Problema 2 fechamento

Prévia do material em texto

Febre, Inflamação e Infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
Problema 2: Fechamento 
 
Objetivos: 
1- Elucidar a interpretação do hemograma correlacionando com o caso; 
2- Explanar a vigilância epidemiológica e a conduta terapêutica das arboviroses no Brasil; 
3- Diferenciar surto de epidemia, endemia, pandemia, correlacionando com o fluxograma de 
atendimento; 
4- Definir a conduta terapêutica relacionada ao caso. 
 
Arboviroses 
Dengue 
Sintomas clínicos: 
 Iniciam-se após o período de incubação de 3 a 7 dias; 
 Possui 3 fases: 
 Primeira fase: febre acima de 
38°C; 
 Período crítico: desfervescência; 
 Fase de recuperação. 
 Há queixas de: 
 Cefaleia retro-orbitária; 
 Vômitos/náuseas; 
 Diarreia; 
 Mialgia; 
 Dores articulares; 
 Prostração. 
 Podem ser observados: 
 Rash macular; 
 Fígado palpável; 
 Manifestações brandas de evento 
hemorrágico (ex.: hematomas). 
 Nas crianças, a febre é mais elevada e os sintomas são mais brandos. 
 Na fase crítica, durante o período de defervescência, pode ocorrer a chamada síndrome do 
extravasamento vascular sistêmico, a qual se caracteriza pela crescente hemoconcentração, 
hipoproteinemia, efusão pleural e ascite. Portanto, neste período de transição que ocorre entre 
4 a 7 dias de doença, deve-se ter muita atenção para os sinais clínicos indicativos de 
extravasamento vascular significativo e agravamento do quadro clínico. Tais sinais incluem 
vômito persistente, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa e 
letargia ou inquietação; 
 Manifestações graves pouco frequentes: 
 Falência hepática; 
 Miocardite; 
 Encefalopatia. 
 Na última fase, o paciente começa a se recuparar havendo melhora da sintomatologia. Pode 
ocorrer um segundo rash maculopapular, o qual regride com descamação em 1 a 2 semanas, mas, 
em alguns casos, uma fadiga profunda pode permanecer por semanas. 
Febre, Inflamação e Infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
Diagnóstico laboratorial: 
 Na dengue clássica observa-se leucopenia com linfocitopenia após o segundo dia de doença, o 
número de plaquetas está normal ou diminuído; 
 No caso de dengue hemorrágica ocorre 
plaquetopenia abaixo de 100.000 plaquetas/mm³, 
e a positividade da prova do laço; 
 Caso: o nível de plaqueta de Karen estava 
de 90.000/mm3suspeitar de dengue 
hemorrágica. 
 Para o diagnostico sorológico, a técnica mais usada 
é o ELISA, detectando os anticorpos IgG e IgM 
separadamente, devido sua alta sensibilidade e 
facilidade de reação; 
 Na infecção primária, anticorpos IgM são 
detectados, em média, a partir do 4º dia do início de 
sintomas, declinando a partir do 7º dia de sintomas, 
até desaparecer totalmente; 
 Anticorpos IgG são observados em níveis baixos, 
elevando-se gradativamente, e mantem-se 
detectável por vários anos; 
 Caso: IgM e IgG positivo para dengue 
Karen. 
 Nos casos de DEN, a secreção da proteína viral não 
estrutural NS1 de células infectadas pelo vírus 
possibilita o diagnóstico precoce, pois NS1 pode 
ser detectada em amostras de sangue e de 
tecidos em até nove dias após o início da febre. 
NS1 (NS1 (do inglês, Non Structural) é uma 
proteína não estrutural do vírus da dengue. É a 
primeira proteína viral presente na circulação sanguínea de paciente infectados, e é utilizada 
como biomarcador para diagnóstico da doença. 
 Caso: NS1 negativo, mas não exclui a possibilidade da doença Karen.. 
 Hemograma de Karen: anemia, leucopenia e linfocitose. 
 O diagnóstico definitivo das infecções por DEN, CHIK e ZIKA é realizado com a detecção 
viral por meio da reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa (RT-PCR) durante 
a fase aguda da infecção, que ocorre desde o primeiro até o quinto dia do início dos sintomas. 
 O PCR em tempo real, em contraste com os ensaios sorológicos convencionais, tem muitas 
vantagens, incluindo a rapidez, especificidade, avaliação quantitativa, baixa taxa de 
contaminação e facilidade de padronização, permitindo a otimização do diagnóstico diferencial 
das infecções arbovirais em locais onde estes arbovírus cocirculam. 
 Classificação de risco: 
 Caso: Karen deve ser classificada com grupo B: suspeita de dengue na ausência de sinais 
de sangramento espontâneo de pele (petéquias). 
Febre, Inflamação e Infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
 
Chikungunya 
 
 Possui três fases: 
 Aguda; 
 Subaguda; 
 Crônica. 
 
 Quadro sintomatológico: 
 Febre alta. 
 Exantema e artralgia; 
 Atinge pequenas e grandes articulações; 
 Cefaleia; 
 Calafrios; 
 Dor nas costas 
 Milagia; 
 Náuseas/vômitos; 
 São mais intensos nas crianças e nos 
idosos; 
 A infecção durante o parto não está 
relacionada à teratogenicidade, e há 
raros relatos de abortamento. Contudo, 
encefalite está relatada com maior 
frequência em recém-nascidos de mães 
com infecção recente com CHIK, no 
período intraparto. 
Zika 
 É bastante relacionado à febre amarela e à DEN. 
 Quadro sintomatológico: 
 Febre baixa; 
 Cefaleia; 
 Exantema; 
Febre, Inflamação e Infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
 Rash maculopapular frequentemente 
pruriginoso; 
 Mal-estar; 
 Edema; 
 Dores articulares. 
 Complicações: 
 Síndrome de Guillain-Barré; 
 Mielite transversa; 
 Meningite. 
 A associação do ZIKA com o DEN em um mesmo indivíduo pode levar a complicações neurológicas 
e autoimunes. 
 Quadro comparativo entre as arboviroses: 
 
Diagnóstico laboratorial 
 As manifestações clínicas da DEN, ZIKA e CHIK, na maioria dos casos, se apresentam de forma muito 
parecida, dificultando o diagnóstico clínico diferencial entre estas três arboviroses. Desta forma, os 
exames complementares são impresindíveis para determinação de um diagnóstico conclusivo; 
 O diagnóstico definitivo das infecções por DEN, CHIK e ZIKA é realizado com a detecção viral por 
meio da reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa (RT-PCR) durante a fase aguda 
da infecção, que ocorre desde o primeiro até o quinto dia do início dos sintomas; 
 A confirmação laboratorial da etiologia viral para as três condições exantematosas tem sido 
realizada por meio de teste sorológico específico (ELISA) para cada vírus. Esse teste é preconizado 
a partir do 6º dia de infecção, após o estabelecimento do quadro clínico (fase de coalescência); 
 A soroconversão para IgM determina a viremia e caracteriza a fase aguda da infecção. Quando 
observada, a presença de IgG no soro paciente é considerada uma evidência definitiva de infecção, 
e quando elevada, indica que houve uma infecção prévia; 
 Devido à reação cruzada do vírus da dengue com outros flavivírus, como o ZIKA, os resultados 
sorológicos não apresentam uma sensibilidade confiável, enfatizando a necessidade de se priorizar 
o diagnóstico diferencial na fase aguda da doença; 
Febre, Inflamação e Infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
 Multiplex PCR-RT em tempo real: permite detectar simultaneamente a presença dos vírus da DEN, 
CHIK e ZIKA, sendo esta técnica, atualmente, considerada como padrão “ouro” para o diagnóstico 
destas arboviroses. 
 
Terapêutica 
Apesar da sintomatologia ser parecida em DEN, CHIK e ZIKA, o tratamento será de acordo com a 
evolução e prognóstico do indivíduo. De um modo geral, é realizada a conduta de hidratação e repouso, 
porém, para os casos de dor e febre, é desaconselhável o uso ou indicação de anti-inflamatórios não 
esteroides em função do risco aumentado de complicações hemorrágicas. 
Além disso, até o momento, não há tratamento antiviral específico para essas arboviroses. O fármaco 
de escolha é o paracetamol, podendo ser utilizada a dipirona para alívio da dor e febre. 
O paracetamol deve ser usado com cautela, principalmente em pessoas com doenças hepáticas. Nos 
casos da dor refratária à dipirona e ao paracetamol, podem ser utilizados os analgésicos opioides como 
cloridrato de tramadol e codeína, esta últimapode ser associada à dipirona e ao paracetamol nos casos 
de dor não responsiva à monoterapia. 
O tramadol está indicado para dor moderada a intensa que não tenha respondido ao uso da 
dipirona, paracetamol ou associação com codeína, que deve ser usado com cautela em idosos, pacientes 
com histórico de convulsões, doença hepática e renal. 
Deve-se evitar aspirina no tratamento da dengue clássica, porque ela exacerba as manifestações 
hemorrágicas. 
Prevenção e controle 
Levando em consideração que ainda não se tem vacina disponível e medicamentos eficazes contra estas 
arboviroses, as recomendações preconizadas pelo Ministério da Saúde se restringem, principalmente, 
a ações de combate aos vetores intradomiciliares, eliminando os possíveis criadouros. Roupas que 
minimizem a exposição da pele durante o dia, quando os mosquitos são mais ativos, proporcionam 
Febre, Inflamação e Infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
alguma proteção às picadas e devem ser adotadas, principalmente durante os surtos. Os repelentes e 
inseticidas devem ser usados, seguindo as instruções do fabricante. Mosquiteiros proporcionam boa 
proteção, especialmente para aqueles que dormem durante o dia (bebês, pessoas acamadas e 
trabalhadores noturnos). 
Vacinas: 
 Diversas vacinas estão atualmente sendo avaliadas por meio de ensaios clínicos e, 
provavelmente, nos próximos anos, devem estar disponíveis para a população; 
 No Brasil, o desenvolvimento da vacina para a DEN, iniciada em 2006 pelo Instituto Butantan, 
foi apoiado pelo Ministério da Saúde e, atualmente, encontra-se em fase final de teste. A 
expectativa é que a vacina seja administrada em uma única dose e combata os quatro sorotipos 
da doença. A técnica utiliza o chamado vírus atenuado, que consiste em trabalhar com o próprio 
vírus da DEN modificado, de maneira que produza anticorpos na população, sem desenvolver a 
patogenia da doença. 
Epidemia, endemia, pandemia 
Epidemia 
Acontece quando existem surtos em várias regiões. Ou seja, quando há muitos casos de uma doença em 
determinados locais geográficos ou comunidades, e que vão se espalhando para outros lugares além 
daquele que foram identificados inicialmente. Podem ocorrer em nível municipal, estadual e nacional. 
o As epidemias de dengue em nível nacional representam a somatória de múltiplas 
epidemias localizadas, com maiores ou menores dimensões, determinadas pela proporção 
de suscetíveis na população, pelo sorotipo circulante, pelo grau de densidade vetorial, pela 
efetividade das intervenções de controle, e por outros fatores. De maneira geral, pode-se 
afirmar que, no ciclo epidêmico de 2010, intensificaram-se as tendências já observadas 
anteriormente, de ampliação da área geográfica de transmissão, como o envolvimento de 
médias e pequenas cidades, redução da faixa etária de ocorrência dos casos, aumento da 
gravidade e da letalidade. O último pico epidêmico, no verão 2009 – 2010 representou um 
recorde no número de casos notificados e de óbitos. 
Surto 
Acontece quando há um repentino e inesperado aumento de casos, em uma determinada região, 
comunidade ou estação do ano. Em determinadas cidades do brasil, a dengue é classificada como um 
surto, já que são detectados casos em apenas um ou alguns bairros. 
Endemia 
É uma doença de causa e atuação local. Ela se manifesta com frequência em determinada região, mas 
tem um número de casos esperados. 
o A dengue tornou-se endêmica no Brasil e cursa com picos sazonais e ciclos epidêmicos. 
A transmissão, embora mais intensa no verão, pode ocorrer durante todo o ano, em 
especial nas regiões de clima quente e úmido. A configuração dos picos sazonais é 
determinada pela ocorrência de epidemias localizadas e periódicas, que atingem diferentes 
Febre, Inflamação e Infecção 
Ana Clara Silva Freitas 
regiões geográficas, estados e cidades, podendo voltar a ocorrer em uma mesma população 
quando se introduz um novo sorotipo ou depois de um período de tempo longo o suficiente 
para produzir um agrupamento importante de suscetíveis pelo acúmulo das coortes dos 
nascidos após a primeira epidemia. 
Vigilância epidemiológica 
A Lei Orgânica da Saúde conceitua Vigilância Epidemiológica (VE) como um conjunto de ações que 
proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes 
e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas 
de prevenção e controle das doenças ou agravos. O desencadeamento do processo de vigilância tem 
início com a informação do problema de saúde que se destina à tomada de decisões e, por essa razão 
define-se a Vigilância Epidemiológica por meio da tríade: informação ➜ decisão ➜ ação. 
A VE desencadeia suas atividades a partir da ocorrência de um evento sanitário de caso suspeito ou 
confirmado de doença sob vigilância. A coleta de dados ocorre em todos os níveis (municipal, estadual 
e federal) de atuação do sistema de saúde. A força e valor da informação (que é o dado analisado) 
dependem da qualidade e fidedignidade com que a mesma é gerada. Para isso, faz-se necessário que os 
responsáveis pela coleta estejam bem preparados para diagnosticar corretamente o caso, bem como 
realizar uma boa investigação epidemiológica, com anotações claras e confiáveis. 
o TIPOS DE DADOS: Morbidade, mortalidade, dados demográficos e ambientais, notificação de 
surtos e epidemias. 
o FONTE DE DADOS: Notificação compulsória de doenças que é uma das principais fontes da 
Vigilância Epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo de 
informação – decisão – ação.