Hemorragias da segunda metade da gestação

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Hemorragias da primeira 
metade da gestação 
⤷ Se for um sangramento de causa obstétrica e se for na primeira 
metade da gestação (ocorre até a 20-22° semana), então pensar 
em abortamento, prenhez ectópica, doença trofoblástica 
gestacional 
⤷ Se for acima de 22° semanas já iremos pensar em placenta prévia 
ou descolamento prematuro de placenta 
⤷ Faixa etária de 30-35 anos aumenta o risco de abortamento 
o A qualidade oocitaria e a prevalência de patologias clínicas 
aumentam as taxas de abortamento a partir dessa idade 
⤷ AMIU: é um procedimento para ser realizado nas pacientes que 
tem um diagnóstico de abortamento 
o É menos agressiva 
o Aspiração manual intrauterina 
⤷ Aborto: perde o bebê até 20 semanas da gestação e ele tem 500g 
ou tem 16,5cm 
⤷ Abortamento é o processo e o aborto é o final do abortamento 
⤷ A incidência dos abortamentos não é conhecida 
o Mulheres não sabem que abortou 
o Clínicas clandestinas 
⤷ A prevalência de abortos em mulheres 
o Em torno de 30 anos 9-17% 
o Aos 35 anos 20% 
o Aos 40 anos 40% 
o 45 anos 80% 
o A incidência aumenta de acordo com a idade 
⤷ Cerca de 80% das interrupções ocorrem antes das 12 semanas 
⤷ Após 15 semanas a incidência é baixa, pode variar de acordo com 
a idade materna e com a etnia 
o Mulheres negras tem mais chances de ter essa 
complicação durante a gravidez 
⤷ A maioria são causas cromossômicas (50-80%) 
⤷ Fatores imunológicos quando é um abortamento mais tardio, fatores 
autoimunes, causas sistêmicas, mulheres hipertensas, diabéticas, 
com alguma outra doença crônica, nefropatas, portadoras de lúpus 
e uma causa uterina, drogas e agentes nocivos 
Ameaça de abortamento 
⤷ Pode ocorrer em 15-20% das gestações 
⤷ Tem chance de reverter o quadro 
⤷ 40-50% dos casos pode evoluir para a interrupção 
⤷ Gestante, com um pouco de sangramento e está sentindo cólicas. 
Ao exame: colo do útero fechado com sangramento discreto 
⤷ Para fechar o diagnóstico temos que pedir uma USG, porque ela 
pode estar com o colo fechado e já ter tido o aborto (aborto retido) 
⤷ O fluxo sanguíneo na fase de ameaça de abortamento ele é menor 
do que um abortamento inevitável 
⤷ O objetivo do tratamento é manter a gravidez 
⤷ Tratamento: repouso relativo + evitar atividade física e sexual + 
prescrição de antiespasmódicos e analgésicos (não vão mudar a 
evolução) 
⤷ Progesterona: VO ou VV 200mcg uma vez a noite 
o Uso controverso, se você usar essa mulher tem mais 
chances de evoluir para uma gravidez normal 
Abortamento inevitável 
⤷ Abortamento que você já não vai ter mais o que fazer para que 
essa gravidez evolua 
⤷ Clínica: sangramento bem abundante, pode chegar a ter sinais de 
choque, dor em baixo ventre, colo uterino dilatado 
⤷ Pode ou não ter perda de líquido 
⤷ A USG vai mostrar uma vitalidade embrionária presente ou não, 
pode ter o batimento, mas o colo já está dilatado 
⤷ Um desenvolvimento embrionário adequado ou não 
⤷ Descolamento ovular mais de 40%= o saco gestacional ocupando a 
região do istmo ou colo/vagina, ele não está mais dentro da cavidade 
uterina, ele já desceu, já está próximo da saída 
⤷ Se no laudo da USG diz: área de descolamento e a paciente está 
estabilizada podemos aguardar, ainda não temos certeza se ela 
abortou ou não 
⤷ Se no laudo diz: abortamento incompleto ou completo já precisamos 
fazer a AMIU ou curetagem 
⤷ Tratamento: depende da IG, até a 12° semana se o serviço dispõe 
de AMIU a gente faz. Não se faz AMIU depois da 12° semana por 
risco de perfuração uterina 
⤷ A curetagem: procedimento feito as cegas, precisa ter experiencia, 
pode perfurar o útero. Se perfurou, tem que fazer imediatamente 
a laparotomia para suturar o útero 
⤷ O tratamento vai depender do quadro hemodinâmico, se ela chega 
em choque eu não vou fazer uma AMIU, já vou direto para a 
curetagem 
⤷ O tempo de jejum, se ela está estabilizada e informou que se 
alimentou a pouco tempo, os anestesistas sempre pedem jejum de 
no mínimo 6 horas 
Abortamento completo 
⤷ Mais frequente até a 10° semana 
⤷ Elimina totalmente o ovo ou as vezes o embrião que já estava 
totalmente formado 
⤷ Clínica: quando param as cólicas de um abortamento completo e 
diminui muito o sangramento 
⤷ As vezes elas chegam com o material que eliminou em um pano, 
vidro, mas isso não sela o diagnóstico 
⤷ Pede uma USG para confirmar 
⤷ Exame físico: colo do útero vai estar fechado, não sei se pode ser 
uma ameaça de abortamento ou um abortamento completo pela 
anamnese, mas a USG vai confirmar se realmente já abortou 
⤷ Conduta expectante: se ela faz a USG e mostra que já está 
eliminado, o colo tá fechado, não existe mais material na cavidade 
uterina, então acompanha essa mulher semanalmente ou de 15 em 
15 dias, sempre orientando se voltar o sangramento, dores = voltar 
ao hospital 
 
 
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Abortamento retido 
⤷ Muitas vezes nem sabe que abortou 
⤷ Fez USG de rotina e no laudo consta que não há mais vitalidade 
embrionária ou fetal 
⤷ O útero ele retém o produto da concepção, não chegou a eliminar 
e precisa ser retirado 
⤷ Geralmente é depois de 4 semanas de gestação, o colo vai estar 
fechado, diminui gradativamente os sinais da gravidez 
⤷ O quadro clínico é variável 
⤷ Vamos dar o diagnóstico através da USG 
⤷ Tratamento: submeter essa mulher a AMIU ou curetagem uterina 
⤷ Complicações: pode desencadear uma coagulação intravascular 
disseminada 
Abortamento infectado 
⤷ Temperatura elevada 
⤷ Associado a gravidez não desejada, tentou interromper essa 
gestação 
⤷ Ou pode ser decorrente de uma ITU ou outra infecção que evoluiu 
para o abortamento infectado 
⤷ Principais bactérias envolvidas: estreptococos beta-hemolíticos, 
enterococos, e. coli, peptostreptococcus, bacterioides fragilis, 
clostridium 
⤷ A infecção geralmente se inicia no endométrio com disseminação 
para paramétrios, peritônio, vasos linfáticos e circulação sistêmica 
evoluindo para uma septicemia 
⤷ Muito cuidado ao atender uma gestante que está sangrando, com 
febre. Realizamos um hemograma que apresenta uma leucocitose 
com desvio a esquerda, então já entramos com ATB 
⤷ Quadro clínico: febre, piora do estado geral, dor a palpação no 
hipogástrio e a mobilização uterina, sangramento com odor fétido, 
hemograma com leucocitose, desvio a esquerda 
⤷ Tratamento: 
o CLINDAMICINA 600-900MG EV 8/8h 
o GENTAMICINA 3-5MG/KG/DIA (ototóxica) 
o AMPICILINA 1G 6/6H 
⤷ Curetagem uterina feita por uma pessoa que tenha habilidade, pois 
tem alto risco de perfurar esse útero se essa mulher estiver 
septicemia 
o Se perfurar = laparotomia = muitas vezes dependendo 
do quadro da paciente tem que partir para uma 
histerectomia 
Abortamento legal 
⤷ Se não há outro meio de salvar a vida dessa gestante 
o Doença cardíaca ou outro tipo de doença que tem riscos 
se essa gravidez evoluir 
o É necessário um laudo de 2 obstetras + 1 especialista 
naquela patologia + consentimento informado da 
gestante e dos familiares 
o Não é necessário comunicar o CRM 
o Necessário a notificação da comissão de ética do hospital 
⤷ Se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido do 
consentimento da gestante ou quando incapaz (menos de 14 anos), 
de seu responsável legal 
⤷ Casos de anencefalia fetal 
O que fazer quando a gestante for Rh- e está no processo de 
abortamento? Qual exame pedir? 
⤷ Quando interna ela é o Coombs indireto 
Quando ela se interna já pede classificação sanguínea e o fator Rh, se 
ela for negativa e souber que o companheiro é negativo, não precisa 
pedir Coombs. Mas se ela for negativa e o companheiro for positivo ou 
ela não souber o tipo de sangue do companheiro, depois do procedimento 
eu já tenho que fazer a imunoglobulina para evitar que ela apresente a 
sensibilização na próxima gestação 
Se o Coombs dela der direto, se ela abortou deve tomar ainda a vacina 
para diminuir a sensibilização das outras gestações 
Se fosse parto normal, ela era negativa, o Coombs deu diretoaí essa 
criança ia ser submetida a exssanguíneo transfusão 
⤷ Depois do procedimento Coombs direto 
Considerações finais 
⤷ 70% dos abortamentos até 8 semanas a literatura diz que se 
resolve espontaneamente 
⤷ A curetagem uterina deve ser realizada apenas quando a AMIU não 
tiver disponível 
⤷ A AMIU apresenta as menores taxas de complicações e reduzida 
necessidade de dilatação cervical e internação = menos gastos 
⤷ Sempre se deve encaminhar o material abortado para estudo 
anatomopatológico 
⤷ Os efeitos colaterais podem ocorrer com a utilização do 
misoprostol, que é a droga utilizada para dilatar o colo uterino 
o Diarreia, vômitos e sangramento vaginal excessivo 
o Paciente chega com abortamento retido e colo fechado, 
você vai ter que dilatar esse colo antes de fazer o 
procedimento 
⤷ Sempre verificar classificação e fator Rh, pedir coombs indireto e 
se der negativo faz a imunoglobulina até 72h