Vulvovaginites: diagnóstico, tratamento e prevenção

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MÓDULO II: SAÚDE DA MULHER 
ANA LUÍZA A. PAIVA – T XXV 2022/1 
 
OBJETIVOS 
1. Caracterizar as principais vulvovaginites 
(candidíase, vaginite bacteriana e tricomoníase) 
considerando manifestações clínicas, 
diagnóstico, tratamento, prognóstico e 
prevenção. 
REFERÊNCIAS 
Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior J. 
Protocolo Febrasgo – Vaginites e vaginoses. São 
Paulo, nº 24, 2018. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e 
Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às 
Pessoas com Infecções Sexualmente 
Transmissíveis. Brasília, 2015. 
HOFFMAN, B.L. et.al. Ginecologia de Williams. 2ª 
ed. AMGH. São Paulo: ARTMED, 2014. 
INTRODUÇÃO 
As vulvovaginites são causas comuns de 
corrimento vaginal patológico e se caracterizam 
por alterações do epitélio estratificado da vulva e 
vagina causadas por inflamação infecção ou 
desequilíbrio da flora vaginal normal. 
OBS: Diferente de cervicites, que acometem a 
mucosa glandular. 
As vulvovaginites representam as queixas mais 
frequentes nos consultórios de ginecologia(40% 
dos motivos de consulta). 
O meio vaginal é composto pelo resíduo vaginal, 
restos celulares e microorganismos – tanto 
aeróbios quanto anaeróbios. Dentre os 
microorganismos presentes, incluem-se patógenos 
oportunistas que, na mulher saudável, não 
ocasionam doenças. 
Os lactobacilos mantêm o pH normal fisiológico, 
através do metabolismo da glicose realizado 
utilizando-se do glicogênio no epitélio vaginal. A 
glicose é convertida em ácido lático, tornando o 
pH vaginal normal entre 3,5 e 4,5. Essa acidez 
também é parte dos mecanismos de defesa 
contra infecções. 
Alguns fatores podem acabar desequilibrando 
esse ecossistema: muco cervical, sêmen, 
antibióticos, duchas vaginais, doenças 
sexualmente transmissíveis, sangue menstrual, 
doenças sistêmicas (diabetes mellitus, por 
exemplo), gravidez e menopausa. 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
É uma das formas mais comuns de vulvovaginite e 
atinge boa parte das mulheres ao menos uma vez 
durante a vida. 
ETIOLOGIA. 
Em 80% a 90% dos casos, o agente causador da 
CVV é a Candida albicans. O restante é causado 
por outras espécies específicas de Candida: 
Candida glabarata, tropicalis, krusei, etc. 
Esses microrganismos podem fazer parte da flora 
endógena em até 50% das mulheres 
assintomáticas. 
FATORES PREDISPONENTES 
• Gravidez; 
• Diabetes mellitus (descompensado); 
• Obesidade; 
• Uso de contraceptivos orais; 
• Uso de antibióticos, corticoides, imunossupressores 
ou quimio/radioterapia; 
• Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a 
umidade e o calor local; 
• Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes 
(ex.: talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes 
íntimos); 
• Alterações na resposta imunológica 
(imunodeficiência), incluindo a infecção pelo HIV. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Forma não-complicada: esporádica ou 
infrequente; leve a moderada; cujo provável 
agente é a Candida albicans e em pacientes não-
imunocomprometidas. 
Vulvovaginites 
 
Problema 03 
 
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Forma complicada: infecção recorrente por 
cândida (4 ou mais surtos em um ano); infecção 
grave; candidíase não-albicans; diabetes não 
controlado; imunossupressão; debilidade ou 
gravidez. 
FISIOPATOLOGIA 
A Candida albicans pode fazer parte da flor 
normal em baixas concentrações. 
Por fatores ainda pouco conhecidos, passa do 
estado de saprófita para o estado infeccioso, 
ocorrendo invasão das camadas do epitélio 
vaginal, resposta inflamatória e aparecimento de 
sintomas. 
São produzidas enzimas com atividade 
proteolítica (proteinases) que favorecem a 
aderência e o dano às células epiteliais, o que 
favorece a invasão. Possuem, ainda, a 
capacidade de formação de biofilmes, o que 
facilita as recidivas. 
QUADRO CLÍNICO 
• Prurido 
• Ardência 
• Corrimento geralmente grumoso, inodoro, com 
aspecto de “leite coalhado” e aderente à 
parede vaginal 
• Dispareunia de introito vaginal 
• Disúria externa 
Os sinais característicos são: eritema e fissura 
vulvares, corrimento grumoso com placas 
aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema 
vulvar, escoriações e lesões satélites. 
DIAGNÓSTICO 
BACTERIOSCOPIA A FRESCO 
À citologia a fresco, o pH vaginal é normal (ácido) 
<4,5; e o exame microscópico da leucorreia, após 
aplicação de solução salina ou KOH a 10%, mostra 
a levedura ou hifas. 
Essa citologia deve ser realizada antes de 
prescrever o tratamento empírico. 
 
Microfotografia de Candida albicans ao exa-
me citológico em preparação com KOH. 
Observam-se pseudo-hifas serpenginosas 
CULTURA 
De maneira geral, iremos colher a cultura de 
pacientes com sintomas clínicos cuja citologia a 
fresco veio negativa; em caso de falha do 
tratamento e em casos de episódios recorrentes. 
TRATAMENTO 
Formas não-complicadas: os azóis costumam ser 
muito eficazes. 
PRIMEIRA OPÇÃO 
MICONAZOLA 
 
creme a 2%, via vaginal, um 
aplicador cheio, à noite ao 
deitar-se, por 7 dias 
NISTATINA 
 
100.000 UI, 1 aplicação, via 
vaginal, à noite ao deitar-se, 
por 14 dias 
SEGUNDA OPÇÃO 
FLUCONAZOL Dose única de 150mg, VO 
ITRACONAZOL 
 
100 mg, 2 comprimidos, VO, 
2xdia, por 1 dia 
OBS: O tratamento oral está contraindicado na 
gestação e lactação. 
Formas complicadas: geralmente usa-se um 
esquema vaginal de 7 dias ou múltiplas doses de 
fluconazol (150mg a cada 72h, em 3 doses). 
Formas recorrentes: faz-se indução de terapia 
azólica por 14 dias (tópica ou oral), seguida de 
regime supressivo de 6 meses (150mg de 
fluconazol semanal, durante 6 meses). 
Em casos de Candida glabarata, aplicar ácido 
bórico tópico em cápsulas gelatinosas, 600mg 
diariamente por 14 dias. 
 
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Em CVV causadas por outras espécies de 
cândida, a nistatina é a primeira escolha. Podem-
se usar também óvulos de anfotericina via vaginal. 
VAGINOSE BACTERIANA 
É a causa mais comum de corrimento vaginal, 
afetando cerca de 10% a 30% das gestantes e 10% 
das mulheres atendidas na atenção básica. 
A vaginose bacteriana não é considerada uma 
doença sexualmente transmissível, e não está 
indicado o tratamento do parceiro, mas pode ser 
desencadeada pela relação sexual em mulheres 
predispostas (o contato com o esperma, que 
apresenta pH elevado, contribui para o 
desequilíbrio da microbiota vaginal). 
FATORES DE RISCO 
Sexo oral 
Duchas vaginais 
Etnia negra 
Tabagismo 
Sexo no período menstrual 
Uso de DIU 
Relação sexual em idade precoce 
Múltiplos ou novos parceiros sexuais 
 
ETIOLOGIA 
A bactéria Gardenerella vaginalis é o patógeno 
mais frequentemente associado à VB. 
Outras bactérias podem também estar em 
supercrescimento, como a Mycoplasma hominis, 
Ureaplasma urealyticum e Mobiluncus spp. 
FISIOPATOLOGIA 
A flora vaginal normal contém espécies aeróbicas 
e anaeróbicas, com predomínio de 90% de 
lactobacilos vaginais. 
Esses lactobacilos constituem linha de defesa 
contra infecções – pela manutenção do pH e pela 
produção de peróxido de hidrogênio. Quando 
eles diminuem, propicia o desequilíbrio e o 
consequente crescimento de bactérias 
patogênicas. 
Essas bactérias produzem sialidase, que de-
compõe produtos do muco cervical e gera o 
corrimento bolhoso – os lactobacilos também 
produzem sialidase, mas em quantidade 
expressivamente menor. 
No caso da Gardnerella vaginalis, ela produz 
aminoácidos, que são quebrados em aminas 
voláteis (putrescina, cadaverina e trimetilamina), 
aumentando mais o pH e causando o odor desa-
gradável muito referido pelas pacientes. 
QUADRO CLÍNICO 
Corrimento de odor fétido, que piora após relação 
sexual e na menstruação (“odor de peixe” ou 
amoniacal), bolhoso e branco a acinzentado. 
Não há irritação nem inflamação vulvar ou 
vaginal. 
DIAGNÓSTICO 
Em 1983, foram criados os critérios de Amsele 
colaboradores, dos quais devem estar presentes 3 
dos 4. 
CRITÉRIOS DE AMSEL 
1. Corrimento vaginal homogêneo; 
2. pH > 4,5; 
3. Presença de clue cells no exame citológico a 
fresco – essas clue cells são células epiteliais 
superficiais recobertas por cocobacilos gram-
variáveis; 
4. Whiff teste positivo (odor fétido das aminas 
com adição de KOH a 10%). 
OBS: Os achados de clue cells e whiff teste positivo 
são patognomônicos da doença, mesmo em 
pacientes assintomáticas 
Existem ainda os critérios de Nugent, um sistema 
de escore que quantifica os elementos 
microbiológicos. Fundamenta-se na presença ou 
não de lactobacilos, Gardnerella ou Molibuncus. 
0-3: Normal; 
4-6: Intermediário; 
7-10: vaginose bacteriana. 
 
MICROORGANISMOS 
PONTUAÇÃO SEGUNDO A 
QUANTIDADE DE 
MICROORGANISMOS 
(MICROORGANISMOS POR 
CAMPO) 
 0 <1 1-4 5-30 >30 
LACTOBACILOS 4 3 2 1 0 
GADNERELLA/BATEROIDES 0 1 2 3 4 
MOLIBUNCUS 0 1 2 2 2 
 
 
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TRATAMENTO 
Tratamento propostos para a VB em mulheres não-
grávidas que visa eliminar os sintomas e 
restabelecer o equilíbrio da - ora vaginal siológica, 
principalmente, pela redução dos anaeróbios 
PRIMEIRA ESCOLHA 
METRONIZADOL 
500 mg, VO, 23/dia, por 7 dias 
METRONIZADOL 
gel vaginal 100 mg/g, um aplicador 
cheio via vaginal, à noite ao deitar-
se, por 5 dias. 
SEGUNDA ESCOLHA 
CLINDAMICINA 
300 mg, VO, 2x dia, por 7 dias. 
 
OBS: GESTANTE: Primeiro trimestre: Clindamicina 
300 mg, VO, 2xdia, por 7 dias. Após primeiro 
trimestre: Metronidazol 250 mg, 1 comprimido VO, 
3xdia, por 7 dias. 
 
Múltiplas recorrências: Metronidazol 250 mg, 2 
comprimidos VO, 2xdia, por 10 a 14 dias OU 
Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador 
cheio, via intravaginal,1xdia por 10 dias, seguido 
de tratamento supressivo com duas aplicações 
semanais, por 4 a 6 meses. 
 
OBS: Durante o tratamento com metronidazol, 
deve-se evitar a ingestão de álcool, pelo “efeito 
antabuse”, caracterizado por mal-estar, náuseas, 
tonturas e gosto metálico na boca; 
TRICOMONÍASE 
É considerada a doença sexualmente 
transmissível não-viral mais comum no mundo. 
É mais comumente diagnosticada em mulheres, 
pois a maioria das infecções em homem é 
assintomática, e a coinfecção com Neisseria 
gonorrhoeae é comum – bem como com outros 
patógenos. Isso torna fundamental a busca de 
outras infecções sexualmente transmissíveis nas 
pacientes diagnosticadas. 
Além disso, a transmissão vertical durante o parto 
é possível. 
ETIOLOGIA 
Tem como agente etiológico o parasita flagelado 
Trichomonas vaginalis, de transmissão sexual e 
que tem a capacidade de fagocitar bactérias, 
fungos e vírus, transportando-os para o trato 
genital superior. 
FISIOPATOLOGIA 
Após penetrar na vagina, o Trichomonas vaginalis 
adere fortemente às células epiteliais, ligando 
uma proteína de sua superfície (lipofosfoglicano) 
à membrana das células. 
Para sua sobrevivência, o parasita adquire 
nutrientes do meio externo, fagocitando bactérias, 
fungos e células do hospedeiro. 
Eritrócitos incorporam sua membrana celular para 
adquirir o ferro, que utiliza para seu metabolismo e 
aumento de virulência. Provoca resposta 
inflamatória e facilita a aquisição de ouras 
infecções, inclusive a do HIV. 
A tricomoníase tem sido associada a 
complicações durante o ciclo gravídico 
puerperal. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A vagina, uretra, ectocérvice e bexiga podem ser 
afetadas. 
• Corrimento abundante, de fluido a espesso, 
amarelado ou esverdeado e com odor fétido. 
• Disúria 
• Dispareunia 
• Prurido vulvar 
• Dor 
Ao exame ginecológico, há vulvite discreta, 
hiperemia difusa da vagina, secreção amarelada 
ou esverdeada abundante e colo com aspecto 
de framboesa ou morango. 
 
Pode haver, além da leucorreia, hemorragias 
subepiteliais ou “manchas vermelhas” na vagina e 
no colo uterino. 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
Teste de Schiller: colo adquire aspecto de “pele 
de tigre” 
Bacterioscopia a fresco: o pH vaginal é 
geralmente superior a 5 e o teste de KOH costuma 
ser positivo e além disso, permite a visualização de 
protozoários com movimentos pendulares 
(sensibilidade de 51% a 65%) 
 
Microfotografia de esfregaço vaginal em 
preparação salina contendo tricomonas (setas). Os 
tricomonas encontram-se entre células escamosas 
maiores e células sanguíneas menores. 
Cultura: tem sensibilidade muito maior, mas se 
torna impraticável devido à necessidade de um 
meio especial (meio Diamante). 
Teste rápido para tricomonas: resultado rápido, 
tendo sensibilidade e especificidade de 88% e 
99%, respectivamente 
TRATAMENTO 
Os esquemas de tratamento recomendados são: 
PRINCIPAIS ESCOLHAS 
METRONIDAZOL 2g por VO em dose 
única 
 METRONIDAZOL 
 
250 mg, 2 comprimidos, 
VO, 2xdia, por 7 dias 
 
OBS: É importante referenciar o(s) parceiro(s) 
sexuais para tratamento de doença de 
transmissão sexual. 
 
RESUMO DOS EXAMES DIAGNÓSTICOS 
1. pH vaginal: normalmente é menor que 4,5, sendo 
os Lactobacillus spp. predominantes na flora 
vaginal. Esse método utiliza fita de pH na parede 
lateral vaginal, comparando a cor resultante do 
contato do fluido vaginal com o padrão da fita. 
Seguem os valores e as infecções 
correspondentes: 
pH > 4,5: vaginose bacteriana ou tricomoníase 
pH < 4,5: candidíase vulvovaginal 
 
2. Teste de Whiff (teste das aminas ou “do cheiro”): 
coloca-se uma gota de KOH a 10% sobre o 
conteúdo vaginal depositado numa lâmina de 
vidro. Se houver “odor de peixe”, o teste é 
considerado positivo e sugestivo de vaginose 
bacteriana. 
3. Exame a fresco: em lâmina de vidro, faz-se um 
esfregaço com amostra de material vaginal e 
uma gota de salina, cobrindo-se a preparação 
com lamínula. O preparado é examinado sob 
objetiva com aumento de 400x, observando-se a 
presença de leucócitos, células parabasais, 
Trichomonas sp. móveis, leveduras e/ou pseudo-
hifas. 
Os leucócitos estão presentes em secreções 
vaginais de mulheres com candidíase 
vulvovaginal e tricomoníase. 
4. Bacterioscopia por coloração de Gram: a 
presença de clue cells, células epiteliais 
escamosas de aspecto granular pontilhado e 
bordas indefinidas cobertas por pequenos e 
numerosos cocobacilos, é típica de vaginose 
bacteriana. 
 
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