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Trauma abdominal na gestante e complicações TUTORIA IV – MÓDULO II OBJETIVO I: COMPREENDER FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO E COMPLICAÇÕES DA PLACENTA PRÉVIA CONCEITO • Definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero. FATORES DE RISCO • Principal: cicatriz uterina anterior → cesariana anterior. FISIOPATOLOGIA • O segmento inferior uterino, durante a gestação e nas primeiras e leves contrações, se torna fino e alargado, ao contrário da parte superior que se retrai com as contrações. • Quando a superfície de adesão placentária está no segmento inferior uterino, com o início das contrações, a placenta não se dilata, separando-se do tecido subjacente que forma sua base. • Durante a gestação ou mais tarde no período de dilatação do parto, temos como consequência o desprendimento dessa parte da placenta, com hemorragia na zona do • lóbulo desprendido pela abertura do espaço interviloso, fluindo sangue materno. • Outras causas de sangramento na placenta prévia são as infecções (placentites), a ruptura de lagos venosos e a manipulação intravaginal ou retal. Portanto, diante da suspeita ou diagnóstico de placenta prévia, são contraindicados os toques vaginal e retal. CLASSIFICAÇÃO GERAL • Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo. • Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo. • Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero. ESPECÍFICA • Placenta prévia total: ocorre em aproximadamente 20% dos casos, obstruindo totalmente o orifício cervical interno. • Placenta prévia parcial: obstrui parte do orifício cervical interno. • Placenta prévia marginal: a borda placentária está em contato com o orifício cervical interno. • Implantação baixa da placenta: a borda placentária está ao nível do segmento inferior do útero, distando de 4 a 10 cm do orifício cervical interno (dependendo da idade gestacional). QUADRO CLÍNICO • Sangramento indolor; • Autolimitado; • Final do segundo e início do terceiro trimestre; • Presença de sangramento sentinela. COMPLICAÇÕES • O descolamento da placenta ocorre praticamente em quase todos os casos de placenta prévia com sangramento e sem dor. • Distúrbios de coagulação, perda da função renal, choque e morte materna podem ocorrer resultantes de sangramento intenso no parto ou pós-parto, por trauma operatório, infecção ou embolia. • Feto: prematuridade é a maior causa de morte. • Nos casos de cesariana transplacentária, a perda sanguínea fetal é diretamente dependente do tempo entre a laceração do cotilédone e a ligadura do cordão. OBJETIVO II: COMPREENDER FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO E COMPLICAÇÕES DE DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) CONCEITO • É a separação da placenta da parede uterina antes do parto. • Pode ser parcial ou total. FATORES DE RISCO • Principais: pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica. FISIOPATOLOGIA • Vários mecanismos. MECANISMO DA LESÃO VASCULAR • Lesão vascular → alterações de permeabilidade dos vasos uterinos → processos ateromatosos nas arteríolas espiraladas. • Hemorragia na decídua basal + formação de um hematoma retroplacentário = separação + perda de função placentária. • Sangramento decidual: pode ser eliminado pelo colo uterino ou ficar retido como hematoma. • Quando a tromboplastina decidual passa para a circulação materna, ativando o sistema fibrinolítico, advêm os casos mais graves. MECANISMO DO AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA • O aumento da pressão venosa para o espaço interviloso pode promover a DPP. CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE SHER • É classificada em 3 graus: o Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia. o Grau 2: Sangramento genital moderado e contrações tetânicas. Presença de taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. Batimentos cardíacos fetais presentes, porém, com sinais de comprometimento de vitalidade. o Grau 3: Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna e óbito fetal. ▪ Grau 3A: Sem coagulopatia instalada. ▪ Grau 3B: Com coagulopatia instalada. DE ACORDO COM O GRAU DE DESLOCAMENTO PLACENTÁRIO • Leves: não detectáveis. • Graves: choque materno e morte fetal. DE ACORDO COM O TIPO DE SANGRAMENTO UTERINO • Forma externa: maioria. • Forma oculta: sangue permanece intrauterino. QUADRO CLÍNICO • Dor abdominal associada ou não a sangramento vaginal. • Dor: varia de leve desconforto até dor intensa: associada a o aumento do tônus uterino. • Manifestações do sangramento do DPP: o Hemorragia exteriorizada; o Hemoâmnio; o Sangramento retroplacentário. COMPLICAÇÕES • Coagulopatia de consumo. • Lesão renal. • Choque hipovolêmico. • Morbimortalidade fetal: dependerá da área de descolamento, bem como do tempo de resolução do caso. OBJETIVO II I: COMPREENDER FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO E COMPLICAÇÕES DE RUPTURA UTERINA CONCEITO • Quando sintomática, consiste na separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina. • Pode ser uma separação oculta, afinamento ou deiscência relacionada a cicatrizes prévias. • Complicação obstétrica grave → alta morbimortalidade materno-fetal. • Pode ocorrer no pré-parto, intraparto e pós- parto. FATORES DE RISCO CLASSIFICAÇÃO • Completa: há a total rotura da parede uterina. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto. • Incompleta: o peritônio parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal. FISIOPATOLOGIA • Com relação à etiologia, pode ser espontânea ou traumática. • Rotura espontânea: processo lento, progressivo e assintomático, ocorrendo próximo ao final da gestação em úteros com a parede enfraquecida por cicatriz prévia de cirurgias uterinas, ou áreas de degeneração por endometriose ou acretismo placentário. • Rotura traumática: acontece no contexto de quedas sobre o abdome, traumas diretos em acidentes automobilísticos, ferimentos penetrantes, ou manuseio da cavidade uterina para dilatação do colo ou curetagem, ou ainda por versão por manobras externas. QUADRO CLÍNICO COMPLICAÇÕES • Alta mortalidade materna e fatal. • Hemorragia grave. • Laceração da bexiga. • Histerectomia. • Sofrimento fetal. • Óbito materno e perinatal. OBJETIVO IV: CONCEITUAR E DESCREVER FATORES DE RISCO POSSÍVEIS E REPERCUSSÕES FETAIS DA PREMATURIDADE CONCEITO • O parto pré-termo é o que se dá com menos de 37 semanas completas (259 dias) contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual, não importando o peso do recém- nascido. • Importante causa de morbidade e mortalidade perinatal. CAUSAS • Podem ser divididas em 2 grupos importantes: o Fatores fetais intrínsecos que reduzem o crescimento potencial, tais como aneuploidias, síndromes genéticas e infecções congênitas. o Aquelas que afetam a transferência de nutrientes e oxigênio para o feto, como os processos originários na placenta associados à pré-eclâmpsia, e fatores maternos como a desnutrição grave, tabagismo e uso de drogas. • Das causas maternas, a pré-eclâmpsia é o fator que mais está associado com casos graves de restrição do crescimento fetal. FATORES DE RISCO • Maior importância: prematuridade anterior. FATORES EPIDEMIOLÓGICOS E SOCIAIS • Baixo nível socioeconômico. • Estresse. • Desnutrição. • Tabagismo, drogas, alcoolismo. • Falta de higiene.• Promiscuidade. • Fatores ocupacionais: trabalhos estafantes, com muitas horas de trabalho sem repouso. FATORES GINECOLÓGICOS • Amputação do colo uterino. • Malformações uterinas müllerianas. • Miomas. FATORES OBSTÉTRICOS • Prematuridade prévia. • Perdas de segundo trimestre anteriores. • Primiparidade jovem e idosa. • Intervalo interpartal curto (menos de 2 anos entre um e outro parto). • Multiparidade. FATORES INTERCORRENTES NA GRAVIDEZ • Rotura prematura de membranas. • Infecções sistêmicas e locais. • Episódios de sangramento na gravidez. • Placenta de inserção baixa. • Insuficiência istmocervical. • Malformações fetais e anexiais. • Gravidez múltipla. • Polidrâmnio. • Gravidez concomitante à presença de dispositivo intrauterino. • Doenças maternas. REPERCUSSÕES FETAIS • O risco de complicações neonatais é inversamente proporcional à idade gestacional. • Dentre as complicações precoces da prematuridade tardia, que tem um risco de ocorrência de ao menos uma complicação 7x maior nesse grupo quando comparada aos recém-nascidos a termo, podemos citar: o Síndrome do desconforto respiratório. o Apneia. o Hipotermia. o Hipoglicemia. o Hiperbilirrubinemia. o Dificuldades alimentares. o Imaturidade do sistema nervoso central. o Infecções. • A morbidade e o risco de hospitalização durante o primeiro ano de vida também são maiores em comparação com crianças nascidas a termo. • A longo prazo, estudos indicam que, quando comparados aos RNT, os recém-nascidos prematuros tardios (RNPT) têm risco maior de alterações no neurodesenvolvimento e dificuldades de aprendizado, com alterações neurocognitivas que podem persistir até a idade adulta. Millena Cardoso – Passei Direto https://www.passeidireto.com/perfil/millena-cardoso/ Referências BACCARAT DE GODOY MARTINS, C. et al. O crescimento e desenvolvimento frente à prematuridade e baixo peso ao nascer. Avances en Enfermería, v. 33, n. 3, p. 401–411, 27 jan. 2016. PEIXOTO, S. FEBRASGO. Manual de assistência pré-natal / Sérgio Peixoto. -- 2a. ed. – São Paulo : Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2014. NASCIMENTO DJ. FEBRASGO. Manual Gestação de Alto Risco. — 2ª Ed. – São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2011. BRASIL. Gestação de Alto Risco – Manual Técnico. Ministério da Saúde. 5ª edição 2012 (disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf.). Rotura Uterina: tudo que você precisa saber. Disponível em: <https://www.medway.com.br/conteudos/rotura- uterina-tudo-que-voce-precisa-saber/>. Acesso em: 6 abr. 2022. Rotura uterina: como agir diante dessa situação dramática / Blog Jaleko. Disponível em: <https://blog.jaleko.com.br/rotura-uterina-como-agir-diante-dessa-situacao-dramatica/>. Acesso em: 6 abr. 2022.
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