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PRONTUÁRI O ORI ENTADO POR PROBLEMAS E EVI DÊNCI AS 1. Lista Atualizada de Problemas na Folha de Frente 2. Observação Clínica da Admissão + Descrição do Raciocínio Diagnóstico 3. Planos Orientados pelos Problemas 4. Notas de Evolução (SOAP) 5. Sumário de Alta / Óbito / Transferência O que é um Problema? O que necessita de ação específica, visando o diagnóstico, tratamento ou prevenção. Representa o limite de certeza propiciado pela evidência disponível e deve ser algo relevante Frequentemente é derivado de um agrupamento (síntese) de achados Pode ser também um sinal clínico, um achado laboratorial ou um sintoma relevante Problema Ativo Problema Resolvido Problema Inativo Necessidade de atenção contínua; causa algum tipo de desconforto ao doente Risco de recidiva ou complicação; não há incômodo ao paciente nem necessidade de vigilância contínua Foi solucionado e por isso não precisa de acompanhamento A numeração do problema não deve ser modificada Novo problema detectado Problema ativo ? resolvido/inativo Descrição em nível mais alto de certeza Deve ser atualizada Evolução dos problemas Conclusões diagnósticas Planejamento pós alta hospitalar Óbito hospitalar: sumário do óbito orientado pelos problemas Plano Diagnóstico Plano Terapêutico Plano Educacional Dados da anamnese + Exame Físico Critério Probabilístico Critério Prognóstico Critério Pragmático Quando o problema não for o próprio diagnóstico Possibilidades diagnósticas para o problema Avaliação diagnóstica feita com argumentação racional para justificar as possiblidades diagnósticas É interessante iniciar com um sumário de uma sentença destacando principais problemas e achados do casoDados Subjetivos Dados Objetivos Avaliação Planos Exame físico + achados de exames complementares Queixas e informações fornecidas pelo paciente Conclusões sobre a situação do paciente e pensamentos relativos ao diagnóstico após reanalisar os achados subjetivos e objetivos Incluem os exames visando os planos diagnóstico, terapêutico e educacional Não é necessário listar todos os problemas do paciente nas notas de evolução diária no modelo SOAP Os problemas listados nas notas de evolução são aqueles considerados mais relevantes em determinado momento Medicamentos adicionados, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica Exames visando o diagnóstico Informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação POPE Página 1
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