Guideline ASMBS - Cirurgia Bariátrica

Prévia do material em texto

Paciente Cirurgia Bariátrica
@camilla.pnunes
GUIDELINE NUTRICIONAL
ASMBS
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
necessidade nutricional do paciente
controle glicêmico
medicamentos prescritos
preferências do paciente
fatores culturais
acesso a alimentos saudáveis
capacidade e disponibilidade de mudanças
comportamentais
história detalhada do paciente (ganho ou perda de peso,
peso usual ou pré-gestacional, em caso de DM gestacional)
história de crescimento, em crianças e adolescentes
hábitos alimentares
atividade física
medicamentos e horários das medicações
fatores psicossociais e de autocuidado
O controle glicêmico adequado pode reduzir o risco de
complicações agudas e crônicas no DM e melhorar os desfechos
a longo prazo.
A TN impacta significativamente no controle glicêmico, podendo
diminuir de 0,3%-2% do valor sérico da hemoglobina glicada.
A alimentação é um dos grandes desafios do DM, sendo para
muitos pacientes, o maior deles.
Não existe um padrão ideal de alimentação. O plano alimentar
deve ser individualizado.
 ↪ É fundamental que as decisões de tratamento em
indivíduos com DM, sejam baseadas em diretrizes com
evidência científica e individualizadas para cada paciente.
Nível de evidência: Moderado 
A TN deve estar de acordo com:
 ↪ A TN é fundamental para atingir as metas terapêuticas
e deve ser orientada por profissional com conhecimento e
experiência no tratamento do DM.
 ↪ A TN é recomendada para todos os pacientes com DM
tipo 1 (DM1), tipo 2 (DM2), pré-diabetes e DM gestacional.
Nível de evidência: Alto
 
Para adequar a TN, é essencial coletar:
Esse documento deve ser visto como ferramenta educacional,
para aumentar a conscientização dos profissionais médicos
sobre o risco potencial de deficiências nutricionais comuns aos
pacientes de cirurgia bariátrica.
INTRODUÇÃO TERAPIA NUTRICIONAL
avaliação completa do estado nutricional
programa educacional e acompanhamento para reforçar
princípios importantes associados à manutenção da perda
de peso a longo prazo.
prontidão para mudança
metas realistas
conhecimentos gerais de nutrição
questões comportamentais, culturais, psicossociais e
econômicas.
A avaliação nutricional e o manejo dietético na perda de peso
cirúrgica têm se mostrado uma importante correlação com o
sucesso.
No pré-operatório, a avaliação deve ser realizada por equipe
multidisciplinar, abrangendo, principalmente, o médico e
nutricionista.
É essencial determinar quaisquer deficiências nutricionais pré-
existentes, desenvolver intervenções dietéticas apropriadas para
correção e criar um plano de ingestão dietética pós-operatória
que aumente a probabilidade de sucesso.
O manejo da nutrição pós-operatória começa no pré-operatório
composto por:
Uma avaliação nutricional abrangente vai muito além de avaliar
a ingestão alimentar real do paciente bariátrico. 
Leva em conta a pessoa como um todo, englobando várias
facetas multidisciplinares. 
O profissional não deve apenas revisar os componentes de
avaliação padrão, mas também é importante avaliar outras
questões que podem afetar o estado nutricional, incluindo:
CUIDADOS NUTRICIONAIS
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
SUPLEMENTAÇÃO
SUGERIDA NO PÓS-
OPERATÓRIO
@camilla.pnunes
Comece com mastigável ou líquido
Progrida para comprimido/cápsula inteiro conforme
tolerado
Evite suplementos liberados no tempo
Evitar revestimento entérico
Escolha uma fórmula completa com pelo menos 18 mg de
ferro, 400 μg de ácido fólico e contendo selênio e zinco
em cada porção
Evite fórmulas infantis incompletas
Tomar próximo a ingestão de alimentos, para melhorar a
tolerância gastrointestinal
Pode separar a dosagem
Não misture multivitamínico contendo ferro com
suplemento de cálcio, tome com pelo menos 2h de
intervalo
Marcas individuais devem ser revisadas quanto à taxa de
absorção e biodisponibilidade
Formulações bariátricas especializadas estão disponíveis
Vitamina de alta potência contendo 100% do valor diário para
pelo menos 2/3 dos nutrientes.
*Iniciar no dia 1 após alta hospitalar
Orientações:
MULTIVITAMÍNICO-MINERAL
BGYR: 200% do valor da diária
BPD/DS: 200% do valor da diária
Se:
As formas disponíveis incluem: comprimidos sublinguais, gotas
líquidas, spray bucal ou gel/spray nasal
Suplementação após AGB e BPD/DS pode ser necessária
VITAMINA B12 (adicional)
BGYR: injeção intramuscular (1000
/g/mês) iniciar 0-3m após a cirurgia
BGYR: comprimido oral - forma
cristalina (350–500 μg/d)
Se:
A forma líquida está disponível
Iniciar no dia 1 após a alta hospitalar
Evite comprimidos liberados no tempo
Nenhum risco conhecido de toxicidade
Pode fornecer profilaxia adicional contra deficiências de
vitamina B, incluindo tiamina, especialmente para
procedimentos de DBP/DS, pois as vitaminas hidrossolúveis
são absorvidas no jejuno proximal
Nota >1000 mg de ácido fólico suplementar, fornecido em
combinação com multivitaminas, pode mascarar a
deficiência de B 12
B-50 dosagem (1 porção/dia)
Orientações:
COMPLEXO B (adicional)
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
SUPLEMENTAÇÃO
SUGERIDA NO PÓS-
OPERATÓRIO
@camilla.pnunes
Comece com mastigável ou líquido
Progrida para comprimido conforme tolerado
A dosagem pode precisar ser ajustada com base em
marcadores bioquímicos
Sem revestimento entérico
Não misture suplementos de ferro e cálcio, tome ≥ 2 h
de intervalo
Evite a ingestão excessiva de chá devido à interação dos
taninos
Incentivar alimentos ricos em ferro heme
Vitamina C pode aumentar a absorção de fontes de ferro
não-heme
Recomendado para mulheres menstruadas e aquelas em risco
de anemia (ingestão total da meta = 50-100 mg de ferro
elementar/d)
Inicie no dia 1 após a alta hospitalar
Orientações:
FERRO ELEMENTAR (adicional)
BGYR: Adicione um mínimo de 18–27
mg/d elementar
BPD/DS: Adicione um mínimo de 18–27
mg/d elementar
Se:
Fontes de retinol de vitamina A devem ser usadas para
calcular a dosagem
A maioria dos suplementos contém uma alta porcentagem
de betacaroteno, que não contribui para a toxicidade da
vitamina A
A ingestão de 2000 UI de Vitamina D 3 pode ser alcançada
com uma seleção cuidadosa de suplementos
multivitamínicos e de cálcio
Nenhum efeito tóxico conhecido para vitamina K 1 ,
fitonadiona (filoquinona)
A necessidade de vitamina K varia de acordo com as
fontes alimentares e a produção colônica
Cuidado com a suplementação de vitamina K para
pacientes que recebem terapia de coagulação
A deficiência de vitamina E foi sugerida, mas não é
prevalente em estudos publicados
Com todos os procedimentos, doses de manutenção mais altas
podem ser necessárias para aqueles com histórico de
deficiência.
Preparações solúveis em água de vitaminas lipossolúveis estão
disponíveis
VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS
BPD/DS: 
10,000 IU of vitamin A
2000 UI de vitamina D
300 mg de vitamina K
Se:
Pode começar 2-4 semanas após a cirurgia
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
Dividido em doses de 500-600 mg; esteja atento ao
tamanho da porção no rótulo do suplemento
Espaço das doses uniformemente ao longo do dia
Sugira uma marca que contenha magnésio, especialmente
para BPD/DS
Não combine cálcio com suplementos contendo ferro:
Para maximizar a absorção
Para minimizar a intolerância gastrointestinal
Aguarde ≥ 2 h após tomar suplemento
multivitamínico ou ferro
Promover a ingestão de bebidas lácteas e/ou alimentos
que sejam fontes significativas de cálcio dietético, além
dos suplementos recomendados, até 3 porções diárias
A ingestão combinada de cálcio dietético e suplementar >
1700 mg/d pode ser necessária para prevenir a perda
óssea durante a rápida perda de peso
Escolha uma marca que contenha citrato de cálcio e vitamina D
3
Comece com mastigável ou líquido
Progrida para comprimido/cápsulainteiro conforme tolerado
Orientações:
SUPLEMENTAÇÃO
SUGERIDA NO PÓS-
OPERATÓRIO
@camilla.pnunes
CÁLCIO ELEMENTAR (adicional)
BGYR: 1500–2000 mg/d
BPD/DS: 1800– 2400 mg/d
Se:
Pode começar no dia 1 após a alta hospitalar
ou dentro de 1 mês após a cirurgia.
ácido gástrico e pepsina insignificante;
alcoolismo;
medicamentos;
hemodiálise;
nutrição parenteral total;
modismo alimentar;
erros inatos do metabolismo. 
As deficiências de vitaminas simples são encontradas com
menos frequência do que as de vitaminas múltiplas.
Embora a desnutrição proteico-calórica possa resultar em
deficiência vitamínica concomitante, a maioria das deficiências
está associada à má absorção e/ou digestão incompleta
relacionada a:
Os procedimentos de cirurgia bariátrica alteram especificamente
as vias de absorção e/ou ingestão alimentar. 
Os sintomas de deficiência vitamínica são comumente
inespecíficos e o exame físico pode não ser confiável para o
diagnóstico precoce sem confirmação laboratorial.
Os marcadores laboratoriais são considerados imperativos para
completar a avaliação nutricional inicial e o acompanhamento
de pacientes com perda de peso cirúrgica. 
Os valores basais estabelecidos são importantes ao tentar
distinguir entre complicações pós-operatórias, deficiências
relacionadas à cirurgia, não adesão à suplementação nutricional
recomendada ou complicações nutricionais decorrentes de
deficiências pré-existentes. 
Medidas laboratoriais adicionais podem ser necessárias e são
definidas pela presença de comorbidades individuais existentes. 
MONITORAMENTO BIOQUÍMICO
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
orientação de suplementação nutricional;
monitoramento rotineiro do bem-estar físico/mental do
paciente;
valores laboratoriais e aconselhamento frequente para
reforçar a educação nutricional;
modificação de comportamento;
princípios de autocuidado responsável.
Um programa bariátrico abrangente inclui:
Há preocupação com os efeitos a longo prazo das deficiências
nutricionais, diante da popularidade das intervenções cirúrgicas
para obesidade mórbida.
Os benefícios da cirurgia para perda de peso devem ser
equilibrados com o risco de desenvolver deficiências nutricionais
para fornecer identificação, tratamento e prevenção adequados.
Vitaminas e minerais são fatores e cofatores essenciais em
vários processos biológicos que regulam o organismo (apetite,
fome, absorção de nutrientes, taxa metabólica, metabolismo de
gordura e açúcar, função tireoidiana e adrenal, armazenamento
de energia, homeostase da glicose, atividades neurais e outros).
A obtenção de micronutrientes através alimentos é a maneira
mais desejável de garantir que o corpo tenha quantidades
suficientes de vitaminas e minerais. 
Para os obesos mórbidos, tomar suplementos vitamínicos e
minerais é essencial para a reposição adequada de
micronutrientes antes e após a cirurgia bariátrica. 
JUSTIFICATIVAS
@camilla.pnunes
SUPLEMENTAÇÃO MULTIVITAMÍNICA
E MINERAL
Vitamina D:
Complexo B:
Ferro:
Outros minerais e vitaminas:
Estudos demonstram que 60-80% dos candidatos pré-
operatórios com obesidade mórbida têm deficiência na vitamina
D.
Tais deficiências reduziriam a absorção de cálcio dietético e
aumentariam uma substância conhecida como calcitriol, que,
por sua vez, causa alterações metabólicas que favorecem o
acúmulo de gordura.
Várias vitaminas do complexo B, importantes para o
metabolismo adequado de carboidratos e funções neurais que
regulam o apetite, são deficientes em alguns pacientes com
obesidade mórbida.
Deficiências de ferro, que prejudicariam significativamente o uso
de energia, foram relatadas em quase 50% dos candidatos pré-
operatórios com obesidade mórbida.
Déficits de zinco, selênio e vitaminas A, E e C, todos antioxidantes
importantes úteis na regulação da produção de energia e vários
outros processos de controle de peso corporal.
SUPLEMENTAÇÃO MULTIVITAMÍNICA
E MINERAL
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
JUSTIFICATIVAS
@camilla.pnunes
SUPLEMENTAÇÃO MULTIVITAMÍNICA
E MINERAL
bypass gástrico em Y de Roux (BGYR)
derivação biliopancreática com ou sem duodenal
switch (DBP/DS). 
O risco de depleção de micronutrientes continua bastante alto,
principalmente após cirurgias que afetam a digestão e absorção
de nutrientes, como:
BGYR aumenta o risco de deficiência de vitamina B 12 e outras
vitaminas do complexo B, além de ferro e cálcio. 
Os procedimentos de DBP/DS também podem causar um risco
aumentado de déficits de ferro e cálcio, juntamente com
deficiências significativas nas vitaminas lipossolúveis A, D, E e K,
que são importantes para conduzir muitos dos processos
biológicos que ajudam a regular o organismo.
No passado, pensava-se que as deficiências nutricionais
comumente observadas entre os procedimentos disabsortivos
não estariam presentes em pacientes que optam por uma
cirurgia puramente restritiva, como a banda gástrica ajustável
(AGB). 
No entanto, o mau comportamento alimentar, escolhas
alimentares com baixo teor de nutrientes, intolerância alimentar
e tamanho restrito das porções também podem contribuir para
potenciais deficiências nutricionais nesses pacientes. 
SUPLEMENTAÇÃO MULTIVITAMÍNICA
E MINERAL
É importante que o paciente bariátrico tome suplementos
vitamínicos e minerais, não apenas para prevenir condições
adversas de saúde que podem surgir após a cirurgia, mas
porque alguns nutrientes, como o cálcio, podem aumentar a
perda de peso e ajudar a prevenir a recuperação do peso. 
A deficiência de nutrientes pode ser proporcional ao
comprimento da área absortiva contornada durante os
procedimentos cirúrgicos e, em menor grau, ao percentual de
perda de peso. 
Deficiências de ferro, vitamina B 12 e vitamina D, juntamente com
alterações no metabolismo do cálcio, são comuns após BGYR.
As deficiências de proteínas, vitaminas lipossolúveis e outros
micronutrientes, bem como o metabolismo alterado do cálcio,
são mais notavelmente encontrados após a DBP/DS.
Deficiência de folato foi relatada após AGB.
Deficiência de tiamina é comum em todos os pacientes
cirúrgicos com vômitos frequentes, independentemente do tipo
de procedimento realizado. 
Como muitas deficiências nutricionais progridem com o
tempo, os pacientes devem ser monitorados com
frequência e regularidade para prevenir a desnutrição.
O reforço da adesão ao suplemento no acompanhamento de
cada paciente também é importante na luta para melhorar o
estado nutricional e prevenir complicações nutricionais.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
JUSTIFICATIVAS
@camilla.pnunes
RESTRIÇÃO X MÁ ABSORÇÃO
Procedimentos de má absorção (como, o BPD/DS) podem
causar perda de peso, principalmente, através da má absorção
de macronutrientes (até 25% de proteína e 72% de gordura, mal
absorvidas).
Logo, essa má absorção de macronutrientes, resulta em má
absorção de micronutrientes concomitantemente. 
Vitaminas e minerais que dependem do metabolismo da gordura
(vitaminas D, A, E, K e zinco), podem ser afetados quando a
absorção é prejudicada. Alé, de outros, como ferro, cálcio,
vitamina B12 e folato.
A diminuição do tempo de trânsito gastrointestinal também pode
resultar em má absorção secundária de uma ampla gama de
micronutrientes relacionados ao desvio do duodeno e jejuno ou
contato limitado com a borda em escova secundária a um
membro comum curto. 
As deficiências nutricionais após BGYR podem resultar de má
absorção primária ou secundária ou de ingestão dietética
inadequada. 
Análises retrospectivas de pacientes submetidos a bypass
gástrico revelaram deficiências previsíveis de micronutrientes,
incluindo ferro, vitamina B 12 e folato.
Relatos de casos também mostraram que a deficiência de
tiamina pode se desenvolver, especialmente quando ocorre
vômitos persistentes no pós-operatório.,
SUPLEMENTAÇÃO MULTIVITAMÍNICAE MINERAL
Adaptação: resposta compensatória que segue uma
diminuição abrupta na área de superfície da mucosa e tem
sido bem estudada em pacientes com intestino curto que
necessitam de ressecção intestinal.
O processo inclui mudanças anatômicas e funcionais que
aumentam a capacidade digestiva e absortiva do intestino.
Embora essas mudanças comecem a ocorrer no pós-
operatório imediato, a adaptação total pode levar até 3
anos para ser concluída.
 A adaptação no bypass gástrico não foi considerada em
estudos metabólicos ou de absorção. 
Não está claro se a adaptação intestinal ocorre após
procedimentos combinados e o quanto afeta a manutenção do
peso a longo prazo e o estado nutricional.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
RISCOS PARA
DEFIC.
NUTRICIONAIS
@camilla.pnunes
TIAMINA (vitamina B1)
distúrbios neuromusculares irreversíveis
defeitos permanentes no aprendizado e memória de curto prazo
coma e até morte. 
Beribéri:
Doença comum a deficiência de tiamina. Pode afetar vários sistemas orgânicos. Embora a condição seja considerada rara, um número de casos relatados, e
possivelmente um número muito maior de casos não relatados ou não diagnosticados, de beribéri ocorreu entre indivíduos que foram submetidos a cirurgia
para obesidade mórbida. 
A detecção precoce e o tratamento imediato dos déficits de tiamina, podem ajudar a prevenir consequências graves para a saúde.
Se for diagnosticado erroneamente ou não for detectado rapidamente, o paciente pode desenvolver:
*Mesmo que o tratamento seja iniciado, a recuperação pode ser incompleta, com deficiências cognitivas e/ou neuromusculares persistindo a longo prazo ou
permanentemente.
Etiologia da deficiência potencial
A tiamina é uma vitamina hidrossolúvel, absorvida no jejuno proximal por um sistema de transporte ativo (saturável, de alta afinidade).
No corpo, a tiamina é encontrada em altas concentrações no cérebro, coração, músculo, fígado e rins. (quantidade total no corpo de um adulto: 30mg -
meia vida: 9-18dias)
No entanto, sem ingestão regular e suficiente, esses tecidos tornam-se rapidamente desprovidos de tiamina.
A cirurgia bariátrica aumenta o risco de beribéri através da exacerbação de déficits de tiamina pré-existentes, baixa ingestão de nutrientes, má absorção e
episódios de náuseas e vômitos.
As deficiências crônicas ou agudas de tiamina em pacientes bariátricos geralmente apresentam sintomas de neuropatia periférica ou encefalopatia de
Wernicke e psicoses de Korsakoff.
 O diagnóstico precoce dos sinais e sintomas dessas condições é de extrema importância para evitar graves consequências adversas à saúde. 
Suplementação sugerida:
Pacientes com náuseas, vômitos e anorexígenos, podem necessitar de tiamina sublingual, intramuscular ou intravenosa.
Sintomas de neuropatia: podem ser resolvidos com doses orais de 20-30mg/d. Sinais mais avançados, pode ser necessário doses de 50-100mg/d
intravenosa ou intramuscular. Pacientes com WKS podem requerer ≥ 100mg/d, via intravenosa por vários dias ou mais.
Alguns pacientes podem ter que tomar tiamina por toda a vida para evitar a recorrência da neuropatia.
RISCOS NO PRÉ-OPERATÓRIO:
O risco de desenvolvimento é muito maior
para indivíduos que apresentam baixo
níveis antes da cirurgia.
Resultados de estudos realizados,
sugerem a necessidade de teste pré-
operatório de tiamina, bem como
reposição de tiamina por dieta ou
suplementação para reduzir o risco de
beribéri “bariátrico” no pós-operatório.
RISCOS NO PÓS-OPERATÓRIO:
De acordo com relatos publicados, a maioria dos pacientes desenvolve tais deficiências nos primeiros meses de pós-
operatório após um episódio de vômito intratável, esgotando os estoques de tiamina.
Náuseas e vômitos são relativamente comuns após todos os procedimentos bariátricos no início do pós-operatório. 
Também pode se desenvolver em pacientes pós-operatórios que recebem infusão contendo dextrose sem tiamina e outras
vitaminas (exemplo, pacientes em UTI, pós-operatórios com complicações que interferem na ingestão de alimentos ou
pacientes desidratados por vômitos persistentes).
A desnutrição causada pela falta de apetite e ingestão alimentar no pós-operatório também contribui para o beribéri
bariátrico, assim como a não adesão ao uso de suplementos vitamínicos no pós-operatório.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
RISCOS PARA
DEFIC.
NUTRICIONAIS
@camilla.pnunes
VITAMINA B12
Incapacidade de liberar vitamina B12 ligada a proteínas dos alimentos, particularmente na hipocloridria e na gastrite atrófica
Má absorção devido a FI inadequado na anemia perniciosa
Gastrectomia e bypass gástrico
Ressecção ou doença do íleo terminal
Dieta vegana a longo prazo
Medicamentos (neomicina, metformina, colchicinas, medicamentos usados no controle da inflamação intestinal e refluxo gastroesofágico e úlceras
(por exemplo, inibidores da bomba de prótons) e agentes anticonvulsivantes)
Está envolvida na maturação das hemácias e é comumente discutida na literatura em conjunto com o folato. 
Com o tempo, uma deficiência de vitamina B 12 ou folato pode levar à anemia macrocítica, uma condição caracterizada pela produção de menos, mas
maiores, glóbulos vermelhos e uma diminuição da capacidade de transportar oxigênio. 
A maioria (95%) dos casos de anemia megaloblástica (caracterizada por glóbulos vermelhos grandes, imaturos, anormais e indiferenciados na medula
óssea) é atribuída à deficiência de vitamina B12 ou folato
Etiologia da deficiência potencial
Os pacientes BGYR têm digestão incompleta e liberação de vitamina B12 de alimentos proteicos. 
Com diminuição significativa do ácido clorídrico, o pepsinogênio não é convertido em pepsina (necessário para a liberação de vitamina B 12 da proteína).
A deficiência dessa vitamina não é tão prevalente com os procedimentos de AGB (restrição artificial e uso completo do estômago) e DBP (não tem restrição
tão grande do estômago).
O fator intrínseco (FI) é produzido pelas células parietais do estômago e em certas condições (por exemplo, gastrite atrófica, intestino delgado ressecado,
pacientes idosos) pode ser prejudicado, causando uma deficiência de FI. 
A deficiência subsequente de vitamina B12 (anemia perniciosa) ocorre sem produção ou uso de FI, porque o FI é necessário para absorver a vitamina B12 no
íleo terminal.
Fatores que aumentam o risco de deficiência de vitamina B12 relevantes para a cirurgia bariátrica incluem o seguinte:
Os estoques de cobalamina existem por longos períodos (3 a 5 anos) e dependem da reposição dietética e da depleção diária. 
No entanto, os pacientes com bypass gástrico têm tanto uma produção diminuída de ácido estomacal quanto uma disponibilidade diminuída de IF; assim,
uma deficiência de vitamina B12 pode se desenvolver sem suplementação adequada. 
Como a via de absorção típica não pode ser confiável, o paciente com perda de peso cirúrgica deve contar com a absorção passiva de B12 , que ocorre
independentemente do FI
Suplementação: O consumo de 350-500 μg produz uma absorção de 3,5-5,0 μg, que é maior que a necessidade diária. Os médicos devem avaliar a
preferência do paciente e o potencial de adesão ao considerar um regime diário, semanal ou mensal de suplementação de B12 . 
metformina: 10-30% apresentam absorção reduzida
Bombas de prótons: potencial desenvolvimento de deficiência
RISCOS NO PRÉ-OPERATÓRIO:
Alguns medicamentos afetam a absorção e os estoques da B12.
Um estudo mostrou que, 5-10% da amostra apresentaram sintomas neurológicos com níveis de B12 de
200-400 pg/mL
Seria prudente rastrear/tratar a deficiência de FI e/ou deficiência de B12 em todos os pacientes no pré-
operatório, mas é essencial para pacientes com BGYR para não acelerar o desenvolvimento de uma
possível deficiência pós-operatória.
RISCOS NO PÓS-OPERATÓRIO:
A deficiência de B12 tem sido frequentemente relatada após BGYR.
Há relatos que, baixos níveis de B12 podem ser observados até 6
meses após a cirurgia bariátrica,mas na maioria das vezes ocorre
+ de 1 ano após a cirurgia, pois os estoques do fígado se esgotam.
Os pacientes com DBP/SD podem ter melhor tolerância a
proteínas animais em uma bolsa maior, maior produção de
pepsina/ácido gástrico para liberar B12 ligado à proteína e maior
disponibilidade e interação de IF com o conteúdo da bolsa.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
RISCOS PARA
DEFIC.
NUTRICIONAIS
@camilla.pnunes
ÁCIDO FÓLICO (FOLATO)
Ingestão dietética inadequada
Não adesão à suplementação multivitamínica
Má absorção
Medicamentos (anticonvulsivantes, contraceptivos orais e agentes de tratamento do câncer)
Está envolvida na maturação das hemácias e é comumente discutida na literatura em conjunto com a vitamina B12.. 
Etiologia da deficiência potencial
Fatores que aumentam o risco de deficiência de ácido fólico relevantes para a cirurgia bariátrica incluem o seguinte:
Os estoques de ácido fólico podem ser esgotados dentro de alguns meses de pós-operatório, a menos que sejam reabastecidos por um suplemento
multivitamínico e fontes alimentares (vegetais de folhas verdes, frutas, vísceras, fígado, fermento seco e produtos de grãos fortificados).
Suplementação: Embora a absorção do folato ocorra preferencialmente na porção proximal do intestino delgado, ela pode ocorrer ao longo de toda a
extensão do intestino delgado com adaptação pós-operatória. 
Portanto, é geralmente aceito que a deficiência de folato é corrigida com 1000 mg/d de ácido fólico e é evitável com suplementação que fornece 200% do
valor diário (800 μg). 
A suplementação de folato >1000 mg/d não foi recomendada devido ao potencial de mascarar a deficiência de vitamina B12 
Estudos sugerem que, a homocisteína é o marcador mais sensível do estado do ácido fólico, em conjunto com o folato eritrocitário. 
É imperativo acompanhar de perto o ácido fólico tanto no pré quanto no pós-operatório, especialmente naqueles pacientes com suspeita de não adesão à
suplementação multivitamínica.
RISCOS NO PRÉ-OPERATÓRIO:
Os objetivos da política da FDA em 1998, exigiu
que todos os produtos de grãos enriquecidos
fossem fortificados com folato, visando
aumentar a dieta americana em 100 μg de folato
diariamente e diminuir a taxa de defeitos do tubo
neural em mulheres grávidas.
Estudos relataram que, a proporção de mulheres
de 15-44 anos, que atendem a ingestão dietética
recomendada de 400 μg/d de folato varia entre
23% e 33%. Com a crescente popularidade das
dietas ricas em proteínas/baixas em
carboidratos, não se pode supor que os pacientes
pré-operatórios consumam fontes alimentares
de folato por meio de produtos de grãos
fortificados, frutas e vegetais. 
RISCOS NO PÓS-OPERATÓRIO:
Observou-se que a deficiência de folato após a cirurgia de BGYR é menos comum do que a deficiência de B12 e
acredita-se que ocorra devido à diminuição da ingestão de suplementos dietéticos ou multivitamínicos.
Níveis séricos baixos de folato foram citados de 6%-65% entre os pacientes de BGYR.
Estudos encontraram que, 47% (n = 17) dos pacientes com BGYR apresentavam níveis baixos de folato 6 meses após a
cirurgia e 41% (n = 17) apresentavam níveis baixos em 1 ano. 
Essa deficiência ocorreu apesar do paciente tomar um suplemento multivitamínico contendo pelo menos o valor diário
de folato, 400 μg.
Um risco aumentado de deficiência também foi observado entre os pacientes AGB, possivelmente devido à diminuição
da ingestão de folato. 
Ao contrário do ferro e da B12 , o folato contido na suplementação multivitamínica corrige a deficiência na grande
maioria dos pacientes pós-operatórios bariátricos.
Como o folato não afeta a mielina dos nervos, o dano neurológico não é tão comum, como é o caso da deficiência de
vitamina B12.
Em contraste, pacientes com deficiência de folato geralmente apresentam esquecimento, irritabilidade, hostilidade e até
mesmo comportamentos paranoides.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
RISCOS PARA
DEFIC.
NUTRICIONAIS
@camilla.pnunes
FERRO
Grande parte da pesquisa sobre ferro e perda de peso cirúrgica realizada até hoje foi gerada por um número limitado de cirurgiões e cientistas; no entanto,
os dados apontam consistentemente para o risco de deficiência de ferro e anemia após procedimentos bariátricos. 
A deficiência de ferro é definida como uma diminuição no conteúdo corporal total de ferro. A anemia por deficiência de ferro ocorre quando a eritropoiese é
prejudicada como resultado da falta de estoques de ferro.
Etiologia da deficiência potencial
Assim como outras vitaminas e minerais, as possíveis razões para deficiência de ferro relacionadas à perda de peso cirúrgica são multifatoriais e não
totalmente explicadas na literatura.
 A deficiência de ferro pode estar associada a: procedimentos de má absorção, procedimentos combinados e AGB, embora a etiologia da deficiência
provavelmente seja única em cada procedimento. 
Embora a absorção de ferro possa ocorrer em todo o intestino delgado, é mais eficiente no duodeno e jejuno proximal, que é contornado após BGYR,
levando à diminuição da absorção global. 
Receptores importantes na membrana apical do enterócito, incluindo o citocromo b duodenal, estão envolvidos na redução do ferro férrico e subsequente
transporte de ferro para dentro da célula.
Nos procedimentos de BGYR, a diminuição da absorção é associada à redução da ingestão dietética de alimentos ricos em ferro (carnes, grãos enriquecidos
e vegetais). 
A diminuição da produção de ácido clorídrico no estômago após BGYR, pode afetar a redução do ferro do estado férrico (Fe 3+) para o estado ferroso
absorvível (Fe 2+). A vitamina C, encontrada em fontes dietéticas e suplementares, pode aumentar a absorção de ferro não-heme, tornando-se uma
recomendação válida para inclusão na dieta pós-operatória.
Suplementação: Mulheres menstruadas e adolescentes de ambos os sexos podem necessitar de suplementação adicional para atingir uma ingestão oral
total de 50-100 mg de ferro elementar diariamente, embora a eficácia a longo prazo desse tratamento profilático seja desconhecida.
Esta quantidade de ferro oral pode ser alcançada pela adição de sulfato ferroso ou outras (fumarato ferroso, gluconato, polissacarídeo ou formas de
succinilato de proteína de ferro)
As mulheres que usam contraceptivos orais têm significativamente menos perda de sangue e, portanto, podem ter necessidades menores de ferro
suplementar. 
O uso de 2 multivitamínicos completos, fornecendo coletivamente 36 mg de ferro (tipicamente fumarato ferroso) é habitual para pacientes de baixo risco,
incluindo homens e mulheres na pós-menopausa. 
Uma história de anemia ou alteração nos valores laboratoriais pode indicar a necessidade de suplementação adicional, em conjunto com a idade, sexo e
considerações reprodutivas.
RISCOS NO PRÉ-OPERATÓRIO:
Um estudo retrospectivo, concluiu que 44% dos
candidatos à cirurgia bariátrica eram deficientes em ferro.
Homens eram mais propensos do que as mulheres a
serem anêmicos (40,7% x 19,1%), conforme determinado
por valores anormais de hemoglobina. 
As mulheres, no entanto, eram mais propensas a ter
níveis anormais de ferritina. 
Todos devem ser avaliados antes do procedimento para
estabelecer medidas basais do status de ferro e tratar
uma deficiência, se indicado.
RISCOS NO PÓS-OPERATÓRIO:
Um estudo sugere que a quantidade de ferro em um multivitamínico padrão sozinho não é adequada para prevenir a deficiência. 
A triagem para o status de ferro pode incluir o uso de níveis séricos de ferritina. Mas, tais níveis não devem ser usados para
diagnosticar uma deficiência. 
A ferritina é um reagente de fase aguda e pode flutuar com a idade, inflamação e infecção. A medição do ferro sérico, juntamente
com a capacidade total de ligação do ferro, é preferível para determinar o estado do ferro. 
As alterações da hemoglobina e do hematócrito refletem anemia tardia por deficiência de ferro e são menos valiosas na identificação
de anemia precoce.
O ferro sérico,juntamente com a capacidade total de ligação do ferro, deve ser medido aos 6 meses de pós-operatório porque uma
deficiência pode ocorrer rapidamente e, depois, anualmente, além de analisar o hemograma completo.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
RISCOS PARA
DEFIC.
NUTRICIONAIS
@camilla.pnunes
CÁLCIO E VITAMINA D
Etiologia da deficiência potencial
O cálcio é absorvido preferencialmente no duodeno e jejuno proximal, sendo sua absorção facilitada pela vitamina D em ambiente ácido. 
A vitamina D é absorvida preferencialmente no jejuno e íleo. 
A má absorção dos procedimentos cirúrgicos aumentam, também aumenta a probabilidade de má absorção de vitaminas lipossolúveis relacionadas ao
desvio do estômago, locais de absorção do intestino e má mistura de sais biliares.
A diminuição da ingestão alimentar de alimentos ricos em cálcio e vitamina D, relacionada à intolerância, também pode aumentar o risco de deficiência após
todos os procedimentos cirúrgicos.
Níveis baixos de vitamina D estão associados a uma diminuição na absorção de cálcio na dieta, mas nem sempre são acompanhados por uma redução no
cálcio sérico. 
À medida que os íons de cálcio no sangue diminuem, os níveis de hormônio da paratireoide aumentam. O hiperparatireoidismo secundário permite que o rim
e o fígado convertam o 7-desidroxicolecalciferol na forma ativa da vitamina D, 1,25 diidroxicolecalciferol, e estimula o intestino a aumentar a absorção de
cálcio. 
Se o cálcio dietético não estiver disponível ou a absorção intestinal for prejudicada pela deficiência de vitamina D, a homeostase do cálcio é mantida pelo
aumento da reabsorção óssea e pela conservação do cálcio pelos rins. Portanto, a deficiência de cálcio (baixo cálcio sérico) não seria esperada até que a
osteoporose tenha esgotado severamente o esqueleto de reservas de cálcio.
Suplementação: Todos os candidatos cirúrgicos devem ser rastreados para deficiência de vitamina D e anormalidades da densidade óssea no pré-
operatório.
Parece que 1.200 mg de suplementação diária de cálcio e 400-800 UI de vitamina D contidos em multivitamínicos, podem não fornecer proteção adequada
para pacientes pós-operatórios contra um aumento de PTH e reabsorção óssea
O aumento do citrato de cálcio para 1700 mg/d (com 400 UI de vitamina D) durante a restrição calórica foi capaz de melhorar a perda óssea em mulheres
pós-menopáusicas não operatórias, mas não a preveniu.
A adesão à suplementação do paciente é uma preocupação comum entre os profissionais de saúde. 
A perda de peso pode ajudar a eliminar muitas comorbidades associadas à obesidade; no entanto, sem a suplementação de cálcio e vitamina D, pode
prejudicar a saúde óssea. A promoção da atividade física, como exercícios de levantamento de peso, aumento da ingestão de alimentos ricos em cálcio e
vitamina D, exposição moderada ao sol, cessação do tabagismo e redução da ingestão de álcool, cafeína e ácido fosfórico são medidas adicionais que o
paciente pode tomar na busca de ossos fortes e saudáveis.
Citrato de Cálcio x Carbonato de Cálcio: Em um ambiente de baixa acidez, como ocorre com a secreção insignificante de ácido pela bolsa criada com o
bypass gástrico, a absorção de carbonato de cálcio é pobre. 
Uma metanálise da biodisponibilidade do cálcio sugeriu que o citrato de cálcio é absorvido de forma mais eficaz do que o carbonato de cálcio em 22-27%,
independentemente de ter sido tomado com o estômago vazio ou com as refeições.
RISCOS NO PRÉ-OPERATÓRIO:
Vários mecanismos têm sido sugeridos para explicar a causa do risco aumentado de deficiência
de vitamina D em indivíduos obesos pré-operatórios.
Eles incluem: diminuição da biodisponibilidade da vitamina D devido à absorção e eliminação
aumentadas pelo tecido adiposo, aumento da 1,25-dihidroxivitamina D e controle de feedback
negativo sobre a síntese hepática de 25(OH)D, subexposição à radiação ultravioleta solar e má
absorção, sendo a principal causa a diminuição da disponibilidade de vitamina D secundária à
massa gorda pré-operatório.
RISCOS NO PÓS-OPERATÓRIO:
Um risco aumentado de doença óssea metabólica a longo prazo foi bem documentado
após BPD/DS e BGYR.
Poucos estudos relataram déficits de vitamina D/cálcio e PTH elevado em pacientes com
AGB.
pesquisadores descobriram que, aumentar a dosagem de citrato de cálcio de 1.000 mg
para 1.700 mg/d (incluindo 400 UI de vitamina D) foi capaz de reduzir a perda óssea com
a perda de peso, mas não impedi-la.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
RISCOS PARA
DEFIC.
NUTRICIONAIS
@camilla.pnunes
VITAMINAS A, E, K e ZINCO
Etiologia da deficiência potencial
O risco de deficiências de vitaminas lipossolúveis entre pacientes de cirurgia bariátrica (A, E e K), foi elucidado, particularmente entre pacientes que foram
submetidos à cirurgia de DBP, resultando na diminuição da absorção intestinal de gordura na dieta causada pelo atraso na mistura de enzimas gástricas e
pancreáticas com a bile até os 50-100 cm finais do íleo, também conhecido como canal comum, demonstrou diminuir a absorção de gordura em 72%
Os pesquisadores também descobriram deficiências de vitaminas lipossolúveis entre os pacientes com BGYR e AGB.
A absorção normal de vitaminas lipossolúveis ocorre passivamente no intestino delgado superior. A digestão da gordura dietética e a subsequente micelação
de triacilglicerídeos (triglicerídeos) está associada à absorção de vitaminas lipossolúveis.
Além disso, o transporte de vitaminas lipossolúveis para os tecidos depende de componentes lipídicos, como quilomícrons e lipoproteínas. As mudanças na
digestão de gordura produzidas por procedimentos cirúrgicos de perda de peso consequentemente alteram a digestão, absorção e transporte de vitaminas
lipossolúveis.
Suplementação: Estudos sugerem recomendação de 50.000 UI de vitamina A a cada duas semanas e 500 mg de vitamina E diariamente, entre outros
suplementos, foi sugerida para corrigir a maioria dos casos de deficiência e sugerem também, medições anuais ao longo da vida de nutrientes lipossolúveis
após procedimentos de DBP/DS, juntamente com aconselhamento e educação nutricional continuados. 
Além das recomendações multivitamínicas/minerais, que incluíam zinco, vitamina D e cálcio, eles recomendavam a suplementação diária ao longo da vida
de um mínimo de 10.000 UI de vitamina A e 300 μg de vitamina K
VITAMINA A:
Como a suplementação de vitamina A além da encontrada em um multivitamínico não é rotina para o paciente BGYR, é provável que esse indivíduo tenha ingestão insuficiente de vitamina A
dietética, embora isso não tenha sido considerado pelos pesquisadores.
Eles concluíram que a crescente prevalência de pacientes submetidos à cirurgia de bypass gástrico justifica a educação do paciente e do médico sobre a importância da adesão ao regime de
suplementação vitamínica prescrito para prevenir uma possível epidemia de xeroftalmia iatrogênica e cegueira.
VITAMINA E:
Uma revisão da literatura revelou que a maioria dos estudos examinou o pós-operatório e não considerou as deficiências de vitaminas lipossolúveis no pré-operatório.
Em um estudo comparando vários procedimentos cirúrgicos, encontraram uma prevalência significativa de deficiência de vitamina E entre o BGYR em comparação com o grupo AGB, com 22,5%
e 11,8% dos indivíduos apresentando deficiência de vitamina E, respectivamente.
VITAMINA K:
Pesquisadores levantaram a hipótese de que a má absorção de proteínas C, S e antitrombina dependentes de vitamina K, resultante do bypass gástrico, predispõe o paciente a púrpura
fulminante e coagulação intravascular disseminada.
ZINCO:
Embora a deficiência de zinco não tenha sido totalmente explorada e suas sequelas metabólicas não tenham sido claramente delineadas, é um nutriente que depende da absorção de gordura,
portanto, a probabilidade de deficiência desse mineral entre os pacientes cirúrgicos parece plausível
Embora o zinco tenha sido investigado em estudos, os métodos de análise nãoforam avaliados com rigor.
Muitos estudos relatando níveis de zinco abaixo do ideal não relataram o método usado para determinar o status ou como a análise foi realizada. O método e a avaliação precisa da ingestão
dietética de zinco são fundamentais para a avaliação dos dados relatados.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
RISCOS PARA
DEFIC.
NUTRICIONAIS
@camilla.pnunes
VITAMINA B6
Poucas informações estão disponíveis sobre alterações na vitamina B6 (piridoxal fosfato) com cirurgia bariátrica porque esta não é medida rotineiramente. 
Um estudou constatou que os níveis de vitamina B6 , antes da cirurgia, estavam adequados em apenas 36% dos candidatos cirúrgicos. 
Após o bypass gástrico, um estado normal para os níveis de vitamina B6 foi alcançado em pacientes que usaram suplementos contendo a vitamina em
quantidades próximas à Ingestão Dietética de Referência dos EUA.
Quando a ativação da coenzima das atividades da aminotransferase eritrocitária foi usada como um marcador do status da vitamina B 6 em vez dos níveis
séricos de vitamina, a suplementação de vitamina B6 nas quantidades recomendadas de ingestão dietética de referência dos EUA (1,6 mg) mostrou-se
inadequada para a ativação da coenzima dessas enzimas no pós-operatório imediato. 
Esses achados sugerem que quantidades maiores do que as recomendadas de vitamina B6 podem ser necessárias para a normalização do status de
vitamina B 6 em pacientes bariátricos.
COBRE
Embora o cobre seja absorvido pelo estômago e intestino proximal, raramente é medido em pacientes submetidos a BGYR ou BPD/DS.
As deficiências de cobre podem não apenas causar anemia, mas também mielopatia, semelhante à encontrada com deficiências de vitamina B12.
Atualmente, apenas dois casos de deficiência de cobre foram relatados em pacientes com bypass gástrico, ambos apresentando sintomas de mielopatia
(ou seja, ataxia, parestesia).
Outros casos de deficiência de cobre e neuropatia desmielinizante, no entanto, foram relatados para indivíduos que passaram por gastrectomias.
Esses achados sugerem que o estado do cobre precisa ser examinado em pacientes com BGYR e DBP/SD que apresentam sinais e sintomas de neuropatia
e níveis normais de B12 . Os resultados também sugerem suplementação multivitamínica contendo quantidades adequadas de cobre (valor diário de 2 mg).
Deve-se ter cuidado ao prescrever suplementos de zinco porque a depleção de cobre ocorre quando >50 mg de zinco é administrado por um longo período
de tempo.
OUTRAS DEFICIÊNCIAS MINERAIS
Selênio: deficiente em pacientes cirúrgicos tanto no pré como no pós-operatório.
Magnésio: estudos encontraram que 5% dos pacientes submetidos a DBP/DS apresentavam deficiência de magnésio. outros estudos descobriram que
<1% (0,7%) dos pacientes com bypass gástrico apresentavam deficiência de magnésio 1–31 meses após a cirurgia.
Potássio: os mesmos pesquisadores relatados acima, relataram hipocalemia em 5% de sua população de bypass gástrico. em um outros relatório,
também encontraram baixos níveis de potássio após bypass gástrico em 2,4% dos pacientes. Os achados desses estudos enfatizam a necessidade de
recomendações de suplementos multivitamínicos completos em minerais.
Vários outros oligoelementos e minerais podem ser deficientes no pós-operatório. 
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
PROTEÍNAS
@camilla.pnunes
ETIOLOGIA
A mastigação completa dos alimentos é o 1º passo importante no processo geral de digestão para compensar a capacidade reduzida de moagem da bolsa.
Quebrar os alimentos em partículas menores e umedecê-los com saliva facilitará a passagem de um bolo de proteína animal do esôfago para a bolsa ou
através da banda. 
Na digestão normal, o ácido clorídrico converte a enzima proteolítica inativa pepsinogênio (secretada no meio do estômago) em sua forma ativa, a pepsina, isso
permite que a digestão do colágeno comece à medida que o conteúdo do estômago continua a moer e se misturar com as secreções gástricas.
A colecistocinina e a enteroquinase são liberadas à medida que o quimo entra em contato com a mucosa intestinal, permitindo a secreção e ativação de
enzimas proteolíticas pancreáticas( tripsina, quimotripsina e carboxipolipeptidase) que facilitam a quebra de moléculas de proteína em polipeptídeos e
aminoácidos menores.
As peptidases proteolíticas, localizadas na borda em escova do intestino, permitem a quebra adicional em tripeptídeos e dipeptídeos.
Esses pequenos peptídeos cruzam a borda em escova intactos, onde as hidrolases peptídicas completam a digestão em aminoácidos para que possam ser
absorvidos e transportados para o fígado por meio da veia porta.
O papel do estômago na digestão de proteínas é muito pequeno, com a maior parte da digestão e absorção ocorrendo no intestino delgado.
Fortes evidências não podem ser encontradas na literatura para apoiar a teoria de que os componentes disabsortivos da cirurgia bariátrica sozinhos causam
deficiência.
A desnutrição protéica (MP) geralmente está associada a outras circunstâncias que levam à diminuição da ingestão alimentar, incluindo: anorexia, vômitos
prolongados, diarreia, intolerância alimentar, depressão, medo de recuperar peso, abuso de álcool/drogas, status socioeconômico, ou outras razões que possam
levar o paciente a evitar proteínas e limitar a ingestão calórica.
Todos os pacientes no pós-operatório correm risco de desenvolver MP primária e/ou desnutrição protéico-energética (DPE) relacionada à diminuição da ingestão
oral.
Pacientes com DBP/SD estão em risco de MP/PEM secundário devido ao maior grau de má absorção produzido por este procedimento.
Quando a nutrição é retida, por qualquer motivo, o corpo é capaz de se adaptar metabolicamente para a sobrevivência. 
Como resultado da diminuição da ingestão calórica, a hipoinsulinemia permite que a quebra de gordura e músculo forneça os aminoácidos necessários para
preservar o pool visceral.
A gliconeogênese e a oxidação de ácidos graxos ajudam a manter um suprimento de energia para órgãos vitais (cérebro, coração e rim).
A economia de proteínas é eventualmente alcançada quando o corpo entra em cetose. Inicialmente, a perda de peso ocorre como resultado da perda de água
resultante do metabolismo das reservas de glicogênio hepático e muscular.
A perda de peso subsequente ocorre com a quebra da massa muscular e a redução do tecido adiposo à medida que o corpo se esforça para manter a
homeostase. 
Uma baixa ingestão de proteína pode ser tolerada pelo organismo, porque se ajustará ao balanço negativo de nitrogênio ao longo de vários dias, mas apenas até
certo ponto. Eventualmente, sem ingestão adequada, ocorrerá uma deficiência, caracterizada pela diminuição das proteínas hepáticas, incluindo albumina, perda
de massa muscular, astenia (fraqueza) e alopecia (perda de cabelo).
A desnutrição protéico-energética está tipicamente associada à anemia relacionada ao ferro, B12 , deficiência de folato e/ou cobre. Deficiências de zinco, tiamina
e B 6 são comumente encontradas com um status proteico deficiente. Além disso, o catabolismo da massa magra e a diurese causam distúrbios eletrolíticos e
minerais com sódio, potássio, magnésio e fósforo.
Se o déficit de proteína ocorrer em conjunto com a ingestão excessiva de carboidratos, a hiperinsulinemia inibirá a quebra de gordura e músculo. Quando o corpo
não é capaz de se adaptar hormonalmente à proteína de reposição, resultará uma diminuição na síntese de proteína visceral, juntamente com hipoalbuminemia,
anemia e imunidade prejudicada
Infelizmente, a perda de massa muscular é uma parte inevitável do processo de perda de peso após a cirurgia de obesidade ou qualquer dieta de muito baixa
caloria.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
PROTEÍNAS
@camilla.pnunes
RISCO PRÉ-OPERATÓRIO
A deficiência proteica pré-operatória raramente é relatada em estudos publicados.
Embora não pareça que os pacientes pré-operatóriosestejam em risco de deficiência de proteína, seria imprudente supor que ela não existe entre os obesos
mórbidos com a popularidade atual do modismo alimentar e os padrões alimentares desordenados bem documentados entre os obesos mórbidos.
A ideia de que o paciente pré-operatório está supernutrido do ponto de vista das calorias não reflete a qualidade nutricional da ingestão alimentar.
A triagem pré-operatória de rotina, incluindo medidas laboratoriais de albumina, transferrina e contagem de linfócitos, são úteis no diagnóstico de PM e a
avaliação do estado proteico visceral.
Outras medidas de proteína hepática com meias-vidas mais curtas, como proteína de ligação ao retinol e pré-albumina, podem ser úteis no diagnóstico de
alterações agudas no status proteico.
Os sinais clínicos de deficiência podem ser mascarados pelo tecido adiposo, edema e mal-estar geral experimentado pelo paciente bariátrico.
Não é apropriado supor que o paciente que aparenta estar bem apresenta bom estado nutricional e ingestão alimentar adequada.
RISCO PÓS-OPERATÓRIO
A deficiência de proteína (albumina <3,5 g/dL) não é comum após BGYR.
Pesquisadores notaram que os poucos casos de hipoalbuminemia que ocorreram, resultaram do “não cumprimento” do paciente com as instruções nutricionais
e foram tratados com suplementação de proteína.
A deficiência de proteína é mais provável de ser observada em estudos publicados em associação com procedimentos de DBP, geralmente durante o 1º-2º ano
de pós-operatório.
Casos esporádicos de MP tardios recorrentes foram relatados necessitando de 2-3 semanas de alimentação parenteral para correção. A patogênese desse MP
após DBP é multifatorial. As variáveis relacionadas à operação incluem volume do estômago, comprimento do membro intestinal, capacidade individual de
absorção e adaptação intestinal, bem como a quantidade de perda de nitrogênio endógeno. As variáveis relacionadas ao paciente incluem hábitos alimentares
habituais, capacidade de adaptação às necessidades nutricionais e status socioeconômico. As ocorrências precoces de MP são tipicamente devidas a fatores
relacionados ao paciente, e episódios tardios recorrentes de MP são mais prováveis de serem causados por má absorção excessiva como resultado da cirurgia.
Outros pesquisadores concluíram que, um aumento na ingestão proteica alimentar resultaria em um aumento da quantidade absoluta absorvida. Eles
postularam que a má absorção de proteína de 30% observada que havia sido identificada em estudos anteriores não explicava o MP que ocorre após a DBP.
Concluiu-se que a perda de nitrogênio endógeno (aproximadamente 5x o valor normal) desempenha um papel significativo no desenvolvimento de MP após DBP,
especialmente durante o pós-operatório imediato, quando a ingestão restrita de alimentos pode causar um balanço negativo tanto em calorias quanto em
proteínas.
A composição corporal também foi estudada no pós-operatório em pacientes cirúrgicos disabsortivos e restritivos. Observou-se uma redução significativa da
massa gorda e magra no pós-operatório que se estabilizou entre 12-24 meses em níveis semelhantes aos dos controles. Os pesquisadores concluíram que a
perda de peso após a DBP foi alcançada com um declínio apropriado da massa corporal magra. Além disso, a relação visceral/músculo em pacientes pré-DBP
foi preservada nos pacientes pós-DBP em 24 meses.
Quando ocorre uma deficiência e nenhuma explicação mecânica para vômitos ou intolerância alimentar está presente, os pacientes muitas vezes podem ser
tratados com sucesso com uma dieta líquida rica em proteínas e progressão lenta para uma dieta regular.
O reforço do estilo alimentar adequado (pequenas porções de alimentos macios, bem mastigados, comidos devagar) é sempre importante a ser abordado
durante a consulta ao paciente, em um esforço para melhorar a ingestão. À medida que a deficiência de proteína é corrigida e o edema diminui ao redor da
anastomose, a tolerância alimentar e os vômitos podem ser resolvidos.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
PROTEÍNAS
@camilla.pnunes
INGESTÃO
As recomendações atuais da prática clínica para ingestão de proteínas após a cirurgia sem complicações são consistentes com aquelas para jejuns de proteína
modificada sob supervisão médica. Os especialistas recomendam até 70 g/d durante a perda de peso em dietas de muito baixas calorias.
A dose dietética recomendada (RDA) para proteína é de aproximadamente 50 g/d para adultos normais.
O uso de 1,5 g de proteína/kg de peso ideal/dia após o pós-operatório imediato é provavelmente maior do que as necessidades metabólicas para pacientes não
complicados e pode prevenir o consumo de outros macronutrientes no contexto de restrição de volume. 
Após os procedimentos de DBP/DS, a quantidade de proteína deve ser aumentada em ~30% para acomodar a má absorção, tornando a necessidade média de
proteína para esses pacientes de aproximadamente 90 g/d.
Durante o período pós-operatório imediato, a incorporação de suplementos líquidos à ingestão oral diária do paciente fornece uma importante fonte de calorias e
proteínas que ajudam a prevenir a perda de massa magra. Especialistas notaram que a adição de 100 g/d de carboidrato diminui a perda de nitrogênio em 40%
em jejuns de proteína modificada.
Um mito popular é que apenas 30 g/h de proteína podem ser absorvidos. Embora isso seja comumente encontrado em literatura leiga e profissional, não há
base científica para essa afirmação. É possível que, do ponto de vista do volume, os pacientes consumam apenas 30 g/refeição de proteína durante o 1ºano.
SUPLEMENTAÇÃO
Sabe-se que a ingestão dietética adequada é necessária para fornecer os 9 aminoácidos indispensáveis (essenciais) (IAAs) e substrato adequado para a produção
dos 11 aminoácidos dispensáveis (não essenciais) que compõem a proteína corporal (requisito inespecífico de nitrogênio).
Na presença de estresse fisiológico ou certos estados de doença, o corpo não pode produzir o suficiente de certos aminoácidos dispensáveis para satisfazer as
necessidades de uma pessoa.
Para este fim, existe uma 3ª categoria de aminoácidos condicionalmente indispensáveis, potencialmente aumentando a necessidade de proteína do corpo além
da RDA.
Os Institutes of Medicine estabeleceram uma necessidade média estimada (EAR) para os aminoácidos essenciais que podem ser usados como valor de
referência na avaliação de suplementos proteicos.
Deve-se ter cuidado ao recomendar qualquer tipo de suplemento de proteína à base de colágeno.
Embora alguns produtos comerciais de colágeno possam ser combinados com caseína ou outras proteínas completas, a combinação resultante ainda pode
fornecer quantidades insuficientes de vários IAAs.
Esses tipos de produtos normalmente não são considerados “completos”. No entanto, como o colágeno contém um alto nível de nitrogênio em um pequeno
volume, pode ser útil para o paciente que é capaz de consumir proteína dietética de boa qualidade suficiente para fornecer os IAAs necessários, mas não está
consumindo nitrogênio total suficiente para atender às necessidades inespecíficas. exigência de nitrogênio e alcançar o equilíbrio.
Nesse caso, o paciente também teria que consumir calorias suficientes para poupar os IAAs para a síntese de proteínas. A perda de massa corporal magra pode
ocorrer apesar do cumprimento de uma meta proteica de ingestão oral diária, na presença de deficiência de AIA.
Os produtos de proteína da mais alta qualidade são feitos de proteína de soro de leite, que fornece altos níveis de aminoácidos de cadeia ramificada
(importantes para evitar a degradação do tecido magro), permanecem solúveis no estômago e são rapidamente digeridos. Os concentrados de soro de leite
podem conter quantidades variadas de lactose, enquanto os isolados de proteína de soro de leite são isentos de lactose. Isso pode ser uma consideração para
aqueles indivíduos com intolerância grave. Suplementos substitutos de refeição e barras de proteína normalmente contêmuma mistura de proteínas de soro de
leite, caseína e soja (para melhorar a textura e a palatabilidade), quantidades variadas de carboidratos e fibras, bem como níveis maiores de vitaminas e
minerais do que os suplementos proteicos simples.
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
PROGRESSÃO
DA DIETA E
TEXTURA
@camilla.pnunes
DIETA LÍQUIDA CLARA
Uma dieta líquida clara é frequentemente usada como o 1º passo na nutrição pós-operatória, apesar de algumas evidências de que isso pode não ser justificado.
Dietas líquidas claras bariátricas sem açúcar ou com baixo teor de açúcar fornecem líquidos, eletrólitos e uma quantidade limitada de energia e estimulam a
restauração da atividade intestinal após a cirurgia.
Os alimentos incluídos nas dietas líquidas claras são tipicamente líquidos à temperatura corporal e deixam uma quantidade mínima de resíduos gastrointestinais.
As dietas líquidas claras de bypass gástrico são nutricionalmente inadequadas e não devem ser continuadas sem a inclusão de suplementos nutricionais
comerciais de baixo resíduo ou líquidos claros além de 24 a 48 horas.
DIETA LÍQUIDA COMPLETA
Dietas líquidas sem açúcar ou com baixo teor de açúcar geralmente seguem a fase líquida clara.
Dietas líquidas completas incluem leite, produtos lácteos, alternativas ao leite e outros líquidos que contêm solutos.
As dietas líquidas completas têm um pouco mais de textura e aumentam os resíduos gástricos em comparação com as dietas líquidas claras. Além disso, as
calorias e nutrientes fornecidos por dietas líquidas completas que incluem suplementos de proteína podem aproximar-se muito das necessidades de pacientes
cirúrgicos com perda de peso.
Pensa-se que a textura líquida permite ainda mais a cicatrização e a restrição calórica fornece energia e proteína equivalentes às fornecidas por dietas de muito
baixa caloria.
DIETA EM PURÊ
A dieta do purê bariátrico consiste em alimentos que foram misturados ou liquefeitos com fluido adequado, resultando em alimentos que variam de milkshake a
pudim e purê de batata.
Além disso, alimentos como ovos mexidos e conservas de peixe (atum ou salmão) podem ser incorporados à dieta. Frutas e vegetais podem ser incluídos,
embora a ênfase desta fase seja geralmente em alimentos ricos em proteínas.
Esta dieta promove a tolerância adicional de um aumento gradualmente progressivo no resíduo gástrico e a tolerância intestinal ao aumento de solutos e fibras.
Os suplementos de proteína usados durante a fase líquida completa são frequentemente continuados durante a fase de purê para complementar a ingestão de
proteína na dieta.
DIETA MOLE ALTERADA MECANICAMENTE
A dieta bariátrica leve fornece alimentos com textura modificada, que requerem mínima mastigação e que teoricamente passarão facilmente da bolsa gástrica
através da gastrojejunostomia para o jejuno ou através da banda gástrica ajustável.
Esta dieta é considerada uma dieta de transição que é alcançada cortando, moendo, triturando, descamando ou fazendo purê de alimentos.
AVANÇO DA TEXTURA ATUAL NA PRÁTICA CLÍNICA PARA PACIENTES NÃO COMPLICADOS
Líquido transparente: 1-2 dias
Líquido cheio: 10-14 dias
Purê: 10-14 + dias
Mole alterada mecanicamente:≥ 14 dias
Regular: - 
Fase da dieta e duração:
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
Açúcar, alimentos contendo açúcar, doces concentrados
TIPO DE COMIDA RECOMENDAÇÃO
Bebidas gaseificadas
Suco de fruta
Gorduras saturadas, frituras
Pão macio, macarrão, arroz
Carne dura, seca e vermelha
Nozes, pipoca, outros alimentos fibrosos
Cafeína
Álcool
EVITAR
EVITAR / ATRASAR
EVITAR
EVITAR
EVITAR / ATRASAR
EVITAR / ATRASAR
ATRASAR
EVITAR / ATRASAR COM MODERAÇÃO
EVITAR / ATRASAR COM MODERAÇÃO
Concentrados de proteína completos
CATEGORIA DE
PROTEÍNA
DERIVADO DE
Concentrados à base de colágeno
Dose de aminoácidos
Híbridos de proteína mais uma dose de
aminoácidos
Categoria de suplementos
COMPLETO?
USO
PRETENDIDO
Clara de ovo, soja ou leite (frações
caseína/soro)
Colágeno hidrolizado; alguns são
combinados com caseína ou outras
proteínas completas
Grandes doses de ≥1 DAAs (ou seja,
arginina, glutamina) ou precursores de
aminoácidos
Concentrado de proteína completo ou
base de colágeno mais ≥1 DAAs
Sim; contém todos os 9 IAAs relativos à
necessidade humana
Não; contém níveis baixos de 8 de 9
IAA - carece de triptofano
Não
Varia
Fornece IAAs
em proteína dietética
Fornece DAAs em proteína dietética;
contém alta proporção de nitrogênio
em pequeno volume
Fornece IAAs condicionalmente;
promove a cicatrização de feridas
Atende às necessidades de proteína e
aumenta a ingestão de IAAs
condicionalmente
*IAAs: aminoácidos indispensáveis
*DAAs: aminoácidos dispensáveis
Alimentos à evitar ou
atrasar na reintrodução
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
DRI: 1,1–1,2 mg/d
UL: não determinável
Identificação e tratamento de
deficiências de micronutrientes
TIAMINA (vitamina B1)
DRI e UL
Carne, especialmente porco; sementes de
girassol, grãos, legumes
Ftes de alimentos
Coenzima no metabolismo de
carboidratos e proteínas
função de células nervosas centrais e
periféricas
função miocárdica
Armazenamento corporal limitado a 30
mg; meia-vida é 9-18 d
Funço es
Anorexia
Ataxia da marcha
Parestesia
Cãibras musculares
Irritabilidade
Sintas iniais
Beribéri úmido: insuficiência cardíaca de
alto débito com dispneia por
vasodilatação periférica, taquicardia,
cardiomegalia, edema pulmonar e
periférico, extremidades quentes,
mimetizando celulites
Beribéri seco: neuropatia motora e
sensitiva simétrica com dor, parestesia,
perda de reflexos e
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
A tríade clássica da encefalopatia de
Wernicke inclui encefalopatia, marcha
atáxica e disfunção oculomotora
A síndrome de Korsakoff inclui amnésia
ou alterações na memória,
confabulação e aprendizado
prejudicado
Sintas avançados
Diminuição da excreção urinária de
tiamina
Transcetolase RBC diminuída
Tiamina sérica diminuída
Aumento do ácido lático
Piruvato aumentado
Beber chá/café ou chá/café
descafeinado esgota a tiamina em
humanos
Ácido ascórbico melhora o status da
tiamina
A tiamina é pouco absorvida quando há
deficiência de folato ou proteína
Diagnoi
Interaço es alimentos/nutrientes
Se hiperêmese: doses parenterais de 100 mg/d
nos primeiros 7 dias, seguidas de doses orais
diárias de 50 mg/d até a recuperação completa
doses terapêuticas simultâneas de outras
vitaminas hidrossolúveis
a deficiência de magnésio deve ser tratada
simultaneamente; administração com alimentos
reduz a taxa de absorção
Tratamento
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
DRI 2,4 μg/d
UL não determinável
Reservas corporais, 4 mg; metade
armazenada no fígado
Identificação e tratamento de
deficiências de micronutrientes
COBALAMINA (vitamina B12)
DRI e UL
Carne, laticínios, ovos; encontrado com produtos
de origem animal
Ftes de alimentos
Maturação de RBC
Função neural
Síntese de DNA relacionada a
coenzimas de folato
Cofator para metionina sintase e
metilmalonil-co-enzima A
A deficiência de B 12 causará deficiência
de folato
Funço es
Anemia perniciosa (devido à ausência de
fator intrínseco)/anemia megaloblástica
Pálida com pele e olhos ligeiramente
ictéricos
Fadiga, tontura ou vertigem
Falta de ar
Zumbido (zumbido no ouvido)
Palpitações, pulso rápido, angina e
sintomas de insuficiência congestiva
Dormência e parestesia (sensação de
formigamento ou formigamento) nas
extremidades
Desmielinização e degeneração axonal,
especialmente de nervos periféricos,
medula espinhal e cérebro
Alterações no estado mental, variando
de irritabilidade leve e esquecimento a
demência grave ou psicose franca
Língua dolorida, aparência vermelha lisa
e robusta
Ataxia (má coordenação muscular),
alteração nos reflexos
Anorexia
Diarréia
Sintas
Hemograma: VCM elevado, RDWelevado, corpos de Howell-Jolly,
reticulocitopenia
B 12 sérico baixo
Aumento do MMA e aumento da
homocisteína
Diminuição da transcobalamina II-B 12
Doença neurológica pode ocorrer com
hematócrito normal
Diagnoi
1.000 μg/semana IM por 8 semanas, depois
1.000 μg/mês IM por toda a vida ou 350-500
μg/dia cristalino oral B 12
Defeitos neurológicos podem não reverter
com suplementação
Tratamento
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
DRI 90 μg/d mulher
120 μg/d homens;
UL não determinável
Identificação e tratamento de
deficiências de micronutrientes
VITAMINA K
DRI e UL
Vegetais verdes, couve de Bruxelas, repolho, óleos
vegetais e margarina
Ftes de alimentos
Formação de protrombina, outros fatores de
coagulação e proteínas ósseas
Funço es
Hemorragia por deficiência de
protrombina e outros fatores
Contusões fáceis
Sangramento nas gengivas
Sangramento menstrual e nasal intenso
Coagulação sanguínea retardada
Osteoporose
Sintas
Aumento do tempo de protrombina
Fator de coagulação reduzido
Aumento do tempo parcial de
protrombina
Filoquinona plasmática diminuída
Nível de fibrinogênio, tempo de
trombina, contagem de plaquetas e
tempo de sangramento estão na faixa
normal
Aumento da des-gama-
carboxiprotrombina
Também conhecido como induzido por
proteína na ausência de vitamina K
Medido com anticorpos
Diagnoi Dose parenteral de 10 mg
Para má absorção crônica, 1-2 mg/d,
por via oral, ou 1-2 mg/semana por via
parenteral
Nota: se o tempo de protrombina elevado não
melhorar, não é devido à deficiência de vitamina K
Nota: Os medicamentos do tipo varfarina inibem a
conversão da vitamina K em sua forma ativa
hidroquinona
Tratamento
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
DRI 700 μg/d fêmeas; 900 μg/d
machos; UL 3000 mg/d
1 RAE = 1 μg de retinol, 12 μg de B-caroteno; para
suplementos, 1 RE = 1 RAE
Identificação e tratamento de
deficiências de micronutrientes
VITAMINA A
DRI e UL
Fígado, laticínios, peixe, frutas de cor escura e
vegetais folhosos
Ftes de alimentos
Mecanismo fotorreceptor da retina, formato
Integridade do epitélio
Estabilidade do lisossomo
Síntese de glicoproteínas
Expressão genetica
Reprodução e função embrionária
Função imune
Funço es
Vitamina A sérica diminuída
Diminuição do retinol plasmático
Proteína de ligação retiniana diminuída
Diagnoi
Nictalopia, xerose, manchas de Bitot,
má cicatrização de feridas
Sintas iniais
Sem alterações da córnea: 10.000–
25.000 UI/d vitamina A por via oral até
melhora clínica (geralmente 1–2
semanas)
Com alterações na córnea: 50.000–
100.000 UI de vitamina A IM por 3 dias
seguido de 50.000 UI/d IM por 2
semanas
Avaliar a deficiência concomitante de
ferro e/ou cobre que pode prejudicar a
resolução da deficiência de vitamina A
Os potenciais efeitos antioxidantes do
caroteno podem ser alcançados com
suplementos de 25.000-50.000 UI de
caroteno
Tratamento
Danos na córnea, queratomalácia,
perfuração, endoftalmite e cegueira
Xerose e hiperqueratinização da pele,
perda do paladar
Sintas avançados
A hipercarotenose resulta em coloração amarelo-
alaranjada da pele, mas é benigna; alterações
cutâneas mais marcadas nas palmas das mãos e
plantas dos pés; esclera permanece branca
A hipervitaminose A ocorre após a ingestão de
doses diárias >50.000 UI/d por >3 meses; As
manifestações iniciais incluem pele seca e
escamosa, perda de cabelo, feridas na boca,
hiperostose dolorosa, anorexia e vômitos.
Os achados mais graves incluem hipercalcemia,
aumento da pressão intracraniana, com
papiledema, cefaleia e diminuição da cognição, e
hepatomegalia, ocasionalmente evoluindo para
cirrose
O excesso de vitamina A também tem sido
relacionado ao aumento do risco de fratura de
quadril
Diagnóstico: níveis séricos elevados de vitamina A
Tratamento: retirada de vitamina A da dieta; a
maioria dos sintomas melhora rapidamente
Toxide
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
DRI 8 mg/d para homens
18 mg/d para mulheres de 19 a 50
anos
UL 45 mg/d
Identificação e tratamento de
deficiências de micronutrientes
FERRO
DRI e UL
Carnes, peixes, aves, ovos, grãos enriquecidos,
frutas secas, alguns vegetais e leguminosas
Ftes de alimentos
formação de obina e mioglobina
Enzimas do citocromo
Proteínas de ferro-enxofre
Funço es
Estágio 1: A ferritina sérica diminui <20
ng/mL
Estágio 2: O ferro sérico diminui <50
μg/dL; saturação de transferrina <16%
Estágio 3: ocorre anemia com eritrócitos
e índices de aparência normal
Estágio 4: Microcitose e, em seguida,
hipocromia presente
Estágio 5: A deficiência de Fe afeta os
tecidos, resultando em sintomas e sinais
Anemia
Disfagia
Coiloníquia
Enteropatia
Fadiga
Frequência cardíaca rápida/palpitações
Diminuição do desempenho no trabalho
Capacidade de aprendizado prejudicada
Sintas
CBC: baixo Hgb/Hct, baixo MCV
Ferro sérico diminuído
Diminuição da porcentagem de
saturação
Aumento do TIBC
Aumento da transferrina
Ferritina sérica diminuída (afetada por
inflamação ou infecção)
Diagnoi
Fas de deena
Normalmente, para terapia de reposição de ferro,
até 300 mg/d de ferro elementar administrados,
geralmente como 3 ou 4 comprimidos de ferro
(cada um contendo 50-65 mg de ferro elementar)
administrados durante o dia; idealmente, as
preparações orais de ferro devem ser tomadas
com o estômago vazio porque os alimentos
podem inibir a absorção de ferro. Quando o
tratamento oral falhou ou com anemia grave, a
infusão de ferro IV deve ser considerada.
Tratamento
Náuseas, vômitos, diarréia, constipação;
sobrecarga de ferro com danos nos órgãos,
toxicidade sistêmica aguda
Toxide
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
DRI 1,3 mg
UL 100 mg/d
Identificação e tratamento de
deficiências de micronutrientes
PIRIDOXINA (vitamina B6)
DRI e UL
Leguminosas, nozes, farelo de trigo e carne; mais
biodisponível em fontes animais
Ftes de alimentos
Cofator para >100 enzimas envolvidas
no metabolismo de aminoácidos
Envolvido na síntese de heme e
neurotransmissores e no metabolismo
de glicogênio, lipídios, esteróides, bases
esfingoides e várias vitaminas, como a
conversão de triptofano em niacina
Funço es
Alterações epiteliais, glossite atrófica
Neuropatia com deficiência grave
Achados anormais de eletroencefalograma
Depressão, confusão
Anemia microcítica e hipocrômica (B 6
necessária para a produção de
hemoglobina)
Disfunção plaquetária
Hiperhomocistinemia
Sintas avançados
Fosfato de piridoxal plasmático
diminuído
Hemograma completo (anemia)
Aumento da homocisteína
Diagnoi
Vitamina B6 50 mg/d; 100–200 mg se deficiência
relacionada ao uso de medicamentos
Tratamento
DRI 1000–1200 mg/d
UL 2500 mg/d
CÁLCIO
DRI e UL
Produtos lácteos, vegetais de folhas verdes, legumes,
alimentos fortificados, incluindo pães e sucos
Ftes de alimentos
Formação óssea e dentária
Coagulação do sangue
Contração muscular
Condução miocárdica
Funço es
Cãibras nas pernas
Hipocalcemia e tetania
Hiperexcitabilidade neuromuscular
Osteoporose
Sintas
Aumento do hormônio da paratireoide
Diminuição da 25-hidroxivitamina D
Cálcio ionizado diminuído
Cálcio sérico diminuído (indicador ruim das
reservas ósseas)
Ligações cruzadas urinárias e
telopeptídeos de colágeno tipo 1
Descobertas da varredura DEXA
Diagnoi
Insuficiência renal, nefrolitíase, absorção prejudicada
de ferro
Tratamento
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
DRI 400 μg/d
UL 1000 μg/d
Reservas corporais: 5–20 mg; metade
armazenada no fígado; deficiência pode
ocorrer dentro de meses
Identificação e tratamento de
deficiências de micronutrientes
FOLATO (vitamina B9)
DRI e UL
Legumes, especialmente de folhas verdes; frutas,
grãos enriquecidos, incluindo pão, macarrão e arroz
Ftes de alimentos
Maturação das hemácias
Síntese de purinas,pirimidinas e metionina
Prevenção de defeitos do tubo neural fetal
Funço es
Anemia megaloblástica
Diarréia
Queilose e glossite
Anormalidades neurológicas não ocorrem
Sintas
CBC: VCM elevado, RDW alto
Folato eritrocitário diminuído (não sujeito a
flutuações agudas na ingestão oral de
folato como visto com folato sérico)
MMA normal com aumento da
homocisteína
Diagnoi
1000 μg/d por via oral; até 5 mg/d podem ser
necessários com má absorção grave
A correção pode ocorrer dentro de 1–2 meses;
incentivar o consumo de alimentos ricos em folato
e a abstinência de álcool; álcool interfere na
absorção e metabolismo do folato
Tratamento
DRI 5 μg/d para adultos
10 μg/d para idades de 50-70 anos
15 μg/d para idades >70 anos
UL 50 μg/d
1 μg = 40 UI
VITAMINA D
DRI e UL
Laticínios fortificados, peixes gordurosos, ovos, cereais
fortificados
Ftes de alimentos
Absorção de cálcio e fósforo
Reabsorção, mineralização e maturação
do osso
Reabsorção tubular de cálcio
Funço es
Osteomalácia
Distúrbios da deficiência de cálcio: tetania
raquítica
Sintas
Diminuição do 25-hidroxicolecalciferol
Fósforo sérico diminuído
Aumento da fosfatase alcalina sérica
Aumento do hormônio da paratireoide
Cálcio urinário diminuído
Cálcio sérico normal ou diminuído
Diagnoi
50.000 UI/semana de ergocalciferol (D2) por via oral
ou intramuscular, por 8 semanas
Tratamento
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBSGUIDELINE ASMBS
@camilla.pnunes
DRI 15 mg/d
UL 1000 mg/d
Identificação e tratamento de
deficiências de micronutrientes
VITAMINA E
DRI e UL
Antioxidante intracelular
Scavenger ou radicais livres em membranas
biológicas
Funço es
Hiporeflexia, distúrbios da marcha, diminuição da
propriocepção e vibração, oftalmoplegia; hemólise de
hemácias; Danos neurológicos; Deposição de ceróides
no músculo; Nictalopia; Fraqueza muscular; Nistagmo
Sintas
A dose terapêutica ideal não foi claramente definida;
os potenciais benefícios antioxidantes da vitamina E
podem ser alcançados com suplementos de 100–400
UI/d
Tratamento
Diminuição do alfa-tocoferol plasmático
O nível sérico de vitamina E deve ser
interpretado em relação aos lipídios
circulantes
Aumento da creatinina urinária
Aumento da creatina fosfoquinase
plasmática
Diagnoi
Grandes doses foram tomadas por longos
períodos sem causar danos, embora náuseas,
flatulência e diarréia tenham sido relatadas;
grandes doses de vitamina E podem aumentar a
necessidade de vitamina K e podem resultar em
sangramento em pacientes em uso de
anticoagulantes orais
Toxide
DRI 8 mg/d mulheres
11 mg/d homens
UL 40 mg/d
ZINCO
DRI e UL
Carne, fígado, ovos, ostras, amendoim, grãos integrais
Ftes de alimentos
Componentes de enzimas
Síntese de proteínas, DNA, RNA
Expressão genetica
Integridade da pele e das células
Cicatrização de feridas
Reprodução e crescimento
Funço es
Hipogeusia (diminuição do paladar); Alterações no olfato;
Pouco apetite; Má cicatrização de feridas; Irritabilidade;
Função imunológica prejudicada; Diarréia; Perda de cabelo;
Perda de massa muscular. Dermatite
Sintas
Zinco plasmático diminuído
Zinco sérico diminuído
Zinco de RBC ou WBC diminuído
Fosfatase alcalina diminuída
Diminuição da testosterona plasmática
Diagnoi
60 mg de zinco elementar, por via oral duas vezes
ao dia
Tratamento
Óleos vegetais, cereais não processados, grãos,
nozes, frutas, legumes, carnes
Ftes alimentares
Toxicidade aguda causa náuseas, vômitos e
febre
Grandes doses crônicas de zinco podem
deprimir a função imunológica e causar
anemia hipocrômica como resultado da
deficiência de cobre
Toxide
Recomendado
Avaliação nutricional pré-
operatória sugerida
@camilla.pnunes
Sugerido Outras considerações
Antropometria
Tentativas de perda de peso fracassadas
Tentativa recente de perda de peso pré-
operatória (se exigido pelo programa)
Comorbidades atuais
Medicamentos atuais
Suplementos vitamínicos/minerais/ervas
Alergias/intolerâncias alimentares
Álcool/tabaco/uso de drogas
Problemas com a visão
Problemas com a dentição
Nível de alfabetização
Barreira de língua
Inspeção visual de cabelo, pele e unhas
Eventos de vida que podem ter
causado mudança de peso
Se disponível: % de gordura corporal
usando bioimpedância elétrica; taxa
metabólica de repouso (volume de
consumo de oxigênio); quociente
respiratório
Circunferência da cintura
Outras medidas do corpo
Objetivos pessoais de perda de peso
Observação da distribuição de
gordura corporal
Consideração de pacientes que
são atléticos ou musculares e
classificações de IMC
Idade, sexo, raça, altura e peso exatos, IMC,
excesso de peso corporal
Histórico de peso
Histórico médico
Valores laboratoriais disponíveis
História psicológica
Outros
História de transtorno alimentar
Diagnóstico psiquiátrico atual/passado
Recordatório de 24 horas (dia da semana/fim de
semana),
Registro de frequência alimentar, ou
Registro de alimentos, humor e atividades (ajuda
a identificar a omissão do grupo de alimentos ou
práticas alimentares que aumentam o risco
nutricional)
Ingestão de refeição do restaurante
Padrões alimentares desordenados
Ingestão dietética: alimentos/líquidos
Influências da dieta cultural
Restrições da dieta religiosa
Nível de habilidade de preparação de
refeições
Desejo/alimentos desencadeantes
Come enquanto está envolvido em
outras atividades
Análise de nutrientes
computadorizada (se disponível)
Preferências alimentares
Atitudes em relação à comida
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBS
Recomendado
Avaliação nutricional pré-
operatória sugerida
(continuação)
@camilla.pnunes
Sugerido Outras considerações
Atividade física
Motivação/motivos para procurar
intervenção cirúrgica
Prontidão para fazer mudanças
comportamentais, dieta, exercícios e estilo
de vida
Aplicação anterior dos princípios acima
listados para demonstrar a capacidade de
fazer mudanças no estilo de vida
Disposição para cumprir o protocolo do
programa
Conexão emocional com a comida
Nível de estresse e mecanismos de
enfrentamento
Identificar barreiras pessoais para o
sucesso pós-operatório
Tipos de atividades apreciadas no
passado
Quantidade de tempo gasto em
atividades sedentárias diárias
Confiança para manter a perda
de peso
Mudanças de vida previstas
Estado civil/filhos
Sistema de suporte
Horário de trabalho
Restrições financeiras
Encaminhamento a profissionais
apropriados para instrução
especializada em atividade física
e/ou avaliação de saúde mental
Preferência de atividade
para o futuro
Atitude em relação à
atividade física
Atitude em relação à mudança
de estilo de vida
Atitude em relação a tomar
suplementos vitamínicos ao
longo da vida
Condições físicas limitando a atividade
Nível atual de atividade
Psicossocial
Diretriz nutricional no paciente cirúrgico
GUIDELINE ASMBS
Recomendado
Sugestão de educação
nutricional pré-operatória
@camilla.pnunes
Sugerido Outras considerações
Discutir/incluir
Hidratação adequada
Progressão de textura
Suplementos vitamínicos/minerais
Suplementos de proteína
Planejamento e espaçamento das refeições
Ingestão adequada de carboidratos, proteínas e
gorduras e escolhas de alimentos/líquidos para
maximizar a perda de peso segura, ingestão de
nutrientes e tolerância
Conceitos de alimentação intuitiva
Técnicas e dicas para maximizar a tolerância a
alimentos e líquidos
Possibilidade de má absorção de nutrientes e
importância da adesão ao suplemento
Possibilidade de recuperação do peso
Definição de metas realista
Benefícios da atividade física
Náusea/vômito
Anorexia
Efeitos da cetose
Volta da fome
Obstrução do estoma por alimentos
Síndrome de dumping
Hipoglicemia reativa
Prisão de ventre
Diarréia/esteatorréia
Flatulência/sons intestinais
Lactose intolerance
Alopecia
Monitoramento adequado da
perda de peso
Auto-monitoramento
Escolhas alimentares densas em
nutrientes para prevenção de
doenças
Restaurantes
Leitura de rótulos
Técnicas de cozinha saudável
Gerenciamento de recaída
Importância de assumir a responsabilidade
pessoal pelo autocuidado