Insuficiência Cardiaca Congestiva

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Insuficiência Cardíaca Congestiva
Palestrante: Carlos Roberto 
Falência da bomba, falência da vida... 
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Insuficiência Cardíaca
Conceito
“A ICC acontece quando o coração é incapaz de bombear o sangue em uma taxa proporcional às necessidades dos tecidos metabolizantes ou é capaz disso, apenas com uma pressão de enchimento elevada.”
Robbins - 7ª Ed. 2005
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Insuficiência Cardíaca
Epidemiologia
O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de pessoas tem ICC
500.000 novos casos a cada ano
300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a contribuição dessa patologia
6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC 
American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
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Insuficiência Cardíaca
Origem
Problemas primários – miocardiopatias
Aterosclerose
Cardiopatia valvar
HAS
Eventos agudos 
Harrison - 15ª Ed. 2002
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Insuficiência Cardíaca
Causas precipitantes
Infecções
Anemia
Tireotoxicose
Gestação
Arritmias
Miocardites
Endocardite infecciosa
Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e emocionais
HAS
IAM
Embolia Pulmonar
Harrison - 15ª Ed. 2002
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Fisiopatologia
Da
ICC
 Desvendando o complexo mecanismo de falência da bomba vital... 
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Insuficiência Cardíaca
Visão Inotrópica
Visão cardio – renal
Visão neurocardio – humoral 
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Visão inotrópica
Sobrecarga
de
pressão
Sobrecarga
de
Pressão e/ou volume
Disfunção regional com sobrecarga
de
volume
HIPERTENSÃO
DOENÇA VALVAR
INFARTO DO MIOCÁRDIO
 Alongamento das células
 Hipertrofia e/ou dilatação
Robbins - 7ª Ed. 2005
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Visão inotrópica
DISFUNÇÃO CARDÍACA
Caracterizada por
Insuficiência cardíaca congestiva (sistólica/diastólica)
Arritmias
Estimulação neuro-hormonal
NORMAL
Dilatação
Hipertrofia
Robbins - 7ª Ed. 2005
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Visão cardio – renal
A – Normal
B – Lesão aguda, p. ex. IAM
C – Estimulação simpática 
IC compensada
Guyton - 10ª Ed. 2002
D – Retenção de líquidos e recuperação miocárdica
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Visão cardio – renal
IC descompensada
A – F – Fases da evolução da descompensação cardíaca
Guyton - 10ª Ed. 2002
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Visão neurocardio – humoral 
Tônus simpático
Aumento da freq. Cardíaca
Estímulo da secreção de renina 
Down-regulation de receptores beta-adrenérgicos
Sist. Renina – Angiontensina Aldosterona
Vasoconstrictor poderoso
Aumento da aldosterona 
Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomiócitos)
Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricular
Aumenta a ação da ECA  Degrada bradicinina
Penildon - 6ª Ed. 2002
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Visão neurocardio – humoral 
Vasopressina (pouco importante )
Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a secreção hipofisária de ADH, que tb é facilitada pelo aumento de catecolaminas e angiotensina II
Endotelina 1
Diminuição na produção de NO
Citocinas
Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do NO)
PNA e PNC
Diminui a secreção de aldosterona, faz vasodilatação e promove natriurese. Na ICC seu efeito é minimizado
Penildon - 6ª Ed. 2002
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Semiologia
da
ICC
Revelando os sinais e sintomas da falência da bomba...
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Semiologia
IC esquerda e direita
Sintomas retrógrados
Sintomas anterógrados
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Semiologia
IC esquerda
Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade
Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva
Oligúria
Nictúria
Fadiga, astenia
Dispnéia, ortopnéia, Dispnéia paroxística noturna, Respiração de Cheyne – Stokes, Edema agudo
Porto – 4ª Ed. 2001
Harrison - 15ª Ed. 2002
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Semiologia
IC direita
Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade
Estase jugular
 (vídeo)
Hepatomegalia, dor , pulsátil e esplenomegalia
(Refluxo hepatojugular)
Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva
Nictúria
Fadiga, astenia
Derrames Cavitários
Edema em MMII
Cianose
Porto – 4ª Ed. 2001
Harrison - 15ª Ed. 2002
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Semiologia
IC congestiva
Sinais e sintomas
O conjunto das características da IC esquerda e direita
Critérios de FRAMINGHAM para diagnóstico de ICC
KKL. Ho et al. CIRCULATION - 1993
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Farmacologia
da
ICC
Tratando a falência da bomba vital...
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Farmacologia da ICC
Agentes Inotrópicos
Agentes Diuréticos
Agentes Vasodilatadores
Outros
Penildon - 6ª Ed. 2002
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Farmacologia da ICC
Agentes Inotrópicos
Aumentam a contratilidade miocárdica
	Digitálicos
Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalis lanata
Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular.
Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrial
Ex. DIGOXINA
Penildon - 6ª Ed. 2002
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Farmacologia da ICC
Não – Digitálicos
Agonistas β-1
Estimula os receptores β-1 adrenérgicos (prot. G – adenilil ciclase – AMPc – reações de fosforilação – chegada de Ca++ às proteínas contráteis
Ex. DOPAMINA E DOBUTAMINA
Inibidores de fosfodiesterase
Impedem que esta degrade o AMPc. Isso permite o aumento das ações do AMPc e potencializa a contratilidade
Ex. MILRINONA
Penildon - 6ª Ed. 2002
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Farmacologia da ICC
Agentes Diuréticos
	Tiazídicos
Inibem a reabsorção de Na++ no túbulo contorcido distal (diurese leve)
Ex. CLOROTIAZIDA
	De Alça
Atuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador Na+/K+/2Cl-. São os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido.
Ex. FUROSEMIDA
	Poupadores de K+
Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de NA+ e retenção de K+
Penildon - 6ª Ed. 2002
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Farmacologia da ICC
Agentes Vasodilatadores
	Inibidores de ECA
São os mais importantes. Diminuem a produção de angiotensina II, evitando vasoconstricção arteriolar e venosa e sua ação tóxica e trófica no miocárdio.
Além disso reduz outras ações da angio. II : ativação simpática, liberação de ADH, produção de endotelina, inibição da produção de NO e inibidor de ativador de plasminogênio ( PAI-1 )
Resultado – Aumenta a atividade parassimpática e diminui a trombogenicidade. Diminui a liberação de aldosterona e evita o remodelamento indesejável do miocárdio com deposição de colágeno I
Efeito colateral importante – Tosse
EX. CAPTOPRIL, ENALAPRIL
Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona
Renina
Angiotensina I
Angiotensinogênio
Angiotensina II
ECA
Penildon - 6ª Ed. 2002
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Farmacologia da ICC
Nitratos
Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação central. Alivia dispnéia
Antagonistas de canais de Ca++ 
Ação vasodilatadora
Ex. NIFEDIPINA
Vasodilatadores arteriolares diretos
Ação vasodilatadora arteriolar, porém não venosa. Pode resultar em congestão central.
Ex. HIDRALAZINA
Penildon - 6ª Ed. 2002
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Farmacologia da ICC
Outros
	Betabloqueadores
Reduz a freq. Cardíaca, controla a pressão arterial, inibe arritmias, diminui produção de renina, maior expressão de beta receptores, protege o miocárdio contra os efeitos tóxicos da ativação simpática exarcebada
Ex. METROPOLOL, PROPANOLOL
CARVENDILOL, grande promessa, brevemente em uso. Combina ações de betabloqueador com vasodilatação importante.
	Antagonistas de angiotensina II
Bloqueiam seletivamente os receptores AT1 de angiotensina II. Impedem as ações desta. Boa alternativa aos IECAS, quando houver tosse.
Ex. LOSARTAN
Penildon - 6ª Ed. 2002
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Farmacologia da ICC
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Emergências
da
ICC
Falência da bomba... Esperança de vida...
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Emergências da ICC
Edema agudo de Pulmão
Choque cardiogênico
Arritmias
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Edema agudo de pulmão
Fisiopatologia
Guyton - 10ª Ed. 2002
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Edema agudo de pulmão
Semiologia
Terapêutica
Suplementação
de O2
Nitroglicerina sublingual
Furosemida 20 a 80 mg intravenosa (se houver pressão > 90 a 100 mmHg)
Avaliar pressão sempre
Oxímetro de pulso e gasometria arterial
Acidose – Intuba e ventila mecanicamente
Remoção da causa e ECG, Raio – X, enzimas e ecocardiograma
Cecil - 4ª Ed. 1995
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Referências
	Livros
Guyton, Arthur C.; HALL, John E., Fisiologia humana e mecanismos das doenças, 10ª Edição, Editora Guanabara Koogan, 2002
Harrison, Medicina Interna, 15ª Edição, 2002 
Kelley, W.N., Tratado de Medicina Interna. vol. I, Edição 4ª, Guanabara Koogan, 1995
Penildon S., Farmacologia, 6ª Edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2002
Porto, Celmo Celeno, Semiologia Médica, Edição 4ª, Editora Guanabara, 2001
Robbins & Cotran, Bases Patológicas das Doenças, 7ª Edição, editora Elsevier, 2005
	Artigos
KKL. Ho et al. The Framingham Heart Study, CIRCULATION - 1993
Lifetime Risk for Developing Congestive Heart Failure. The Framingham Heart Study, CIRCULATION 2002
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Referências
	Guidelines
American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
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Obrigado!
“ Viver é a coisa mais rara do mundo. A maioria das
 pessoas apenas existe." 
Oscar Wilde 
Carlos Roberto