Caso clínico 2 - Projeto integrador

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CASO CLÍNICO 2
Descrição da cena inicial:
Senhora de 70 anos, com dificuldade de marcha, dá entrada no Pronto Socorro (PS),
agitada, pedindo socorro, trazendo criança no colo.
Médico e enfermeiro de plantão recebem a senhora e a criança em sala de emergência.
Enquanto avaliam sinais vitais, fazem questionamentos sobre a história clínica.
Identificação:
Gabriel, 6 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente de Bauru. A acompanhante é
a avó paterna, Clarice.
Queixa principal:
“Tosse e dificuldade para respirar há 30 minutos”
História da moléstia atual:
Neste momento, devido intensa dispneia e alterações dos sinais vitais, não foi possível
coletar informações para tal registro.
Consulta no pronto socorro:
Perguntas realizadas para a avó:
Há quantos dias está com tosse? A tosse é em crises?
“Tosse seca há uns 4 dias, piorava quando brincava correndo.”
“Há 1 dia, tosse em crises, praticamente o dia todo, sem conseguir comer, dormir.”
A tosse piora à noite/ ao acordar pela manhã?
“Acho que a tosse piora no fim da tarde, à noite e no início da manhã, doutor. Mas
não tenho certeza. Ai meu Deus!! Meu neto tem que ficar bem!”
“Ele fica comigo durante o dia, para a mãe e o pai trabalharem, mas acho que não
tenho cuidado dele direito!”
Ele teve febre?
“Teve febre nos 2 primeiros dias. Ontem, não teve febre.”
Ele já teve quadro parecido com este antes?
“Acho que parecido, no ano passado, nesta mesma época do ano (março) e em
agosto, quando viajou. Na verdade, acho que outras vezes sim…”
Sabe se ele havia colocado algo na boca antes de iniciar a tosse e a dificuldade para
respirar?
“Não vi doutor, acho que não!”
Ele tem algum problema de saúde? Faz algum tratamento?
“Não. Mas a mãe dele está com dificuldade de levar ao pediatra para as consultas e,
para mim, é difícil, doutor, dependo de alguém para me levar!”
Ele é alérgico a animais, medicações, alimentos?
“Sim, tem alergia a gato. Não tem alergia a medicação ou alimento.”
Qual o peso dele, aproximadamente?
“22Kg.”
Mais alguém em casa doente?
“Não.”
Exame físico geral:
Regular estado geral (REG), mucosas coradas, hidratado, cianose labial, anictérico, irritado,
agitado.
FC= 135bpm
FR= 45 mpm
Temperatura axilar= 36,2ºC
Saturação periférica de O2 em ar ambiente= 89%
EXAME FÍSICO:
TÓRAX/ APARELHO RESPIRATÓRIO
Inspeção: presença de esforço respiratório, uso de musculatura acessória durante a
inspiração, com tiragem subcostal e intercostal.
Palpação: expansibilidade reduzida globalmente.
Ausculta: murmúrio vesicular (MV) presente, reduzido em todos os campos pulmonares,
com sibilos difusamente distribuídos.
Sem outras alterações ao exame físico.
Conduta imediata:
Diante dos sinais de GRAVIDADE e após realização de diagnóstico sindrômico de
SÍNDROME BRÔNQUICA, a conduta imediata foi administração de 2 jatos de β2-agonista
de curta duração inalatório Aerolin® com uso inalador pressurizado dosimetrado e via
espaçador com máscara.
Evolução clínica:
Após administração de 2 doses da medicação inalatória, a criança evoluiu com o seguinte
exame físico:
FC= 100bpm
FR= 30 mpm
Saturação periférica de O2 em ar ambiente = 96%
TÓRAX/ APARELHO RESPIRATÓRIO
Inspeção: sem alterações.
Palpação: expansibilidade presente e simétrica.
Ausculta: murmúrio vesicular (MV) fisiológico presente, bilateralmente, com esparsos
sibilos expiratórios difusos.
→ Com a criança estabilizada e fora de risco para evolução para Insuficiência Respiratória
Aguda, o médico a manteve em observação na sala de emergência e voltou a entrevista
com a avó.
Queixa principal e Duração (QD):
Febre e coriza há 4 dias. Tosse seca há 4 dias, com piora há 1 dia. Dificuldade para respirar
há 30 minutos.
História da moléstia atual:
Avó relata que a criança começou a apresentar coriza hialina e tosse seca há 4 dias. A
tosse era em crises e piorava quando corria, pulava. Também apresentou febre nos 2
primeiros dias. Febre de 37,8-38ºC, sem horário preferencial, 2 vezes ao dia, que melhorava
com uso de antitérmico (dipirona). Apenas durante a febre apresentava-se prostrado,
inapetente.
Há 1 dia, está sem febre. Porém, houve piora da tosse, em crises e, agora, sem fatores
identificados de piora. A tosse era tão intensa em alguns momentos que chegou a vomitar 2
vezes. Não estava conseguindo dormir ou se alimentar devido à tosse.
Há 30 minutos, dispneia intensa, com dificuldade de falar e agitação.
Antecedentes pessoais:
Obstétricos / Pré-natais: mãe primigesta e sem intercorrências gestacionais.
Neonatais: nascido a termo, sem intercorrências (sic).
No último ano, apresentou quadros de crises de tosse semelhantes, alguns com febre,
outros não, mas, em nenhuma ocasião, evoluiu da forma como hoje.
Vacinação: não sabe relatar se estão em dia.
Passa em consultas com pediatra quando está doente, mas os pais não têm conseguido
levá-lo, devido ao trabalho. Não usa nenhuma medicação continuamente.
Alergia a gato.
Antecedentes familiares:
Mãe de 29 anos, saudável. Teve Bronquite na infância. Alérgica a carne de porco, produtos
de limpeza e cigarro.
Pai de 32 anos, saudável.
Avó materna portadora de DM, HAS, sequela motora de AVEi prévio. Vacinação em dia.
História pessoal e social:
Mora com os pais, em casa de alvenaria e com saneamento básico adequado.
Começou a frequentar escola novamente este ano (há 1 mês), após reabertura das escolas,
no período da manhã. É cuidado pela avó, à tarde (na casa dela), enquanto os pais
trabalham.
Filho único.
Alimentação:
Saudável
Condutas:
● Solicitado Raio X tórax ântero-posterior no leito;
● Solicitado teste rápido para pesquisa de Coronavírus;
● Solicitado RT-PCR para pesquisa de Coronavírus.
Durante o período de espera para resultados dos exames, a criança foi reavaliada quanto à
recorrência dos sintomas e sinais.
Como ainda apresentava sibilos à ausculta pulmonar e já haviam se passado mais de 20
minutos da medicação inicial, recebeu mais 2 jatos de β2-agonista de curta duração
inalatório.
Exames complementares: exame Rx de tórax no leito
Resultado:
Seios costo frênicos livres.
Hilos sem alterações.
Área cardíaca de contornos e dimensões normais.
Cúpulas diafragmáticas sem alterações
Exames complementares: Pesquisa antígeno de COVID:
Material: Swab Nasal
Método: Imunocromatográfico
Resultado: Negativo
Valor de referência: Negativo
Exames complementares: PCR para detecção do novo coronavírus:
Material: Swab nasal e orofaríngeo
Metodologia: RT-PCR em tempo real
Resultado: Não detectado
Valores de referência: Não detectado = negativo para o novo coronavírus, detectado =
positivo para o novo coronavírus.
Condutas:
Após resultados de exames, observação e reavaliação clínica, a criança teve diagnóstico de
Crise de Broncoespasmo desencadeada por provável Infecção Viral Aguda (IVAS) e
recebeu alta com as seguintes orientações:
● Realizadas rápidas orientações sobre fatores precipitantes para crise de
broncoespasmo e evitá-los;
● Agendar consulta com pediatra o quanto antes, para tratamento de possível Asma e
reavaliação ambulatorial do quadro infeccioso;
● Observação de sinais de alerta para evolução para insuficiência respiratória -
procurar PS imediatamente se presentes.
Prescritos:
● Sulfato de Salbutamol (Aerolin®) spray 4x/dia, por 5 dias;
● Propionato de fluticasona spray 1x/dia, por 5 dias;
● Prednisolona solução 3mg/mL 4mL 1x/dia, por 5 dias.
QUESTÕES NORTEADORAS:
PROPEDÊUTICA Clínica e Pediátrica:
1. Com relação a anamnese descrita neste caso, cite 1 particularidade
identificada referente a anamnese pediátrica e 1 referente a anamnese em
situação de urgência, tendo por base a semiotécnica da anamnese clássica
aprendida.
Particularidade da anamnese pediátrica: o relator do caso não é o paciente, é a pessoa que
o levou ao médico.
Particularidade em situação de emergência: colher o HMA (história da moléstia atual) após
a estabilização do paciente.
2. Diante do exame físico inicial da criança, enumere as alterações encontradas
no exame físico geral e exame físico do tórax/aparelho respiratório. A seguir,
descreva os padrões de normalidade esperados paracada um dos itens
enumerados.
Exame físico geral: cianose central labial, irritado, agitado, FC = 135 bpm, FR = 45 bpm,
saturação = 89%.
Padrão de normalidade no exame físico geral: acianose, FC = 75 - 115 bpm, FR = até 30
bpm, saturação = maior que 92%.
Exame físico do tórax e aparelho respiratório: Dispnéia, uso da musculatura acessória
durante a respiração, tiragem subcostal e intercostal,
Padrão de normalidade EF tórax e aparelho respiratório: Ventilar sem esforço,
fisiologicamente não é necessário o uso da musculatura acessória no ato da respiração,
normalmente não ocorre tiragem subcostal e intercostal.
3. Cite 3 alterações encontradas no exame físico inicial desta criança que
representam sinais clínicos indicativos de risco para evolução para
insuficiência respiratória aguda. Aproveite e descreva (EM GRUPO) como
faria a orientação, por escrito, sobre quais sinais clínicos de alerta a avó e os
pais deverão observar na criança, sinais estes que, caso presentes, indicarão
necessidade de levá-lo imediatamente para serviço de atendimento médico.
Alterações encontradas: presença de tiragem subcostal e intercostal, cianose labial (já está
grave - hipoxemia) e frequência respiratória elevada.
Orientações para observar sinais de alerta:
Mudança de cor dos lábios do Gabriel, passando a ser mais arroxeado/azulado;
Dificuldade para respirar e realizando muitos movimentos do peito (tórax);
Respiração passa a ser mais curta e rápida (acelerada) que o normal, em repouso.
Caso perceba algum desses sinais leva imediatamente ao pronto atendimento.
4. Qual o significado fisiopatológico dos sibilos? E quais são as características
do exame físico do aparelho respiratório na Síndrome Brônquica por
obstrução?
O sibilo ocorre quando o fluxo de ar passa a ser turbulento (estreitamento das vias aéreas),
o que gera vibração das paredes das vias respiratórias (são mais audíveis da expiração).
Características: aumento da frequência respiratória e redução bilateral da expansibilidade,
se o paciente estiver hiperinsuflado (asma em crise). Nesse caso também haverá
hipersonoridade, redução do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular, bilateralmente.
Síndrome brônquica: decorre de acometimento brônquico por enfermidades que
provocam redução do calibre e hipersecreção brônquica, na asma é caracterizado por
sibilos, roncos e/ou estertores grossos, inspeção e a palpação podem estar normais.
5. Descreva como deve ser caracterizada a queixa de febre? Descreva
sucintamente a fisiopatologia da febre.
Início, intensidade, duração/constância, modo de evolução, se o paciente aferiu a
temperatura, sintomas associados e término e fatores de melhoras /alivio.
Fisiopatologia da febre: o limiar térmico se eleva através da ação dos fatores pirogênicos
(indutores da elevação da temperatura corporal; alteram a atividade de neurônios
hipotalâmicos) sobre o centro termorregulador do hipotálamo.
FARMACOLOGIA
1. Na unidade de urgência, foi diagnosticada crise de broncoespasmo e, para o
tratamento imediato da criança, o médico prescreveu salbutamol. Com base
nisto, explique a escolha da medicação, bem como o seu mecanismo de ação.
O salbutamol é um agonista beta-2-adrenérgico de curta duração com efeito imediato.
Como a criança estava em uma crise aguda de asma, era necessária a administração de
um SABA.
Mecanismo de ação → o agonista B-2-adrenérgico causa broncodilatação ao atuar nos
receptores beta-2-adrenérgicos da musculatura brônquica.
Os beta-2-agonistas ativam o receptor do B2-adrenérgico acoplado à proteína G na
superfície celular. A ativação desse receptor leva ao aumento da atividade da adenilcilcase
→ catalisa a reação ATP em AMPc.
AMPc se liga na unidade regulatória da proteína quinase A → promove a liberação da
unidade catalítica → fosforila proteínas alvo, relaxando o músculo liso peribrônquico. AMPc
inibe a liberação de cálcio dos depósitos intracelulares e reduz o influxo de cálcio através da
membrana → relaxamento da musculatura lisa.
Os beta-2-agonistas também potencializam a atividade dos glicocorticóides, aumentando a
translocação do receptor de GC do citoplasma para o núcleo.
2. Qual a diferença de broncodilatadores conhecidos como SABA, LABA e
LAMA? Cite 1 exemplo de cada fármaco.
Os B2 adrenérgicos SABA, são de curta duração, mais indicados para um tratamento
agudo, para crises esporádicas. Salbutamol.
Já os LABA são B2 adrenérgico de longa duração, mais indicados para aqueles que têm
crises recorrentes. Salmeterol.
LAMA são antagonistas muscarínicos (tiotrópio), que possibilitam uma broncodilatação
ligeiramente maior e mais prolongada. Brometo de tiotrópio.
3. A criança recebeu alta com prescrição de fluticasona, a conduta foi correta?
Explique com base na fisiopatologia da asma, hipótese levantada pelo médico.
Sim, a fluticasona é um glicocorticóide (AIE).
A fisiopatologia da asma se baseia na ativação de linfócitos T com perfil Th2 de produção
de citocinas na mucosa brônquica. Essas citocinas atraem granulócitos inflamatórios para a
superfície da mucosa → IL-5 e fator estimulante de colônias de granulócitos-macrófagos
induzem os eosinófilos a produzirem cisteinil-leucotrienos e liberarem proteínas dos
grânulos que lesam o epitélio.
Citocinas também promovem síntese de IgE e responsividade em alguns asmáticos.
Os glicocorticóides induzem apoptose de LTh2 e eosinófilos, o que resulta em diminuição da
lesão epitelial, além disso eles regulam os receptores beta 2 e impedem a ação de fatores
como o NF KB, impedindo a produção de citocinas.
4. Por que devemos preferir a via inalatória para o tratamento da asma?
Prefere-se a via inalatória devido a ação direta dos medicamentos sobre a mucosa
respiratória, possuindo rápido início de ação, com efeito máximo em pequenas doses
(menor do que via oral) e com baixas concentrações séricas. Além disso, possibilita um
menor efeito sistêmico e baixo risco de efeitos adversos.
5. Descreva o mecanismo de ação dos seguintes fármacos no tratamento da
asma, dê 1 exemplo de cada fármaco.
a. Beta2-agonistas de curta ação e longa ação
Os receptores -adrenérgicos estão acoplados à proteína G estimuladora, Gs. A proteína G
ativa a adenilil ciclase, que catalisa a produção de monofosfato de adenosina cíclico
(cAMP). Nos pulmões, o cAMP provoca uma redução na concentração intracelular de cálcio
e, através da ativação da proteinocinase A, inativa a cinase da cadeia leve da miosina
levando a broncodilatação. Os agonistas B2 abrem os canais de potássio e tendem a
hiperpolarizar as células musculares lisas das vias respiratórias. A combinação de redução
do cálcio intracelular, aumento da condutância de potássio da membrana e diminuição da
atividade da cinase da cadeia leve de miosina leva ao relaxamento do músculo liso e
broncodilatação.
ex.: curta - fenoterol
longa - salmeterol
b. Anticolinérgicos de curta ação
Esses agentes anticolinérgicos previnem o aumento da concentração intracelular de Ca2+
provocado pela interação da ACh+receptor muscarínico no músculo liso brônquico >> essa
liberação de cálcio ocorre pela sinalização de 2ºs mensageiros envolvendo IP e DAG.
ex.: ipratrópio
c. Corticoide inalatório e orais
Se dá através da interação de fármacos com receptor intracelular específico para
glicocorticóides (GR), que são tipo nucleares. Mas não só por este mecanismo, estudos
mostram que além da expressão gênica o próprio ligante do receptor pode desencadear as
transduções mesmo no compartimento do citosol, ex.: interação com NFkB, tratando-se de
ações muito mais rápidas.
ex.: inalatório - beclometasona
oral - prednisona
d. Antileucotrienos
Os receptores de leucotrienos são expressos na mucosa respiratória e em células
inflamatórias infiltrativas, esses medicamentos irão antagonizar os receptores cysLT1,
evitando assim, principalmente, os eventos celulares da inflamação durante uma crise
asmática.
ex.: zafirlucaste
e. Anti IgE
Um anti igE se liga ao anticorpo, diminuindo seus níveis livre e também a quantidade de igE
ligadas aos receptores FC, inibe a ligação de igEcom mastócitos, basófilos e eosinófilos e
também regula a expressão do receptor Fc, dessa forma, a liberação de mediadores
inflamatórios serão diminuídas e as reações alérgicas atenuadas. EX: OMALIZUMABE.
BMDTI:
1. Considerando o tempo desde o início dos sintomas do paciente e os seus
conhecimentos sobre os cuidados que se deve ter para minimizar erros
potenciais na fase pré analítica do exame laboratorial, você diria que foi
correta a coleta dos exames de swab para pesquisa de Covid-19? Se o
paciente estivesse no 1º dia de sintomas, o resultado negativo seria
confiável? Explique.
Foi incorreta. O resultado feito no primeiro dia de sintomas não seria confiável, pois a
replicação viral do início é pequena, não gera níveis detectáveis na pesquisa por antígenos
e anticorpos IgG e IgM.
Foi correta, o resultado foi coletado no 4° dia de sintomas por pesquisa de antígeno. Caso
o exame do paciente tenha sido colhido no primeiro dia de sintomas, não seria um resultado
confiável, mesmo sendo teste por antígeno não seria tempo o suficiente para coleta da
amostra. (resposta correta)
2. Descreva o que são as técnicas de detecção de antígeno viral e reação em
cadeia da polimerase (polymerase chain reaction, PCR).
TÉCNICAS DE DETECÇÃO DE ANTÍGENO VIRAL (ELISA): é dividida em direta e indireta.
→ Direta: é realizada pesquisa de antígenos. A placa é sensibilizada com anticorpos e
coloca-se uma amostra sorológica do paciente com seus antígenos, caso tenha Ag para o
Ac da placa, eles irão se ligar, se faz uma lavagem para retirar o excesso de antígeno →
adição de um anticorpo secundário com marcador → mudança de cor na reação.
→ Indireta: é realizada pesquisa de anticorpos. A placa é sensibilizada com antígenos e
coloca-se uma amostra sorológica do paciente com seus anticorpos, caso tenha Ac para o
Ag da placa, eles irão se ligar, se faz uma lavagem para tirar o excesso de anticorpo →
adição de um antígeno secundário com marcador → mudança de cor na reação.
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR): é uma técnica da biologia molecular para
amplificar uma única ou poucas cópias de um pedaço de DNA e baseia-se no processo de
replicação do DNA que ocorre in vivo. Durante o PCR elevadas temperaturas separam as
moléculas de DNA em duas cadeias simples, permitindo então a ligação de
oligonucleotídeos iniciadores (primers), também em cadeia simples e geralmente
constituídos por 15 a 30 nucleótidos, obtidos por síntese química. Então, os dois pares de
primers são acrescentados na reação. Se a determinada sequência estiver presente na
amostra, ela será multiplicada milhares de vezes, podendo configurar uma reação positiva.
3. Com relação ao exame para pesquisa de antígeno viral disponível naquela
unidade de atendimento, os dados do fabricante informam que a sensibilidade
do teste é de 90%, a especificidade é de 98%, o valor preditivo positivo de
99% e o valor preditivo negativo de 94%. Defina o que são sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo.
Sensibilidade: capacidade de um instrumento de reconhecer os verdadeiramente positivos
(diagnosticar corretamente os doentes).
→ (nº verdadeiros positivos/ total de doentes) x 100
Especificidade: capacidade de um instrumento detectar os verdadeiros negativos
(diagnosticar corretamente os sadios).
→ (nº verdadeiros negativos/ total de não doentes) x 100
Valor preditivo positivo: é a probabilidade de que cada positivo avaliado pelo teste seja
um doente (proporção de doentes entre os positivos pelo exame).
→ (nº verdadeiros positivos/ total de positivos) x 100
Valor preditivo negativo: é a probabilidade de que cada negativo avaliado pelo teste seja
um não doente (proporção de não doentes entre os negativos ao exame).
→ (nº de verdadeiros negativos/ total de negativos) x 100
SCAPS:
1. Com relação ao caso apresentado e considerando que as emergências
respiratórias pediátricas estão entre as principais causas de internação em
crianças, cite e comente 3 possíveis fatores causais relacionados à evolução
para quadro de urgência desta criança.
Demora da procura ao médico devido à limitação de locomoção da avó, ausência do
acompanhamento médico pediátrico (demora do diagnóstico de asma e falta do tratamento
de longa duração) e baixo nível de instrução da avó.
2. Nos antecedentes pessoais, está descrito que a avó não soube relatar se a
vacinação do Gabriel está atualizada (em dia) ou não. Considerando o que
você aprendeu sobre Vacinação em crianças, identifique uma possível vacina
não recebida pela criança, que possa estar relacionada a quadro de IVAS.
Ainda, caso Gabriel tenha realmente o diagnóstico de Asma confirmado, ele
teria alguma indicação de vacinação específica?
O quadro clínico do paciente, pode indicar uma infecção por pneumococo, portanto
relacionado com a falta de vacina pneumocócica conjugada. Caso o paciente tenha asma
confirmada ele teria indicação da vacina pneumocócica pneumo23 não conjugada.
Vacina contra influenza (6 meses a 6 anos, anual)
3. Diante do que foi descrito no caso e considerando seus conhecimentos sobre
avaliação multidimensional do idoso, você considera a avó, Clarice, apta a
cuidar do neto de 6 anos? Relacione 3 aspectos que considera importantes
para justificar sua resposta.
Não. A avó do menino possui 70 anos, portanto, apresenta limitações físicas (“dificuldade
de marcha”) e perda de memória, além de não possuir condições de transporte caso
necessário (“dependo de alguém para me levar”).