Endometriose

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Endometriose
Introdução:
Definição:
· Endométrio ectópico (fora do útero)
· Benigno
· Hormônio dependente (depende do estrogênio para crescer)
Epidemiologia:
· Menacme (mulheres na idade reprodutiva)
· Prevalência: 10 – 15% das mulheres
· Ainda é uma doença subdiagnosticada
· Pacientes com infertilidade, de 20 a 50% delas tem algum grau de endometriose. 
· Pacientes com dismenorreia, 50% tem algum grau de endometriose. 
· Pacientes com dor pélvica crônica, fora do ciclo menstrual e com duração maior que 6 meses, tem de 20 a 50% de ter endometriose. 
Etiologia:
Teorias da endometriose
· Nenhuma é perfeita!
Teoria da menstruação retrógrada:
· Em 90% das mulheres existe um fluxo retrógado, que vai pelas trompas e vai à cavidade abdominal e isso faria as mulheres terem os focos de endometriose. Mas essa teoria não é perfeita porque 90% das mulheres têm, mas só 10% delas desenvolvem endometriose, logo, deve ter alguma coisa a mais. 
Teoria imunológica:
· As células endometriais que caíram na cavidade pélvica da menstruação retrógrada elas não conseguem ser eliminadas pelo sistema imunológico da paciente, o que acabam se implantando e criando toda a inflamação local. 
Teoria da Metaplasia celômica:
· Tecido epitelial tecido endometrial
Disseminação linfática e hematogênica:
· Células ectópicas endometriais migrariam para locais a distância. 
Teoria iatrogênica:
· Lesões de endometriose em locais de cicatrizes
· Ex: Pfannenstiel
Fisiopatologia:
Progressão da doença (lembrar que é uma doença crônica e progressiva):
· Fatores hormonais – dependem de estrogênio para crescer. 
· Fatores genéticos – múltiplos genes. 
· Fatores imunológicos – células de defesa + citocinas. 
· Fatores ambientais – ex: nutrição. 
Classificação:
· Superficial – peritonial (pega o peritônio)
· Ovariana - endometrioma
· Profunda - + 5 mm de profundidade
Locais de acometimento:
· Tuba uterina
· Ovário - + comum
· Bexiga
· Fundo de saco – 2 + comum
· Retro cervical
· Retossigmoide
Caso clínico:
· Quadro álgico (bastante dor)
· Infertilidade
· Assintomática
Quadro álgico:
· Dismenorreia
· Dor pélvica crônica
· Dispareunia
Dismenorreia:
· 50% das dismenorreias são secundárias, sendo a endometriose a principal. Lembrando que ela é uma doença crônica e progressiva. 
· Estímulos hormonais são importantes, pois a paciente que não usa pílula, esses hormônios levam a aumento da resposta inflamatória, tendo uma dor mais importante e intensa no período menstrual. 
Dor pélvica crônica:
· Não está relacionada ao período menstrual, é uma dor acíclica. Tem duração de mais de 6 meses. 
· Inflamação
· Aderências pélvicas
· Lesões de nervos
Dispareunia:
· Dor na relação sexual
· Profundidade
· Lesões retrocervical e lig. útero-sacro
A dor não está necessariamente relacionada à extensão da doença!
Sistema urinário:
· Pode ser acometido, porém não é comum.
· Bexiga e ureteres
· Assintomáticas
· Sintomas cíclicos (+ no período menstrual) podendo ter disúria, hematúria e em casos graves obstrução. 
Quadro grave:
· Hidronefrose / obstrução urinária
Sistema digestivo:
Locais:
· Retossigmoide
· Apêndice cecal
· Região ileocecal
· Assintomáticas – muitas são
· Quando sintomáticas – os sintomas são cíclicos (disquezia, hematoquezia, diarreia, constipação). 
Infertilidade:
Aderências pélvicas:
· Distorção anatômica
· Obstrução tubária
Inflamação:
· Qualidade dos óvulos 
· Receptividade endometrial ao embrião
6 Ds da endometriose:
1. Dismenorreia
2. Dor pélvica crônica (> 6 meses sem relação ciclo menstrual)
3. Dispareunia
4. Dificuldade para engravidar
5. Dor/dificuldade para urinar cíclica
6. Dor/dificuldade para evacuar cíclica
Diagnóstico:
· Lembrar-se da população alvo, que são as pacientes em idade reprodutiva (menacme) e prevalece em 10 a 15% das mulheres, sendo uma doença muito subdiagnosticada. 
· Temos que levantar a suspeita pelo quadro clínico da paciente e o exame físico pode dar alguns sinais. 
Exame físico:
· Pode ser normal
· Dor pélvica
· Útero fixo/RVF
· Dor a mobilização colo
· Nódulo lig. útero-sacro
· Massa anexial se tiver uma lesão ovariana grande
Exames de imagem:
· USG TV com preparo intestinal
· RM abdômen e pelve de preferencia com contraste EV e gel vaginal
· Nenhum é 100% sensível ou 100% específico
· USG TV – ajudaria para endometrioma de ovário
· Cistoscopia – se tiver suspeita de lesão em bexiga
· Colonoscopia – lesão de retosigmoide (mas lembrar de que a lesão começa de fora para dentro). 
Diagnóstico definitivo:
· Laparoscopia + biópsia das lesões e encaminhamento para estudo histológico. 
Indicações da laparoscopia:
· Diagnóstica e terapêutica 
· Magnificação das lesões
· Melhor acesso abd/pelve
· Menos invasiva
· Melhor recuperação
· Estética
· Gold-Standard
· Não é indicado para todas as pacientes!
CA-125:
· Marcador tumoral
· Não serve para DX
· Não é específico
· Não é sensível
· Pode aumentar na menstruação, em pacientes com mioma, com pólipo, com CA. 
Diagnósticos diferenciais:
Ginecológicos:
· Doença inflamatória pélvica (lembrar que é um quadro agudo)
· Adenomiose (lembrar que a endometriose ocorre fora do corpo uterino)
· Tumores ovarianos
Não ginecológicos:
· Cistite intersticial
· Sde. Intestino irritável
· Fibromialgia
Tratamento:
· Individualizado
· Direcionado aos sintomas
Assintomáticas:
· Lesões mínimas conduta expectante
Dor – tratamento clínico:
Objetivo:
· Controle da produção hormonal
· Melhora do quadro álgico
· Dificilmente as medicações fazem as lesões de endometriose regredir
Dor – tratamento clínico:
· Contraceptivos combinados – ciclos com pausa ou sem pausa. 
· Progesterona 
· DIU de levonorgestrel (Mirena)
· Danazol – androgênio que diminui a produção de estrogênio, pouco usado. 
· Análogos de GnRh – simula a menopausa. 
· AINES + analgésicos nas crises
Infertilidade:
· Cirurgia x Reprodução assistida
· Não existe consenso do que é melhor.
· Paciente tem a endometriose, as aderências e lesões ovarianas. Toda vez que for manipular o ovário, pode prejudicar a reserva ovariana. Assim conversar com a paciente a possibilidade de congelamento de óvulos/embriões antes da cirurgia. E depois faz a cirurgia, tenta engravidar de forma espontânea ou já faz a transferência desse embrião. 
· Como avaliar a reserva ovariana antes? Contagem de folículos antrais pelo USG, a dosagem do ANH. 
Tratamento cirúrgico:
Indicações:
· Falha de tto clínico
· Situações específicas
Conservadora:
· Desejo reprodutivo
Laparoscopia:
· Diagnóstica e terapêutica
· Magnificação das lesões
· Melhor acesso abd/pelve
· Menos invasiva
· Melhor recuperação
· Estética
Situações especiais:
Endometrioma de ovário:
· Cirurgia se > 4 cm (4? 5? 6?)
· Ideal: cistectomia – melhor que drenagem
· Compromete a reserva ovariana
· Aspecto: cor achocolatada
Endometriose de íleo:
· Operar!
· Risco de obstrução intestinal
Endometriose de apêndice cecal (3% dos casos):
· Operar!
· Excluir tumor carcinoide
Endometriose de retosigmoide:
· Operar se:
· Falha de tto clínico
· Invasão + profunda
· Se houver risco de obstrução
Endometriose de trato urinário:
· Operar se:
· Invasão de bexiga
· Invasão de ureter
· Hidronefrose/obstrução
Endometriose
 
 
Introdução
:
 
 
Definição
:
 
·
 
Endométrio ectópico (fora do útero)
 
·
 
Benigno
 
·
 
Hormônio dependente (
depende do 
estrogênio para crescer)
 
 
Epidemiologia
:
 
·
 
Menacme
 
(mulheres na idade reprodutiva)
 
·
 
Prevalência
: 10 
–
 
15%
 
das mulheres
 
·
 
Ainda é uma doença subdiagn
osticada
 
·
 
Pacientes com infertilidade, de 20 a 50% delas tem algum grau de endometriose. 
 
·
 
Pacientes com dismenorreia, 50% tem algum grau de endometriose. 
 
·
 
Pacientes com dor pélvica crônica, fora do ciclo menstrual
 
e com duração maior q
ue 6 meses
, tem de 20 
a 50%
 
de ter endometriose
. 
 
 
Etiologia:
 
 
Teorias da endometriose
 
·
 
Nenhuma é perfeita!
 
 
Teoria da menstruação retrógrada:
 
·
 
Em 90% das mulheres existe um fluxo retrógado, que vai pelas trompas e 
vaià
 
cavidade abdominal
 
e 
isso faria
 
as mulheres terem os focos de endometriose. Mas essa teoria 
não
 
é perfeita porque 
90% das 
mulheres 
têm
, mas
 
só 10% delas desenvolvem endometriose, logo, deve ter alguma coisa a mais. 
 
 
Teoria imunológica:
 
·
 
As células endometriais que 
caíram
 
na cavidade pélvica da menstruação retrógrada elas 
não
 
conseguem 
ser eliminadas pelo sistema 
imunológico
 
da paciente, o que a
cabam se impl
antando e criando toda a 
inflamação local. 
 
 
Teoria da 
Metaplasia
 
celômica:
 
·
 
Tecido epitelial 
à
 
tecido
 
endometrial
 
 
Disseminação linfática e hematogênica:
 
·
 
Células ectópicas endometriais migrariam para locais a distância. 
 
 
Teoria iatrogênica:
 
·
 
Lesões de endometriose em locais de cicatrizes
 
·
 
Ex: Pfannenstiel
 
 
Fisiopatologia:
 
 
Progressão da doença
 
(le
mbrar que é uma doença crônica e progressiva)
:
 
·
 
Fatores hormonais
 
–
 
dependem 
de estrogênio para crescer. 
 
·
 
Fatores genéticos
 
–
 
múltiplos 
genes. 
 
·
 
Fatores imuno
lógicos 
–
 
células 
de defesa + citocinas. 
 
·
 
Fatores ambientais
 
–
 
ex:
 
nutrição. 
 
 
Classificação:
 
·
 
Sup
erficial
 
–
 
peritonial
 
(pega o 
peritônio
)
 
·
 
Ovariana
 
-
 
endometrioma
 
·
 
Profunda
 
-
 
+ 5 mm de profundidade
 
 
Locais de acometimento:
 
·
 
Tuba uterina
 
Endometriose 
 
Introdução: 
 
Definição: 
 Endométrio ectópico (fora do útero) 
 Benigno 
 Hormônio dependente (depende do estrogênio para crescer) 
 
Epidemiologia: 
 Menacme (mulheres na idade reprodutiva) 
 Prevalência: 10 – 15% das mulheres 
 Ainda é uma doença subdiagnosticada 
 Pacientes com infertilidade, de 20 a 50% delas tem algum grau de endometriose. 
 Pacientes com dismenorreia, 50% tem algum grau de endometriose. 
 Pacientes com dor pélvica crônica, fora do ciclo menstrual e com duração maior que 6 meses, tem de 20 
a 50% de ter endometriose. 
 
Etiologia: 
 
Teorias da endometriose 
 Nenhuma é perfeita! 
 
Teoria da menstruação retrógrada: 
 Em 90% das mulheres existe um fluxo retrógado, que vai pelas trompas e vai à cavidade abdominal e 
isso faria as mulheres terem os focos de endometriose. Mas essa teoria não é perfeita porque 90% das 
mulheres têm, mas só 10% delas desenvolvem endometriose, logo, deve ter alguma coisa a mais. 
 
Teoria imunológica: 
 As células endometriais que caíram na cavidade pélvica da menstruação retrógrada elas não conseguem 
ser eliminadas pelo sistema imunológico da paciente, o que acabam se implantando e criando toda a 
inflamação local. 
 
Teoria da Metaplasia celômica: 
 Tecido epitelial  tecido endometrial 
 
Disseminação linfática e hematogênica: 
 Células ectópicas endometriais migrariam para locais a distância. 
 
Teoria iatrogênica: 
 Lesões de endometriose em locais de cicatrizes 
 Ex: Pfannenstiel 
 
Fisiopatologia: 
 
Progressão da doença (lembrar que é uma doença crônica e progressiva): 
 Fatores hormonais – dependem de estrogênio para crescer. 
 Fatores genéticos – múltiplos genes. 
 Fatores imunológicos – células de defesa + citocinas. 
 Fatores ambientais – ex: nutrição. 
 
Classificação: 
 Superficial – peritonial (pega o peritônio) 
 Ovariana - endometrioma 
 Profunda - + 5 mm de profundidade 
 
Locais de acometimento: 
 Tuba uterina