Patologia - Hepatites virais

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“Hepatite” é o nome de cada um dos vírus hepatotrópicos (hepatites A, B, C, D, e E) que 
possui uma afinidade específica para o fígado. Em segundo lugar, “hepatite” corresponde aos 
padrões histológicos de lesão hepática, tanto aguda como crônica (dependendo do vírus 
específico), que são observados nos fígados infectados por vírus hepatotrópicos (bem como em 
hepatite autoimune e induzida por medicamentos ou toxinas). 
 Hepatite A: 
 O vírus da hepatite A (HAV) causa uma doença normalmente benigna e autolimitada, com 
um período de incubação de 2-6 semanas. 
 O HAV NÃO causa hepatite crônica ou um estado de portador. 
 Apenas raramente causa insuficiência hepática aguda (taxa de fatalidade associada ao HAV 
corresponde apenas a 0,1-0,3%). 
 O HAV é transmitido pela ingestão de água e alimentos contaminados e é eliminado nas 
fezes por 2 a 3 semanas antes e 1 semana após o início da icterícia 
 O HAV ocorre em todo o mundo e é endêmico em países com falta de higiene e saneamento. 
 A doença clínica tende a ser leve ou assintomática e é rara após a infância. 
 Há vacina eficaz contra o HAV. 
 Anticorpos IgM específicos contra o HAV aparecem com o início dos sintomas, constituindo 
um marcador confiável de infecção aguda  A eliminação fecal do vírus termina quando o 
título de IgM aumenta. 
 
 Hepatite B: 
 O vírus da hepatite B (HBV) pode produzir: 
1. Hepatite aguda seguida por recuperação e eliminação do vírus, 
2. Hepatite crônica não progressiva, 
3. Doença crônica progressiva terminando em cirrose, 
4. Insuficiência hepática aguda com necrose hepática maciça e 
5. Um estado de portador assintomático “saudável”. 
 A doença hepática crônica induzida por HBV é também um fator precursor importante para 
o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, mesmo na ausência de cirrose. 
 
 A vacinação induz uma resposta protetora de anticorpos anti-HBs em 95% dos lactentes, 
crianças e adolescentes. 
 Formas de transmissão: parenteral 
 Relações sexuais sem preservativo com uma pessoa infectada 
 Da mãe infectada para o filho, durante a gestação e o parto 
 Compartilhamento de material para uso de drogas (seringas, agulhas, cachimbos); ou 
outros objetos perfurocortantes infectados (lâminas de barbear, agulhas para perfuração 
de piercing ou tatuagens) 
 Por contato próximo de pessoa a pessoa (presumivelmente por cortes, feridas e soluções 
de continuidade  ocorre mais com crianças de contato próximo) 
 Transfusão de sangue (mais relacionadas ao período anterior a 1993). 
 O HBV tem um período de incubação prolongado: 2 a 26 semanas. 
 O HBV permanece no sangue até e durante episódios ativos de hepatites aguda e crônica. 
 Aproximadamente 65% dos adultos que não são sintomáticos ou apresentam sintomas leves 
e não desenvolvem icterícia  Os demais 25% apresentam sintomas constitucionais 
inespecíficos, como anorexia, febre, icterícia e dor no quadrante superior direito. 
 Em quase todos os casos, a infecção é autolimitada e cede sem tratamento. 
 A doença crônica ocorre em 5% a 10% dos indivíduos infectados. 
 A idade no momento da infecção é o melhor preditor de cronicidade  Quanto MENOR 
a idade no momento da infecção por HBV, MAIOR é a probabilidade de cronicidade. 
 A hepatite fulminante (insuficiência hepática aguda) é rara, ocorrendo em 
aproximadamente 0,1% a 0,5% dos indivíduos infectados de forma aguda. 
 A resposta imune do hospedeiro ao vírus é o principal determinante do resultado da 
infecção: 
 Mecanismos imunes inatos protegem o hospedeiro durante as fases iniciais da infecção, 
e uma forte resposta pelas células CD4+ e CD8+ que produzem interferons (IFN)-γ vírus-
específicos está associada com a resolução da infecção aguda. 
 O HBV geralmente não causa lesão hepatocitária direta. Em vez disso, a lesão é causada 
por células T citotóxicas CD8+ que atacam as células infectadas. 
 
 Marcadores sorológicos: 
Auxiliam no acompanhamento do curso natural da doença. 
 O HBsAg (antígeno de superfície da hepatite B) aparece antes do início dos sintomas, com 
pico durante a manifestação da doença, e muitas vezes decai a níveis indetectáveis em 12 
semanas (embora possa persistir em alguns indivíduos por até 24 semanas). 
 Anticorpos anti-HBs não surgem até que a doença aguda tenha acabado, concomitante com 
o desaparecimento de HBsAg.  Os anticorpos anti-HBs podem persistir por toda a vida, 
conferindo proteção. 
 HBeAg (antígeno e da hepatite B), HBV-DNA e DNA polimerase aparecem no soro logo após 
HBsAg, e todos indicam replicação viral ativa. 
 A persistência de HBeAg é um indicador importante de replicação viral contínua, 
infectividade e provável progressão para hepatite crônica. 
 O aparecimento de anticorpos anti-HBe implica que uma infecção aguda atingiu seu 
pico e está declinando. 
 O anticorpo IgM anti-HBc se torna detectável no soro pouco tempo antes do início dos 
sintomas, simultaneamente à manifestação de elevação dos níveis séricos de 
aminotransferases (indicativa de destruição de hepatócitos). 
 Ao longo de um período de meses, o anticorpo IgM anti-HBc é substituído por IgG anti-HBc. 
 Não existe um exame direto para IgG anti-HBc; sua presença é inferida a partir do declínio 
de IgM anti-HBc em face de níveis crescentes de anti-HBc total. 
 
 Hepatite C: 
 Infecção persistente e hepatite crônica são as marcas registradas da infecção por HCV. 
 A forma de transmissão é parenteral (as mesmas da da hepatite por HBV). 
 O período de incubação varia de 4 a 26 semanas, com uma média de 9 semanas. 
 Na maioria dos indivíduos (85%) a infecção aguda é assintomática  Quando sintomático, 
o curso clínico é mais leve do que com o HBV; raros casos podem ser severos e indistinguíveis 
da hepatite por HAV ou HBV. 
 Títulos elevados de IgG anti-HCV, que ocorrem após uma infecção ativa, NÃO conferem 
imunidade efetiva. 
 A proteína E2 do envelope é o alvo de muitos anticorpos anti-HCV, mas também é a região 
mais variável de todo o genoma viral, permitindo que cepas virais emergentes escapem dos 
anticorpos neutralizantes  Essa instabilidade genômica e a variabilidade antigênica 
dificultam o desenvolvimento de uma vacina contra o HCV. 
 Um aspecto característico da infecção por HCV consiste em surtos repetidos de lesão 
hepática, resultantes da reativação de uma infecção preexistente ou da emergência de uma 
cepa endógena que tenha sofrido uma mutação recente. 
 A doença crônica ocorre na maioria dos indivíduos infectados por HCV (de 80% a 90%), e a 
cirrose eventualmente ocorre em 20% dos indivíduos com infecção crônica por HCV. 
 O HCV é capaz de inibir ativamente a resposta antiviral celular mediada pelo IFN em vários 
passos, incluindo a sinalização do receptor Toll-like em resposta ao reconhecimento do RNA 
viral e a sinalização associada de receptores de IFN, que de outra forma teriam efeitos 
antivirais. 
 Em mais de 90% dos indivíduos com infecção crônica por HCV, o RNA do HCV em circulação 
persiste apesar da presença dos anticorpos  em pessoas com hepatite crônica, o teste de 
RNA do HCV deve ser realizado para avaliar a replicação viral e confirmar o diagnóstico de 
infecção por HCV. 
 Um aspecto clínico característico da infecção crônica por HCV são as elevações episódicas 
das aminotransferases séricas  seus níveis aumentam e diminuem, mas raramente se 
tornam normais. 
 Uma característica única para a infecção da hepatite C é a associação com a síndrome 
metabólica  o HCV pode dar origem à resistência à insulina e à doença hepática 
gordurosa não alcoólica. 
 A infecção por HCV é potencialmente curável. Até recentemente, o tratamento tinha sido 
baseado na combinação de IFN-α peguilado e ribavirina. 
 
 Hepatite D (delta): 
 O vírus da hepatite D (HDV) é um vírus de RNA único que depende do seu ciclo de vida no 
HBV. A infecção por HDV surge nas seguintes situações: 
1. Coinfecção aguda apósa exposição a soro contendo tanto HDV quanto HBV: 
 O HBV deve se estabelecer primeiro para fornecer o HBsAg necessário para o 
desenvolvimento de virions de HDV completos. 
 A coinfecção de HBV e HDV resulta na hepatite aguda, que é indistinguível da 
hepatite aguda B  É autolimitada e normalmente seguida pela eliminação de 
ambos os vírus. 
2. Superinfecção: 
 Ocorre quando um portador crônico de HBV é exposto a um novo inóculo de HDV 
 Isso resulta em doença 30 a 50 dias após, apresentando-se como uma hepatite 
aguda grave em um portador de HBV não reconhecido anteriormente, ou como uma 
exacerbação de infecção preexistente da hepatite B crônica. 
 A infecção crônica por HDV ocorre em praticamente todos esses pacientes. 
 A superinfecção pode ter duas fases: uma fase aguda, com replicação ativa de HDV 
e supressão de HBV com altos níveis de transaminase, e uma fase crônica, na qual a 
replicação de HDV diminui, a replicação de HBV aumenta, os níveis de transferase 
flutuam e a doença progride para cirrose e, algumas vezes, carcinoma 
hepatocelular. 
 O RNA do HDV é detectável no sangue e no fígado imediatamente antes e nos primeiros dias 
de doença sintomática aguda. 
 O anticorpo IgM anti-HDV é o indicador mais confiável de exposição recente ao HDV. 
 A coinfecção aguda por HDV e HBV é mais adequadamente indicada pela detecção de IgM 
contra HDAg e HBcAg (denotando uma nova infecção de hepatite B). 
 Na hepatite delta crônica originada da superinfecção por HDV, HBsAg está presente no soro, 
e os anticorpos anti-HDV (IgG e IgM) persistem por meses ou mais. 
 A vacinação contra HBV também evita a infecção por HDV. 
 
 Hepatite E: 
 O vírus da hepatite E (HEV) é uma infecção transmitida entericamente pela água, que ocorre 
principalmente em jovens e adultos de meia-idade  Os vírus são eliminados nas fezes 
durante a doença aguda. 
 O HEV é uma doença zoonótica com hospedeiros animais, como macacos, gatos, porcos e 
cães. 
 O período médio de incubação após a exposição corresponde a 4 a 5 semanas. 
 Na maioria dos casos, a doença é autolimitada. 
 O HEV NÃO está associado à doença hepática crônica ou viremia persistente em pacientes 
imunocompetentes. 
 A infecção crônica por HEV ocorre em pacientes com AIDS e pacientes transplantados 
imunossuprimidos. 
 Um aspecto característico da infecção por HEV é a alta taxa de mortalidade entre gestantes, 
chegando a 20%. 
 Antes do início da doença clínica, o HEV do RNA e virions de HEV podem ser detectados por 
PCR nas fezes e no soro. 
 As primeiras manifestações de elevação das aminotransferases séricas, doença clínica e 
elevação dos títulos de IgM antiHEV são praticamente simultâneas. 
 Os sintomas cedem em 2 a 4 semanas, e nesse período a IgM é substituída por anticorpos 
persistentes de IgG anti-HEV. 
 
RESUMO 
 Síndromes clinicopatológicas das hepatites virais: 
 Várias síndromes clínicas podem desenvolver-se após a exposição aos vírus de hepatite: 
1. Infecção assintomática aguda com recuperação (apenas evidência sorológica) 
2. Hepatite sintomática aguda com recuperação, anictérica ou ictérica 
3. Hepatite crônica, com ou sem progressão para cirrose 
4. Insuficiência hepática aguda com necrose hepática maciça ou submaciça 
 
 Infecção assintomática aguda com recuperação: 
 Os pacientes desse grupo são identificados apenas incidentalmente com base na elevação 
mínima das transaminases séricas ou, após o fato, pela presença de anticorpos antivirais. 
 Infecções por HAV e HBV frequentemente constituem eventos subclínicos na infância, 
verificados apenas na vida adulta pela presença de anticorpos anti-HAV ou anti-HBV. 
 
 Hepatite sintomática aguda com recuperação: 
 Independentemente do tipo de vírus, a doença é mais ou menos a mesma e pode ser 
dividida em quatro fases: 
1. Período de incubação 
2. Fase pré-ictérica sintomática 
3. Fase ictérica sintomática 
4. Convalescença 
 O pico de infectividade ocorre durante os últimos dias assintomáticos do período de 
incubação e os primeiros dias dos sintomas agudos. 
 
 Insuficiência hepática aguda: 
 A hepatite viral é responsável por cerca de 10% dos casos de insuficiência hepática aguda. 
 Globalmente, a hepatite A e a hepatite E são as causas mais comuns; o HBV é mais comum 
em países asiáticos e mediterrâneos. 
 A sobrevida por mais de 1 semana pode permitir a replicação dos hepatócitos residuais  
A ativação das células tronco/progenitoras nos canais de Hering dá origem a reações 
ductulares bem proeminentes, embora essas sejam normalmente insuficientes para realizar 
a restituição total  recuperação depende de hepatócitos sobreviventes submetidos à 
divisão celular para restaurar o parênquima destruído. 
 O tratamento para a insuficiência hepática aguda que segue a hepatite viral aguda é fornecer 
cuidados de suporte. 
 O transplante de fígado é a única opção para pacientes cuja doença não cede antes do 
desenvolvimento de uma infecção secundária e insuficiência de outro órgão. 
 
 Hepatite crônica: 
 Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica de doença hepática contínua ou recorrente 
por mais de 6 meses. 
 Os aspectos clínicos são extremamente variáveis e não são indicativos da evolução  Em 
alguns pacientes, os únicos sinais de doença crônica são as elevações persistentes de 
transaminases séricas. 
 Estudos laboratoriais podem também revelar um prolongamento do tempo de protrombina 
e, em alguns casos, hiperglobulinemia, hiperbilirrubinemia e elevações leves dos níveis de 
fosfatase alcalina. 
 Em indivíduos sintomáticos, o sintoma mais comum é a fadiga; sintomas menos comuns são 
o mal- estar, a perda de apetite e surtos ocasionais de icterícia leve. 
 Na hepatite crônica pré-cirrótica, os achados físicos são poucos, sendo o mais comum a 
hepatomegalia leve, a sensibilidade hepática e a esplenomegalia leve. 
 
 OBS: Estado de portador: 
 Um “portador” é um indivíduo que abriga e pode transmitir um organismo, mas não 
manifesta sintomas. 
1. Indivíduos que abrigam um dos vírus, mas não apresentam doença hepática 
2. Aqueles que abrigam um dos vírus e apresentam lesão hepática não progressiva, mas 
permanecem essencialmente livres de sintomas ou incapacidade. 
 Não é, provavelmente, um estado estável  a reativação da hepatite pode ocorrer em 
resposta à coinfecção ou às alterações da função imune relacionadas com a idade ou 
doenças associadas. 
 
 Morfologia: 
 As alterações morfológicas na hepatite viral aguda e crônica são compartilhadas entre os 
vírus hepatotrópicos e podem ser imitadas por reações a medicamentos ou pela hepatite 
autoimune. 
 
 Hepatite viral aguda: 
 Na análise macroscópica, os fígados acometidos por hepatite aguda leve parecem normais 
ou ligeiramente manchados. 
 Microscopicamente, tanto a hepatite aguda como a crônica apresentam um infiltrado 
linfoplasmocítico (mononuclear). 
 A inflamação portal na hepatite aguda é mínima ou inexistente. 
 Grande parte da lesão do parênquima fica dispersa por todo o lóbulo hepático como 
“necrose focal” ou hepatite lobular. 
 Na hepatite aguda grave, a necrose confluente de hepatócitos é observada ao redor das 
veias centrais  Nessas áreas pode haver restos celulares, fibras de reticulina rompidas, 
congestão/hemorragia e inflamação variável. 
 Com o aumento da gravidade, há a necrose em ponte central-portal, seguida por um 
colapso ainda7 mais acentuado do parênquima. Em alguns casos, a necrose hepática maciça 
e a insuficiência hepática aguda ocorrem em seguida  Em casos pontuais, a lesão não é 
grave o suficiente para causar a morte (ou exigir transplante), e o fígado sobrevive, embora 
com cicatrizes abundantes, geralmente com substituição das áreas de necrose confluente. 
Nesses casos, alguns pacientes desenvolvem cirrose pós-hepatite rapidamente. 
 
 Hepatite viral crônica: 
 A característica histológicadefinidora da hepatite viral crônica é a infiltração mononuclear 
portal  Ela pode ser de leve a grave, e variável de um trato portal para o próximo. 
 Há também, muitas vezes, além da hepatite lobular, a hepatite de interface, que se 
distingue pela sua localização na interface entre o parênquima hepatocelular e o estroma 
do trato portal. 
 A característica da lesão hepática crônica progressiva é a cicatriz. 
 No início, apenas tratos portais exibem fibrose, mas em alguns pacientes, com o tempo, 
septos fibrosos (bandas de cicatrizes densas) se estendem entre os tratos portais. 
 Em paralelo ao aumento da formação de cicatrizes há também o aumento da reação 
ductular, refletindo a ativação das células-tronco. 
 Nos casos mais graves, cicatrizes continuadas e a formação de nódulos levam ao 
desenvolvimento de cirrose. 
 Uma variedade um pouco maior de características histológicas distingue uma infecção viral 
de outra na hepatite crônica: 
 Na hepatite crônica B, os hepatócitos em “vidro fosco”, células com retículo 
endoplasmático preenchidos por HBsAg, são uma característica do diagnóstico. 
 A hepatite crônica C normalmente mostra agregados linfoides ou folículos linfoides 
totalmente formados. 
 Muitas vezes, a hepatite C mostra a alteração gordurosa (esteatose) dos hepatócitos, 
embora a infecção possa também causar alterações sistêmicas que conduzem à 
síndrome metabólica e, portanto, uma doença hepática gordurosa não alcoólica 
sobreposta no fígado. 
 A lesão do ducto biliar também é proeminente em alguns indivíduos com hepatite C, 
imitando potencialmente a cirrose biliar primária; no entanto, parâmetros clínicos 
distinguem essas duas doenças facilmente.