Diabetes Mellitus

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Diabetes Mellitus
Sobre a Doença
Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) está em curso. Atualmente, estima-se que a população mundial com diabetes seja da ordem de 415 milhões de pessoas e que deverá atingir 642 milhões em 2040. Cerca de 83% desses indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento.
Uma doença crônica não transmissível e é responsável por grande parte dos agravos em saúde. 
A Diabetes Mellitus tipo 1 é aquela descoberta na infância – mas pode ser diagnosticada na adolescência e juventude, o indivíduo não produz insulina. Falência total da produção de insulina, produzida pelas células beta pancreáticas – perda total dessas células beta (ou nunca funcionaram ou pararam por algum motivo). E com isso tem o aumento da concentração da glicose sérica, na corrente sanguínea. Produção zero de insulina. Necessariamente o tratamento envolverá administração de insulina.
A Diabetes Mellitus tipo 2 é aquela que a pessoa desenvolve ao longo da vida, as células beta pancreáticas até produzem insulina, mas elas podem produzir em quantidades insuficientes, ou produz em quantidade boa mas tem uma desensibilização dos receptores celulares da insulina, e ela não consegue desempenhar o seu papel – fazer com que a molécula de glicose entre nela.
Com relação a baixa produção, as células beta-pancreáticas são prejudicadas, não sendo capazes de fornecer insulina em quantidade suficiente para regular a glicose. No caso da deficiência nos receptores, o indivíduo produz o hormônio em quantidades suficientes, mas há um aumento da resistência periférica da insulina, ou seja, o hormônio não consegue atuar na célula (diminuição da sensibilidade de resposta celular à insulina) e colocar a glicose para dentro, reduzindo os níveis na corrente sanguínea.
A tipo I e II não tem cura, assim como a HAS a gente faz o acompanhamento e o controle, tanto medicamentoso como não medicamentoso. 
A Diabetes Gestacional é aquela que a mulher desenvolve ao longo da gestação (pois a sua fisiologia sofre muitas alterações – o organismo da mulher durante esse momento tende a provocar uma desensibilização celular a insulina, justamente para deixar maior quantidade de glicose disponível para a circulação fetal), mas que ao final da gestação ou no puerpério os níveis se estabilizam, se autorregula – os receptores de insulina voltam a funcionar. Mulheres que desenvolvem DM gestacional possuem maiores chances de desenvolverem de novo em gestações futuras e DM 2 ao longo da vida.
É preciso identificar se realmente é uma diabetes gestacional - ou se já teve diabetes gestacional em gestações passadas - ou se a mulher já era diabética antes. Essa identificação só será possível no puerpério porque é quando os valores vão se estabilizar ou não.
É proibido qualquer tipo de uso de hipoglicemiante na gestação – no Brasil. O que faz é a administração de insulina quando precisa. E encaminha para consulta médica para verificar a possibilidade de controle da taxa de hemoglobina glicada e glicemia de jejum apenas com dieta, ou se será preciso intervir com insulina.
No geral a diabetes é multifatorial, mas a gestacional e o tipo I possui um fator genético muito forte, no tipo II também tem, mas predomina o tipo I e o gestacional.
Pré-diabetes: Tolerância diminuída à glicose; Glicemia de jejum alterada.
-A diabetes possui a capacidade de atingir vários sistemas; impacto socioeconômico importante – devido as consequências que esses pacientes são acometidos como, amputação, perda total da visão; requer um bom funcionamento da rede de atenção à saúde – precisa ter serviços especializados para encaminhar o paciente, caso necessário, pois a atenção básica não consegue fazer muita coisa se for sozinha, ela é uma parte da atenção à saúde; baixo conhecimento sobre as complicações da doença, muitos pacientes não tem noção de que podem sofrer um problema renal, perda da visão e amputação a maioria sabe, porém as outras complicações as pessoas não tem conhecimento.
Sintomas
Os sinais e sintomas característicos que levantam a suspeita de diabetes são os “quatro P’s”: poliúria – urina em excesso, polidipsia – excesso de sede, polifagia – excesso de fome e perda inexplicada de peso. Embora possam estar presentes no DM tipo 2, esses sinais são mais agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica – quadros agudos e se não tratados podem levar o paciente a óbito, especialmente na presença de estresse agudo. 
Exame Adequado
Sabe-se que o bom controle metabólico do DM em adultos e adolescentes, comprovado por valores menores de hemoglobina glicada (HbA1c), está associado a menores chances de complicações microvasculares.
Hemoglobina glicada é um exame que consiste na pesquisa de moléculas de glicose aderida aos eritrócitos – mede a taxa de armazenamento da molécula de glicose na hemoglobina nos últimos 3 meses, mais importante que a glicemia de jejum (pois ela vê a concentração de glicose no momento). Demonstra se houve esse acúmulo de glicose nos últimos 2-3 meses, dá um valor mais fidedigno. O exame é importante tanto para o controle de quem é diabético como para o diagnóstico, tem a faixa de normalidade para quem não é diabético e para quem é, com valores diferentes.
No caso de quem já é diabético, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em alinhamento com as principais sociedades médicas da especialidade, recomenda que a meta para hemoglobina glicada (HbA1c) seja < 7% (meta de controle).
O exame de glicemia de jejum não é o mais indicado porque seus valores oscilam muito, por isso o mais indicado é realizar a hemoglobina glicada, tanto para controle quanto para acompanhamento.
Sinais de Complicações Agudas
Requer intervenção imediata dos serviços de saúde. 
Não pode ficar longos períodos sem comer para não ter uma hipoglicemia. Cetoacidose é mais complicada e é extremamente comum em pacientes diabéticos tipo I, pois nessa complicação tem ausência total da insulina. Se tiver um pouco de insulina circulante já é suficiente para não ativar a cadeia de quebra de lipídio e já evita a cetoacidose diabética. Se tem dificuldade de quebrar carboidrato para conseguir energia a célula precisa buscar energia em outra via. E se a via por meio da quebra de glicose, não tem insulina funcionando, a outra via seria a quebra de lipídeo. E essa via de quebra de gordura para obtenção de energia gera muito ácido acetoacético no organismo, e esse ácido que no geral provoca todos os sintomas da cetoacidose e leva o organismo a fazer acidose metabólica. Hálito cetônico seria aquele com odor de água sanitária, e com a ausência da insulina haverá hiperglicemia, o pH sanguíneo abaixo de 7,3 é muito perigoso, precisa de uma intervenção imediata, se não o paciente pode vir a óbito. Com isso a cetoacidose é mais comum no DM tipo 1, pois no tipo 2 haverá um pouco de insulina circulante, já sendo necessário para não ativar essa cadeia de quebra de lipídeo.
No tipo 2 o que é mais comum, em termo de complicação aguda é a Síndrome Hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica. Geralmente as pessoas que entram no quadro dessa síndrome não procuram a unidade de saúde de forma tão rápida quanto o paciente que está em cetoacidose, porque na cetoacidose tem um sintoma abdominal importante juntamente com a hiperventilação, os pacientes conseguem perceber algo de errado. Na síndrome o sintoma mais exacerbado que tem é a diurese osmótica e a desidratação, poucas pessoas procuram uma unidade de emergência para falar que está urinando muito, as vezes passa desapercebido. Estágio mais avançado e grave dessa síndrome começa a apresentar sinais neurológicos e muitas vezes é só nesse momento que o paciente vai procurar a unidade de emergência. E ai é preciso entrar com insulina intravenosa, visando estabilizar esse paciente de maneira rápida, porque tanto nesse quadro quanto na cetoacidose, os níveis séricos de glicemia podem aumentar muito, chegando a quase mil, sendo muito perigoso pois pode ser que os pacientes não saibam que estão com esse quadro.
N a síndrome hiperosmolarhiperglicemia não cetótica a pessoa tem um nível baixo de insulina no organismo, sendo o suficiente para não ativar a cadeia de quebra de lipídio, mas ela em si não é suficiente, continua tendo uma carência de energia intracelular e no meio extracelular/no sangue uma concentração extremamente alta. E para tentar regular isso, os nefróns começam a colocar moléculas de glicose para fora, pela urina, e isso a longo prazo pode trazer lesão renal e levar o paciente a uma serie de agravos.
O que acontece nesses dois quadros – a origem dessas duas complicações agudas é o aumento exacerbado da glicose na corrente sanguínea, e o organismo não consegue lidar com aquilo/não consegue responder e com isso ocasiona uma série de situações. Quando acontece uma elevação da glicose em uma pessoa normal, sem diabetes, o pâncreas irá trabalhar, as células beta mandarão um monte de insulina para a corrente sanguínea. A insulina colocará as moléculas de glicose para dentro das células e terão vários mecanismos, onde consegue armazenar a glicose no fígado, transformar a glicose em energia para a célula trabalhar. Com a insulina não funcionante nada disso acontece, a glicose alta continuará alta, e o organismo começa a colapsar por conta dessa elevada taxa de concentração sanguínea de glicose.
Complicações Crônicas
Microvasculares:
- Neuropatia periférica – uma das mais comuns e o que vai levar a aparição do pé diabético;
- Retinopatia – importância que pelo menos uma vez por ano o paciente faça o exame do mapeamento de retina. Porque a glicose acumulada na retina em alta concentração e por muito tempo causa microlesões e pode fazer com que o paciente perca a visão a longo prazo;
- Nefropatia – lesão renal advinda desse mal controle da glicose;
Macrovasculares:
- DAC (Doença arterial coronariana);
- Doença arterial obstrutiva periférica, que é a obstrução aterosclerótica das artérias de membros inferiores, o que também pode acontecer muito com a hipertensão.
Essas complicações crônicas estão associadas à persistência dos elevados níveis de glicose.  
OBS: Aterosclerose é toda disfunção existente na parede arterial, decorrente das placas de gordura que acabam se aderindo, podendo obstruir o vaso sanguíneo, impedindo que chegue a circulação em determinados locais do organismo, o que pode ocasionar IAM e AVE.
No paciente diabético essa dislipidemia é mais perigosa do que em pacientes normais. Porque todo diabético normalmente já tem um estado pró-trombótico, já faz a coagulação sanguínea de forma mais exacerbada do que em um paciente que não tem diabetes. Quando tem o rompimento da matriz lipídica e das células musculares lisas que estariam segurando essas células, desencadeia um processo de coagulação para poder tentar segurar esse rompimento e evitar vazamento. No paciente diabético o organismo muitas vezes “erra a mão” nesse processo de coagulação, ao invés de fazer um coagulo pequeno ali no local, ele pode produzir coágulos em grande quantidade de forma que pode até obstruir totalmente aquela passagem, ou de forma que facilite o rompimento do próprio coagulo, se desprendendo do organismo. E ai se a pessoa tiver hipertensão e diabetes tudo isso tem ainda mais possibilidade de acontecer, podendo ocasionar agravos.
Quando o paciente é obeso, hipertenso e diabético o risco é triplicado. Porque o tecido adiposo produz um hormônio chamado leptina, e essa leptina deixa o paciente também em um estado de pró-coagulação.
Como o Enfermeiro atua no campo da Diabetes na Atenção Básica nos seus diferentes níveis de prevenção?
PREVENÇÃO PRIMÁRIA – paciente ainda não tem diabetes
O papel da Enfermagem na identificação – pelos exames de rastreio, orientação e controle de fatores de risco do diabetes, previne a ocorrência da diabetes.
• É de competência do enfermeiro, realizar consulta de enfermagem para pessoas com maior risco para desenvolver DM tipo 2, abordando histórico familiar, fatores de risco – através da hemoglobina glicada, estratificação do risco cardiovascular e orientação sobre mudanças no estilo de vida. Pois o paciente ainda não é diabético.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA – quando o paciente já tem diabetes
Deve intervir, pois apesar de ter o diagnóstico ainda não tem os agravos. Fazer com que a doença não desenvolva complicações, com o tratamento correto medicamentoso – tanto das comorbidades que ele possa ter também. Tratar e acompanhar todas essas comorbidades para prevenir que tenha um agravo, uma complicação aguda ou crônica.
• Tratamento da HAS e da dislipidemia
• Prevenção de úlceras nos pés, que tanto reduzem as amputações quanto a incidência das hospitalizações
• Rastreamento para diagnóstico precoce da retinopatia – solicitando mapeamento de retina uma vez por ano
• Rastreamento da insuficiência renal – de olho nas taxas de creatinina, de ureia do paciente, muitos municípios o enfermeiro pode solicitar tanto o lipidograma (HDL, LDL, colesterol total e triglicerídeo) quanto os marcadores de insuficiência renal.
• Redução do consumo de cigarros e bebidas alcoólicas
• ORIENTAÇÕES SOBRE O USO E ARMAZENAMENTO DA INSULINA
• ORIENTAÇÕES SOBRE USO DE BIGUANIDAS E SULFONILURÉIAS
PREVENÇÃO TERCIÁRIA – um paciente diabético e já teve a complicação da doença, sendo aguda ou crônica 
• “REINTEGRAÇÃO” DO INDIVÍDUO À SUA PRÓPRIA VIDA
• Cuidados com o Pé diabético/amputações
• Hemodiálise
• Reabilitação pós AVC
Todo o trabalho em reabilitar esse paciente e prevenir que ele tenha novamente aquele agravo.
Tratamento Medicamentoso
Existem duas principais categorias de hipoglicemiantes orais para diabetes – disponibilizadas pelo SUS, que são:
- Sulfonilureia: reduz os níveis de glicose, normalmente atuando direto no pâncreas, aumentando a liberação da insulina. Se o paciente faz jejum, ela tem um efeito hipoglicemiante muito mais exacerbado. Por isso em pacientes que fazem o uso desse medicamento orienta-se a não fazer jejuns prolongados, por longos períodos porque ela atua diretamente na célula beta do pâncreas, ampliando a produção e excreção dessa insulina;
- Metformina: consegue muitas vezes sozinha dar conta do tratamento da DM tipo 2, porque atua em vários locais do organismo, mais a nível do fígado produzindo a glicose hepática e fazendo o armazenamento dela, e atua também no intestino aumentando a absorção de glicose, atua nos músculos e tecido adiposo reduzindo a resistência à insulina. Tem uma atuação bem múltipla, que permite com que a insulina seja melhor utilizada, diminuindo assim os níveis de glicose na corrente sanguínea fazendo com que os níveis fiquem mais equilibrados.
Insulinas
Insulina regular é a de ação rápida. A insulina intermediária é a NPH demora mais para começar a fazer efeito, mas em compensação o seu efeito se prolonga por um tempo maior. Regular é mais cristalina e a NPH é turva.
Se o paciente faz uso das duas insulinas na mesma administração, no mesmo horário. Ele pode aspirar as duas na mesma seringa e administrar, para não ter que furar duas vezes. Mas quando puxa primeiro a insulina NPH e depois coloca essa agulha no frasco da regular corre o risco de misturar a NPH com a regular, isso gera problema pois se cai alguma gota da NPH no frasco da regular, isso pode aumentar o prazo de início da ação da regular. Então uma insulina regular que começaria a fazer efeito em 30-60 min, pode começar a levar 1h15min, 1h30, 2hrs, se fizer várias aplicações dessa maneira só vai aumentando o tempo. Então em uma possível administração SOS o tempo de ação da regular vai estar prejudicado. Então é orientado ao paciente com duas insulinas para fazer no mesmo horário, que ele primeiro puxe a insulina regular (de ação rápida) para dentro da seringa e depois puxe a NPH, porque ai não tem problema, pois a NPH já tem o início mais demorado do que a regular.
Quanto ao armazenamento, se não armazenada de forma correta ela ficará com seu efeito prejudicado. 
As insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2-8°C. Não se deve congelar a insulina – nem manter em contato direto com o gelo, no isopor por exemplo, porqueela perde suas características farmacológicas.
Após aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor no local da injeção, entre 15-30°C, ou também em refrigeração, entre 2-8°C.
Na dúvida sempre falar para manter refrigerado, pois tanto aberto como fechado pode ficar na geladeira entre 2-8°C. 
Após um mês do início do uso, a insulina pode perder sua potência, especialmente se mantida fora da geladeira. Por isso, é importante orientar que a pessoa anote a data de abertura no frasco, porque se não anotar perde o controle da data que abriu. Após um mês de frasco aberto e ele não foi completamente usado ele não serve mais, você precisa abrir um novo frasco para usar. 
Orientar sobre o aspecto normal das insulinas – uma é cristalina e outra é turva, mais fácil de identificar qual é qual (tabela 4) e sua observação antes da aplicação, descartando o frasco em caso de anormalidades.
Apesar de serem descartáveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser reutilizadas pela própria pessoa até 8 vezes, desde que a agulha e a capa protetora não tenham sido contaminadas.
O número de reutilizações é variável, de acordo com o fabricante, mas deve ser trocada quando a agulha começar a causar desconforto durante a aplicação (considera-se adequada a reutilização por até oito aplicações, sempre pela mesma pessoa).
A seringa e a agulha em uso podem ser mantidas em temperatura ambiente. Após o uso, a seringa deve ser “recapada" pela pessoa. Não se recomenda higienização de agulha com álcool.
O descarte da seringa com agulha acoplada deve ser realizado em recipiente próprio para material perfuro cortante, fornecido pela Unidade Básica de Saúde (UBS), ou em recipiente rígido resistente, como frasco de amaciante. Não é recomendado o descarte do material em garrafa PET devido a sua fragilidade. Quando o recipiente estiver cheio, a pessoa deve entregar o material na UBS para que a mesma faça o descarte adequado. 
Quanto a preparação e aplicação, deve-se lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina. O frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturá-la e caso esteja gelada para aumentar um pouquinho a sua temperatura interna porque isso minimiza a dor no processo de aplicação, antes de aspirar seu conteúdo.
Em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação curta (regular) para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH).
Não é necessário limpar o local de aplicação com álcool; mas em caso o indivíduo faça, lembrar de esperar o álcool secar.
Para a administração o local deve ser pinçado levemente entre dois dedos – para deixar exposto o tecido adiposo e a agulha deve ser introduzida completamente, em ângulo de 90°; pode adaptar para cada paciente, em ângulo de 45° quando o paciente é muito magrinho, mas fica difícil para o paciente, pois se é uma autoaplicação fica mais fácil fazer em 90° e usar um tecido adiposo que seja um pouco mais denso.
Em crianças ou indivíduos muito magros esta técnica pode resultar em aplicação intramuscular, com absorção mais rápida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar agulhas mais curtas ou ângulo de 45 graus.
Não é necessário puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue, nem na aplicação intramuscular precisa. É só inserir a agulha no tecido adiposo e aplicar o conteúdo da insulina.
No manual do Ministério da saúde tem uma forma de ensinar para o paciente, que é puxar no ar a marcação da quantidade de insulina que o paciente deverá utilizar, ex. 10 unidades de insulina, ele puxa 10 unidades de ar, coloca no frasco e injeta aquele ar, vira o frasco para baixo e solta o embolo, quando ele soltar virá a quantidade certinha das 10 unidades de insulina. Tem gente que acha que esse jeito complica, que é mais fácil puxar as 10 unidades de insulina diretamente do frasco para a injeção. Mas ai fica com essa possibilidade e o paciente escolhe a que for melhor para ele, pois o importante é que o paciente aprenda a aspirar o conteúdo correto dessa insulina, porque insulina em quantidade exacerbadamente alta mata. Então é preciso esse cuidado, devemos pedir que depois o paciente faça na nossa frente para verificar se aprendeu. Se notar que ele não está conseguindo deve pedir ajuda a algum membro da família, para auxilia-lo nesse momento de adaptação. 
Quando aplicada no mesmo local sempre, pode causar uma lipodistrofia, tanto por atrofia ou por hipertrofia do tecido adiposo. Surgem nódulos pequenos, como se fosse um tecido cicatricial em volta do local onde sempre aplica (hipertrofia), ou se tem uma perda de tecido adiposo e começa a fazer depressão naquela parte do corpo (atrofia).
Para que isso não ocorra, é de suma importância orientar o rodízio dos locais de aplicação.
Pé Diabético
Nas imagens abaixo temos questões avançadas de neuropatia diabética, que mostram até alterações ósseas que o pé diabético pode vir a ter, não são apenas as aberturas de lesão.
Algumas curvaturas do pé ficam muito mais acentuadas, tem o pé que fica mais chato/reto – causando um aumento de pressão nessa região do pé, protuberância óssea do halux – também conhecida como joanete, dos outros dedos também, eles podem se sobrepor, e pode proporcionar o aumento de pressão em algumas regiões interdigitais e as vezes chega a abrir lesão entre os dedos. Também tem os dedos em garra. E são alterações decorrentes dessa neuropatia periférica advinda da complicação crônica do paciente diabético.
E essas lesões são muito difíceis de serem tratadas, pois no diabético o processo de cicatrização é mais dificultado, tem uma perfusão solar periférica mais prejudicada, um tempo de resposta cicatricial mais retardado e começa a abrir porta para infecções, as vezes uma micose, uma infecção fúngica abre porta para uma infecção bacteriana, podendo virar um problemão – tudo no diabético pode piorar.
“Fico admirado com o fato de a sociedade pagar uma fortuna para um cirurgião tirar a perna de uma pessoa- mas nada para salvá-la!” (George Bernard Shaw)
Precisamos estar atentos a essas alterações ósseas, vasculares e sensitivas. 
Exame dos Pés
1. Avaliação da pele (presença de onicomicose, micose interdigital, hiperceratose – um adensamento da camada de queratina, calos na ponta do pé, fica grosso e áspero, rachaduras – é porta de entrada para infecções e por isso precisa ser tratada, em alguns municípios o enfermeiro pode prescrever o creme de ureia, o SUS até pouco tempo estava liberando nas farmácias com a receita). Muitas vezes já tem até perda de sensibilidade e fica um local mais sensível a abrir lesão no paciente diabético;
2. Avaliação musculo-esquelética (deformidades);
3. Avaliação vascular (palpação de pulsos pedioso e tibial posterior, avaliação de perfusão capilar periférica – avaliar se a circulação do membro inferior não está comprometida);
4. Avaliação neurológica (avalia-se a perda de sensibilidade protetora dos pés).
Teste de Sensibilidade dos Pés – Extensiômetro 
Toca o suficiente para fazer essa parábola igual mostra no segundo pé e depois solta, é uma pressão leve, a força deve ser o suficiente para que o extensiômetro faça a parábola. E o paciente irá dizer se está sentindo ou não, e ele não pode estar olhando para o pé, senão não adianta, pede para que ele feche os olhos e para ele localizar onde está sentindo.
É preciso pesquisar 4 pontos (que estão na imagem) sendo o mínimo que precisa ser feito, podendo ir em outros locais da região plantar dos membros inferiores. Ele precisa acertar pelo menos 2 perguntas das 3 aplicações, ora tocando e ora não tocando, e sempre perguntando ao paciente a localização.
Se a gente identifica algo, precisamos ter uma rede para onde mandar esse paciente, ter minimamente um serviço de terapia ocupacional. Se não tiver é necessário fazer algumas orientações, contar o que foi identificado e pedir atenção ao membro lesado, usar calçados mais confortáveis, utilizar meia sem costura, sempre meia de algodão e se for preciso comprar em número maior do que geralmentecalça, evitando usar calçados que apertem e que forcem as deformidades/joanetes para que evite abrir calo. 
Porque o paciente diabético perde a sensibilidade, então muitas vezes pode ficar com uma lesão a dias no pé e não percebe, e quando percebe já está com infecção, já está em estado bem avançado
Orientações de Enfermagem no Cuidados com os Pés
Orientações simples que podem ser dadas a todos os pacientes, independente de já ter ou não ter perda de sensibilidade.
O problema de colocar o pé de molho além do ressecamento pode provocar queimaduras, pois com a perda da sensibilidade o paciente pode não perceber a temperatura da água, e pode acabar ocasionando queimaduras sérias.
Corte mais quadradinho e na altura do dedo, orientar para que não corte de forma muito profunda e arredondado, pois nesses cantinhos onde normalmente causam infecções.
O diagnóstico de diabetes nunca é tranquilo, mas precisamos explicar que embora não tenha cura, a pessoa pode ter uma vida relativamente normal e sob controle com diabetes. Não é que nunca mais vai poder comer um doce, é apenas ter um controle e um cuidado maior, e isso muitas vezes acaba gerando outros bons hábitos, como um controle alimentar mais adequado, se fizer atividade física ele terá outros ganhos e não só apenas o controle da diabetes, estará evitando outras doenças, inclusive alguns tipos de câncer. Precisamos dar o diagnóstico somado a essas informações de que é possível controlar, conviver bem mesmo tendo esse diagnóstico, e é uma doença que já tem controle. Fazer com que entenda que é possível ter uma vida até mais saudável depois desse diagnostico, pois se vê forçado a readequar os hábitos e ter hábitos mais saudáveis, e acaba trazendo benefícios para além do controle da doença DM.
Os cuidados dependem muito mais do paciente do que de nós profissionais da saúde. Não conseguimos 100% de adesão de todos os pacientes, é algo muito difícil. Cabe ao enfermeiro saber fazer essa avaliação e intervir até onde ele pode, dependendo de cada situação. 
Qual é o nosso papel com relação ao pé diabético?
1- CONHECER OS FATORES DE RISCO:
• Amputação prévia
• Úlcera nos pés no passado
• Neuropatia periférica – através do teste de sensibilidade
• Deformidade nos pés
• Doença vascular periférica
• Nefropatia diabética (especialmente em diálise) – uma complicação crônica importante
• Mau controle glicêmico
• Tabagismo
2- POSSIBILITAR O ACESSO À INFORMAÇÕES E ORIENTAÇÕES DE CUIDADOS BÁSICOS ESSENCIAIS PARA PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES, AFINAL O PAPEL DA PREVENÇÃO NÃO É SÓ DA ATENÇÃO BÁSICA.
“Estudo nacional recente, de 2013, o qual revelou que as amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos estão associadas à baixa escolaridade, baixa renda, acesso inadequado a cuidados com os pés e orientação deficiente.” (Santos et al, 2013)
O planejamento da assistência em Enfermagem deverá incluir os seguintes elementos:
-Identificação de rede de apoio;
-Potencial para o autocuidado;
-Criação de vínculo com o paciente – para que ele nos de abertura para saber e conhecer as dúvidas que ele possui e as dificuldades que ele tem de manter as orientações passadas;
-Identificação dos potenciais limitantes para o tratamento, e o que pode prejudicar o acompanhamento do paciente;
-Estratégias de adesão ao tratamento.
Vantagens do Cuidar do Paciente Diabético na AB
Vínculo; Visita Domiciliar; Identificação do grau de vulnerabilidade social do paciente – pode estar com dificuldades na alimentação ou na aquisição de medicamentos que possam estar em falta no município; Facilidade de realização de busca ativa; Possibilidade de instituir práticas de cuidado mais efetivas; Adequação das orientações preconizadas; Autonomia; Trabalho em equipe interdisciplinar; Percepção de resultados mais consistentes.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE COM PÉ DIABÉTICO