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Vascularização do SNC → O SN é formado por estruturas que exigem para seu metabolismo um suprimento permanente e elevado de glicose e oxigênio. → Requer um fluxo sanguíneo intenso → Quedas na concentração de glicose e oxigênio no sangue circulante ou, por outro lado a suspensão do afluxo sanguíneo ao encéfalo não são toleradas além de um período curto. → A parada da circulação cerebral por mais de sete segundos leva a perda de consciência. Após 5 minutos começam aparecer lesões que são irreversíveis, pois, as células nervosas não se regeneram Fluxo sanguíneo cerebral → O fluxo sanguíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas pelo rim e do coração. → Calcula-se que em um minuto circula pelo encéfalo uma quantidade de sangue aproximadamente igual ao seu próprio peso. → O fluxo sanguíneo cerebral é diretamente proporcional à diferença entre a pressão arterial e a pressão venosa e inversamente proporcional à resistência cerebrovascular. → Assim variações da pressão arterial sistêmica refletem-se diretamente no fluxo sanguíneo cerebral, o que explica o fato de que a sintomatologia de certas lesões que diminuem o calibre dos vasos (arteriosclerose) são mais graves em pessoas hipotensas. → A resistência cerebrovascular depende principalmente dos seguintes fatores: • Pressão intracraniana – cujo aumento decorre de condições diversas – eleva a resistência cerebrovascular • Condição da parede vascular – alteradas em processos patológicos, que aumentam a resistência cerebrovascular • Viscosidade do sangue • Calibre dos vasos cerebrais – regulado por fatores humorais e nervosos, estes últimos representados por fibras do sistema nervoso autonomo, que se distribuem na parede das arteríolas cerebrais. Entre os fatores humorais, o mais importante é o CO2, cuja ação vasodilatadora dos vasos cerebrais é muito grande. → Aumento em locais do fluxo sanguíneo em áreas cerebrais submetidas a uma maior solicitação funcional. Vascularização arterial do encéfalo → O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas internas e vertebrais, originadas no pescoço. → Na base do crânio estas artérias formam um polígono anastomótico, o polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral. → A vascularização do encéfalo é peculiar, pois, ao contrário da maioria das vísceras, não possui um hilo para a penetração dos vasos. → Estes penetram no encéfalo a partir de vários pontos de sua superfície. → Estrutura das artérias cerebrais: • Tem paredes finas – o que torna propensas as hemorragias. • A túnica média tem menos fibras musculares • Túnica elástica interna é mais espessa e tortuosa que a de artérias de outras áreas. Porém, é este espessamento que protegem o tecido nervoso, amortecendo o choque da onda sistólica responsável pela pulsação das artérias. → No homem, ao contrário do que ocorre em outros mamíferos, há uma quase independência entre as circulações artérias intracraniana e extracraniana. → As poucas anastomoses existentes, na maioria das vezes, são incapazes de manter uma circulação colateral útil em caso de obstrução no território da carótida interna. → Entretanto, tem uma certa importância a anastomose entre a artéria angular, derivada da carótida externa, e a artéria nasal, ramo da artéria oftálmica, que por sua vez deriva da carótida interna. → Esta anastomose pode manter a circulação da órbita e de partes das vias ópticas em casos de obstrução da carótida interna. Artéria carótida interna → Ramo de bifurcação da carótida comum, a artéria carótida interna, após um trajeto mais ou menos longo no pescoço, penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso temporal, atravessa o seio cavernoso, no interior do qual descreve em um plano vertical uma dupla curva, formando um S, o sifão carotídeo, → A seguir perfura a dura-máter e a aracnoide e, no início do sulco lateral, próximo à substancia perfurada anterior, divide-se em seus dois ramos terminais: as artérias cerebrais médias e anterior. → Além de seus dois ramos terminais, a artéria carótida interna dá os seguintes ramos mais importantes: • Artéria oftálmica – emerge da carótida quando esta atravessa a dura-máter, logo abaixo do processo clinóide anterior. Irriga o bulbo ocular e formações anexas. • Artéria comunicante posterior – anastomosa-se com a artéria cerebral posterior, ramo da basilar, contribuindo para a formação do polígono de Willis. • Artéria coroideia anterior – dirige- se para trás, ao longo do trato óptico, penetra no corno inferior do ventrículo lateral, irrigando os plexos corióideos e parte da cápsula interna. Artérias vertebral e basilar → As artérias vertebrais direita e esquerda destaca-se das artérias subclávias, direita e esquerda correspondentes, sobem no pescoço dentro dos forames transversos das vértebras cervicais, perfuram a membrana atlanto-occipitai, a dura-máter e a aracnoide, penetrando no crânio pelo forame magno. → Percorrem a seguir a face ventral do bulbo e, aproximadamente ao nível do sulco e, aproximadamente ao nível do sulco bulbo- pontino, fundem-se para constituir um tronco único, a artéria basilar. → As artérias vertebrais dão origem às duas artérias espinhais posteriores e à artéria espinhal anterior, que são importantes para medula, → Originam ainda as artérias cerebelares inferiores posteriores, que irrigam a porção inferior e posterior do cerebelo, bem como a área lateral do bulbo. → A artéria basilar percorre geralmente o sulco basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as artérias cerebrais posteriores direita e esquerda. → Artéria basilar emite os seguintes ramos mais importantes: • Artéria cerebelar superior – nasce da basilar, logo atrás das cerebrais posteriores, distribuindo-se ao mesencéfalo e parte superior do cerebelo. • Artéria cerebelar inferior anterior – distribui-se à parte anterior da face interior do cerebelo. • Artéria do labirinto- penetra no mcato acústico interno junto com os nervos facial e vestibulococlear, vascularizando estruturas do ouvido interno. O círculo arterial do cérebro → O círculo arterial do cérebro ou polígono de Willis é uma anastomose arterial de forma poligonal situado na base do cérebro, onde circunda o quiasma óptico e o túber cinéreo, relacionando-se ainda com a fossa interpeduncular e a substancia perfurada anterior. → É formado pelas porções proximais das artérias comunicante anterior e pelas artérias comunicantes posteriores direita e esquerda. → A artéria comunicante anterior é pequena e anastomosa as duas artérias cerebrais anteriores adiante do quiasma óptico. → As artérias comunicantes posteriores unem de cada lado as carótidas internas com as cerebrais posteriores correspondentes. Deste modo elas anastomosam o sistema carotídeo interno ao sistema vertebral. Porém, esta anastomose é apenas potencial, pois, em condições normais, não há passagem significativa de sangue do sistema vertebral para o carotídeo interno ou vice-versa. → Do mesmo modo, praticamente não existe troca de sangue entre as metades esquerda e direita do círculo arterial. → O círculo arterial do cérebro, em condições favoráveis, permite a manutenção de um fluxo sanguíneo adequado em todo o cérebro, em casos de obstrução de obstrução de uma das quatro artérias que irrigam o cérebro. → É fácil entender que a obstrução, exemplo, da carótida direita determina uma queda de pressão no sue território, o que faz com que o sangue flua para aí através da artéria comunicante anterior e da artéria comunicante posterior direita. → Entretanto, o círculo arterial do cérebro é sedede muitas variações, que tornam imprevisível o seu comportamento diante um determinado quadro de obstrução vascular. → As artérias cerebrais anterior, média e posterior dão ramos corticais e ramos centrais. → Os ramos corticais destinam-se a vascularização do córtex e substancia branca subjacente. → Os ramos centrais emergem do círculo arterial do cérebro, ou seja, da porção proximal de cada uma das artérias cerebrais e das artérias comunicantes. → Eles penetram perpendicularmente na base do cérebro e vascularizam o diencéfalo, os núcleos da base e a cápsula interna. → Quando se retira a pia-máter, permanecem os orifícios de penetração destes ramos centrais, o que valeu às áreas onde eles penetram a denominação de substancia perfurada, anterior e posterior. → São importantes, e recebem a denominação de artérias estriadas, os ramos centrais que se destacam da artéria cerebral média e penetram na susbtancias perfurada anterior, vascularizando a maior parte do corpo estriado e da cápsula interna. Território cortical das três artérias cerebrais → Ao contrario dos ramos profundos, os ramos corticais das artérias cerebrais possuem anastomoses, pelo menos em seu trajeto na superfície do cérebro. → Porém, estas anastomoses usualmente são insuficientes para a manutenção de uma circulação colateral adequada em casos de obstrução. Resultam, em lesões de áreas mais ou menos extensas do córtex cerebral com um quadro sintomatológico característico das síndromes das artérias cerebrais anterior, média e posterior. → Territórios corticais irrigados pelas três artérias cerebrais: • Artéria cerebral anterior – um dos ramos de bifurcação da carótida interna, dirige-se para diante e para cima, ganha a fissura longitudinal do cérebro, curva-se em tono do joelho do corpo caloso e ramifica-se na face medial de cada hemisferio desde o lobo frontal até o sulco parieto-occipital. Distribui- se também à parte mais alta da face súpero-lateral de cada hemisfério, onde se limita com o território da artéria cerebral média. *A obstrução de uma das artérias cerebrais anteriores causa, entre outros sintomas, paralisia e diminuição da sensibilidade no membro inferior do lado oposto, decorrente da lesão de partes das áreas corticais motora e sensitiva que correspondem à perna e que se localizam-na porção alta dos giros pré e pós-central (lóbulo paracentral) • Artéria cerebral média – ramo principal da carótida interna, a artéria cerebral média percorre o sulco lateral em toda a sua extensão, distribuindo ramos que vascularizam a maior parte da face superolateral de cada hemisfério. Este território compreende áreas corticais importantes, como a área motora, a área somestésica, o centro da palavra falada e outras. *A obstrução da artéria cerebral média, quando não são fatais, determinam sintomatologia muito rica, com paralisia e diminuição da sensibilidade do lado oposto do corpo (menos no membro inferior), podendo haver ainda graves distúrbios da linguagem. • Artéria cerebral posterior – ramos de bifurcação da artéria basilar, as artérias cerebrais posteriores dirigem-se para trás, contornam o pedúnculo cerebral e, percorrendo a face inferior do lobo temporal, ganham o lobo occipital. A artéria cerebral posterior irriga, pois, a área visual situada no lobo occipital, e sua obstrução causa cegueira em uma parte do campo visual. Vascularização venosa do encéfalo Generalidades → As veias do encéfalo, de um modo geral, não acompanham as artérias, sendo maiores e mais calibrosas do que elas. → Drenam para os seios da dura-máter, de onde o sangue converge para as veias jugulares internas, que recebem praticamente todo o sangue venoso encefálico. → Os seios da dura-máter ligam-se também às veias extracranianas por meio de pequenas veias emissárias que passam a através de pequenos forames no crânio. → As paredes das veias encefálicas são muito finas e praticamente desprovidas de musculatura. → Faltam assim os elementos necessários a uma regulação ativa da circulação venosa. → Esta se faz principalmente sob a ação de três forças: • Aspiração da cavidade torácica, determinada pelas pressões subatmosféricas da cavidade torácica, mais evidente no início da inspiração. • Força da gravidade, notando-se que o retorno sanguíneo do encéfalo se faz a favor da gravidade, o que torna desnecessária a existência das válvulas nas veias cerebrais; • Pulsação das artérias, cuja eficácia é aumentada pelo fato de que se faz em uma cavidade fechada. Este fator é mais eficiente no seio cavernoso, cujo sangue recebe diretamente a força expansiva da carótida interna, que o atravessa. → O leito venoso do encéfalo é muito maior que o arterial; consequentemente, a circulação venosa é muito mais lenta. → A pressão venosa no encéfalo pe muito baixa e varia muito pouco em razão da grande distensibilidade das veias e seios. Veias do cérebro → As veias do cérebro dispõem-se em dois sistemas: o sistema venoso superficial e o sistema venoso profundo. Embora, anatomicamente distintos, estes dois sistemas são unidos por numerosas anastomoses. Sistema venoso superficial → É constituído por veias que drenam o córtex e a substancia branca subjacente, anastomosam-se amplamente na superfície do cérebro, onde formam grandes troncos venosos, as veias cerebrais superficiais, que desembocam nos seios da dura- máter. → Distinguem-se veias cerebrais superficiais superiores e inferiores. → As veias cerebrais superficiais superiores provêm da face medial e da metade superior da face súpero-lateral de cada hemisfério desembocando no seio sagital superior. → As veias cerebrais superficiais inferiores provem da metade inferior da face súpero- lateral de cada hemisfério e de sua face inferior, terminando nos seios da base (petroso superior e cavernoso) e no seio transverso. → A principal veia superficial inferior é a veia cerebral média que percorre o sulco lateral e termina, em geral, no seio cavernoso. Sistema venoso profundo → Compreende veias que drenam o sangue de regiões situadas profundamente no cérebro, tais como: o corpo estriado, a cápsula interna, o diencéfalo e grande parte do centro branco medular do cérebro. → A mais importante veia deste sistema é a veia cerebral magna ou veia de galeno, para qual converge quase todo o sistema venoso profundo do cérebro. → A veia cerebral magna é um curto tronco venoso impar e mediano formado pela confluência das veias cerebrais internas, logo abaixo do esplênio do corpo caloso, desembocando no seio reto. → Suas paredes muito finas são facilmente rompidas, o que às vezes ocorre em RN no traumatismo da cabeça durante o parto. Angiografia cerebral → Injetando-se contraste nas artérias vertebral ou carótida interna e tirando-se uma sequencia de radiografias, consegue-se visualizar em tempos sucessivos as artérias, veias e seios do encéfalo. → Esta técnica, hoje rotineira, é de grande valia para o diagnóstico e localização de processos patológicos que acometem, os vasos cerebrais, tais como aneurisma, tromboses, embolias, lesões traumáticas. → Para estudo de estruturas supratentoriais, indica-se a angiografia feita pela carótida esquerda ou direita, conforme o lado onde se suspeita que esteja localizada a lesão. → Para o estudo das estruturas da fossa infratemporal e de parte do cérebro, indica- se a angiografia feita pela vertebral. Neste caso, o contraste pode ser injetado indiferentemente de um ou do outro lado, pois as duas artérias unem-se para formar a basilar. → Deve-se, enfrentando, escolher o lado apropriado em caso de suspeita de lesão da artéria cerebelar inferior posterior, uma vez que ela se destacada própria artéria vertebral. Vascularização da medula → A medula espinhal é irrigada pelas artérias espinhais anteriores e posteriores, ramos das artérias vertebral, e pelas artérias radiculares, que penetram na medula com as raízes dos nervos espinhais. → A artéria espinhal anterior é um tronco único formado pela confluência de dois curtos ramos recorrentes que emergem das artérias vertebrais direita e esquerda. → Dispõe-se superficialmente na medula, ao longo da fissura mediana anterior até o cone medular. → Emite as artérias sulcais, que se destacam perpendicularmente e penetram no tecido nervoso pelo fundo da fissura mediana anterior. → As artérias espinhais anteriores vascularizam as colunas e os funículos anterior e lateral da medula. → As artérias espinhais posteriores direita e esquerda emergem das artérias vertebrais correspondentes, dirigem-se dorsalmente contornando o bulbo e, a seguir, pero correm longitudinalmente a medula, medialmente às radículas das raízes dorsais dos nervos espinhais. → As artérias espinhais posteriores vascularizam a coluna e o funículo posterior da medula. → As artérias radiculares derivam dos ramos espinhais das artérias segmentares do pescoço e do tronco (tireóidea inferior, intercostais, lombares e sacrais). → Estes ramos penetram nos forames intervertebrais com os nervos espinhais e dão origem às artérias radiculares anterior e posterior, que ganha, a medula com as correspondentes raízes dos nervos espinhais. → As artérias radiculares anteriores anastomosam-se com a espinhal anterior, e as artérias radiculares posteriores com os espinhais posteriores. Liquor → O liquor ou líquido cérebro-espinhal é um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares. → A função primordial do liquor é de proteção mecânica do sistema nervoso central, formando um verdadeiro coxim liquido entre este e o estojo ósseo. → Qualquer pressão ou choque que se exerça em um ponto deste coxim liquido, em virtude do principio de pascal, distribuir-se á igualmente a todos os pontos. → Desse modo, o liquor constitui um eficiente mecanismo amortecedor dos choques que frequentemente atingem o sistema nervoso central. → Por outro lado, em virtude da disposição do espaço subaracnóideo, que envolve todo o sistema nervoso central, este fica totalmente submerso em líquido e, de acordo com o principio de Arquimedes, o torna muito mais leve, o que reduz o risco de traumatismo do encéfalo resultantes do conto com os ossos do crânio. Características citológicas e físico-químicas do liquor → Através de punções lombares, suboccipitais ou ventriculares, pode-se medir a pressão do liquor ou colher uma certa quantidade para estudo de suas características citológicas e físico-químicas. → Tais estudos dão importantes informações sobre a fisiopatologia do sistema nervoso central e seus envoltórios, permitindo o diagnóstico, às vezes bastante preciso, de muitas afecções que acometem o sistema nervoso central, como hemorragias, infecções etc. → O estudo do liquor é especialmente valioso para o diagnóstico dos diversos tipos de meningites. → Algumas propriedades físico-químicas normais variam conforma o local de obtenção da amostra, sendo ainda bastante diferente no RN. → O Liquor normal do adulto é límpido e incolor, apresenta de zero a quatro leucócitos por mm3 e uma pressão de 5 a 20cm de água, obtida na região lombar com pacientes em decúbito lateral. → Embora o liquor tenha mais cloretos que o sangue, a quantidade de proteínas é muito menor do que a existente no plasma. → O volume total do liquor é de 100 a 150cm3, renovando-se completamente a cada oito horas, Formação, absorção e circulação do liquor → Desde o início do século sabe-se que ele é formado pelos plexos corióideos. → Estudos modernos, entretanto, mostram que uma pequena parte se forma a partir do epêndima das paredes ventriculares e dos vasos da leptomeninge. → Durante muito tempo acreditou-se que o liquor resultaria apenas de um processo de filtração do plasma pelos plexos corióideos. → Porém, hoje sabe-se que ele é ativamente secretado pelo epitélio ependimário, principalmente dos plexos corióideos e sua composição é determinada por mecanismos de transporte específicos. → Sua formação envolve transporte ativo de Na+Cl-, através das células ependimárias dos plexos corioides, acompanhado de certa quantidade de água necessária à manutenção do equilíbrio osmótico. → Existem plexos corioides nos ventrículos laterais (corno inferior e parte central) e no teto do III e IV ventrículo. → Assim, os ventrículos laterais contribuem com o maior contingente liquórico, que passa ao III ventrículo pelos forames interventriculares e o IV ventrículo através do aqueduto cerebral. → Através das aberturas medianas e laterais do IV ventrículo ganha o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente através das granulações aracnóideas que se projetam no interior dos seios da dura-máter. → Com essas granulações predominam no seio sagital superior, a circulação do liquor no espaço subaracnóideo se faz de baixo para cima, devendo, pois, atravessar o espaço entre a incisura da tenda e o mesencéfalo. → No espaço subaracnódeo da medula, o liquor desce em direção caudal, mas apenas uma aprte volta, pois há reabsorção liquórica nas pequenas granulações aracnóideas existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinhais. → A circulação do liquor é extremamente lenta e são ainda discutidos os fatores que a determinam. → Sem dúvida, a produção do liquor em uma extremidade e a sua absorção em outra já são suficientes para causar sua movimentação. → Um outro fator é a pulsação das artérias intracranianas, que a cada sístole, aumenta a pressão liquórica, possivelmente contribuindo para empurrar o liquor através das granulações aracnóideas. Considerações anatomoclínicas sobre o liquor e as meninges Hidrocefalia → Existem processos patológicos que interferem na produção, circulação e absorção do liquor, causando as chamadas hidrocefalias. → Estas se caracterizam por um aumento da quantidade e da pressão do liquor, levando a uma dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso de encontro ao estojo ósseo, com consequências muitos graves. As vezes a hidrocefalia ocorre durante a vida fetal, geralmente em decorrência de anomalias congênitas do sistema ventricular. Como os ossos do crânio não estão soldados, há grande dilatação da cabeça da criança, o que frequentemente dificulta o parto.
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