Propedêutica renal - resumo

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Propedêutica renal
Rins - Principais funções:
1. Regulação do equilíbrio hídrico e eletrolítico.
- Manutenção do volume e da composição dos líquidos corporais.
- Água e Sódio.
- Regulação do metabolismo mineral: cálcio, fósforo e magnésio.
2. Excreção de restos metabólicos.
- Ureia (proteínas).
- Creatinina (creatina do músculo).
- Ácido úrico (dos ácidos nucleicos).
- Produtos finais da quebra da hemoglobina (o que da a cor da urina): urobilinas.
- Metabólitos de vários hormônios, entre outros.
3. Excreção de substâncias bioativas que afetam o organismo.
- Desintoxicação e eliminação de toxinas, drogas e de seus metabólitos.
- Degradação e catabolismo de hormônios peptídeos: insulina, glucagon, hormônio
do crescimento, hormônio paratireoidiano e proteínas de baixo peso molecular.
4. Regulação da pressão arterial.
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Hormônio antidiurético e mecanismo de concentração e diluição urinária.
- Prostaglandinas renais
5. Regulação da produção de células vermelhas do sangue.
6. Regulação da produção de vitamina D.
7. Gliconeogênese.
Sistema renal
Suprimento renal: o fluxo de sangue para os rins corresponde normalmente a cerca de 20 a 25%
de todo o débito cardíaco, ou seja, cerca de 1 a 1,5L / minuto.
Néfron: unidade funcional dos rins, no ser humano em cada rim possui cerca de 1,2 milhões de
néfrons.
- Tipos de néfrons:
● Corticais: localizados na região mais externa do córtex renal, possuem alça de
Henle curta penetrando pouco na medula renal.
● Justamedulares: cerca de 20 a 30%, possui seu glomérulo localizado mais
profundamente no córtex renal próximo a medula, possui também alças de Henle
longas que mergulham profundamente na medula renal, possuem vasos retos que
não são encontrados nos corticais que são responsáveis pelo fluxo de sangue na
medula renal.
Nos rins a musculatura lisa, com seu movimento ajuda a enviar urina para os cálices renais,
pelve renal e assim por diante
Filtração glomerular: É a primeira etapa para a formação da urina
I. Começa com a filtração de grande quantidade de líquido através dos capilares
glomerulares.
- Em um ser humano de porte médio a filtração glomerular é de cerca de 125ml/minuto ou
cerca de 180L/dia.
- A filtração glomerular corresponde a cerca de 20% do fluxo plasmático renal, e a
reabsorção tubular é ~180 L /dia, com isso a excreção urinária é de cerca de 1 a 2L/dia.
II. Em seu conjunto estas três camadas formam uma barreira de filtração que faz a
depuração renal, por exemplo, deixando passar H2O e solutos, mas pouco permeável a
proteínas.
- Endotélio fenestrado: exibe milhares de pequenas perfurações que são
relativamente grandes sendo por isso chamado de fenestrado, as células
endoteliais são ricas em cargas negativas fixas o que impede a passagem de
proteínas plasmáticas, mas deixando passar H2O, sódio e pequenos solutos.
Tamanho dos poros tem cerca de 70 nanômetros.
- Rede de fibras colágenas e proteoglicanas: com amplos espaços pelo qual podem
ser filtradas grandes quantidades de H2O e solutos, sendo uma barreira para
proteínas. Cerca de 7 a 10 nanômetros.
- Podócitos: camada epitelial de células semelhantes a um polvo, sendo separadas
por lacunas denominadas poros em fenda pelo qual passa o filtrado glomerular,
aqui monócitos e macromoléculas são filtrados.
III. O glomérulo permite a passagem de substâncias indesejáveis como a creatinina e ureia
que são extremamente tóxicas para o organismo e, portanto, não serão reabsorvidas pelo
túbulo proximal.
IV. O túbulo proximal reabsorve para os capilares peri-tubulares 2/3 ou 65% de toda a água e
sal, e 100% da glicose e dos aminoácidos.
V. A alça de Henle + 1° metade do túbulo distal fazem o mecanismo que promove diluição e
concentração da urina (mecanismo de contra corrente).
VI. A 2° metade do túbulo distal + ducto coletor faz o controle iônico e hídrico, sendo
influenciada por hormônios.
Alterações em rins, bexiga e vias urinárias
Os sinais e sintomas gerais giram em torno de alterações na micção, no volume e ritmo
urinário, nas características da urina, presença de dor, edema e febre.
- Diurese no adulto: 800 - 2500 ml / 24hs
- Capacidade vesical: 350 - 450 ml.
- Estímulo a micção: a partir de 200 ml.
- Oligúria: Diurese menor que 400 ml ou menos de 20 ml/hora.
- Anúria: Diurese inferior a 100 ml/24h.
- Poliúria: volume superior a 2500 ml/24h.
- Dor na micção associada ao desconforto, pode ser sugestivo de:
● Cistite.
● Prostatite.
● Uretrite.
● Traumatismo geniturinário.
● Irritantes uretrais.
● Reação alérgica.
- Urgência: Necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo até haver o esvaziamento
involuntário da bexiga.
- Polaciúria: Necessidade de urinar várias vezes em intervalo inferior a 2 horas, sem que
ocorra o aumento do volume urinário.
- Hesitação: Após o esforço miccional há um intervalo maior para o aparecimento do jato
- Nictúria ou Noctúria Alteração do ritmo miccional havendo necessidade urinar várias
vezes a noite. Ex: Hiperplasia prostática, cistite, I.R.C., I.C.C., ou Insuficiência hepática.
- Retenção Urinária Incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar dos rins estarem
produzindo urina normalmente.
● Aguda: Dificuldade de esvaziar a bexiga de forma abrupta, sentindo a bexiga
distendida e dolorosa.
● Crônica: Ocorre dilatação lenta e progressiva, a dor pode estar ausente, queixa de
hesitação, gotejamento e não consciência da distensão vesical.
- Incontinência urinária: Eliminação involuntária da urina (ocorre normalmente em
crianças de até 18 meses por lesões tocoginecológicas ou hipertrofia prostática).
- Dor:
● Dor lombar e no flanco
➔ A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, de intensidade variável,
fixa, que piora na posição ereta e se agrava no final do dia.
➔ Não se associa com náuseas e vômitos ou ainda a alterações urinárias.
➔ Lombalgia:
◆ 40 a 60% da população terá dor nas costas, sendo a área lombar a mais
prevalente.
◆ A lombalgia é considera aguda se por até 7 dias, subaguda entre 8 e 12
semanas e crônica se acima de 12 semanas. Recorrente se o intervalo entre
as crise é de até 6 meses.
◆ A lombalgia tem como causas: inflamatória, degenerativa, traumática,
infecciosa, metabólica, neoplásica, congênita e psicogênica.
◆ Diagnóstico: HDA e Ex. Fis. (inclui reflexo patelar e aquileu).
● Dor vesical
➔ Originária do corpo da bexiga, ela é percebida na região supra púbica,
irradiando-se para a uretra e meato urinário, podendo dar a sensação de
queimação
● Cólica renal
➔ Consequência da dilatação súbita da pelve renal ou ureter, que se acompanha de
contração da musculatura lisa destas estruturas.
➔ Inicia com um desconforto na região lombar (ângulo costo
frênico), podendo irradiar-se ao escroto ou grandes lábios
ipsilateral, evoluindo para dor de grande intensidade, em
cólica, com fases de espasmos dolorosos, que podem durar
vários minutos, seguindo-se de alívio, geralmente
incompleto, sem posição antálgica, podendo ser
acompanhada de sudorese, mal estar geral, náuseas e vômitos e alterações
urinárias.
● Estrangúria
➔ Inflamação vesical intensa, que provoca a eliminação lenta e dolorosa da urina,
decorrente do espasmo muscular do trígono e colo vesical.
● Dor perineal
➔ Infecção aguda de próstata, leva a dor intensa, sendo referida no sacro ou no reto.
Sintomas do Trato Urinário Baixo (LUTS)
- Sintomas de armazenamento:
● Aumento da frequência urinária.
● Urgência urinária.
● Noctúria.
● Incontinência urinária.
- Sintomas de esvaziamento:
● Jato urinário fraco.
● Intermitência urinária.
● Esforço miccional.
● Hesitância.
● Aumento do gotejamento terminal.
Edema
- Associado a diversas patologias renais agudas e crônicas.
- Geralmente é peri-orbitário ou facial ao levantar e no final do dia localizando-se nos
membros inferiores.
- Na criança é de início súbito.
- Na Síndrome Nefrótica associado a baixa pressão oncótica, secundária a
hipoalbuminemia.
- Na Síndrome nefrítica por HAS e hipoalbuminemia.
- Na I.R.C., pode estar presente ou não, aparecendo em eventuais descompensaçõesclínicas.
- Na I.R.A. , geralmente em paciente hospitalizado.
Febre
- Infecções agudas:
● Febre alta, calafrios, dor lombar ou supra púbica.
● Pielonefrites, Prostatite aguda.
- Infecções crônicas:
● Temperatura discretamente elevada e, às vezes, calafrios.
Exame físico
Inspeção:
Começa com a inspeção do abdome, dos flancos e das costas, estando o paciente sentado.
Percussão
Com a face da mão fechada, chamada “punho percussão” , pode causar dor uni ou bilateral, nos
casos de pielonefrite aguda, obstrução urinária ou inflamação peri-nefrética
Palpação
É feita com o paciente em decúbito dorsal
I. O examinador com uma das mãos procura explorar os quadrantes superiores do abdome,
com a outra mão espalmada, “ empurra ” o flanco correspondente de baixo para cima, na
tentativa de trazer o rim para uma posição mais anterior (“palpação bi manual”).
- Em pessoas magras o pólo do rim direito (normal) pode ser palpado, o que não ocorre
com o rim esquerdo.
II. Deve-se fazer a palpação e compressão dos ângulos costo-vertebrais
III. Normalmente os rins não são palpáveis devido a sua localização na região
retroperitoneal.
IV. Seu pólo inferior pode ser palpável em crianças e em adultos magros com musculatura
delgada
- Quando estão aumentados é possível palpá-los e até percebê-lo na inspeção.
- Palpáveis em tumores renais nas crianças e em adultos com rins policísticos
Exame dos ureteres
Palpação profunda da parede abdominal anterior, pode- se determinar dois pontos dolorosos,
quando existirem infecção ou obstrução dos ureteres.
Exame da bexiga
Normalmente a bexiga vazia não é palpável. A retenção crônica ou aguda levando a distensão
vesical, pode ser percebida pela inspeção, palpação e percussão supra púbica.
Exames complementares
1. Exame simples de urina
- Método prático e simples para diagnóstico e acompanhamento de pacientes com
alterações do trato urinário.
- Exame feito com urina recém colhida, no meio do jato urinário, em frasco limpo.
- Após higienização local.
- A melhor amostra é a primeira da manhã , por ser a mais concentrada e ter o pH
mais baixo, permitindo preservar os elementos figurados e cilindros e facilitar a
análise semi quantitativa da Proteinúria.
a. Glicose: a sensibilidade a partir de 180 mg/dL
● Elevada em diabetes Mellitus, síndrome de Falconi.
b. Cetonas: ocorre na metabolização dos lipídios
● Exemplo: diabetes Mellitus.
c. Urobilinogênio: icterícia obstrutiva.
d. Nitrito: bacteriúria (G -) ou depósito superior a 4 horas.
e. Sedimento Urinário
● Hemácias: achado ocasional, se elevado indicativo de lesão renal
● Hemácias dismórficas: lesão glomerular.
● Hemácias eumórficas: extra glomerular.
● Leucócitos: Piúria, indicativo de infecção.
● Células Epiteliais: descamação de epitélio.
● Bactérias ou fungos: geralmente por contaminação.
● Cristais: Ácido úrico, cistina, oxalato de cálcio, fosfatos.
● Cilindros: são corpos proteicos que assumem a forma do segmento do
Néfron que são formados, podem ser: hialinos, céreos, leucocitários,
epiteliais, hemáticos.
➔ Hialinos: desidratação, febre, nefropatias.
➔ Granulosos: mais comuns nas doenças crônicas.
➔ Céreos: IRC, rejeição de transplantes.
➔ Eritrocitários: hematúria de causa renal.
➔ Leucocitários: processos inflamatórios, em geral, infecciosos.
➔ Epiteliais: necrose tubular, rejeição de transplantes.
➔ Bacterianos: patognomônicos de pielonefrites.
- Exame quantitativo: elementos figurados:
● Hemácias - 5.000/ml ou até 4 por campo.
● Leucócitos - 10.000/ml ou até 5 por campo.
● Cilindros - ausentes ou até 10.000/24h.
- Alterações nas características da urina
● Hemoglobinúria: Hemoglobina livre na urina: hemólise intravascular.
● Mioglobinúria: Destruição muscular maciça; intoxicação por drogas.
● Porfirinúria: Eliminação das porfirinas ou de seus derivados .
● Piúria: Aumento do número de leucócitos na urina
➔ Urina turva e com mal cheiro.
➔ Associada a disúria.
➔ Infecções urinárias, tanto alta como baixa.
➔ Também nos pacientes com G.N.D.A.
2. Exame bacteriológico de urina
- Bacterioscopia e Urocultura.
3. Provas de função renal
- TFG – Taxa de Filtração Glomerular Dosagem de creatinina sérica, ureia sérica e
clearance de creatinina endógena.
- Clearance de Creatinina: Dosagem da creatinina urinária em mg/dl X volume
urinário/min. dividido pela dosagem da creatinina no soro em mg/dl x correção
pelo peso e altura (1,72m² ).
4. Proteinúria quantitativa
- Exame de alta sensibilidade na detecção das afecções renais em estágios iniciais
da doença.
- Proteinúria : > 0,150g/24h.
- Albuminúria: > 300mg/24h.
- Hiper-proteinúria por doenças de produção excessiva de proteínas de baixo peso
molecular.
5. Antígeno prostático específico
- Total (2,5ng/ml ou 4 ng/ml).
- Livre: relação L/T: 10% a 18%.
6. Perfil metabólico
- PTH.
- Uréia, Creatinina, Cálcio, Fosforo e Ácido úrico séricos.
- Cálcio, Ácido úrico, Oxalato, Citrato, Sódio, Uréia, Creatinina em urina de 24h.
7. Ultrassonografia
- Permite avaliação morfológica do rim, vias urinárias e bexiga.
- Evolução clínica e funcional.
8. Urografia excretora
- Permite a avaliação de aspectos anatômicos e funcionais dos rins e vias urinárias.
- São utilizadas substâncias radiopacas excretadas pelo rim.
9. Tomografia computadorizada
- Tumor de pelve renal
- Estenose de JUP
10. Urotomografia
11. Ressonância magnética
Cisto renal
12. Cistoscopia e uretroscopia
Tumor de bexiga superficial