Tuberculose: Causas, Transmissão e Subnotificação

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Tuberculose
->Sobre a Doença
É uma doença infecciosa e contagiosa, causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch (BK - em homenagem ao bacteriologista Robert Koch, que a descreveu pela primeira vez). O Mycobacterium tuberculosis surgiu há cerca de 15.000 anos. O fato de ter sido detectado em múmias egípcias comprova que ele já comprometia o homem 3.400 anos antes de Cristo.
O termo tuberculose se origina no fato da doença causar lesões chamadas tubérculos – círculos nos pulmões características da fisiopatologia de macrófagos, células imunológicas, inflamatórias causando essa aparência, observáveis na macroscopia e na histologia, e no raio x, tomografia.
O bacilo é um patógeno intracelular aeróbio estrito que precisa de oxigênio para crescer e se multiplicar no interior das células fagocitárias. Por isso é considerado um parasito intracelular facultativo, de virulência variável. E por isso o tropismo, a afinidade pelos alvéolos no pulmão.
Dentro do macrófago, multiplica-se a cada 25-32 horas. Resiste à ação de agentes químicos e é sensível aos agentes físicos (calor e radiação ultravioleta).
É um problema global de saúde pública, mas que não corresponde a uma pandemia e sim uma endemia, pois a doença já alcançou um platô. A mortalidade ainda é alta: em 2014 ocorreram 1 milhão de mortes pela doença, sendo 4.400 no Brasil.
No mundo, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que em 2014 ocorreram cerca de 9,6 milhões de casos da doença. Desse total, 80% estão concentrados em 22 países, sendo que o Brasil ocupa a 18ª posição nessa classificação.
->Incidência e Subnotificação
O risco de morte entre homens é maior, sendo mais prevalente de 15-59 anos. Na população de zero a 14 anos, as mulheres apresentaram um risco de 1,4 vezes maior que os homens.
No Brasil, a doença se distribui de forma desigual: mais prevalente (pelo coeficiente de mortalidade) nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste e menos prevalente nas regiões Sul e Centro-Oeste (por conta das características socioeconômicas e estruturação dos serviços de saúde presentes).
A notificação é realizada por meio de um formulário preenchido pelo profissional de saúde, para alertar sobre novos casos da doença, no caso da tuberculose é de notificação semanal, porque apesar de ser infecciosa é uma doença que tende a cronificar, o tratamento é bem longo. 
Do total de óbitos que, em 2014, apresentou a tuberculose como causa básica e foi registrado no SIM, 1.848 (39,0%) não foram notificados como caso de tuberculose no Sinan. Entre o total de óbitos em que a tuberculose surge como causa associada, 1.044 (38,3%) não foram notificados no Sinan. Pois as pessoas estão aparecendo no SIM – como óbitos de tuberculose, mais do que aparecem no SINAN que é a notificação de doenças e agravos. Mostrando um problema gravíssimo, onde muita gente morrendo de tuberculose sem nem ter sido notificado, diagnosticado.
A subnotificação representa uma falha no serviço de vigilância epidemiológica e contribui para a permanência da cadeia de transmissão da doença.
Muitos pacientes iniciam o tratamento em hospitais com a doença já avançada, demonstrando a falta de acesso à Atenção Básica e a ausência do cadastro no Sinan (Sistema de Informação de Agravos de Notificação). Quando se detecta pouco, ocorre uma maior transmissão (silenciosa), que só vai aparecer quando o paciente tiver em estado avançado/grave.
Percebe-se que a epidemiologia nesses casos é imprescindível, já que os indicadores epidemiológicos e operacionais atuam na construção do planejamento de atividades dos programas de controle da tuberculose.
->Transmissão
Ocorre por meio da liberação de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar. Quando essas gotículas são inaladas por pessoas sadias, podem provocar a infecção. Muita gente terá contato e não necessariamente vai desenvolver a doença/infecção, como foi com o COVID-19. Isso porque o sistema imune trabalhou muito bem ou a carga viral/bacteriana não foi suficiente para causar a doença no individuo, ou teve e foi sintomático.
A propagação do bacilo da tuberculose está associada principalmente às condições de vida da população. Prolifera em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria.
Por isso, a sua incidência é maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porém, acometer qualquer pessoa, inclusive em áreas rurais.
É importante não estigmatizar a doença. Ela está mais associada às condições de vida, porém não significa que não atinge classes sociais mais altas ou pessoas que aparentemente não possuem vulnerabilidades.
A transmissão ocorre geralmente em ambientes fechados, nos quais as partículas expelidas podem permanecer no ar, principalmente em locais escuros e pouco ventilados, por longos períodos.
A ventilação constante e a luz solar direta removem as partículas e matam rapidamente os bacilos devido à pouca resistência aos agentes físicos.
->Desenvolvimento da Doença e Sintomas
O bacilo chega aos alvéolos, onde se multiplica e um pequeno número entra na circulação sanguínea, disseminando-se por todo o corpo (tuberculose extrapulmonar ocorre quando o bacilo atinge outros órgãos).
Dentro de 2-10 semanas, o sistema imunológico intervém por meio dos linfócitos e macrófagos, impedindo que os bacilos continuem a se multiplicar, bloqueando a evolução da infecção através da formação do granuloma (barreira em torno dos bacilos), provocando sua destruição por meio da fagocitose.
Devido ao granuloma, muitas pessoas podem permanecer infectadas, mas sem desenvolver a doença e sem transmiti-la. Entretanto, quando há diminuição da imunidade pode causar o desenvolvimento da doença.
O patógeno M. tuberculosis tem alto tropismo pelas células pulmonares, por ser um microrganismo aeróbico e precisar de O2 para se desenvolver e multiplicar.
->Os sintomas clássicos compreendem:
- Tosse persistente, produtiva ou não (com muco ou sangue) – por 3 semanas ou mais. Normalmente começa com catarro e depois vai ficando aquela tosse seca;
- Febre vespertina;
- Sudorese noturna;
- Emagrecimento;
- Dor no peito;
- Cansaço;
- Falta de apetite;
- Falta de ar.
Os sintomas são bem inespecíficos, além da doença poder se desenvolver de forma silenciosa, atacando os tecidos do corpo sem desenvolver sintomas. Isso dificulta a detecção de casos, já que muitas vezes são tratados como gripe ou tosse normal, por terem sintomas bastante parecidos.
Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Busca ativa de Sintomáticos Respiratórios - SR
->Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios (SR)
É a atividade de saúde pública para identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas (Sintomático Respiratório), consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando a descoberta dos casos bacilíferos – quem está expelindo os bacilos.
A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente.
O objetivo da busca ativa de SR é identificar precocemente os casos bacilíferos, interromper a cadeia de transmissão e reduzir a incidência da doença a longo prazo.
Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é importante medida para interromper a cadeia de transmissão, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno.
Definição de sintomático respiratório para a tuberculose são pessoas com tosse por 3 semanas ou mais. Mas caso a pessoa informe que está com esse sintoma mais ainda não completou 3 semanas (2 semanas e alguns dias), já pode solicitar o teste de escarro, pois muitas vezes as pessoas se confundem no tempo em que a tosse persiste. E essa informação é mais relacionada a nível teórico,mas na prática pode ser feito um pouco antes. Para que ele não fique transmitindo tuberculose sem saber para outras pessoas.
->Cálculo de Estimativa de SR
Os SER (sintomáticos respiratórios esperados) compreendem o número de SR que se espera ser encontrado em um determinado período de tempo. Para fins operacionais, o parâmetro nacional recomendado é de 1% da população, ou de 5% das consultas de primeira vez de indivíduos com 15 anos ou mais nos serviços de saúde (1%-2% na Estratégia Saúde da Família, 5% na Unidade Básica de Saúde e 8%-10% nas urgências, emergências e hospitais). É importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em média, de três a quatro doentes bacilíferos, podendo variar de acordo com o coeficiente de incidência da região. 
Cálculo do número de sintomáticos respiratórios (SR) que devemos identificar na população adscrita:
Ex.: População adscrita de Macaé 200.000 hab x 0,01 = 2.000 SR a examinar.
De sintomáticos respiratórios quantos estimamos que sejam positivos:
Ex.: 2.000 SR x 0,04 = 80 pessoas estimadas que apresentam a TB pulmonar.
São médias e mostram como a epidemiologia e a matemática ajudam a raciocinar essas questões.
->Tratamento Diretamente Observado (TDO)
O TDO constitui uma mudança na forma de administrar os medicamentos, porém sem mudanças no esquema terapêutico.
Consiste em uma estratégia para abordagem do tratamento da TB: o profissional treinado passa a observar a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamento até a sua cura. É muito importante para a eficácia do tratamento, é um acompanhamento do tratamento.
Por ser muito longo, há uma frequente falência do tratamento, por isso é necessário adotar o TDO. Além disso, a medicação para tratamento da TB não é encontrada em farmácias, nem estabelecimentos privados, isto é, possui tratamento público exclusivo.
A pessoa em tratamento se dirige até a unidade de saúde todos os dias, o profissional fornece e vê a deglutição do medicamento. Pode ser pactuado com o paciente que a observação seja 3x na semana, quando não é possível a presença do paciente todos os dias na unidade.
É importante a criação de vínculo profissional-doente e serviço de saúde-doente, além de fazer com que o paciente entenda a relevância do TDO para o sucesso do tratamento e cura da doença.
Atentar-se a explicar sobre a resistência: se abandonar o tratamento na metade, a bactéria pode criar resistência aos medicamentos e ser necessário utilizar outros mais fortes. Por isso a necessidade de garantir o uso contínuo e consultas mensais, para avaliar o curso do tratamento.
->Diagnóstico
Se dá através da pesquisa bacteriológica que é o método de importância fundamental em adultos, tanto para o diagnóstico quanto para o controle de tratamento (BRASIL, 2008). É feita pela baciloscopia do escarro ou pela cultura de escarro.
A baciloscopia do escarro desde que quando executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras: uma por ocasião da primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao despertar.
Atualmente, na prática, a baciloscopia de controle se faz todos os meses, mensalmente.
Com a amostra de escarro realiza-se dois procedimentos: microscopia e cultura. A cultura é um método bem específico e sensível no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. Com a cultura é possível saber se a bactéria tem resistência e além disso, ela pode diagnosticar casos em que a baciloscopia deu negativo (por estar muito inicial).
-Indicações:
• suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;
• suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);
• suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo, crianças ou pessoas sem secreção);
• suspeitos de TB extrapulmonar; e
• casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas – MNT 
Na prática, o mesmo teste que coleta o escarro, uma parte dessa amostra será encaminhada para fazer a cultura. Mas é preciso uma solicitação (baciloscopia + cultura micobactérias).
->Coleta de Escarro
Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal é de 5ml a 10ml.
- Não precisa de jejum;
- Realizar em áreas ventiladas – espaço aberto e longe de outras pessoas;
- Em recipiente adequado (será entregue pela Unidade, devidamente e previamente identificado);
- Fechar o recipiente assim que colocada a amostra e colocá-lo dentro do saco de plástico para evitar contaminação;
- Solicite higienização da cavidade oral com água somente;
- Oriente ingerir bastante água (hidratação facilita a coleta – se for fazer a coleta no dia, 1 copo de água está bom), dormir sem travesseiro, para que na segunda coleta de escarro pela manhã a amostra esteja melhor e seja mais fácil de sair;
- Armazenar em local refrigerado até ser encaminhado para o laboratório.
->Radiografia de Tórax
É um método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar.
No entanto, até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações radiológicas, principalmente pacientes imunodeprimidos. Por isso é necessário fazer a coleta de escarro.
O exame radiológico permite a diferenciação de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doença, sendo indispensável submetê-los a exame bacteriológico.
O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de doença pulmonar associada (CA pulmão) além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não respondem ao tratamento antiTB.
->Confirmação da Doença
Para considerar como TB pulmonar positiva, o caso deve apresentar:
-2 baciloscopias diretas +; ou
-1 baciloscopia direta + e cultura +; ou
-1 baciloscopia direta + e imagem radiológica sugestiva de tuberculose; ou
-2 ou 1 baciloscopias diretas negativas e cultura +.
Será considerado como tuberculose pulmonar negativa o caso que apresentar:
-2 baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achado clínico, situação em que se deve buscar a confirmação bacteriológica solicitando cultura para efetivação do diagnóstico da tuberculose.
Pacientes confirmados serão orientados a medidas de segurança para evitar a contaminação dos outros, utilizarão máscara cirúrgica, enquanto o profissional passa a usar a N95. Além disso, o diagnóstico garante 15 dias de atestado médico, período no qual o paciente está propenso a contaminar outras pessoas.
->Orientações
Os pacientes devem ser informados sobre a transmissão do M. tuberculosis e orientados a cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar, utilizando preferencialmente lenço descartável ou máscaras cirúrgicas para reduzir a geração de partículas infectantes no ambiente.
O risco de transmissão da doença pode ser minimizado por meio de medidas de higiene e etiqueta respiratória: utilizar lenço descartável para higiene nasal; cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir; higienizar as mãos após tossir ou espirrar e/ou após a coleta de escarro.
->Consulta de Enfermagem (Sintomático Respiratório)
• Criar vínculo com o paciente, a partir de conversas;
• Anamnese e exame físico
• Avaliação antropométrica;
• Registro – no prontuário;
• Solicitação de exames para investigação;
• Orientações quanto à possibilidade do diagnóstico de TB;
• Assegurar acesso em caso de necessidade;
• Planejar retorno, ou busca ativa, se necessário;
• Conferir dados importantes no cadastro (cadastramento, tel, endereço, ponto de referência, CPF)
· Em Macaé
->Atribuições do Enfermeiro
- Identificar os sintomáticos respiratórios.- Realizar assistência integral às pessoas e famílias na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio ou nos demais espaços comunitários.
- Orientar quanto à coleta de escarro.
- Administrar a vacina BCG.
- Realizar a prova tuberculínica. Caso não tenha capacitação para tal, encaminhar para a unidade de referência.
- Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão.
- Solicitar exames (BAAR, raio-X de tórax, cultura, identificação e teste de sensibilidade para BK, prova tuberculínica), além do teste HIV sob autorização e aconselhamento;
- Iniciar tratamento e prescrever medicações (esquema básico de TB), observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde.
- Convocar os contatos para investigação – pois é uma doença transmissível e está em casa com outras pessoas. Então se faz necessário a testagem dessas pessoas para descartar possibilidade de contaminação.
- Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicação, esclarecer dúvidas e desmistificar tabus e estigmas.
- Convocar o doente faltoso à consulta e o que abandonar o tratamento.
- Acompanhar a ficha de supervisão da tomada de medicação preenchida pelo ACS.
- Realizar assistência domiciliar, quando necessária.
- Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS, técnicos e auxiliares.
- Orientar os auxiliares e técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento diretamente observado - TDO.
- Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe – por exemplo, tirar um dia para falar sobre sintomática respiratória, fazer uma campanha e uma busca pelos SR no território, com potinhos e fazer testes de escarro;
- Enviar mensalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes à tuberculose da área de atuação da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenções juntamente à equipe de saúde.
- Notificar os casos confirmados de tuberculose, mas também já notificando a suspeita.
- Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação, conforme estratégia local.
- Observar os cuidados básicos de redução da transmissão do Mycobacterium tuberculosis.
Prova Tuberculínica
• A suscetibilidade à infecção pelo bacilo da tuberculose (TB) é praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento após a infecção e desenvolve imunidade parcial à doença. No entanto, alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reação inflamatória do organismo. Tem um estudo que fala que 1 a cada 3 pessoas no Brasil tem o bacilo no organismo, mas não desenvolvem infecção.
• Essa condição é conhecida como infecção latente da tuberculose (ILTB). A prova tuberculínica (PT) é recomendada para o diagnóstico da ILTB. 
• Em determinadas situações pode auxiliar no diagnóstico da TB, como no caso das crianças.
• O Ministério da Saúde recomenda o tratamento da ILTB, a depender de três fatores: (i) idade, (ii) probabilidade de ILTB e (iii) o risco de adoecimento.
Não é algo que o enfermeiro faz de rotina, tem que ter um curso específico para aplicar esse PT. Não é nada demais, é igual a BCG, é intradérmica e não é rotina na unidade. 
Indicações
• no controle de contatos;
• na investigação de infecção latente no adulto;
• na investigação de infecção latente e de TB doença em crianças; e
• na avaliação anual de profissionais de saúde.
• A tuberculina é um produto obtido de um filtrado de cultivo de sete cepas selecionadas do M. tuberculosis esterilizado e concentrado. Trata-se de um líquido injetável límpido, incolor ou levemente amarelado.
• No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23.
• A prova tuberculínica é um teste diagnóstico de ILTB que se baseia em uma reação de hipersensibilidade cutânea após a aplicação do PPD por via intradérmica, em que a leitura é realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendido até 96 horas.
• O teste sofre interferência da vacinação BCG e de micobactérias não tuberculosas (MNT), mas não sensibiliza não infectados, mesmo que repetido várias vezes.
• Assim, um resultado positivo à prova tuberculínica não diagnostica a tuberculose ativa, mas indica que o indivíduo foi infectado pelo Mycobacterium tuberculosis em algum momento de sua vida.
• Efeito Booster
• Os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch (BK) podem ter sua capacidade de reação à PT diminuída com o tempo, devido à perda da resposta dos linfócitos T de memória. Esse fato levaria algumas pessoas à resposta negativa da PT mesmo infectado pelo Mycobacterium tuberculosis.
• A avaliação do efeito booster busca uma reativação da resposta imunológica à tuberculina pelas células de memória, por meio de reforço do estímulo com nova aplicação de tuberculina após uma a três semanas da primeira PT.
• Define-se como efeito booster, quando a segunda PT (realizada uma a três semana após a primeira) for ≥ a 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relação a primeira PT.
Orientações ao paciente sobre a prova tuberculínica A orientação individual ou em grupo deverá constar das seguintes informações:
■ Em que consiste a prova.
■ As indicações da prova.
■ As possíveis reações locais: edema, eritema, prurido ou dor local.
■ Os cuidados após a aplicação: não coçar, não colocar qualquer substância medicamentosa ou curativo no local em caso de prurido.
■ A importância do retorno do paciente para a leitura da PT
-Leitura da prova tuberculínica
➢A leitura da PT pode ser realizada 48h após a aplicação, podendo se estender até 96 horas. Nos serviços de saúde, a leitura da PT está recomendada para ser realizada 72h após a aplicação.
➢ O resultado da PT deve ser descrito em milímetros.
➢ É considerado como infectado pelo M. tuberculosis o paciente que tiver enduração igual ou superior a 5 mm.
Atenção
Caso o paciente não retorne em 72 horas para a leitura da PT, pode-se registrar a leitura com 96 horas. Quando o paciente não retornar para a leitura da PT dentro das 96 horas, avaliar a necessidade de repetir a prova tuberculínica.
->Tratamento
O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite interromper a cadeia de transmissão.
->Esquema Básico
A apresentação farmacológica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), conhecido como RIPE, nas seguintes dosagens:
- Rifampicina (R) 150mg;
- Isoniazida (H) 75mg,
- Pirazinamida (Z) 400mg
- Etambutol (E) 275mg.
Essa recomendação e a apresentação farmacológica são as preconizadas pela OMS e utilizadas na maioria dos países, para adultos e adolescentes.
Para as crianças (abaixo de 10 anos) permanece a recomendação do Esquema RHZ.
Em todos os esquemas a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada.
A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, sensíveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalização do tratamento.
Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas após o café da manhã), em uma única tomada, ou em caso de intolerância digestiva, com uma refeição (atrasa um pouco a absorção, por isso o ideal é ser feito em jejum).
O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica – que terá duração de 9 meses) terá a duração de seis meses, assim como o tratamento dos pacientes coinfectados com HIV, independentemente da fase de evolução da infecção viral.
O tratamento dura 6 meses se for feito de maneira correta e eficaz, caso haja mal uso/administração demorará ainda mais.
Para efeito de indicação de esquemas terapêuticos, considera-se:
• Caso novo ou virgens de tratamento – VT: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento antiTB ou o fizeram por até 30 dias. Pois o paciente que abandonou o tratamento terá um esquemadiferente para ele, precisará de um especialista.
• Retratamento ou com tratamento anterior – TA: pessoa já tratada para TB por mais de 30 dias que necessite de novo tratamento por recidiva após cura – RC ou retorno após abandono – RA.
• O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter sua doença confirmada por nova investigação diagnóstica antes da reintrodução do tratamento antiTB básico.
• Falência – Persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. São também classificados como casos de falência aqueles que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4º mês ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento.
Tem a dose de ataque que é a fase intensiva e a fase de manutenção. O tratamento dura 6 meses, os dois primeiros meses será com 4 medicações (RIPE), com 4 comprimidos (não é um de cada, cada um contém os 4 fármacos e são 4 desses) para pessoas além de 51kg-70kg, acima de 70kg são 5 comprimidos. E os outros 4 meses será a fase de manutenção, com a rifampicina e a isoniazida.
->Gestantes
A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo diagnóstico precoce, devendo ser feita a administração oportuna do tratamento da TB na mãe grávida para diminuir o risco de transmissão ao feto e ao recém-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residência, diminuindo, assim, o risco de transmissão pós-natal.
Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que faça uso de máscara cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança.
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados mencionados, mas devem receber especial atenção no monitoramento de efeitos adversos.
->Critérios para Cura
Para comprovar cura em bacilíferos, o paciente terá que apresentar durante o tratamento pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento. Coletando uma a cada mês, além daquelas duas no início para dar o diagnóstico. 
Avaliar número de doses tomadas na 1° e 2° Fase (não basta só ter os 6 meses, tem um critério de número de doses também); Avaliação longitudinal da melhora clínica, radiológica e cura bacteriológica.
Nos livros falam que depois de 15 dias iniciado o tratamento o indivíduo não transmite mais. E normalmente o primeiro escarro depois do primeiro mês de tratamento já dá negativo, e o segundo também. No final dos 6 meses, tendo 2 ou mais testes negativos significa cura.
Mas muitas vezes um da negativo, o outro da positivo e quando vai investigar descobre falha de tratamento. O paciente não está tomando, ou está tendo algum problema. O que ajuda a não ter falha no esquema terapêutico é o TDO. E quando ele faz o acompanhamento tudo certinho e continua testando positivo pode ser resistência ao medicamento. Mas na maioria dos casos é falha de tratamento.
Se volta a dar positivo o paciente tende a continuar a transmissão. Na fase bacilífera tem a chance maior de transmissão por conta da tosse, que aumenta a transmissibilidade. Mas não quer dizer que os assintomáticos não transmitam, mas transmitem menos por não expectorarem os bacilos com muita frequência.
->Tipos de Alta
- Por cura;
- Por completar tratamento;
- Por abandono de tratamento;
- Por mudança de diagnóstico;
- Por óbito;
- Por falência (do tratamento, falhou por alguma resistência e ai terá que fazer outro tratamento);
- Por transferência (de cidade, que continue o tratamento no novo local).