Apostila de Semiologia Médica (Prof. Dr. Carlos Alberto Moreno Batista et al)

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER
DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA MÉDICA






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Roteiro Básico de Estudo







CUIABÁ – MT
- 1998 -




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 Disciplina de Semiologia na FCM-UFMT vêm ao longo destes últimos anos passando por pequenos e progressivos ajustes os quais, acreditamos, têm produzido melhoras no aprendizado acadêmico. Estes ajustem demonstram, entre outros aspectos, uma tentativa de uniformizar o ensino já que o curso flui com quatro docentes e quarenta discentes distribuídos em quatro grupos. Tornou-se necessário alinhar a nossa sistemática de ensino, respeitando, é claro, os potenciais e conhecimentos individuais de cada docente.
Assim sendo, definimos uma estratégia de coletar em disquete cada parte do curso, ficando o docente responsável pelo assunto compromissado de colocar o conteúdo em disquete. À partir dessa idéia surgiu um ideal - fazermos um Roteiro Básico de Estudo da disciplina de Semiologia da FCM-UFMT, o qual viria a contemplar os tópicos fundamentais de nosso curso. Está é a sua segunda edição. Com certeza, teremos muitas outras. Façam bom proveito e não se esqueçam: isto é apenas um roteiro despretencioso que, de modo algum dispensa os livros textos de Semiologia.
Gostaria de agradecer aos professores da disciplina que prontamente responderam à idéia:

Professor Carlos Alberto Moreno Batista
Professora Elizabeth Vaz de Figueiredo Moreno Batista
Professor José Sebastião Metelo

Agradeço também aos discentes Alberto Bicudo Salomão e Séfora Amin que, com seus conhecimentos de informática e espírito colaborador tornaram viável este roteiro. Especialmente ao Alberto, que produziu o primeira edição deste roteiro com surpreendente dinamismo e competência.

Bom estudo a todos ...
Prof. José Carlos Amaral Filho
(Chefe da Disciplina de Semiologia-FCM/UFMT) 


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PARTE I
� TOC \o "1-3" �ANAMNESE	� PAGEREF _Toc423786573 \h ��7�
1. Identificação do paciente	� PAGEREF _Toc423786574 \h ��7�
2. Queixa(s) Principal(is)	� PAGEREF _Toc423786575 \h ��7�
3. História da Doença Atual (HDA)	� PAGEREF _Toc423786576 \h ��7�
4. História Patológica Pregressa (HPP)	� PAGEREF _Toc423786577 \h ��8�
5. História Fisiológica	� PAGEREF _Toc423786578 \h ��8�
6. História Social...................................................................................................................8
7. História Familiar e familial...............................................................................................9
8. Revisão dos Sistemas (Interrogatório Sintomatológico)	� PAGEREF _Toc423786579 \h ��9�
EXAME FÍSICO	� PAGEREF _Toc423786580 \h ��15�
1. Sinais Vitais	� PAGEREF _Toc423786581 \h ��15�
2. Ectoscopia	� PAGEREF _Toc423786582 \h ��15�
3. Exame da Cabeça	� PAGEREF _Toc423786583 \h ��15�
3.1 Crânio	� PAGEREF _Toc423786584 \h ��15�
3.2 Face	� PAGEREF _Toc423786585 \h ��16�
3.2.1. Região Periorbitária	� PAGEREF _Toc423786586 \h ��16�
3.2.2. Globo Ocular	� PAGEREF _Toc423786587 \h ��17�
3.2.3. Nariz	� PAGEREF _Toc423786588 \h ��19�
3.2.4. Seios Paranasais	� PAGEREF _Toc423786589 \h ��19�
3.2.5. Ouvidos	� PAGEREF _Toc423786590 \h ��19�
3.2.6. Boca	� PAGEREF _Toc423786591 \h ��20�
4. Exame do Pescoço	� PAGEREF _Toc423786592 \h ��22�
A. Inspeção	� PAGEREF _Toc423786593 \h ��22�
B. Palpação	� PAGEREF _Toc423786594 \h ��22�
C. Ausculta	� PAGEREF _Toc423786595 \h ��23�
5. Exame do Sistema Respiratório	� PAGEREF _Toc423786596 \h ��24�
A. Inspeção	� PAGEREF _Toc423786597 \h ��24�
Inspeção Estática	� PAGEREF _Toc423786598 \h ��24�
Inspeção Dinâmica	� PAGEREF _Toc423786599 \h ��24�
 B. Palpação	� PAGEREF _Toc423786602 \h ��26�
C. Percussão	� PAGEREF _Toc423786603 \h ��26�
D. Ausculta	� PAGEREF _Toc423786604 \h ��26�
6. Exame do Sistema Cardiovascular	� PAGEREF _Toc423786605 \h ��28�
A. Inspeção	� PAGEREF _Toc423786606 \h ��28�
B. Palpação	� PAGEREF _Toc423786607 \h ��29�
C. Ausculta	� PAGEREF _Toc423786608 \h ��30�
D. Análise dos Pulsos Arteriais	� PAGEREF _Toc423786609 \h ��32�
7. Exame do Sistema Digestório	� PAGEREF _Toc423786610 \h ��33�
A. Inspeção	� PAGEREF _Toc423786611 \h ��33�
B. Palpação	� PAGEREF _Toc423786612 \h ��34�
C. Percussão	� PAGEREF _Toc423786613 \h ��36�
D. Ausculta	� PAGEREF _Toc423786614 \h ��36�
8. Exame do Sistema Locomotor	� PAGEREF _Toc423786615 \h ��37�
8.1 Exame Geral	� PAGEREF _Toc423786616 \h ��37�
8.2 Exames Específicos	� PAGEREF _Toc423786617 \h ��38�
Exame das mãos	� PAGEREF _Toc423786618 \h ��38�
Exame do Cotovelo	� PAGEREF _Toc423786619 \h ��38�
Exame do Ombro	� PAGEREF _Toc423786620 \h ��39�
Exame da Articulação Coxo Femoral	� PAGEREF _Toc423786621 \h ��39�
Exame do Joelho	� PAGEREF _Toc423786622 \h ��40�
Exame do Tornozelo e Pé	� PAGEREF _Toc423786623 \h ��40�
9. Exame da Coluna Vertebral	� PAGEREF _Toc423786624 \h ��41�
9.1 Exame Geral	� PAGEREF _Toc423786625 \h ��41�
9.2 Exame Específico	� PAGEREF _Toc423786626 \h ��42�
9.2.1 Coluna Cervical	� PAGEREF _Toc423786627 \h ��42�
9.2.2 Exame da Coluna Lombar	� PAGEREF _Toc423786628 \h ��45�
10. Exame do Sistema Nervoso	� PAGEREF _Toc423786629 \h ��48�
A. Inspeção Geral	� PAGEREF _Toc423786630 \h ��48�
B. Estática	� PAGEREF _Toc423786631 \h ��49�
C. Marcha	� PAGEREF _Toc423786632 \h ��49�
D. Força Muscular	� PAGEREF _Toc423786633 \h ��50�
E. Tônus Muscular	� PAGEREF _Toc423786634 \h ��51�
F. Coordenação Motora	� PAGEREF _Toc423786635 \h ��52�
G. Reflexos Nervosos	� PAGEREF _Toc423786636 \h ��53�
H. Sensibilidade	� PAGEREF _Toc423786637 \h ��54�
I. Exame dos Nervos Cranianos	� PAGEREF _Toc423786638 \h ��55�

PARTE II
FEBRE	� PAGEREF _Toc423786639 \h ��59�
ADENOMEGALIAS	� PAGEREF _Toc423786640 \h ��59�
EDEMA	� PAGEREF _Toc423786641 \h ��59�
DOR	� PAGEREF _Toc423786642 \h ��59�
ANEMIA E CIANOSE	� PAGEREF _Toc423786643 \h ��59�
DOR TORÁCICA	� PAGEREF _Toc423786644 \h ��59�
TOSSE E HEMOPTISE	� PAGEREF _Toc423786645 \h ��59�
DISPNÉIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA	� PAGEREF _Toc423786646 \h ��59�
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA	� PAGEREF _Toc423786647 \h ��59�
HEMATÊMESE E MELENA	� PAGEREF _Toc423786648 \h ��59�
CONSTIPAÇÃO E DIARRÉIA	� PAGEREF _Toc423786649 \h ��59�
ASCITE E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA	� PAGEREF _Toc423786650 \h ��59�
O DIAGNÓSTICO EM NEUROLOGIA...........................................................................59
DISTÚRBIOS DOS MOVIMENTOS	� PAGEREF _Toc423786652 \h ��59�
DISTÚRBIOS SENSITIVOS E SENSORIAIS	� PAGEREF _Toc423786653 \h ��59�
ALTERAÇÕES MENTAIS E DA CONSCIÊNCIA	� PAGEREF _Toc423786654 \h ��60�
SÍNDROME MENÍNGEA E DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA	� PAGEREF _Toc423786655 \h ��60�

PARTE III
SÍNDROMES PLEURO-PULMONARES	� PAGEREF _Toc423786656 \h ��61�
1. Síndromes Brônquicas	� PAGEREF _Toc423786657 \h ��61�
2. Síndromes Pulmonares	� PAGEREF _Toc423786658 \h ��62�
3. Síndromes Pleurais	� PAGEREF _Toc423786659 \h ��63�
CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DE CERTOS TIPOS DE EDEMAS	� PAGEREF _Toc423786660 \h ��64�
1. Edema Alérgico.	� PAGEREF _Toc423786661 \h ��64�
2. Linfedema.	� PAGEREF _Toc423786662 \h ��64�
3. Edema na Trombose Venosa (Tromboflebite).	� PAGEREF _Toc423786663 \h ��66�
4. Edema Varicoso.	� PAGEREF _Toc423786664 \h ��66�
5. Mixedema.	� PAGEREF _Toc423786665 \h ��67�
6. Edema na Cirrose Hepática.	� PAGEREF _Toc423786666 \h ��67�
7. Edema na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).	� PAGEREF _Toc423786667 \h ��67�
8. Edema Renal.	� PAGEREF _Toc423786668 \h ��68�
ALTERAÇÕES NAS BULHAS CARDÍACAS	� PAGEREF _Toc423786669 \h ��69�
1. Alterações de B1	� PAGEREF _Toc423786670 \h ��69�
2. Alterações de B2	� PAGEREF _Toc423786671 \h ��70�
3. Alterações de B3 e B4	� PAGEREF _Toc423786672 \h ��72�
SOPROS CARDÍACOS MAIS CARACTERÍSTICOS	� PAGEREF _Toc423786673 \h ��73�
1. Sopro da Insuficiência Mitral	� PAGEREF _Toc423786674 \h ��73�
2. Sopro da Estenose Mitral	� PAGEREF _Toc423786675 \h ��73�
3. Sopro da Insuficiência Aórtica	� PAGEREF _Toc423786676 \h ��73�
4. Sopro da Estenose Aórtica	� PAGEREF _Toc423786677 \h ��74�
5. Quadro de manobras à beira do leito visando identificação de sopros	� PAGEREF _Toc423786678\h ��74�
LESÕES DERMATOLÓGICAS ELEMENTARES	� PAGEREF _Toc423786679 \h ��74�
1. Introdução	� PAGEREF _Toc423786680 \h ��75�
2. Lesões Dermatológicas Elementares - Conceito	� PAGEREF _Toc423786681 \h ��75�
3. Semiotécnica e Classificação	� PAGEREF _Toc423786682 \h ��75�
4. Tipos de Lesões	� PAGEREF _Toc423786683 \h ��76�

APÊNDICE
TERMOS TÉCNICOS EM MEDICINA	� PAGEREF _Toc423786684 \h ��78�
EXAME PROCTOLÓGICO	� PAGEREF _Toc423786699 \h ��83�
EXAME DO CANAL INGUINAL - PESQUISA DE HÉRNIAS INGUINAIS	� PAGEREF _Toc423786702 \h ��84�
ANAMNESE ESPECIALIZADA	� PAGEREF _Toc423786703 \h ��84�
NOÇÕES DE ANAMNESE EM PEDIATRIA	� PAGEREF _Toc423786704 \h ��85�
NOÇÕES DE ANAMNESE EM GINECOLOGIA-OBSTETRÍCIA	� PAGEREF _Toc423786705 \h ��86�
MODELO DE HISTÓRIA CLÍNICA	� PAGEREF _Toc423786707 \h ��89�
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ANAMNESE

1. Identificação do paciente
- Nome
- Idade
- Sexo
- Cor
- Estado Civil
- Nacionalidade
- Naturalidade 
- Residência
 -Profissão
 -Procedência

2. Queixa Principal
- sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente
- se possível colocar a sua duração 
3. História da Doença Atual (HDA)
-Descrever os sintomas em ordem cronológica e de importância
-Fazer a semiologia do(s) sintoma(s)
-Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos
-Não induzir respostas
-Apurar evolução, exames e tratamentos feitos
-Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim
-Assinalar a fonte e sua fidedignidade
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�4. História Patológica Pregressa (HPP)
- DCIs: sarampo, rubéola, catapora, coqueluche, caxumba.
- Alergias: reações a medicamentos, alergia alimentar, rinite, asma, urticária, eczema ... 
- Infecções e Infestações: Chagas, difteria, escarlatina, poliomielite, glomérulo e pielonefrite, tétano, bronquite, pneumonia, tuberculose, tifo, meningite, doenças venéreas, malária, verminoses.
- Outras doenças: diabetes, hepatite, apendicite, colite, hérnias (incluindo a hérnia de disco), hemorróidea, febre reumática, cardiopatias, doenças renais, epilepsia, encefalite, AVC ...
- Cirurgias: tipo, data, anestesia, transfusões, complicações, resultados.
- Traumatismos: tipo, data complicações e seqüelas.
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5. História Fisiológica
- Condições na gestação: dieta, doenças, hemorragia, infecções, acidentes, drogas, tabagismo, etilismo, etc...
- Nascimento: tipo de parto, complicações, local que se realizou, idade gestacional.- Doenças neonatais.- Desenvolvimento Psicomotor e Crescimento.- Alimentação: leite materno; se artificial, avaliar quantitativa e qualitativamente- Puberdade: menarca, telarca e pubarca; catamênios posteriores
-História Sexual: ciclo menstrual, libido, gestações, abortamentos , promiscuidade sexual, homossexualidade
-Climatério: sintomas do climatério (fogachos, secura vaginal, menopausa, labilidade emocional...)
6. História Social- Nível educacional
-Riscos de Trabalho, nível de satisfação no trabalho, relacionamentos, história de acidentes de trabalho, atividades insalubres e uso de equipamentos de proteção individual.
- Relacionamento familiar e social; - Alimentação Atual - qualitativa e quantitativamente; alterações impostas pela patologia de base
- Hábitos: sono, álcool, fumo, drogas ilícitas, medicamentos, prática desportiva- Habitação: tipo de casa, saneamento (fossas: séptica, negra ou seca), instalações sanitárias, água potável ...- Cohabita com animais ? Quais ? Inquirir sobre o status vacinal dos mesmos- Banhos de rio.- Viagens para áreas endêmicas7. História Familiar e Familial- Ancestrais: estado de saúde, “causa mortis”, idade.- Genitores: idem.- Doenças Familiares em outros membros da família: câncer, hipertensão arterial, cardiopatias, AVCs, nefropatias, ortopatias, psicopatias, hemopatias, tireoideopatias, diabetes, epilepsia, doenças alérgicas. - Inquirir sobre doenças infecto-contagiosas nos contatos não familiares.
8. Revisão dos Sistemas (Interrogatório Sintomatológico)
Estado GeralAsteniaFebreCalafriosSudoreseIcteríciaCianose�
PeleAlterações na coloraçãoLesões dermatológicas elementaresAlteração na texturaUmidadeFâneros (condição geral)

CabeçaCefaléias freqüentesTonteiraTraumas
Olhos e OuvidosPertubações visuaisModificação na coloração da escleraDisplasiasDorInflamaçõesZumbidoSurdezNariz e Seios ParanasaisRinorréiaEpistaxeObstruçãoResfriados freqüentesEspirrosPruridoDor na face (na região dos seios)
Cavidade BucalEstado de conservação dos dentesSangramentosUso de prótesesAftasHalitoseAlterações na voz
Pescoço
Dor
Limitação de movimentos
Aumento da tireóide
Tumorações

Gânglios Linfáticos
Dor
Aumento de tamanho (cervicais, axilares, inguinais, epitrocleanos)

Mamas
Desenvolvimento
Dor
Aparecimento de nódulos
Secreção
Cirurgia
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Aparelho Respiratório
Dor torácica e sua caracterização.
Tosse
Escarro
Hemoptise ou hemoptoicos
Chiados
Estridor
Data do último Rx e resultados 


Aparelho Cardiovascular
Desconforto precordial
Palpitações 
Dispnéia
Ortopnéia
Dispnéia paroxística noturna
Edema
Cianose
Hipertensão Arterial
ECG
Claudicação intermitente


Aparelho Digestório
Apetite
Intolerância alimentar
Anorexia
Disfagia
Pirose
Plenitude pós-prandial
Eructações
Naúseas
Emese
Hematêmese
Meteorismo
Ritmo intestinal
Diarréia
Constipação
Tenesmo
Acolia
Melena
Enterorragia
Esteatorréia
Icterícia
Prurido anal
Fissuras anais

Aparelho Urinário
Cólica nefrética
Polaciúria
Nictúria
Poliúria
Oligúria
Urgências urinárias
Disúria
Jato urinário
Gotejamento
Incontinência
Hematúria
Piúria
Edema facial e sua periodicidade preferencial
Instrumentação urológica prévia

Aparelho Genital
Data da última menstruação (DUM)
Menarca
Duração irregular do ciclo
Fluxo alterado
Dismenorréia
Sangramento intermenstrual e pós coito ( sinusiorragia)
Leucorréias
Tratamentos realizados
Cirurgias
Gestações
Tipos de partos
Abortamentos
Infecções
Uso de métodos contraceptivos 
Menopausa


Membros
Marcha
Nódulos
Varizes
Flebite
Claudicação
Dor (óssea, muscular, radicular ...) 
Tremor
Cor
Parestesia
Micoses
Dor articular (artralgia)
Edema
Flogose
Pé plano
Fraturas
Cãibras
Atrofia muscular


Dorso
Dor
Rigidez
Limitação de movimentos
Dor ciática

Sistema Hematopoiético
Sangramentos (questionar sobre a origem e localização)
Anemia
Tipo sangüíneo
Transfusões
Discrasias sangüíneas
Exposição a substâncias tóxicas e/ou radiação

Sistema Endócrino
Nutrição e Crescimento
Tolerância ao calor e ao frio
Alterações de pele e fâneros
Relação apetite/peso
Nervosismo
Tremores
Poliúria
Polidipsia
Polifagia
Hirsutismo
Caracteres sexuais secundários
Pigmentação

Sistema Nervoso
Síncope
Perda de consciência
Convulsões
Crises de ausência
Alterações da fala
Estado emocional
Distúrbios de orientação
Distúrbios de memória
Alteração no sono
Tremores
Incoordenação de movimento
Paralisias
Parestesias
Dor radicular

Psique
Atos Conscientes
Atenção
Ideação 
Intelecto
Humor
Emotividade
Vontade
Realidade
Delírio
Depressão
Agitação
Sono
Vigília
Esgotamento nervoso
Neuroses
Tratamentos psiquiátricos já realizados e medicamentos em uso
EXAME FÍSICO

1. Sinais Vitais
Temperatura (03’ na fossa axilar. Normal = 35,5 a 37,0 ºC) 
Pulso (aferir bilateralmente). Normal = 60 a 100 BPM) 
Freqüência respiratória (Normal = 14 a 20 RPM)
P.A. (atentar para o hiato auscultatório !!!)

2. Ectoscopia
Estado Geral (BEG, REG, MEG)
Coloração e Hidratação da pele e mucosas (Coloração, Cianose, Icterícia, Desidratação)
Níveis de Consciência e Orientação (Vigil, Confusão Mental, Torpor, Coma)
Estado Nutricional (Normal, Obeso, Desnutrido)
Fácies 
Fala e Linguagem (Disfonia, Dislalia, Disartria, Afasia)
Postura e Posição no Leito 
Lesões Dermatológicas Elementares (incluindo o Edema - localizado/anasarca, intensidade, consistência, elasticidade, sensibilidade, temperatura, alterações na cor e consistência da pele sobrejacente) 

3. Exame da Cabeça
3.1 Crânio
Tipos: dolicocéfalo, mesocéfalo, braquicéfalo
Forma: normocéfalo, macrocéfalo, microcéfalo
Superfície: depressões, abaulamentos, deformações, soluções de continuidade
Couro cabeludo / Cabelo: implantação, alopécias, parasitismo, alteração da cor e textura e lesões.
Artéria temporal: sensibilidade, espessamento,amplitude e simetria.

3.2 Face 
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3.2.1. Região Periorbitária
Sobrancelhas: 
alopécia: queda total ou parcial dos cabelos ou pêlos
madarose: calvície da borda palpebral devido a queda dos cílios
sinefrídea: ausência de divisão entre as sobrancelhas 
processos inflamatórios

Pálpebras: 
edema palpebral
sinal de Romaña
quemose: infiltração edematosa da conjuntiva que forma uma saliência circular em torno da córnea. Pode atingir conjuntiva palpebral. 
enfisema subcutâneo (aparece crepitação) 
fenda palpebral 
- simetria (alterações significativas são indícios de paralisia facial)
- lagoftalmo: (pode aparecer em lesões do nervo facial) brevidade anormal da pálpebra impedindo de recobrir por completo o globo ocular 
- blefaroespasmo: tique convulsivo das pálpebras
- ptose: queda da pálpebra superior por lesão nervosa do III Par 
processos inflamatórios 
- hordéolo: formação de um abcesso na região palpebral 
- calázio: pequeno tumor palpebral de origem inflamatória
- blefarite 
blefarocalase: formação de uma larga prega cutânea que cai até a reborda ciliar dificultando a visão 
epicanto
xantelasma: coleção lipídica plana a nível de pálpebras 

Cílios:
ectrópio (evertidos) / entrópio (invertidos) / Triquíase- São condições anormais

Aparelho lacrimal: 
dacrioadenites: inflamação da glândula lacrimal 
dacriocistite: inflamação do saco lacrimal 
síndrome de Mikulicz: hipertrofia bilateral das glândulas lacrimais salivares com queda ou supressão de sua secreção
xeroftalmia: Perda da secreção lacrimal, que ocorre na Síndrome de Sjögren - secura com atrofia da conjuntiva bulbar
epífora: escoamento anormal das lágrimas pelas bochechas quando estas não podem passar pelos pontos lacrimais 

3.2.2. Globo Ocular
Geral (posição) 
enoftalmia (síndrome de Claude Bernard Horner - paralisia do simpático cervical) 
exoftalmia (Doença de Basedow-Graves; síndrome de Poufour-Petit - irritação do simpático cervical)
estrabismo (convergente/divergente)
nistagmo vestibular e central

Conjuntiva bulbar e palpebral:
hiperemia (defeito visual ou não)
coloração 
secreção (pseudomembranas tarsais): exsudato patológico na superfície da conjuntiva
granulosidades 
corpos estranhos 
reações hiperplásicas (pterígio): espessamento membranoso da conjuntiva que passa a invadir a córnea ; consiste em reação às agressões físicas e químicas do meio externo.
hemorragia subconjuntival: vista pelo aparecimento de pontos de hemorragia. Confirmar pela evolução do espectro equimótico.

Escleróticas: 
manchas pigmentares e vasculares
estafilomas: formação de uma saliência devido a um enfraquecimento local da esclera
síndrome das escleróticas azuis (congênita e hereditária): forma de fragilidade óssea. 

Córneas:
transparência 
- leucomas: córnea toma coloração esbranquiçada
- halo senil: halo espessado em torno da córnea de coloração azul-acinzentada 
úlcera de córnea
ceratites: nome genérico para inflamações da córnea 
reflexo córneo palpebral (V e VII par )
anel de Kayser-Fleischer: anel cor de bronze localizado no limbo esclero-córneo (depósito de cobre); encontrado na Doença de Wilson ou Degeneração hepato-lenticular

Pupilas / Íris: 
coloboma: fissura congênita da íris. 
tamanho da pupila (midríase, miose, discoria, anisocoria)
hippus fisiológico
sinal de Landolfi (Insuficiência Aórtica): pulso pupilar em sincronia com o batimento cardíaco
sinal de Argyl-Robertson (sífilis nervosa): abolição do reflexo fotomotor com miose permanente e persistência do reflexo de acomodação e convergência
reflexos
- fotomotor
- consensual: resposta contralateral ao estímulo luminoso
- acomodação e convergência

Cristalino: 
coloração: deve ser transparente; está opaco em condições patológicas (catarata)
posição (luxação e subluxação)

Tensão Ocular (aconselhável usar tonômetro) .A tonometria , a grosso modo, pode ser feita pela palpação em pinça com os primeiro e segundo quirodáctilos.

Campo visual: 
campimetria comparativa
escotomas: aparecimento de figuras em forma de manchas piscantes no campo visual 
hemianopsias / quadranopsias: enfraquecimento ou perda da visão em uma metade ou quadrante do campo visual. Uma análise adequada permite a detecção da altura da lesão nas vias ópticas.

Acuidade visual 

Fundo de olho 

3.2.3. Nariz

Aspecto anatômico (nariz em sela, acromegálico, infiltrações)
Epistaxe
Rinorréia: escoamento de líquido pelo nariz na ausência de todo fenômeno inflamatório
Estado do septo nasal
Tumorações
Crepitações

3.2.4. Seios Paranasais

Palpação de pontos dolorosos 
Transiluminação

3.2.5. Ouvidos

Externo: 
pavilhão auditivo - coloração, tamanho e forma, implantação, presença de tofos gotosos, hipertricose, compressão do tragus, sinal do lobo da orelha 
conduto auditivo - cerume, corpo estranho, otorréia, otorragia 
membrana timpânica - opacidade, abaulamento, nível hidroaéreo, perfurações e visualização do trígono luminoso. Importante descrever o odor e outras características da secreção que sai no espéculo do otoscópio.

Médio:
 compressão de região mastóidea e sinais flogísticos locais

Interno:
 acuidade auditiva

3.2.6. Boca 

Hálito: cetônico (algo semelhante a maçã), urêmico (indício de insuficiência renal crônica), fector hepaticus (insuficiência hepática)

Lábios:
coloração: atentar para doença de Osler-Rendu-Weber que leva a uma telangectasia labial e síndrome de Peutz-Jeghers em que aparecem manchas hipocrômicas nos lábios. Ambas são pouco freqüentes.
simetria 
lesões
 - queilite: angular , herpética, carencial (carência de vitamina B12)
 - ulcerações 
 - vesículas
 - lábio leporino

Gengivas:
coloração: linhas de Burton-Pb (intoxicação por chumbo levando à impregnação deste metal formando uma linha azulada próxima ao ponto de implantação da arcada dentária superior)
sangramentos:denominadas gengivorragias
ulcerações
hiperplasias

Dentes:
estado de conservação
uso de prótese
dentes de Hutchinson (Sífilis Congênita): em forma de bandeirolas de festa junina

Língua:
tamanho
 - macroglossia: acromegalia, hipotiroidismo
 - microglossia: paralisia do XII par
aspecto
 - saburrosa:dorso da língua esbranquiçado, é indício de desidratação
 - geográfica
- lisa: carência de vitamina B12, aspecto liso, avermelhado e um pouco edemaciada
- em framboesa: escarlatina
- negra: infecção por aspergilos
- escrotal: congênita
 - cerebriforme: congênita
 - de papagaio: piora da língua saburrosa
lesões
mobilidade (XII Par)

Palato Duro
ulcerações
perfurações
fenda palatina

Orofaringe (palato mole, pilares, amígdalas, parede posterior e úvula)
coloração
lesões: abcessos, tumorações, ulcerações, placas de pus 
sinal de Frederic-Müller (Insuficiência Aórtica): pulsação da úvula em sincronia com o batimento cardíaco
sinal da cortina (lesão do IX par): desvio da úvula quando se faz “aaah” para o lado da lesão

Mucosa Bucal:
coloração
umidade
ulcerações
enantemas: no sarampo há o aparecimento do sinal de Koplik (mancha branca nas proximidades do segundo molar)

Articulação Temporo-Mandibular: 
mobilidade
sensibilidade
crepitações
estalos 
�


4. Exame do Pescoço

A. Inspeção
Mobilidade:
rigidez de nuca
opistótono: contratura generalizada com predominância da musculatura extensora
torcicolo

Forma e Volume
TU congênitos
 - cisto do canal tireoglosso
 - cisto branquial
 - cisto dermóide
TU inflamatórios
TU neoplásicos 
higroma: inflamação de bolsa serosa

Sinais Arteriais
sinal de Musset (insuficiência aórtica, aneurisma da crossa da aorta) : balanço da cabeça em sincronia com o batimento cardíaco 
dança das artérias

Sinais Venosos
pulso venoso
turgência jugular

B. Palpação
 Pesquisa de Linfonodos (cadeias ganglionares) 
tamanho
consistência
confluência
aderência a planos profundos e superficiais
sensibilidade
sinais flogísticos
Fistulização

Tireóide (normalmente impalpável)
volume
forma
consistência
mobilidade (aderência a planos profundos; pedir para o paciente engolir)
sensibilidade
superfície
alterações da pele suprajacente
- sinais flogísticos
frêmito: repercussão tátilde um sopro 

Palpação do Pulso Carotídeo: cuidado par não fazer manobra vagal por compressão do seio carotídeo !

Cisto do Canal Tireoglosso 
cisto branquial
cisto dermóide

C. Ausculta
Sopros em Tireóide: Auscultar a tireóide, caso seja palpável, mesmo sem frêmito!
Sopros em Carótida

�5. Exame do Sistema Respiratório

A. Inspeção

Inspeção Estática
Presença de depressões, abaulamentos ou nodulações ou lesões à nível de tórax

Mamilos:
número
implantação
simetria

Tipos torácicos: 
Enfisematoso: em tonel
Chato: parte anterior perde sua concavidade (portanto há diminuição do diâmetro AP). Ângulo de Louis torna-se mais visível. Típico dos longilíneos e portadores de doença pulmonar crônica. 
Quilha ou Pectus carinatum: Tórax de pombo. É congênito ou devido ao raquitismo na infância.
Sapateiro ou Pectus Escavatum: depressão da parte inferior do esterno na região epigástrica. Natureza congênita

Inspeção Dinâmica
Tipos respiratórios e Uso da Musculatura Acessória: 
�abdominal 
torácico
tóraco-abdominal

Ritmos respiratórios :
Normal: inspiração com duração e intensidade semelhante a expiração
Suspiroso (ansiedade, tensão emocional): movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expirações breves e rápidas
Cheyne-Stokes (TCE, AVC, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão intracraniana): fase de apnéia seguida de inspiração e expiração cada vez mais intensas
Biot (mesma causas acima): apnéia seguida de inspirações e expirações anárquicas
Kussmaul (Acidose Diabética): desencadeada via acidose. Possui 04 fases. 
Agônico (Insuficiência Respiratória Aguda): semelhante a um peixe fora d’água. 

Freqüência respiratória : 
normal 
bradipnéia 
taquipnéia

Amplitude respiratória :
normal 
hipopnéia 
hiperpnéia

Cornagem ou Estridor Laríngeo : respiração ruidosa.

Tiragem : é a depressão dos espaços intercostais que ocorre dinamicamente durante a inspiração. Expressa dispnéia inspiratória por obstrução brônquica. Pode ser intercostal e/ou subcostal.

Sinal de Lemos Torres : é um abaulamento expiratório visto nas bases pulmonares, na face lateral do hemitórax . Traduz a presença de um derrame pleural livre.
Sinal ou fenômeno de Litten : é a visualização do diafragma quando o mesmo faz sua incursão durante a inspiração e expiração. Está abolido nos derrames pleurais moderados e volumosos.
B. Palpação 
Temperatura e Sensibilidade Torácica 
Gânglios, Lesões de Pele, Tumorações e Abaulamentos 
Expansibilidade (usar a manobra de Rualt ) 
Elasticidade 
Frêmitos 
 FRÊMITO TORACO VOCAL (FTV) - é mais intenso na base direita
 frêmito brônquico e frêmito pleural
C. Percussão	
Ruídos e sons a serem pesquisados:
som claro pulmonar ou atimpânico (NORMAL)
som submaciço ( pode estar presente no precórdio)
maciço (exemplo é o fígado)
timpânico (espaço de Traube) 
hipersonoridade (condições patológicas; lembra um tambor)
D. Ausculta
Ruídos normais : 
Respiração traqueal ou brônquica - auscultada abaixo da cartilagem tireóide
Respiração bronco-vesicular - região supra/infra-clavicular e supra-escapular
Respiração vesicular ou murmúrio vesicular (MV) - (demais regiões) auscultar a parede posterior do tórax (método de barras gregas), bases, região axilar e parede anterior.

Variações patológicas :
aumento, diminuição ou abolição do MV
Estertores secos : 
- Roncos: traduzem a estenose de grandes brônquios, são intensos, audíveis à distância, dão frêmitos e são contínuos;
- Sibilos: traduzem a estenose de pequenos brônquios, são intensos, agudos e contínuos.
Estertores úmidos : 
- Crepitantes: são alveolares, inspiratórios, e lembram o “roçar de cabelos” 
- Subcrepitantes: têm o ruído de bolhas e são produzidos pelo conflito ar-líquido na luz dos médios e pequenos brônquios. Ocorrem na ins/expiração e se modificam com a tosse. 
Atrito pleural : traduz inflamação aguda e fibrinosa das pleuras ou neoplasia pleural. É um ruído irregular, grosseiro, não muda com a tosse e lembra o “ranger de couro cru”; é ventilatório-dependente.
Sopros : Quando, em zonas de auscultação do MV normal for encontrado um ruído intenso, ins/expiratório, mas com a exp > inspiração e também com a expiração mais aguda, denomina-se este ruído de sopro. É a respiração tráqueo-brônquica auscultada em áreas de MV, o que ocorre devido a meios de propagação mais adequados, que são a condensação e a cavidade. Tipos de sopros - Brônquico, Tubário, Pleurítico ,Cavernoso e Anfórico.

Ausculta da voz : 
Ressonância Vocal Normal: ausculta-se um rumor indistinto na maioria das vezes. Ela pode estar aumentada ou diminuída.
Brocofonia: ausculta distinta da voz, pode ser:
- Pectorilóquia fônica - é a ausculta da voz falada.
- Pectorilóquia áfona - é a ausculta da voz sussurrada. 
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6. Exame do Sistema Cardiovascular

A. Inspeção
Geral: atentar para sinais gerais associados a doença cardiovascular, dentre estes podemos encontrar:
 sudorese fria
 edemas
 petéquias
 xantelasmas 
 lesões orovalvares (embolia)
 baqueteamento digital
unhas em vidro de relógio

Inspeção da Região Precordial
observar e se possível localizar o ictus cordis 
impulso de VD
pulsações anormais:
- pulsação de aneurisma da aorta torácica (na fúrcula esternal ou terceiro/segundo EICD)
- pulsação da artéria pulmonar (no foco pulmonar)
retrações sistólicas dos espaços intercostais (pericardite constrictiva): Sinal de Broabent


 Presença de Pulso Venoso Jugular ou Turgência
����analisar as ondas de pulso venoso (H, A, Z, C, X, V, Y), em geral a onda A é a mais visível.
�refluxo hepatojugular
���sinal de Kussmaul (turgência jugular na inspiração)
� 
Circulação Colateral
 tipo cava superior
 tipo braquicefálica (em esclavínea) 
 tipo cava inferior
 tipo porta (cabeça de medusa)

B. Palpação
Palpação do Ictus Cordis
�


localização (observar variações com a postura, tamanho do coração, patologias pleuropulmonares, patologias abdominais, deformidades torácicas)
extensão (normal: tem pouco mais que uma polpa digital)
forma e amplitude
- normal (observar se está hipocinético)
- globoso: dilatado
- sustentado: maior força de contração (reflexo de hipertrofia)
mobilidade (movimentar o paciente e acompanhar o ictus)
- móvel: normalmente
imóvel: pericardite
 
alterações incluem:
- duplo impulso apical
onda pré-sistólica e onda de enchimento rápido (aspecto palpável de B3 e B4)

Palpação do Precórdio: VD, Átrios, Artéria Pulmonar e Aneurisma da Aorta (Espalmar a mão sobre o precórdio)

Frêmitos
localização
posição no ciclo (sistólico, diastólico ou contínuo)

Palpação das Bulhas
choque valvar
- B1: estenose mitral
- P2: hipertensão pulmonar
A2: hipertensão arterial sistêmica

Frêmito Pericárdico 
sistólico
protosistólico
pré-sistólico 


�




C. Ausculta
�

Ausculta das Bulhas Cardíacas (B1, B2, B3, B4) 
 Regularidade do Ritmo (regular; irregular ou anárquico - ARRITMIA)
Tempos do Ciclo (dois tempos, três tempos, quatro tempos)
 Intensidade (hipofonese, normofonese, hiperfonese)
 Desdobramento das bulhas (fisiológico,variável, fixo, paradoxal)

Presença de Sopros Cardíacos
posição no ciclo
localização
irradiação 
- sopro circular de Miguel Couto (insuficiência mitral)
- fenômeno de Gallavardin
intensidade (+ a 6+): a partir de 4+ é acompanhado de frêmito 
timbre (suave, rude, musical, aspirativo, ejetivo, regurgitante...)
configuração (crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, plateau)
manobras que visam aumentar ou diminuir um sopro:
- manobra de Rivero Carvallo ( ( sopros de cavidade direita)
- manobra de handgrip ( ( sopro da insuficiência mitral)
- manobra de Valsalva ( ( sopro da HSA)
- paciente em pé ( ( sopro da HSA)
- squating ( ( sopros de cavidade direita; pode acentuar também das insuficiências aórtica e mitral)
- paciente em decúbito lateral esquerdo ( ( sopro da estenose mitral; usar campânula)
- paciente sentado com o tronco para frente ( ( sopros de base)
-aumento da pressão da membrana do estetoscópio

Presença de Outros Ruídos
estalido de abertura da valva mitral / tricúspide
click mesossistólico de colapso da valva mitral / tricúspide
click de ejeçãoaórtico / pulmonar
atrito pericárdico 

D. Análise dos Pulsos Arteriais 

Verificar se há pulso capilar
�


Ritmo:
regular
irregular
anárquico (fibrilação atrial)

Freqüência:
normal
taquiesfigmia
bradiesfigmia

Amplitude:
pulso cheio (normal)
pulso hipocinético: choque, ICC, IVE, desidratação
pulso hipercinético: hipertensão arterial sistêmica, IVD

Estado da Parede Arterial (na aterosclerose ocorre o espessamento da parede)

Pulsos Típicos:
Pulso Paradoxal de Kussmaul: desaparece na inspiração
Pulso Bigeminado
Pulso Trigeminado
Pulso em Martelo D’água ou Pulso de Corrigan ou Célere (Insuficiência Aórtica): ( amplitude e ( período
Pulso Tardus (estenose aórtica) e Pulso Parvus
Pulso Magnus (estenose aórtica)
Pulso Alternans (fase final de ICC)
Pulso Bisferiens
Pulso Dicrótico (parece haverem duas sístoles em uma) 



7. Exame do Sistema Digestório

A. Inspeção
Lesões de pele à nível de abdome 
sinal de Cullen (pancreatite): mancha hemorrágica periumbilical
sinal de Turner (pancreatite): mancha hemorrágica em flancos

Tipo Abdominal
ventre em batráquio
distendido/globoso
em avental
escavado
gravídico
em tábua
atípico

Cicatriz Umbilical
protusão
hérnia 
eritema
nódulo da irmã Maria José: linfonodo metastático periumbilical

Fístulas enterocutâneas (colite ulcerativa e doença de Crohn) 

Contrações peristálticas visíveis (estenose ou obstrução; pode ainda aparecer em pessoas muito magras). Buscar as ondas de Kusmaul visíveis no epigástrio!!! 

Abaulamentos (visceromegalias, tumores intra-abdominais e de parede)
manobra de Smith-Bates: para diferenciar abaulamentos de parede dos intra-abdominais. 

B. Palpação
Palpação Superficial
sensibilidade: normal, hipoestesia, hiperestesia
tensão: normal, flacidez, hipertonia (ou defesa)
�


tumores (lipomas, fibromas, hematomas da bainha do músculo reto abdominal)
solução de continuidade de Hérnias (diástase dos retos) 

Palpação Profunda
Procura de Massas Anormais
- localização
- tamanho e forma
- superfície
- sensibilidade
- consistência
- observar se é pulsátil (aneurisma de aorta abdominal)
- mobilidade (com movimentos respiratórios)
Palpação de Vísceras
- fígado: pode ser palpável em condições normais (na ascite pode ser dificultada, usar então a manobra do Rechaço); descrever localização, volume, sensibilidade, superfície, consistência e bordas. 
- baço (se dificultada usar a manobra de Shuster): normalmente impalpável. Avaliar o grau de esplenomegalia !
rins: normalmente impalpável; quando palpável fazê-lo no direito (tumor, hidronefrose, nefroesclerose diabética); normalmente é imóvel (como o pâncreas)
ceco e cólon sigmóide

Dor em pontos específicos
 ponto de MacBurney (doloroso na apendicite)
 ponto pancreático de Desjardins
ponto cístico (vesícula biliar) - colecistite
ponto epigástrico
pontos reno-ureterais superiores e inferiores, direitos e esquerdos

Sinais e Manobras Específicas
sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos inflamatórios à nível do peritôneo)
sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda
sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda acompanhada de compressão dolorosa do ponto cístico
sinal de Courvoisier: vesícula palpável e indolor (pode estar visível), indica CA periampular, sendo mais freqüente o de cabeça de pâncreas 
sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de projeção renal
Vascolejo / Gargarejo: murmúrio aumentado respectivamente em mesogástrio e colo
Manobra do Piparote (pesquisa de ascite): positiva em ascites volumosas
Sinal da Poça: presente nas ascites

C. Percussão
Som normal = timpânico e maciço (fígado)

Pesquisar som do espaço de Traube (está alterado na esplenomegalia)

Hepatimetria: normal tem até 12cm na LHC direita. Fazer hepatimetria nas linhas axilar anterior D, hemiclavicular D e paraesternal D.

Sinal de Joubert (pneumoperitônio): aparecimento de timpanismo em área de macicez, índice de perfuração de víscera oca, uma vez que o ar tende a ocupar as porções superiores (infradiafragmáticas) do abdome !

Manobras para pesquisa de ascite - “Pesquisa de Macicez Móvel”: decúbito lateral direito e esquerdo comparando-se a percussão (observar se há deslocamento de líquido). Aparece em ascites de médio volume. É o sinal mais importante para diagnóstico clínico de ascite.


D. Ausculta
Ruídos Hidroaéreos (RHA)
peristalse normal
peristalse de luta (obstrução): ruído de alta intensidade e freqüência, podendo chegar ao timbre metálico.
silêncio abdominal

Atrito Hepático (Cirrose ou NEO hepática)

Sopro Hepático (cirrose ou NEO hepática por neovascularização)

Sopro Aórtico / Renal / Mesentérico (obstrução, placa de ateroma)

Hum venoso periumbilical (sopro por circulação colateral)
�




8. Exame do Sistema Locomotor

8.1 Exame Geral
Exame Estático do Paciente
observar se há qualquer tipo de deformidade (varismo / valgismo / subluxações ...)
pedir para o paciente tocar a ponta dos pés (flexão lombar)
pedir para o paciente encostar a cabeça no ombro (flexão cervical lateral)
pedir para o paciente abrir a boca e mover a mandíbula de um lado e do outro
Inspeção do dorso das mãos
Inspeção das palmas das mãos 
pedir para o paciente cerrar os punhos (preensão de força)
pedir para o paciente tocar o polegar com os demais dedos (pinça de precisão)
estreitar os metacarpianos

Exame do Paciente Deitado no Leito
buscar crepitações no joelho durante a flexão da coxa sobre a bacia
movimento passivo de rotação interna da bacia flexionada
pesquisa do sinal da tecla
estreitar os metatarsianos - manobra de Poulouson
inspecionar a planta dos pés (pé cavo / pé plano)

8.2 Exames Específicos

Exame das mãos
Inspeção Comparativa
comprometimento da articulação interfalangiana distal (artrose)
comprometimento da articulação metacarpo falangiana
mão reumatóide: desvio ulnar, mão em dorso de garfo ou corcova de camelo
mão de pregador (contratura de Dicoitren)
dedo em gatilho
presença de nódulos de Bouchard (art. interfalangianas proximais)
presença de nódulos de Heberden (art. interfalangianas distais)
perda de sulcos cutâneos (esclerodermia sistêmica progressiva)

Palpação
movimentos articulares (procura de crepitaçãoes ...)
mobilidade do processo estilóide da ulna (é móvel em comprometimento do ligamento triangular do carpo)
palpar tendões (tendinites)

Manobras Especiais
manobra de Finkelstein (positiva na tendinite de De Quervain)
manobra de Phallen e Manobra de Tinnel (positivas na síndrome do túnel do carpo)

Exame do Cotovelo
Inspeção Comparativa
sinais flogísticos

Palpação
nódulos da bursite olecraniana (sulco olecraniano lateral)
nódulos na parte posterior do antebraço (AR e Gota) 
palpar o nervo ulnar

Manobras Especiais
teste para epicondilite (cotovelo de tenista): teste contra-resistência da musculatura da porção acometida (medial ou lateral); observar dor ao movimento

Exame do Ombro
Inspeção Comparativa
tendinites
bursites
lesões
artrite de ombro

Palpação
movimentos articulares (procura de crepitações e redução de força muscular)
bursite do músculo supra-espinhal (palpação mais abdução - aparece dor em um ângulo de abdução de aproximadamente 160º)
tendinite do bíceps (palpar o tendão)
 
Exame da Articulação Coxo Femoral
Palpação de pontos dolorosos
MovimentosArticulares (Flexão / Extensão / Rotação Interna / Rotação Externa / Adução / Abdução)
Sinal de Lasegue (Radiculite Lombar)

Exame do Joelho
Inspeção
deformidades: 
- varismo
- valgismo
- genu recurvatum
- subluxações
- deformação fixa
sinais flogísticos (artrite) 
tumefações (relevos): 
- bursite anseriana (tipo mais comum de bursite; acompanha dor à compressão na região da “pata de ganso”)
bursite pré-patelar (comum na gota)

 Palpação
crepitações (movimentos ativos e passivos de flexão)
palpação de pontos dolorosos
- tuberosidade da tíbia (local comum de ósteo necrose em adolescentes) 
- região da “pata de ganso” (bursite)
- compartimento tíbiofemoral interno
sinal da tecla (positivo nos derrames articulares) 
palpação bimanual(positivo nos derrames articulares)

Testes Especiais (aumentos na amplitude de movimento são indícios de lesão)
teste do ligamento colateral interno
teste do ligamento colateral externo
teste dos ligamentos cruzados (pesquisa do “sinal da gaveta”)
teste do menisco medial - inversão do pé + flexão
teste do menisco lateral - eversão do pé + flexão 

Exame do Tornozelo e Pé
Inspeção Comparativa
pé cavo - muitas vezes está associado à metatarsalgia
pé plano - muitas vezes está associado a dores constantes na perna
edemaciação com apagamento dos sulcos maleolares - artrite
tumorações localizadas - bursites e tendinites (muitas vezes verifica-se o tendão de Aquiles edemaciado e sensível à palpação) 
Deformidades 
- tornozelo valgo 
tornozelo varum

Palpação
palpar tumorações localizadas
palpar o tendão de Aquiles (tendinite do tendão de Aquiles)
mobilidade e integridade dos ligamentos do tornozelo
mobilidade do tarso (inversão e eversão com tornozelo fixo)
mobilidade dos metatarsos
 - sinal de Poulouson: sempre positivo na artrite reumatóide (dor à compressão bilateral simultânea dos metatarsos)

9. Exame da Coluna Vertebral

9.1 Exame Geral
 Inspeção Frontal (anterior e posterior) e Sagital (perfil)
posturas antálgicas (comum na hérnia discal)
simetria da cintura escapular (desnivelamento sugere escoliose)
simetria da cintura pélvica (desnivelamneto sugere discrepância no tamanho dos membros inferiores)
desvios 
- escoliose
- grau de lordose lombar e cervical
- cifose
alinhamento dos membros inferiores 
orientação das patelas
posicionamentos dos pés (calcanhares)

Testes de Mobilidade
flexão - tocar a ponta dos pés
extensão 
inclinação lateral
rotação toraco-lombar - de preferência sentado e com as mãos nos ombros
flexão / extensão / inclinação lateral / rotação do pescoço - idem 

Palpação
músculos paravertebrais (tônus e sensibilidade)
ligamentos interespinhosos (dor)
região das articulações interapofisárias (dor)
apófises espinhosas (espinha bífida)

Provas de Compressão Radicular
manobra de Lasegue
manobra de Spurling
estiramento do nervo femoral

9.2 Exame Específico

9.2.1 Coluna Cervical

Inspeção
Observar movimentação cervical
rigidez (opistótono)
subluxação (posição de torcicolo)
Observar presença de cicatrizes no trígono anterior

Palpação (paciente em decúbito dorsal)
Palpação do trígono anterior
mastoidites
torcicolo congênito (esternocleido rígido e encurtado, presença de nodulações) 
Palpação do osso hióide (nível de C2), cartilagem tireóide, primeiro anel cricoideo, fúrcula esternal (nível de T1)
Palpação da fossa supraclavicular
em algumas patologias pulmonares o ápice do pulmão pode ser palpado
aparecimento de uma costela cervical que pode comprometer o plexo cervical (Braquiartrite)
TU de Pancoast (pode por compressão do gânglio estrelado levar à síndrome de Claude Bernard Horner)
Palpação do músculo trapézio
hipertonia
cadeias linfáticas em sua borda supero-lateral
Palpação do grande nervo occipital (base do crânio) - observar sensibilidade
Palpação do ligamento nucal superior 
local mais freqüente de dor devido a alterações ósteo-artríticas (entre C5 e C6) 

Pesquisa do Grau de Mobilidade
Testes motores ativos
flexão / extensão
adução / abdução
rotação
Testes motores passivos
ídem
Testes motores contra resistência
flexão (esternocleido)
extensão (músculo posterior)
inclinação lateral (escalenos)

Avaliação Neurológica
�


Plexo Braquial (Raízes de C5 / C6 / C7 / C8 / T1)
C5: - Testes motores do deltóide e bíceps
 - Sensibilidade na face lateral do braço
 - Reflexo Bicipital
C6: - Testes motores dos extensores do Carpo
 - Sensibilidade na face lateral do antebraço
 - Reflexo Estilo-Radial
C7: - Testes motores do tríceps, flexores do carpo, extensores dos dedos (em especial do terceiro quirodáctilo)
 - Sensibilidade do terceiro dedo
 - Reflexo Triciptal
C8: - Testes motores dos músculos interósseos (preensão entre os dedos mais laterais)
 - Sensibilidade na face medial da mão e antebraço
 - Não há reflexo(s) específico(s)
T1: - Testes motores dos músculos interósseos (preensão entre os dedos mais mediais)
 - Sensibilidade na borda medial do braço
 - Não há reflexo(s) específico(s)

Testes Especiais
Compressão da cabeça (aumenta dor em compressão de raízes nervosas) - Manobra de Spurling
Extensão da cabeça (diminui dor em compressão de raízes nervosas)
Manobra de Valsava (aumenta dor em compressão de raízes nervosas - aumento da PI)
Deglutição (dolorida em artrose da coluna cervical)
Teste de Addison: buscar o pulso radial e ir elevando o membro, notar se há diminuição (compressão da artéria braquial ao nível do peitoral maior ou ao nível do escaleno) 

9.2.2 Exame da Coluna Lombar

Inspeção
Presença de Manchas :
“café com leite” - sugestivo de neurofibromatose (doença congênita)
negras - sugestivo de linfomas, espinha bífida, malformações musculares, alterações neurológicas
Nodulações
Lordose (ângulo sacral menor que 45º)
Outras deformidades (gibosidades; escoliose ...)

Palpação
Palpação de estruturas ósseas
processos espinhosos
cóccix (área muito suscetível a lesões ao cair sentado ou em pessoas magras)
EIPS e Trocanter
EIAS
asa do osso ilíaco (Na maioria dos indivíduos corresponde à L3/L4)
palpação de espinha bífida
palpação de espondilolistese (mais freqüente entre L5/S1): deslocamento para diante de um segmento da coluna vertebral
Palpação de tecidos moles
rafe mediana
- hipertonia uni ou bilateral
nódulos fibulo-adiposos (origem desconhecida; provavelmente por tensão muscular excessiva)
neuromas (à nível da asa do osso ilíaco)
região ciática (entre o trocanter maior e a espinha isquiática)
musculatura abdominal (flacidez pode gerar dores na coluna)

Pesquisa do Grau de Mobilidade
Flexão / Extensão
Rotação
Inclinação Lateral (tende a aumentar a dor da hérnia de disco)

Avaliação Neurológica
Plexo Sacral (raízes T12 / L1 / L2 / L3 / L4 / L5/S1)
T12/L1: - Testes motores do músculo íleopsoas (flexão da coxa sentado)
 - Sensibilidade no terço proximal da coxa
 - Não há reflexo
L2/L3: - Testes motores do quadríceps 
 - Sensibilidade no terço médio e distal da coxa
 - Reflexo patelar
L4: - Inversão do Pé
 - Sensibilidade na borda medial da perna
 - Reflexo patelar
L5: - Testes motores do extensor longo do hálux
 - Sensibilidade na face lateral da perna e dorso do pé
 - Não há reflexo
S1: - Testes motores do tríceps sural (andar em eqüino)
 - Sensibilidade na face posterior da perna e lateral do pé
 - Reflexo aquileu 
Reflexos Superficiais
cutâneo abdominal ( movimentos rápidos: superior, médio e inferior)
cremastérico
anal
cutâneo plantar (borda lateral da planta e base dos dedos, movimento lento) 
�



Contração Clônica - índice de lesão medular.


Testes Especiais
Manobra de Lasegue (hérnia discal L5, S1; nevralgia ciática ou comprometimento meníngeo): elevação até cerca de 50° do MI do paciente, com a perna em completa extensão, estando o paciente em decúbito dorsal; pode-se aliar a dorsiflexão (pé)( Esta é a M. de Lasegue sensibilizado)
dor ciática (compressão de S1) exacerbada
dor por compressão de L1 (face lateral da coxa) exacerbada
Manobra de Valsava: aumento da pressão liquórica; acentua dor por compressão nervosa
Manobra de Naffzinger: compressão do seio carotídeo (ídem a Valsava)
Manobra para sacro-ilíaco: compressão desta região 
Pesquisa do sinal de Babinski
Manobra de Schoeber: avalia a flexo-extensão da coluna lombar
Manobra de Flexo-Extensão cervical: medir a distância mento-fúrcula

�10. Exame do Sistema Nervoso

A. Inspeção Geral
Postura e Posição Típicas no Leito
opistótono
parkinson (observar também fácies)

Plegias e Paresias

Lesões cutâneas
manchas hipercrômicas ou hipocrômicas
angiomas
neurofibromas

Atrofias, hipertrofias e miofasciculações

Distonia muscular

Espessamento de nervos periféricos

Hipercinesias
balismo
coréia
atetose
mioclonia (lesão do núcleo denteado do cerebelo): contração brusca e involuntária de um ou mais músculos, sem deslocamentodo segmento, dependendo do músculo e segmento envolvidos. São movimentos clônicos, arrítmicos e paroxísticos. 

B. Estática
Pesquisa do Sinal de Romberg
sinal de Romberg cordonal (clássico): desequilíbrio logo após fechar os olhos
sinal de Romberg vestibular: desequilíbrio após fechar os olhos por certo tempo
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outras respostas:
- histerias (atitudes bizarras)
- queda para trás (pacientes idosos com lesão vertebrobasilar)

Manobras de sensibilização
um pé na frente do outro
ficar em um pé só
sentado, braços estendidos (desvios dos MMSS paralelos e para o mesmo lado indica lesão vestibular; desvio de um só braço cerebelar)
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C. Marcha
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Principais disbasias:
marcha hemiparética, helicópede ou ceifante (AVC envolvendo cápsula interna): um ou ambos os MMII durante a marcha faz movimento semicircular, a ponta do pé se arrasta no chão.
marcha vestibular ou em estrela (lesões vestibulares): caracteristicamente lateralizada, o corpo pende para o lado da lesão.
marcha cerebelar ou ebriosa: alargamento da base de sustentação, abertura dos braços para procura de apoio.
marcha parkinsoniana (“petit-pas”): pequenos passos, MMSS fletidos (cotovelo e punho) e com tremor; tronco um pouco inclinado para frente.
marcha tabética (síndromes do cordão posterior): apoio do corpo sobre o tálus (o bate fortemente contra o chão); olhar atento para os pés; os membros são movidos grosseiramente desgovernados
marcha parética uni ou bilateral (neuropatia periférica): ponta do pé parece estar presa ao solo, o joelho é elevado mais que o normal afim de se realizar o movimento. Pode aparecer na Hansen (relativo a afecção do nervo fibular)
marcha anserina ou miopática: lembra os movimentos de um ganso
marcha paraparética: se espástica, em tesoura (doença de Little - rigidez espasmódica congênita dos membros por lesões cerebrais em prematuros ou crianças nascidas de parto complicado - estado de asfixia): andar curto com MI(s) enrijecidos.

Manobras de sensibilização:
pé ante pé
na ponta dos pés 
nos calcanhares
andar rapidamente
voltar rapidamente
ir para frente e para trás (formação da “estrela de Babinski”- lesão vestibular) 

D. Força Muscular
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Força muscular contra-resistência (Análise comparativa)
Cabeça e Ombro:
- levantar o ombro (teste para o trapézio)
- mover a cabeça lateralmente (teste para o esternocleido)
MMSS: 
- abdução e adução do braço
- flexão e extensão do antebraço 
- flexão e extensão das mãos
- adução e abdução dos dedos e força de preensão
MMII:
- flexão, abdução e adução da coxa
- extensão e flexão da perna
flexão e extensão dos pés (dorsiflexão e flexão plantar)

Manobras Deficitárias: (usar para cada manobra cerca de 1 min.)
Mingazzini p/ MMSS - braços estendidos paralelamente, dedos das mãos abertos
Raimiste - antebraço fletido em 90º, observar se ocorre queda do punho (mão em gota)
Barré p/ MMSS (mão) - afastar ao máximo os dedos das mãos 
Mingazzine p/ MMII - decúbito dorsal, flexão em 90º da coxa
Barré p/ MMII - decúbito ventral, flexão em 90º da perna

E. Tônus Muscular
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Movimentação Passiva
MMSS - flexão e extensão do antebraço
MMII - flexão e extensão da perna 

Palpação dos principais grupamentos musculares

Sinais de Irritação Meníngea ( * corresponde aos principais)
rigidez de nuca* - flexão e extensão passiva da nuca
sinal de Kernig* - decúbito dorsal, flexão da coxa + extensão da perna
sinal de Brudzinski* - flexão da nuca determina flexão involuntária das pernas e coxas
sinal contralateral da perna de Brudzinski - a flexão passiva e no grau máximo da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa, determina movimento similar de flexão do lado oposto (resposta “idêntica”), ou movimento em extensão (resposta “recíproca”)
Manobra de Lasègue - ver pesquisa para hérnia de disco; pode indicar comprometimento das leptomeninges 
sinal de Lhermitte - a flexão brusca do pescoço provoca dor em “descarga elétrica” ao longo da coluna, chegando até as extremidades inferiores. Aparece em lesões em nível cervical (hérnias, tumores, aderências meníngeas), bem como em afecções desmielinizantes (esclerose múltipla) 
Manobra de Patrick - indicada para diagnóstico diferencial com processos articulares da bacia. Faz-se flexão da coxa do lado afetado e coloca-se o calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando para baixo e para fora. No caso de artrite coxo-femoral há limitação e dor à manobra. 

Sinais de Tetania (secundária ao tétano ou à hipocalcemia):
sinal de Chvostek: desenvolvimento de fácies tetânica que pode ser espontâneo ou deflagrado por percussão à altura da eminência malar
sinal de Trosseau: compressão de massas musculares do braço (pode-se utilizar o manguito do esfigmo) gerando contração tetânica em flexão do carpo e dos dedos

F. Coordenação Motora 
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Prova do Dedo/Nariz e Dedo/Dedo - fazer de ambos os lados inicialmente com olhos abertos e depois fechados

Avaliação da Diadococinesia (alterada na síndrome cerebelar) - alternância de movimentos rápidos repetitivos. Paciente sentado com mãos nos joelhos, alternar supinação com pronação. Inicialmente deve estar com olhos abertos e depois com eles fechados. Fazer separadamente em cada lado e depois com ambas as mãos ao mesmo tempo.

Prova do Copo d’água - também pode ser feita. Testar a capacidade de levar um copo d’água à boca sem derrubar

Prova do Calcanhar Joelho - fazer de ambos os lados com paciente em decúbito dorsal; inicialmente olhando para o teto e, posteriormente, com os olhos fechados

G. Reflexos Nervosos
Exame dos Reflexos Superficiais
reflexo cutâneo abdominal (entra em fadiga rapidamente; em parte da população é ausente) - componente superior (T6 - T9) - componente médio (T9 - T11) - componente inferior (T11 - T12)
 reflexo cutâneo plantar (centro em L5 - S2)
- sinal de Babinski: resposta anômala do reflexo cutâneo plantar em indivíduos acometidos de lesão piramidal, comas, intoxicação aguda e durante crises convulsivas (é considerado não patológico em crianças com até 12 meses). Deve ser feita a pesquisa de seus sucedâneos abaixo relacionados:
> Sinal de Chaddock: atrito na região inframaleolar lateral
> Sinal de Schaefer: compressão do tendão de Aquiles
> Sinal de Gordon: compressão da panturrilha
> Sinal de Austregésilo-Esposel: compressão do quadríceps 
> Sinal de Oppnheim: atrito sobre a crista da tíbia (tuberosidade) 
reflexo córneo palpebral
reflexo cremastérico (usado ocasionalmente) 

Exame dos Reflexos Profundos
reflexo biciptal (nervo musculocutâneo - C5/C6)
reflexo triciptal (nervo radial - C6/C8)
reflexo estilorradial ou braquiorradial (nervo radial - C5/C6)
reflexor flexor comum (nervo mediano - C7/C8/T1)
reflexo patelar (nervo femoral - L2/L4)
reflexo aquileu (nervo tibial - L5/S2)

H. Sensibilidade
Sensibilidade Superficial (FAZER COMPARATIVAMENTE), perguntar ao paciente qual a sensação obtida e se há diferença de sensação de um lado para outro. O PACIENTE DEVE ESTAR COM OS OLHOS VENDADOS. Comparar também trechos distais com trechos proximais.
térmica
tátil
dolorosa

Sensibilidade Profunda
vibratória (palestesia): uso do diapasão (256 ciclos) sobre eminências ósseas
cinética postural: movimentar uma parte do corpo do paciente, que deve estar com os olhos fechados e pedir para que ele explicite sua posição (testa portanto a propriocepção). O hálux é muito usado para este teste 
compressão muscular (barestesia): observar a sensibilidade à compressão de massas musculares profundas (está abolida ou diminuída em processos radiculares e tabes) 

Sensibilidade Especial
localização do estímulo (tato epicrítico): pedir para o paciente explicitar com o máximo de precisão um ponto de onde vem um determinado estímulo; pode ser feito juntamente com a avaliação da sensibilidade superficial 
discriminação de dois pontos: determinar a menor distância onde o paciente pode sentir dois estímulos feitos simultaneamente. Tal distância varia com a parte do corpo
grafoestesia: reconhecimento de símbolos supostamente escritos sobre a pele
estereognosia: reconhecimento de objetos colocados na mão semo auxílio da visão

I. Exame dos Nervos Cranianos
I PAR - Nervo Olfatório
aspiração por cada narina, separadamente, de substância(s) com odor característico (café, hortelã, nicotina ...)

II PAR - Nervo Óptico
acuidade visual (pode-se fazer uma análise superficial comparativa; o exame mais apurado fica reservado ao oftalmologista)
campimetria comparativa (um exame mais acurado de campimetria é feito pelo oftalmo)
presença de escotomas e anopsias
fundo de olho (uso de oftalmoscópio)
abolição do reflexo fotomotor com consensual preservado (via aferente)

III PAR - Nervo Oculomotor / IV PAR - Nervo Troclear / VI PAR - Nervo Abducente
presença de ptose aliada a estrabismo divergente (paralisia do III par)
miose (paralisia do III par)
movimentos do globo ocular:
 - superiormente (III par - inervação do músculo reto superior)
 - inferiormente (III par - inervação músculo reto inferior)
 - adução (III par - inerva músculos reto medial e oblíquo inferior)
movimento de abdução do olho (VI par - inerva músculo reto lateral)
movimento de adução + movimento para baixo (IV par - inerva músculo oblíquo superior) 
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Oculomotricidade extrínseca:
 - reflexo fotomotor (resposta direta e consensual)
 - reflexo de acomodação e convergência

 V PAR - Nervo Trigêmio
neuralgia do trigêmio: quadro mais comum em afecções deste nervo. Caracteriza-se por dor intensa na face
sensibilidade superficial da face (térmica, tátil e dolorosa)
movimento de mastigação (palpar os músculos masseter, pterigoideos medial e lateral e temporal ...) 
reflexo córneo-pálpebral (a via aferente)

VII PAR - Nervo Facial
mímica facial
- cara de zanga (metade superior da face)
- enrrugar a testa (metade superior da face)
- fechar os olhos com força; observar se há lagoftalmo ou sinal dos cílios de Barré (metade superior da face)
- mostrar os dentes (metade inferior da face)
- assoviar (metade inferior da face)
- contrair o platisma (metade inferior da face)
 - abolição do reflexo córneo palpebral (via eferente)
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VIII PAR - Nervo Vestíbulo Coclear
pesquisa do sinal de Romberg vestibular
alteração na marcha - “marcha em estrela”
nistagmo vestibular
prova de Weber (diapasão no vértix) e prova de Rinne (diapasão no processo mastoideo)- diferencial de surdez de condução e precepção

IX PAR - Nervo Glossofaríngeo
motricidade do pálato - movimentação da úvula (pesquisar se há “sinal da cortina”)
sensibilidade no terço posterior da língua (testar bilateralmente)
reflexo faríngeo

X PAR - Nervo Vago
disfonia
voz bitonal
observar movimentação das cordas vocais por laringoscopia direta ou indireta

XI PAR - Nervo Acessório
mover a cabeça para o lado contra resistência - teste para esternocleido
levantar o ombro contra resistência - teste para o trapézio
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 XII PAR - Nervo Hipoglosso
colocar a língua para fora - observar se há desvio do ápice (havendo desvio, este indica o lado da lesão)
atrofia da hemilíngua


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FEBRE
ADENOMEGALIAS
EDEMA
DOR
ANEMIA E CIANOSE
DOR TORÁCICA
TOSSE E HEMOPTISE
DISPNÉIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
HEMATÊMESE E MELENA
CONSTIPAÇÃO E DIARRÉIA
ASCITE E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
DISTÚRBIOS DOS MOVIMENTOS
DISTÚRBIOS SENSITIVOS E SENSORIAIS

ALTERAÇÕES MENTAIS E DA CONSCIÊNCIA
SÍNDROME MENÍNGEA E DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA







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Síndromes Pleuropulmonares

Compreedem:
síndromes brônquicas
síndromes pulmonares
síndromes pleuríticas

1. Síndromes Brônquicas

Síndromes
Brônquicas�Inspeção�Palpação
�Percussão�Ausculta�Causas��
obstrução�
tiragem inspiratória�
FTV normal ou diminuído�
hipersonoridade�
MV diminuído com expiração prolongada
�
asma brônquica��
dilatação�
amplitude pode estar diminuída�
FTV normal ou aumentado�
pode aparecer submacicez�
estertores
sub -
crepitantes
localizados
�
bronquiec-
tasias��









2. Síndromes Pulmonares

Síndrome
Pulmonar�Inspeção�Palpação
�Percussão�Ausculta�Causa��
Consolidação ou
Condensação
Pulmonar�
amplitude
diminuída�
FTV aumentado�
macicez ou
submacicez�
sopros tubários
estertores crepitantes
pectoriló
quia
�
pneumonia
infarto
tuberculose��
Atelectasia�
amplitude
diminuída
retração dos espaços intercostais
tiragem
�
FTV diminuído ou abolido�
macicez ou
submacicez�
sopro tubário
MV abolido
ressonância vocal diminuída�
neoplasias brônquicas

corpos estranhos��
Hiperaeração�
amplitude diminuída
tórax em tonel�
expansibilidade
diminuída
FTV diminuído
�
pode aparecer hipersonoridade�
MV e ressonância vocal diminuída�
enfisema
pulmonar��
Congestão
passiva dos pulmões
�
amplitude pode estar diminuída�
FTV normal ou aumentado�
sonoridade normal ou submacicez nas bases
�
estertores
crepitantes em base�
IVD

estenose mitral��
As Síndromes de Obstrução e de Hiperaeração se fundem em uma única entidade clínica denominada D.P.O.C (doença pulmonar obstrutiva crônica)







�3. Síndromes Pleurais

Síndromes
Pleurais�Inspeção�Palpação
�Percussão�Ausculta�Causas�� 
 Aguda

Pleurite
Seca

 Crônica�
amplitude
diminuída



retração torácica, amplitude diminuída�
expansibilidade e FTV diminuídos


expansibilidade e FTV diminuídos�
sonoridade normal ou submacicez


macicez ou
submacicez�
atrito pleural




MV e ressonância vocal diminuídos
�
pleuríte aguda




espessamento da pleura
��
Derrame Pleural�
amplitude
diminuída�
FTV diminuído ou abolido
�
macicez�
abolição do MV
egofonia�
Hidropleura��
Pneumotórax�
normal ou abaulamento dos espaços intercostais�
expansibilidade
diminuída
FTV diminuído
�
hipersonoridade
ou som timpânico�
MV diminuído
ressonância vocal diminuída�
presença de ar no espaço pleural��















CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DE CERTOS TIPOS DE EDEMAS


1. Edema Alérgico.

Pode ser generalizado, mas costuma restringir-se a certas áreas, principalmente a face. Instala-se de modo súbito e rápido; por este motivo a pele torna-se lisa e brilhante, podendo também apresentar-se com a temperatura aumentada e coloração rubra. Trata-se de um edema mole e algo elástico.
Geralmente acompanha-se de fenômenos angioneuróticos , e o fator principal na sua formação é o aumento da permeabilidade capilar. Da reação antígeno-anticorpo surgem diferentes substâncias dentre as quais as histaminas e as cininas, que, agindo ao nível capilar alteram a sua permeabilidade. Tal alteração permite a passagem de água para o interstício entre as células.

2. Linfedema.

É o edema resultante do comprometimento do sistema linfático. Suas características dependem da etiologia, tempo de evolução e suas complicações. Em sua fase inicial o linfedema é mole, depressível, frio, indolor e regride com o repouso. O de longa duração costuma ser duro . não depressível, frio, indolor e não regride com o repouso.
O linfedema congênito é o que surge desde o nascimento. Neste grupo se enquadram o linfedema primário congênito propriamente dito, o linfedema por brida amniótica e o linfedema familiar ou doença de Milroy. Acomete qualquer parte do organismo em toda sua extensão ou pode ficar restrito a um membro, podendo estar associado a outras mal-formações como o hemangiomas capilares ou hemangiomas cavernosos. Sua consistência é elástica e depressível, o repouso não reduz significantemente o edema.
O linfedema primário congênito parece ser conseqüência de uma má formação linfática regional que leva à estase linfática.
O linfedema por brida amniótica é o resultante da compressão circunferencial de um membro durante o desenvolvimento intra-uterino. Ao exame físico o paciente apresenta uma área de constricção com hipotrofia e edema elástico da parte distal.
A doença de Milroy (linfedema primário familiar), evolui mais rapidamente que os demais de origem congênita. O membro afetado é sede de surtos freqüentes de erisipela, fica totalmente deformado tomando o aspecto de uma elefantíase.
O linfedema primário precoce costuma aparecer entre os 9 e 15 anos. Atinge com maior freqüência o sexo feminino (10/01). É conseqüente de hipoplasia ou aplasia do sistema linfático superficial. Evolui lentamente com o decorrerdos anos, porém complicações infecciosas, como a erisipela, provocam a deformidade do membro chegando à elefantíase como nos outros tipos de linfedema.
No linfedema secundário a alteração dos vasos linfáticos decorrem da ligadura, secção, resseco ou trombose dos vasos coletores linfáticos. Dos processos infecciosos o que mais freqüente leva à oclusão linfática é a erisipela. Outra doença que pode levar a tal oclusão é a filariose.
O linfedema secundário à safectomia interna, realizada para tratamento de varizes ou para ser usada como ponte em cirurgia de revascularização arterial, geralmente decorre de lesão dos vasos coletores linfáticos que acompanham a veia safena. O edema não aparece imediatamente após a cirurgia mas sim meses depois. Havendo regeneração dos linfáticos o edema regride, caso contrário progredirá lentamente levando à deformidade do membro e incapacidade funcional do mesmo.
O linfedema secundário à alteração dos linfonodos é mais freqüente nos casos de comprometimento dos gânglios linfáticos por neoplasia, primaria ou metastásica. Nos membros superiores é freqüente após a mastectomia com o esvaziamento ganglionar da axila.
Alguns medicamentos como a anfotericina B, podem causar fibrose dos linfonodos e consequentemente um linfedema.

Linfedema 
Primário �Linfedema Secundário por Alteração dos Vasos Linfáticos�Linfedema Secundário por Alteração dos Linfonodos��Congênito
Precoce 
Tardio�Pós surtos de erisipela
Pós estase venosa crônica
Pós traumas
Filariose
Iatrogênico�Neoplasias
Fibrose pós-radioterapia
Esvaziamento ganglionar
Tuberculose
Medicamentos �� 


�3. Edema na Trombose Venosa (Tromboflebite).

Aparece em 80% dos casos de trombose venosa. Localiza-se na região imediatamente abaixo da trombose (quando esta atinge a veia ilíaca ou veia cava inferior pode levar ao edema do períneo, região glútea e membro inferior). É mole, chega a ser intenso, e a pele costuma estar pálida. Em certos casos adquire tonalidade cianótica (devido a estase venosa). Classicamente estas condições são chamadas:
flegmasia alba dolens: nesta condição o edema aparece desde a raiz da coxa, esta associado a dor, coloração esbranquiçada da pele e aumento da temperatura do membro afetado.
flegmasia alba cerulea: o edema é freqüentemente intenso, aparece desde a raiz da coxa, esta associado a cianose intensa, diminuição da temperatura, flictenas e áreas de necrose que podem atingir todo o membro. 
 Se dá pelo aumento da pressão hidrostática devido a oclusão do vaso. 
Quando há inflamação associada (tromboflebite), o edema se caracteriza por ser localizado, de intensidade leve a mediana (+ a + +), elástico, doloroso, com a pele circunjacente apresentando-se quente, vermelha, lisa e brilhante. 



4. Edema Varicoso.

Edema localizado que pode aparecer em indivíduos portadores de varizes. 
Localiza-se nos membros inferiores, preponderando em uma ou outra perna; acentua-se com a longa permanência na posição ereta, não é muito intenso (+ a + +); a princípio de consistência mole, porém nos casos mais antigos tende a tornar-se mais duro; é inelástico e com o passar do tempo a pele vai alterando a sua coloração até adquirir tonalidade castanha ou mesmo mais escura. Pode se tornar espessa ou de textura mais grosseira. 

�5. Mixedema.

É uma forma particular de edema observado no hipofunção tireoideana. Não se trata de uma retenção hídrica conforme ocorre nos edemas de maneira geral. No mixedema há deposição de substância mucopolissacaríde (glicoproteínas) no espaço intersticial e secundariamente uma certa retenção de água. É um edema pouco depressível, inelástico, não muito intenso e a pele apresenta alterações próprias da insuficiência tireoideana.

6. Edema na Cirrose Hepática.

Edema generalizado mas quase sempre discreto(+ a + +). Predomina nos membros inferiores sendo habitual a presença de ascite de maneira concomitante. É mole, inelástico e indolor. Além da hipoproteinemia conseqüente do distúrbio metabólico proteíco, acredita-se que participe de modo relevante na sua formação o hiperaldosteronismo secundário, responsável pela retenção de sódio e água.
A cirrose hepática, carcinomatose peritonial, peritonite tuberculosa e ICC (ver abaixo) estão relacionadas com cerca de 90% dos casos de ascite - presença de líquido seroso em quantidade aumentada na cavidade abdominal. 

7. Edema na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

O edema é um dos sinais cardinais da ICC e se caracteriza por ser generalizado com predominância nos membros inferiores. diz-se ser vespertino por ser observado no período da tarde, após o paciente manter-se em pé por várias horas - em doentes acamados a retenção hídrica se acumula na região pré sacra. O edema cardíaco varia de intensidade (+ a + + + +), é mole, inelástico e indolor e a pele circunjacente pode se apresentar lisa e brilhante. Decorre sobretudo do aumento da pressão hidrostática associada à retenção de água e sódio. 
Edema Escrotal na Insuficiência Cardíaca Congestiva - É um edema mole, que deixa marca quando comprimido. Pode aparecer ainda na nefrite crônica, na cirrose hepática e na desnutrição grave. 

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8. Edema Renal.

É o observado na síndrome nefrótica, síndrome nefrítica e na pielonefrite. Seja qual for a sua causa apresenta características semiológicas comuns (embora se diferenciem quanto à fisiopatologia). É um edema generalizado, predominantemente facial, acumulando-se de modo particular nas regiões subpalpebrais . É mais evidente no período matutino - os pacientes costumam relatar que amanhecem com os “olhos empapuçados”.
Na síndrome nefrótica o edema é intenso (+ + + a + + + +) e se acompanha freqüentemente de derrames cavitários. Já na síndrome nefrítica e na pielonefrite é discreto ou moderado (+ a + +). Além disso o edema renal é mole, inelástico, indolor e a pele circunjacente mantém a temperatura normal ou discretamente reduzida. 
 Na síndrome nefrítica, além do desbalanço glomérulotubular levando à retenção de sódio e água ocorre o aumento da permeabilidade capilar.
















�ALTERAÇÕES NAS BULHAS CARDÍACAS


1. Alterações de B1

Compreendem modificações na:
intensidade 
timbre
tonalidade
os desdobramentos 
os mascaramentos

Intensidade, timbre e tonalidade:

As condições que levam à diminuição do enchimento ventricular como taquicardia, hipertireoidismo e contrações prematuras (extra-sístoles) acompanham a hiperfonese de B1. Ainda, em situações de elevação da pressão intra-atrial, como por exemplo ocorre na estenose mitral, as valvas ao se fecharem geram maior ruído levando assim ao aumento na intensidade da bulha. O mesmo ocorre após exercício físico, pacientes portadores de febre, hipertireoidismo, estenose mitral e outras situações que envolvem aumento da contratilidade do miocardio. 
Já nos casos de elevação lenta da pressão intraventricular - miocardite, miocardiopatia crônica, miocardioesclerose, infarto do miocardio, insuficiência cardíaca - B1 costuma ser hipofonética. Nota-se diminuição da intensidade da bulha nos choques cardiogênicos (menor força de contração do miocardio e fechamento mais lento das valvas AV). 
Na fibrilação atrial a intensidade de B1 varia de uma sístole para outra - hora hiperfonética, hora de intensidade mediana, hora fraca. Isto se deve ao variável enchimento dos ventrículos, decorrentes por sua vez das diferentes durações das diástoles. 
Quando a valva mitral está lesada, com fibrose do aparelho orovalvar e fusão das comissuras, há um aumento da intensidade de B1 que também adquire timbre metálico.
Na estenose mitral com calcificação intensa da valva, B1 pode diminuir de intensidade grandemente em virtude dos folhetos ficarem quase imobilizados e, portanto, incapazes de produzir algum ruído.

b) Desdobramentos:

Pode aparecer em crianças e jovens uma B1 desdobrada no foco mitral e/ou tricúspide, devido ao assincronismo discreto na contração dos ventrículos.
Se o desdobramento for amplo, pode-se levar em consideração o bloqueio de ramo direito, queatrasando a contração ventricular direita, atrasa o fechamento da tricúspide (no foco pulmonar também será observado o desdobramento de B2).

c) Mascaramento de B1:

Ocorre quando há sopro sistólico de regurgitação (tem início junto com B1 e estende-se até o fim da sístole).


2. Alterações de B2

Dentre estas estão:
 alterações na intensidade
 alterações no timbre
 desdobramentos de B2
Devemos lembrar que na criança B2 é mais intensa no foco pulmonar, na adolescência e no jovem os componentes aórtico e pulmonar costumam ter a mesma intensidade, em adultos e idosos torna-se mais intensa na área aórtica.

a) Intensidade:

Nas situações em que há decrescimento do débito ventricular, as valvas sigmóides se mantém próximas umas das outras no momento em que se inicia o seu fechamento - como conseqüência temos a diminuição da intensidade de B2 - é o que ocorre nas extra sístoles, na estenose aórtica, estenose pulmonar e nas miocardiopatias. Valvas calcificadas, como ocorre na estenose aórtica calcificada, produzem ruído de pouca intensidade pelo fato de se movimentarem muito pouco - neste caso o componente aórtico de B2 é praticamente inaudível. O mesmo acontece em defeitos congênitos em que haja soldadura das valvas que as impeça de movimentar-se amplamente.
Ao contrário do visto acima, em condições em que ocorre aumento do débito cardíaco - persistência do canal arterial, comunicação interatrial - pode ocorrer hiperfonese de B2 no foco pulmonar. O aumento na pressão da aorta - hipertensão arterial sistêmica - e da pulmonar - hipertensão pulmonar - provocam aumento na intensidade respectivamente nos componentes aórtico e pulmonar de B2, isto ocorre devido ao fato de nestas condições as cúspides se fecharem com maior força.

b) Timbre e tonalidade:

A alteração mais comum decorre do endurecimento das sigmóides, quando isto ocorre a bulha adquire caráter seco.



c) Desdobramentos de B2

Desdobramento constante e variável: ocorre no bloqueio do ramo direito do feixe de His (o estimulo chega atrasado do lado direito causando assincronismo no batimento dos ventrículos), é geralmente acentuado na inspiração profunda.
Desdobramento fixo: quando existe aumento de fluxo de sangue para o ventrículo direito, como ocorre na comunicação interatrial, esta câmara vai desprender mais tempo para se esvaziar o que faz a valva pulmonar se fechar após a aórtica. Ocorre independentemente da fase da respiração. Outra causa é a estenose da pulmonar onde a sístole ventricular direita se prolonga em decorrência de dificuldades do esvaziamento desta câmara, acarretando retardo no componente pulmonar.
Desdobramento invertido: observado no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His. Em condições normais , o componente aórtico precede o pulmonar porquê o estimulo despolariza o ventrículo esquerdo alguns centésimos de segundo antes de despolarizar o direito. Neste tipo de bloqueio ocorre o inverso, a contração do ventrículo direito se faz antes que a do esquerdo, logo o componente aórtico passa a situar-se após o pulmonar, como visto, o inverso da situação normal. Esta alteração é atenuada ou mesmo desaparece na inspiração profunda e fica mais explicitado na expiração. Tal desdobramento pode ocorrer na estenose aórtica acentuada, neste caso pelo atraso mecânico no fechamento da valva aórtica.

Fisiológico�Cte. e Variável�Fixo�Paradoxal��audível em foco pulmonar apenas na inspiração �acentuado na inspiração profunda�não varia com a respiração (insp/exp)�componente aórtico precede o componente pulmonar, acentuado na expiração��Desdobramentos de B2

3. Alterações de B3 e B4

Em crianças e jovens pode aparecer B3 sem que isto tenha qualquer significado patológico. Algumas miocardiopatias como insuficiência mitral, miocardite, miocardiopatia e cardiopatias congênitas que apresentam shunt da esquerda para a direita provocam alterações da hemodinâmica ou da própria estrutura da parede ventricular que acabam por originar uma terceira bulha patológica. Não há diferenciação estetacústicas em relação à B3 fisiológica, isto deve ser feito tomando-se em consideração a presença de outras alterações indicativas de lesão cardíaca.
A quarta bulha pode ser encontrada em crianças normais, sua presença no entanto obriga cuidado maior a fim de se afastar causas patológicas. As condições anormais que podem lhe dar origem são as lesões estenóticas das valvas semilunares, hipertensão arterial, doença coronariana agudas ou crônicas, as miocardiopatias hipertróficas, ou seja, todas as situações em que há diminuição da complacência ventricular.


�SOPROS CARDÍACOS MAIS CARACTERÍSTICOS
1. Sopro da Insuficiência Mitral
sopro sistólico de regurgitação
irradiação para região axilar (sopro circular de Miguel Couto)
mais audível em foco mitral
holosistólico
intensidade variável
em platô (constante); pode abafar o som de B1
habitualmente vem acompanhado de B3 
�



2. Sopro da Estenose Mitral
sopro diastólico
baixa freqüência (melhor audível com campânula)
no início da sistole pode-se ouvir estalido de abertura (presença clássica)
timbre rude (ruflar)
melhor audível em decubito lateral esquerdo
primeira bulha hiperfonética (CARACTERÍSTICA IMPORTANTE)
pode aparecer o reforço pré-sistólico



3. Sopro da Insuficiência Aórtica (sopro de Austin Flint)
sopro diastólico
timbre aspirativo
em decrescendo
melhor audível em foco aórtico acessório


�4. Sopro da Estenose Aórtica
sopro sistólico de ejeção
pode-se ouvir click de ejeção que precede o sopro (apenas na estenose aórtica valvar)
melhor audível em foco aórtico acessório
em crescente-decrescente
Irradiação para fúrculas e carótida - quando audível bilateralmente em carótidas, descreve-se a estenose aórtica valvar / quando audível apenas em carótida direita descreve-se a estenose aórtica supravalvar (geralmente é congênita)

5. Quadro de manobras à beira do leito visando identificação de sopros

�Rivero Carvallo�Hand
Grip�Posição em
Pé�Valsava�Squatting��Fisiologia�+ RV�+ RVP�- RV�- RV�+RV/+RVP��Sopros de cavidade direita�
+�
0�
-�
-�
+��Insuficiência Aórtica�0�+�-�-�+ ou -��Estenose Aórtica�0�-�-�-�+ ou -��Insuficiência Mitral�0�+�-�-�+��Hipertrofia Septal 
Assimétrica�
0�
-�
+�
+�
- - -��
����LEGENDA: 
���� 


�





LESÕES DERMATOLÓGICAS ELEMENTARES

1. Introdução

A pele é um dos maiores órgãos de nosso corpo, perfazendo 16% do seu peso total. Está em perfeita sintonia com todo o organismo e reflete o estado de saúde do indivíduo. Pele “normal” seria aquela livre de qualquer alteração em termos funcionais e estruturais.

Epiderme - Camada Córnea
 - Camada Lúcida
 - Camada Granulosa 
 - Camada Espinhosa
 - Camada Basal

Derme - Camada Papilar
 - Camada Reticular

Obs.: Hipoderme não faz parte da pele, apenas lhe serve de suporte e união com os órgãos subjacentes. Nela encontraremos o chamado “panículo adiposo” (isolante térmico).

Estruturas presentes na pele a serem destacadas:
Pêlos e Unhas
Glândulas Sebáceas e Glândulas Sudoríparas
Terminações Nervosas
Vasos Sangüíneos e Linfáticos (derme)

2. Lesões Dermatológicas Elementares - Conceito

“Modificações no tegumento cutâneo determinado por processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, neoplásicos, distúrbios do metabolismo ou defeito de formação” (Porto, 1994). Fácil visualização sendo portanto acessível aos exames clínicos mais simples.

3. Semiotécnica e Classificação

Basicamente são empregadas técnicas de inspeção e palpação. É de auxílio o uso de uma lupa.
Classificação:
Primárias
Secundárias
Tal classificação é muito importante e deve ser levada semiologicamente em conta - devemos sempre, na medida do possível procurar a lesão primária.

Sem Relevo�Sólida�Líquida��Máculas
Manchas�Pápulas (até 1cm)
Tubérculos
Placas
Nódulos
�Vesículas
Pústulas
Bolhas 
Abcessos�� Tabela: LDE primárias, todas as demais (não presentes no quadro) são secundárias. 

4. Tipos de Lesões

Lesões caracterizadas