS DE VIDA
Alimentação
Atividades diárias
Consumo de bebidas alcoólicas
Tabagismo
Drogas Ilícitas
Viagens recentes
9-CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
Grau de escolaridade.
Religião.
Moradia, saneamento básico.
Contato com pessoas e animais doentes.
Relacionamento familiar.
EXAME FÍSICO GERAL
1- AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL
2- AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
3- FALA E LINGUAGEM
4- AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
5-ALTURA E OUTRAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
6- PESO
7- AVALIAÇÃO DO ESTADO DE NUTRIÇÃO
8- DESENVOLVIMENTO FÍSICO
9-FÁCIES
10- ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO NO LEITO
11- MUCOSAS
12- PELE E FÂNEROS
13- TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO E PANÍCULO ADIPOSO
14- ENFISEMA SUBCUTÂNEO
15- INFLAMAÇÃO DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS
16- NEOPLASIAS DE TECIDOS MOLES
17-MUSCULATURA
18- MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
19- EXAME DOS LINFONODOS OU GÂNGLIOS LINFÁTICOS
20- VEIAS SUPERFICIAIS
21- CIRCULAÇÃO COLATERAL
22- EDEMA
23- TEMPERATURA CORPORAL
24- POSTURA OU ATITUDE NA POSIÇÃO DO PÉ
25- BIÓTIPO OU TIPO MORFOLÓGICO
26- MARCHA.