Patologias do esôfago - Anatomia Patológica

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Patologias do
Esôfago
Profa Juliana Pedrosa + Bogliolo
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
➔ O esôfago é dividido em três regiões: superior ou
cervical, média ou torácica e inferior, esta última
constituída pelas porções supradiafragmática e
infradiafragmática, esta incluindo a junção
esofagogástrica.
➔ Histologicamente, o órgão é formado por quatro
camadas: mucosa, submucosa, muscular e
adventícia.
➔ A mucosa do esôfago é revestida por epitélio
estratificado pavimentoso não queratinizado.
➔ Muscular interna (circular) e muscular externa
(longitudinal). Na camada muscular encontra-se o
plexo nervoso mientérico (de Auerbach).
ATRESIA
➔ Anomalia congênita mais comum do esôfago -
mais de 80% das malformações do órgão;
◆ Resulta da falta de septação normal do
intestino anterior em esôfago e traqueia;
◆ Pode ser diagnosticado precocemente e
corrigido;
◆ Associado a polidrâmnio e parto
prematuro.
➔ Estrutura em fundo cego.
➔ A fisiopatologia da fístula esofagotraqueal
relaciona-se sobretudo com refluxo do conteúdo
gástrico para a traqueia e pulmões, podendo
causar lesão química, atelectasia pulmonar e
cianose.
→TIPO A: Atresia pura, sem fístula esofagotraqueal.
Representa 9% das atresias do esôfago e, em metade dos
casos, associa-se a outras malformações. Ou seja, o
prognóstico é variável.
A porção cefálica do esôfago termina em fundo cego e
une-se ao estômago através de um fino segmento fibroso,
sem luz.
→TIPO B: Atresia do esôfago com fístula esofagotraqueal
na porção proximal.
No tipo B (< 1%), a fístula se forma acima da atresia; em
consequência, surgem regurgitação, tosse, cianose,
pneumonias (lesão química e abscessos) e atelectasia
pulmonar.
→TIPO C: No tipo C, o mais frequente (85 a 90% dos
casos), a porção proximal do esôfago termina em fundo
cego, enquanto a porção distal se comunica com a traqueia
ou com o ramo direito do brônquio principal (em geral, 0,5
cm acima da bifurcação); portanto, a fístula ocorre além da
atresia.
→TIPO D: O tipo D (< 1%) consiste em atresia com fístula
nas porções proximal e distal.
→Fístula em H: Fístula esofagotraqueal sem atresia do
esôfago (fístula em H) é rara. O esôfago e a traqueia são
normais, mas ligam-se entre si por um trato fistuloso. A
sintomatologia é semelhante à da atresia com fístula.
Quando pequena, pode passar despercebida em crianças e
manifestar-se somente em adultos.
➔ O tratamento das atresias é cirúrgico, sendo o
prognóstico bom na ausência de outras anomalias
ou de complicações pulmonares.
DIVERTÍCULOS
➔ São dilatações circunscritas da parede esofágica,
congênitas ou adquiridas, que se comunicam com
a luz do órgão.
➔ Divertículo de Merkell - divertículo verdadeiro.
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➔ Divertículos verdadeiros x falsos
Verdadeiros: tem todas as camadas.
Falsos: geralmente se formam a partir da camada
muscular (tem mucosa e submucosa).
➔ Complicações: obstrução, inflamação, neoplasia,
regurgitação…
→Divertículo de Zenker
É um divertículo falso.
Localizado logo acima do esfíncter esofágico superior,
posterior a hipofaringe.
É o mais comum e mais frequente em idosos.
A lesão parece dever-se à fraqueza da camada muscular
entre as fibras oblíquas do músculo constritor inferior e a
horizontal do músculo cricofaríngeo.
Se forma por mecanismo de impulsão em consequência de
aumento da pressão intraluminal.
É evidenciável à radiografia. As manifestações variam com
o tamanho da lesão e complicações (regurgitação, disfagia,
aspiração pulmonar, sensação de corpo estranho,
sialorréia, sussurro e “cacarejo de galinha” etc.);
→Divertículo de Rokinski
É um divertículo verdadeiro.
Localizado na porção média do esôfago, próximo do hilo
pulmonar.
Geralmente pequeno (1 a 1,5 cm), arredondado e
assintomático, exceto quando há complicações.
É um divertículo por tração, provocada por aderências
periesofágicas por processos inflamatórios/cicatriciais,
principalmente tuberculose de linfonodos do hilo
pulmonar.
Regurgitação noturna.
→Divertículo epifrênico
Próximo da junção gastroesofágica.
É raro.
Falta de relaxamento do EEinferior - acalasia*.
É um divertículo de pulsão.
É um divertículo falso.
*Acalasia
Falta de relaxamento completo do EEI→ aumento do tônus
basal do EEI → disfagia progressiva.
Aspectos morfológicos secundários
Complicações:
Material fica retido;
Candidíase;
Risco de desenvolvimento de carcinoma esofágico
Acalasia secundária: relacionada com Chagas, neuropatia
diabética, sarcoidose…
HÉRNIA HIATAL
➔ Consiste na passagem de parte do conteúdo
abdominal para a cavidade torácica através do
hiato diafragmático.
➔ Há quatro tipos de hérnia de hiato:
Tipo I → esôfago curto, que traciona o estômago para a
cavidade torácica. Resulta de defeito congênito ou de
lesões que causam encurtamento do órgão, como certas
esofagites crônicas ou câncer do esôfago.
Tipo II → hérnia paraesofágica ou por rolamento, em que o
esôfago permanece em posição normal, mas parte do
fundo gástrico e, às vezes, do omento penetra no tórax (a
porção distal do esôfago mantém-se abaixo do diafragma).
Esse tipo de hérnia pode provocar dor semelhante à da
isquemia do miocárdio (angina). Quando volumosa, pode
ocorrer encarceramento (estrangulamento → ↓fluxo
sanguíneo → necrose), às vezes letal.
Tipo III → hérnia esofagogástrica ou por deslizamento,
que é a mais comum . A porção subdiafragmática do
esôfago e parte do estômago entram no tórax.
Tipo IV → além do estômago, ocorre a herniação de outros
órgãos (baço, intestinos).
➔ Etiopatogênese:
Dois fatores: primário e secundário.
Primário: enfraquecimento dos músculos em torno
do hiato diafragmático. Mais comum >40 anos ou
associado a doenças crônicas.
Secundário: relacionado a condições que
aumentam a pressão intra-abdominal (obesidade,
tosse, vômitos, ascite, gravidez etc).
➔ As hérnias de hiato podem ser sintomáticas ou
não. As primeiras manifestações são as de
esofagite de refluxo, que é sua complicação mais
frequente. Esofagite agrava os episódios de
regurgitação, pirose e dor.
➔ Quando fica fixada permanentemente acima do
diafragma, a hérnia pode facilitar o agravamento
do refluxo acidopéptico e predispor à formação de
úlcera péptica na porção herniada.
➔ Hemorragia, discreta ou acentuada, causa anemia
ou hematêmese. Doença pulmonar crônica
decorrente de regurgitação e aspiração noturna é
complicação comum.
➔ A associação de hérnia de hiato, diverticulose do
cólon e calculose da vesícula biliar é conhecida
como tríade de Saint.
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VARIZES
São dilatações circunscritas e permanentes das veias
esofágicas, quase sempre adquiridas e secundárias a
hipertensão portal.
São mais comuns nos terços distal e médio do esôfago.
Nos estados de hipertensão portal, o fluxo pelo sistema
portal intra-hepático fica comprometido e parte do sangue
reflui para as chamadas vias hepatofugas.
No Brasil, as causas mais comuns de varizes do esôfago são
doenças fibrosantes do fígado que dificultam a circulação
portal intra-hepática, sobretudo a cirrose hepática e a
forma hepatoesplênica da esquistossomose mansoni.
Menos frequentemente, trombose da veia hepática
(síndrome de Budd-Chiari), trombose da veia porta e
compressão da veia porta por tumores.
Cirrose → fibrose → união de septos + alteração da
circulação → ↑ pressão portal.
ESOFAGITES
➔ Podem ser agudas ou crônicas.
◆ Agudas: congestão, erosão, infiltrado
inflamatório de polimorfonucleares. A
inflamação pode ser circunscrita ou difusa
e adquire os aspectos catarral, fibrinoso,
purulento e/ou ulcerativo.
◆ Crônicas: infiltrado inflamatório de
mononucleares, hiperplasia do epitélio e
graus variados de fibrose. Podem ser
provocadas por estase alimentar (estenose
ou compressão do esôfago, megaesôfago
etc.). Esofagites crônicas específicas
(tuberculose, sífilis etc.) são raras. Na
doença de Crohn, as lesões sãosemelhantes às do intestino e podem
provocar estenose ou fístulas.
➔ Podem ser causadas por agentes físicos e
químicos, ter origem infecciosa ou resultar da
extensão de doenças sistêmicas.
➔ Esofagites infecciosas podem ser causadas por
bactérias, vírus e fungos. As demais esofagites
fazem parte de doenças crônicas, têm evolução
geralmente insidiosa, nem sempre são
sintomáticas e manifestam-se na fase tardia da
doença.
ESOFAGITE POR CÂNDIDA
➔ Comum em indivíduos imunocomprometidos: em
tto com quimioterapia para neoplasias malignas;
uso de imunossupresores em receptores de
transplante; doenças que comprometem o sistema
imunitário, como a AIDS.
➔ Esofagite por Candida ocorre também em
pacientes diabéticos ou após tratamento com
antibióticos, que facilitam a proliferação de fungos
saprófitas.
➔ Comumente associada a candidíase oral e 25% dos
casos de infecção viral (citomegalovírus, herpes)
acompanham-se de esofagite por Candida.
➔ É uma infecção frequente - 6% das EDA.
➔ Sintomas: disfagia, odinofagia (às vezes intensa),
dor com irradiação para as costas e hemorragias.
➔ Diagnóstico: histórica clínica + “raspado” do
esôfago → Papanicolaou ou histopatológico.
➔ As lesões ocorrem especialmente nos terços médio
e distal do esôfago.
➔ A mucosa torna-se elevada, nodulosa, com placas
ou pseudomembranas brancacentas bem
características à endoscopia ou com pequenas
ulcerações circundadas por halo hiperêmico.
ESOFAGITE HERPÉTICA
➔ Causada pelo vírus Herpes simplex e transmitida
por contato direto.
➔ Ocorre principalmente em indivíduos com
neoplasias malignas, doenças crônicas ou
transplantados.
➔ Quando bem desenvolvidas, as lesões são
semelhantes às encontradas na candidíase.
➔ Microscopicamente, além de ulcerações podem ser
encontrados: inclusões nucleares, eosinofílicas;
agregados de grandes células mononucleadas
(CD68+); células multinucleadas.
➔ A doença manifesta-se por odinofagia, dor
retrosternal, febre, disfagia e, às vezes, hemorragia
e dores articulares.
➔ Em indivíduos com sistema imunitário normal, a
infecção evolui para cura espontânea em três a
cinco dias.
➔ Pode ter sobreposição de agentes infecciosos
(cândida, por exemplo).
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ESOFAGITE EOSINOFÍLICA
➔ Esofagite eosinofílica caracteriza-se por infiltração
de eosinófilos na mucosa do esôfago. Presença de
eosinófilos intraepiteliais e lâmina própria
(mucosa).
➔ Para o diagnóstico, são necessários pelo menos 15
ou mais eosinófilos por campo de grande
aumento.
➔ As causas da inflamação não são conhecidas;
alguns estudos mostram que a doença é mais
comum em adultos jovens do gênero masculino
com história de asma, impactação alimentar e
disfagia. Quadros associados a atopia (dermatite
atópica, asma, rinite alérgica, eosinofilia
periférica).
➔ As lesões podem comprometer o terço distal ou a
porção proximal do órgão.
➔ Principalmente em crianças, impõem-se o
diagnóstico diferencial com doença de refluxo
gastroesofágico. Nesta, o número de eosinófilos é
menor do que na esofagite eosinofílica.
➔ Para aumentar a precisão do diagnóstico,
recomendam-se biópsias também da mucosa dos
terços médio e proximal do esôfago, menos
sujeitos a lesões pelo refluxo gastroesofágico.
OBS.: Uma gama de pesquisas em andamento sugeriu que
o EEo e DRGE não são, necessariamente, condições
excludentes. Em vez disso, compartilham uma relação
complexa (elas podem coexistir).
→EEo pode levar a refluxo secundário devido a diminuição
da complacência esofágica ou motildade.
→DRGE pode levar à diminuição da integridade da
barreira epitelial, permitindo exposição a antígeno e
subsequente eosinofilia.
DRGE
➔ Caracteriza-se por refluxo anormal do conteúdo
gástrico para o interior do esôfago.
➔ Aumento na periodicidade de refluxo ou maior
sensibilidade da mucosa esofágica aos diferentes
componentes (bile, sucos gástrico, entérico e
pancreático) do líquido refluído podem resultar em
sintomatologia ou em lesões, estas principalmente
na mucosa do terço distal.
➔ A DRGE, que acomete indivíduos de ambos os
gêneros, de qualquer idade, classe econômica ou
grupo étnico. A incidência aumenta
consideravelmente acima dos 40 anos de idade.
➔ Patogênese: está ligada a alteração nas barreiras
anatômicas e funcionais na junção
esofagogástrica, cujos responsáveis principais são
o esfíncter inferior do esôfago (EIE) e a
musculatura estriada da crura diafragmática.
A pressão no esfíncter varia sob diversas
condições, como estresse mecânico, ação
hormonal, influências farmacológicas e,
provavelmente, fatores emocionais.
➔ A DRGE ocorre sobretudo em condições que
aumentam a pressão intra-abdominal e/ou
interferem nos mecanismos normais antirrefluxo.
➔ As causas principais são:
◆ Hérnia de hiato, porque o EIE fica
deslocado da sua posição normal
intraabdominal para o interior do tórax,
não podendo mais ser protegido pela
crura diafragmática;
◆ Obesidade;
◆ Gravidez;
◆ Alcoolismo;
◆ Tabagismo.
➔ Redução do peristaltismo, por exemplo na doença
de Chagas ou em hérnias de hiato, facilita a DRGE.
Aumento do volume gástrico provocado por
redução do esvaziamento do estômago também
pode contribuir para agravar o refluxo
➔ A mucosa esofágica é relativamente resistente à
acidez; no entanto, os mecanismos de defesa do
órgão podem alterar-se após ingestão de álcool e
de anti-inflamatórios não esteroides, aumentando
o risco de lesões nas áreas expostas ao refluxo
ácido.
➔ Alguns indivíduos podem ser assintomáticos ou
oligossintomáticos e apresentar lesões à
endoscopia e ao exame histopatológico. As duas
principais consequências são esofagite de refluxo
e esôfago de Barrett.
ESOFAGITE DE REFLUXO
➔ É uma das principais consequências da DRGE.
➔ Os achados endoscópicos e histológicos sugerem a
seguinte sequência etiopatogenética: por ação do
suco gástrico, haveria aumento da perda
(descamação) e consequente aumento da
regeneração epitelial, esta demonstrada por
hiperplasia da camada basal.
➔ Como a agressão acidopéptica é um processo
contínuo, pode ocorrer desequilíbrio entre perda e
regeneração celular, podendo ocorrer atrofia
progressiva do epitélio escamoso e aumento
relativo das papilas conjuntivas, que se aproximam
da superfície da mucosa; tudo isso facilita o
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contato do suco gástrico com a lâmina própria e
estimula quimiorreceptores e fibras nervosas.
➔ Em sequência, podem ocorrer erosões e ulceração
da mucosa, esta com quadro de úlcera péptica,
podendo ser superficial e, menos frequentemente,
até a muscular própria. Em consequência das
úlceras, alguns pacientes desenvolvem fibrose e
estreitamento do órgão.
➔ A mucosa esofágica pode ser normal ou apresentar
hiperemia, edema e erosões.
➔ Menos frequentemente, existe úlcera péptica, que
em geral é grande (> 1 cm), ovalada e com bordas
discretamente elevadas e bem definidas.
➔ Como a doença é quase sempre persistente, podem
coexistir lesões crônicas, como fibrose, cicatrizes
ou sulcos que deformam a mucosa.
➔ Os achados microscópicos mais importantes são
infiltrado de neutrófilos, linfócitos e, sobretudo,
eosinófilos na lâmina própria e na intimidade do
epitélio. O epitélio escamoso mostra hiperplasia da
camada basal, provavelmente como resultado do
turnover celular aumentado. As papilas da lâmina
própria tornam-se mais longas, aproximando-se da
luz do órgão.
ESÔFAGO DE BARRET
➔ Esôfago de Barrett (EB) consiste na substituição do
epitélio estratificado escamoso normal do terço
distal do esôfago por epitélio colunar metaplásico
do tipo intestinal - metaplasia intestinal.
➔ A lesão, que é mais comum em homens e acima
dos 50 anos, em geral associa-se a esofagite de
refluxo de longa duração.
➔ A principal hipótese patogenética baseia-se em
alterações na diferenciação de células-tronco da
camada basal do epitélio escamoso do esôfago
distal,que originam glândulas intestinais
metaplásicas.
➔ Acredita-se que o refluxo gastroesofágico seja o
gatilho responsável pelo aparecimento e
desenvolvimento das lesões que ocorrem no
esôfago e que favorecem o aparecimento da
metaplasia colunar.
➔ Complicações:
◆ Úlcera péptica, muitas vezes profunda e
cuja evolução pode ser semelhante à da
úlcera péptica gástrica, com fibrose da
parede e estenose da luz do órgão. Refluxo
de secreção duodenal (inclusive bile e
secreção pancreática) parece ter papel
relevante na ulceração e na estenose;
◆ Risco de malignização. O esôfago de
Barrett apresenta com frequência
displasia do epitélio colunar metaplásico,
lesão precursora do adenocarcinoma do
esôfago. Estima-se que a associação
esôfago de Barrett – adenocarcinoma
represente 5 a 10% de todos os
carcinomas do esôfago. E exame de
biópsias endoscópicas deve ser cuidadoso
no sentido de se afirmar ou descartar a
presença de displasia nas amostras.
➔ O diagnóstico endoscópico de EB baseia-se no
encontro de mucosa com aspecto aveludado e de
cor salmão ou rosa-claro que forma pequenas
projeções digitiformes ou linguetas acima da
junção esofagogástrica.
➔ Histologicamente, o achado característico são
áreas de metaplasia intestinal em substituição ao
epitélio escamoso.
➔ Como as glândulas metaplásicas nem sempre são
bem diferenciadas ou são escassas nas pequenas
amostras de biópsias endoscópicas, muitos
patologistas consideram importante o achado de
células caliciformes para confirmação do
diagnóstico histopatológico.
➔ A lesão pode ser constituída somente por
metaplasia intestinal ou conter glândulas
mucossecretoras de padrão gástrico.
➔ O epitélio metaplásico pode apresentar displasia
de baixo ou alto grau, de acordo com a intensidade
das atipias celulares e arquiteturais, como
proliferação desordenada, pseudoestratificação do
epitélio, justaposição de glândulas, hipercromasia
nuclear, perda de células caliciformes e nucléolos.
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TUMORES
BENIGNOS
➔ São raros;
➔ Leiomioma e papiloma escamoso os menos raros -
Leiomiomas - mais comum entre a terceira e
quinta década de vida;
➔ Crescimento intramural ou intraluminal;
➔ Frequentemente assintomáticos;
➔ Papiloma escamoso - solitário e pequeno;
➔ Mais comuns em homens do que em mulheres.
MALIGNOS
➔ São muito mais frequentes que as neoplasias
benignas.
➔ Assintomáticos por longo tempo, em geral as
lesões são diagnosticadas tardiamente;
➔ A maioria dos casos continua sendo descoberta
após o aparecimento de complicações da doença,
com estenose da luz e disfagia;
➔ A mortalidade por carcinoma do esôfago continua
elevada,
➔ Mais frequentes no sexo masculino.
➔ As variações geográficas indicam que os fatores
etiológicos do câncer esofágico devem ser
diferentes daqueles dos tumores do estômago e do
cólon.
➔ Etiologias:
● Refluxo gastroesofágico e epitélio de Barrett, em
adenocarcinomas;
● Baixo consumo de frutas e vegetais, com
deficiência de vitaminas A, B e C;
● Relação entre o hábito de fumar e o consumo de
álcool com a prevalência do câncer do esôfago;
● Hábito de ingerir alimentos muito quentes,
particularmente chá;
● Fatores hereditários;
● Estreitamento, megaesôfago e divertículos;
● Suspeita-se que certos tipos do vírus do papiloma
humano (HPV) tenham papel na carcinogênese
esofágica.
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
➔ É o tipo mais comum de câncer de esôfago no
Brasil;
➔ Região distal e média do esôfago;
➔ Mais comum em homens;
➔ Síndrome de Plummer-Vinson.*
➔ Carcinoma avançado:
◆ Ulcerado, formado por lesão de bordas
elevadas, irregulares;
◆ Pode causar hemorragia;
◆ Vegetante;
◆ Infiltrado difuso;
◆ Às vezes, a neoplasia contém estruturas
glandulares atípicas; quando em grande
número, o tumor é denominado
carcinoma adenoescamoso.
ADENOCARCINOMA
➔ Terço distal do esôfago - junção esofagogástrica e
cárdia.
➔ Hiperplasia do epitélio + eosinófilos + metaplasia
colunar (intestinal) com células caliciformes +
displasia (pleomorfismo dos núcleos etc) →
adenocarcinoma.
➔ Esôfago de Barrett associado a esofagite de refluxo
é a principal condição de risco para
adenocarcinoma do esôfago.
➔ Pacientes com esôfago de Barrett têm risco muito
maior de desenvolver adenocarcinoma de esôfago
do que a população em geral, mas, apesar do risco
elevado, a maioria dos pacientes com esôfago de
Barrett não morre por câncer esofágico.
➔ Predominantemente ulcerado ou infiltrativo;
➔ Invade todas as camadas do órgão;
➔ Raramente tem células do tipo anel de sinete*.
Aspectos clínicos, evolução e prognóstico
➔ Evolução silenciosa, sem manifestações clínicas
por muito tempo.
➔ As manifestações clínicas principais são dor,
disfagia progressiva, vômitos, hemorragia
digestiva e perda de peso.
➔ Por contiguidade, o tumor atinge a traqueia.
➔ Metástases mais frequentes são para os linfonodos
do mediastino e abdominais.
➔ A neoplasia de pior prognóstico é o carcinoma de
células escamosas avançado, que implica
sobrevida média de um ano após o diagnóstico.
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