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Prontuário Orientado por Problemas e Evidências

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PRONTUÁRI O ORI ENTADO POR 
PROBLEMAS E EVI DÊNCI AS
1. Lista Atualizada de 
Problemas na Folha de Frente
2. Observação Clínica da 
Admissão + Descrição do 
Raciocínio Diagnóstico
3. Planos Orientados 
pelos Problemas 
4. Notas de Evolução (SOAP)
5. Sumário de Alta / 
Óbito / Transferência
O que é um 
Problema?
 O que necessita de ação 
específica, visando o diagnóstico, 
tratamento ou prevenção.
Representa o limite de certeza 
propiciado pela evidência 
disponível e deve ser algo relevante
Frequentemente é derivado 
de um agrupamento 
(síntese) de achados
Pode ser também um sinal 
clínico, um achado laboratorial 
ou um sintoma relevante
Problema Ativo
Problema Resolvido
Problema Inativo
Necessidade de atenção contínua; causa algum tipo de 
desconforto ao doente 
Risco de recidiva ou complicação; não há incômodo ao 
paciente nem necessidade de vigilância contínua
Foi solucionado e por isso não precisa
de acompanhamento 
A numeração do problema não deve ser modificada
Novo problema detectado 
Problema ativo ? resolvido/inativo
Descrição em nível mais alto de certeza
Deve ser atualizada
Evolução dos problemas
Conclusões diagnósticas
Planejamento pós alta hospitalar
Óbito hospitalar: sumário do óbito 
orientado pelos problemas
Plano Diagnóstico
Plano Terapêutico
Plano Educacional
Dados da anamnese + Exame Físico
Critério 
Probabilístico
Critério 
Prognóstico
Critério 
Pragmático
Quando o problema não for o próprio diagnóstico
Possibilidades diagnósticas para o problema
Avaliação diagnóstica feita com 
argumentação racional para justificar as 
possiblidades diagnósticas 
É interessante iniciar com um sumário de uma sentença 
destacando principais problemas e achados do casoDados Subjetivos
Dados Objetivos
Avaliação
Planos
Exame físico + achados de exames complementares
Queixas e informações fornecidas pelo paciente
Conclusões sobre a situação do paciente e pensamentos relativos ao 
diagnóstico após reanalisar os achados subjetivos e objetivos
Incluem os exames visando os planos diagnóstico, terapêutico e educacional
Não é necessário listar todos os problemas do paciente 
nas notas de evolução diária no modelo SOAP
 Os problemas listados nas notas de evolução são aqueles
considerados mais relevantes em determinado momento
Medicamentos adicionados, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica
Exames visando o diagnóstico
Informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação
	POPE
	Página 1

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