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Unidade III
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO 
SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA 
Profa. Ma. Lourdes Galego 
Saúde Suplementar no Brasil
Sistema de Saúde no 
Brasil
Sistema 
Público-SUS
Sistema 
Privado-Saúde 
Suplementar
Sistema 
Liberal 
Clássico
 Segundo o Ministério da Saúde por meio da Cartilha de 
Secretarias Municipais de Saúde (2009):
“Saúde Suplementar é o conjunto de instituições privadas que 
oferece serviços de atenção à saúde sob a forma de pré ou 
pós-pagamento, ou seja, planos e seguros de saúde.”
Conceito de Saúde Suplementar 
 A Saúde Suplementar é composta pelos serviços financiados 
pelos planos e pelos seguros de saúde.
 Existem + de 1.100 operadoras de planos de saúde atuantes.
 Com + de 3 milhões de usuários de planos de saúde.
 Planos privados de assistência à saúde para realizar consultas, 
exames ou internações.
Saúde Suplementar no Brasil
 O ano de 1923 foi o marco da Previdência Social no Brasil.
 Lei Eloy Chaves foi a base do sistema previdenciário brasileiro.
 Criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) para os 
empregados das empresas ferroviárias e outras empresas.
 CAPs: fundos geridos e financiados por patrões e empregados.
 Garantidas aposentadorias, pensões, como também assistência 
médico/hospitalares.
Marco da Saúde Suplementar no Brasil
 Saúde suplementar começou após a Revolução Industrial.
 Surgiram os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs).
 Pertenciam a diversas categorias.
 Representavam os trabalhadores urbanos e que compravam as 
prestações de serviços de saúde.
Saúde Suplementar no Brasil
 1966 foi o ano em que os IAPs e CAPs se unificaram.
 Criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).
 Previdência Social é considerado um seguro social para 
os trabalhadores que contribuem.
 O INPS era uma instituição pública que concedia direitos de 
aposentadorias e assistência médica aos trabalhadores que 
contribuíam mensalmente como segurados.
Saúde Suplementar no Brasil
 A década de 1960 foi considerada um marco na história 
da saúde suplementar.
 Rede INPS estava organizada com unidades próprias e 
credenciadas de assistência à saúde.
 Eram serviços credenciados para atendimento aos trabalhadores.
 Essa situação colaborou para a expansão dos planos e dos 
seguros de saúde.
Saúde Suplementar no Brasil
 Nos anos 1960 e 1970 existiam várias possibilidades de 
serviços de saúde.
 Serviços privados que eram contratados pelo Estado.
 Instituições totalmente privadas.
 Instituições da Rede INPS.
 O mesmo hospital poderia destinar quartos particulares e 
acompanhamento de médicos escolhidos pelos clientes pelo 
pagamento suplementar.
Saúde Suplementar no Brasil
 Em 1990 já havia uma extensa estrutura de empresas ligadas ao 
comércio de planos de saúde.
 Também já existiam muitas denúncias de negação de 
atendimento a pacientes.
 Representantes do governo e entidades de defesa do 
consumidor discutiam essa situação.
 Necessidade de uma regulamentação e controle da 
saúde suplementar.
Saúde Suplementar no Brasil
 A Lei no 9.961, de 2000, criou a Agência Nacional de Saúde 
Suplementar – ANS. 
 Finalidade institucional de promover a defesa do interesse 
público na assistência suplementar à saúde.
 Regular as operadoras desse setor.
 Também as relações com prestadores e consumidores, 
contribuindo para o desenvolvimento das ações de 
saúde no Brasil.
Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar
 ANS cumpria a Lei no 9.656/98 – planos de saúde.
 É uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde.
 Atua em todo o território nacional.
 Função de regulação, normatização, controle e fiscalização das 
atividades da assistência suplementar à saúde.
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
Interatividade 
O Sistema de Saúde Suplementar é composto de serviços financiados 
por planos e seguros de saúde e de expansão significativa nas 
últimas décadas. Assinale abaixo a alternativa que corresponde ao 
conceito de Saúde Suplementar:
a) Conjunto de instituições públicas e privadas que oferece serviços 
à saúde sob a forma de pré-pagamento pelos planos de saúde.
b) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção 
à saúde sob a forma de pré ou pós-pagamento por planos e 
seguros de saúde.
c) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção 
à saúde após pagamento por seguros de saúde.
d) Conjunto de instituições públicas que oferece serviços de atenção 
à saúde sob a forma de pré-pagamento. 
e) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção 
à saúde somente sob a forma de pré-pagamento por planos de 
saúde.
Resposta
O Sistema de Saúde Suplementar é composto de serviços financiados 
por planos e seguros de saúde e de expansão significativa nas 
últimas décadas. Assinale abaixo a alternativa que corresponde ao 
conceito de Saúde Suplementar:
a) Conjunto de instituições públicas e privadas que oferece serviços 
à saúde sob a forma de pré-pagamento pelos planos de saúde.
b) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção 
à saúde sob a forma de pré ou pós-pagamento por planos e 
seguros de saúde.
c) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção 
à saúde após pagamento por seguros de saúde.
d) Conjunto de instituições públicas que oferece serviços de atenção 
à saúde sob a forma de pré-pagamento. 
e) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção 
à saúde somente sob a forma de pré-pagamento por planos de 
saúde.
 Mercado de saúde suplementar está estruturado em modalidades 
com características próprias de funcionamento. 
 As empresas que operam os planos privados de assistência 
à saúde foram definidas como Operadoras de Planos de 
Assistência à Saúde.
 As operadoras realizam atividades de administração e 
comercialização dos planos de saúde.
Setor de planos de saúde no Brasil
 As operadoras de planos de saúde representam o elo entre 
os prestadores de serviços de saúde e os clientes, 
intermediando a relação entre a oferta e a demanda.
 Atividade principal é a comercialização e o gerenciamento da 
utilização dos planos de assistência à saúde.
Setor de planos de saúde no Brasil
 Importante considerar o crescimento populacional no 
Brasil ao longo dos anos.
 Problemas com o SUS como acesso aos serviços.
 Essas empresas ocuparam e ocupam um importante 
espaço dentro do sistema de saúde no Brasil.
 Sociedade moderna centrada no consumo de bens e 
serviços de saúde.
 Aos poucos foi exigindo melhorias de atendimento.
Setor de planos de saúde no Brasil
 ANS regulamenta legislações que dispõem sobre os planos 
e os seguros privados de assistência à saúde.
 A base legal de orientação para a prestação de assistência 
suplementar no Brasil deve evitar os abusos das 
operadoras de planos de saúde.
Setor de planos de saúde no Brasil
 Com a legislação, as operadoras de planos de saúde devem 
oferecer um plano referência de cobertura completa.
 Oferecer planos ambulatorial, hospitalar, com ou sem 
assistência obstétrica e assistência odontológica.
 As operadoras devem cumprir a legislação e ser transparentes 
no serviço que está oferendo aos seus beneficiários.
 Existem conflitos: de beneficiários, prestadores e operadoras 
de planos de saúde.
Setor de planos de saúde no Brasil
 Beneficiários devem estar atentos aos seus direitos.
 Constantes mudanças nas formas de prestação de serviços.
 As operadoras devem se adaptar às novas regras.
 Houve um crescimento de planos empresariais.
Setor de planos de saúde no Brasil
 Necessária uma boa avaliação dos contratos realizados entre 
as partes envolvidas.
 Preciso considerar as mudanças e os avanços jurídico-social e 
jurídico-econômico.
 Novas regras forçam as operadoras a rever o seu papel de 
comercialização e administração dos planos de saúde.
 Crescimentopopulacional.
 Perfil epidemiológico da região.
Setor de planos de saúde no Brasil
 Medicina de grupo comercializa planos de saúde em que o 
beneficiário faz uso de uma estrutura própria ou contratada 
pela operadora (médicos, hospitais, laboratórios e clínicas).
 A gestão dos planos é feita por uma empresa privada.
 Os serviços podem ser prestados por unidades próprias, 
em que os profissionais de saúde são empregados da empresa 
de medicina de grupo.
 Administradoras de planos de saúde.
Medicina de grupo 
 As cooperativas médicas são regidas e organizadas segundo 
as leis do cooperativismo.
 Os médicos cooperados são simultaneamente sócios da 
cooperativa e prestadores de serviços.
 Recebem pagamento proporcional ao tipo e ao volume do 
atendimento acrescido de um valor do rateio do lucro final.
 Unimed(s).
Cooperativa médica 
 Existem no Brasil seguradoras especializadas em saúde.
 O seguro saúde existe com intermediação financeira de 
uma entidade seguradora.
 Não presta diretamente assistência médico-hospitalar.
 Trabalha mediante termos da apólice do segurado e os 
custos da assistência.
 Beneficiário deve ter atenção aos contratos assinados.
Seguro saúde
 Segundo a ANS ocorreu um crescimento de planos privados de 
saúde nos últimos 10 anos.
 O número de beneficiários em planos de assistência médica 
cresceu em todos os tipos de contratação.
 Existem planos individuais, familiares e empresariais.
 Inclusão e exclusão de operadoras e planos de saúde.
Beneficiários e a assistência em Saúde Suplementar
 ANS criou serviços de consulta com a finalidade de esclarecer 
dúvidas e recebimento de denúncias dos beneficiários.
 Disque ANS.
 Portal da ANS na internet.
 Correio eletrônico institucional.
 Mecanismos de comunicação, como cartas, telefones, 
fax e atendimentos pessoais.
Beneficiários e a assistência em Saúde Suplementar
 Modelo assistencial com o procedimento centralizado no 
profissional médico.
 Saúde como ausência de doenças.
 Desconsidera outros determinantes da saúde-doença.
 Poucas práticas de promoção da saúde e prevenção
de doenças.
 Fragmentação do cuidado sem objetivo na integralidade 
em saúde.
Desafios na assistência em Saúde Suplementar
Operadoras de planos de saúde representam o elo entre os 
prestadores de serviços e os clientes, intermediando, assim, a 
relação entre a oferta e a demanda. Assinale abaixo a alternativa 
que corresponde à queixa de maior relevância para a ANS:
a) Aumento abusivo e/ou divergências dos valores das prestações 
dos planos de saúde.
b) Problemas com atendimento nos serviços contratados.
c) Demora na realização de alguns procedimentos.
d) Demora no agendamento de consultas e exames.
e) Demora na liberação das operadoras para alguns 
procedimentos por problemas de documentação.
Interatividade
Operadoras de planos de saúde representam o elo entre os 
prestadores de serviços e os clientes, intermediando, assim, a 
relação entre a oferta e a demanda. Assinale abaixo a alternativa 
que corresponde à queixa de maior relevância para a ANS:
a) Aumento abusivo e/ou divergências dos valores das prestações 
dos planos de saúde.
b) Problemas com atendimento nos serviços contratados.
c) Demora na realização de alguns procedimentos.
d) Demora no agendamento de consultas e exames.
e) Demora na liberação das operadoras para alguns 
procedimentos por problemas de documentação.
Resposta
Em Saúde Suplementar regular nos traz outros termos:
 Obedecer regras, dirigir, deveres.
 Encaminhar conforme a lei.
 Esclarecer e facilitar por meio de disposições.
 Regulamentar.
Regulação da Saúde Suplementar
 Desde a Lei no 9.656, em 1998: define as regras operacionais de 
planos privados de assistência à saúde.
 E ainda a Lei no 9.961, em 2000, que criou a Agência Nacional 
de Saúde Suplementar.
 Possível o mapeamento do comportamento operacional e 
técnico das empresas privadas que atuam no segmento 
de assistência à saúde suplementar no Brasil.
Regulação da Saúde Suplementar
ANS como órgão regulador:
 Procura compreender o que ocorre no mercado de saúde 
suplementar.
 É preciso conhecer o total de beneficiários.
 Distribuição por tipos de planos e tipos de contratação.
 Cobertura contratual por região e faixa etária.
Regulação da Saúde Suplementar
Regulação da Saúde Suplementar
Regulação do 
mercado de 
Saúde 
Suplementar 
Cobertura 
assistencial
Ressarci-
mento ao 
SUS
Controle da 
abusividade 
de preços
Regular
condições 
de acesso
O processo de regulação na Saúde Suplementar deve:
 Ser contínuo.
 Envolver planejamento, controle e avaliação dos 
serviços prestados.
 Colaborar na redução do número de reclamações. 
 Colaborar na melhoria do processo de comunicação 
e informações dos beneficiários de planos de saúde.
Regulação da Saúde Suplementar
 Promover a defesa do interesse público na assistência 
suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais. 
 Relação de prestadores e consumidores.
 Essa regulação é feita pela agência reguladora.
 Finalidade é fiscalizar as atividades do setor de planos
e seguros de saúde.
Missão da ANS
 Quando um beneficiário de plano de saúde está bem informado 
sobre em que momento utilizar os serviços, 
isso colabora com a sustentabilidade do setor, uma vez 
que não existem desperdícios ou custos desnecessários.
Regulação em Saúde Suplementar
 Crescimento e expansão dos planos de saúde no Brasil. 
 Aumento do número de seus beneficiários.
 Um grande desafio para o mercado de Saúde Suplementar 
no Brasil é a sustentabilidade dos seus serviços.
 Como se manter no mercado.
 Cumprimento de novas legislações.
Desafios da Saúde Suplementar no Brasil
O mercado de Saúde Suplementar deve:
 Acompanhar os avanços da tecnologia na área da saúde.
 Acompanhar o envelhecimento populacional. 
 Acompanhar os constantes ajustes dos custos em 
procedimentos médicos.
 Adequar seus serviços. 
 Lembrar sempre que cuidado em saúde é o principal 
objetivo nesse segmento.
Desafios da Saúde Suplementar no Brasil
 A sustentabilidade no mercado não se refere somente à 
questão financeira.
 Deve existir uma sustentabilidade assistencial.
 Os planos de saúde devem ter a preocupação com o acesso 
e, ainda, com a qualidade dos serviços prestados.
 A organização da rede de serviços.
Desafios da Saúde Suplementar no Brasil
 Devemos lembrar que existem no Brasil municípios menores 
e com muita dificuldade de prestadores para atendimento 
aos beneficiários dos planos de saúde.
Desafios da Saúde Suplementar no Brasil
 É necessária uma maior reflexão sobre alguns temas por 
parte do mercado de planos de saúde suplementar. 
 Programas de saúde do idoso, saúde da mulher e da criança.
 Existem propostas de elaboração de políticas de incentivo 
a novos modelos de atenção. 
 Não hospitalização e o incentivo ao atendimento domiciliar 
e, ainda, um melhor monitoramento de doenças crônicas.
Desafios da Saúde Suplementar no Brasil
 A preocupação na assistência ao idoso deve estar centrada 
tanto para atendimento domiciliar como para os casos 
de internação.
 Hoje, os planos de saúde investem muito no 
atendimento domiciliar.
 Aprimoraram a relação com a família do beneficiário, em que o 
serviço elege um cuidador.
Desafios da Saúde Suplementar no Brasil
A missão da ANS é de regular as operadoras de planos de saúde. 
Assinale abaixo a alternativa que corresponde a uma ação 
importante para o processo de regulação na Saúde Suplementar:
a) Realizar um processo que não necessita ser contínuo.
b) Realizar um processo que envolva o planejamento, o
controle e a avaliação dos serviços prestados.
c) Colaborar na coleta do número de reclamações.
d) Colaborar na melhoria do processo de comunicação e 
informações dos beneficiários e Unidades Básicas de Saúde.
e) Colaborar somente no ressarcimento ao SUS.
InteratividadeA missão da ANS é de regular as operadoras de planos de saúde. 
Assinale abaixo a alternativa que corresponde a uma ação 
importante para o processo de regulação na Saúde Suplementar:
a) Realizar um processo que não necessita ser contínuo.
b) Realizar um processo que envolva o planejamento, o
controle e a avaliação dos serviços prestados.
c) Colaborar na coleta do número de reclamações.
d) Colaborar na melhoria do processo de comunicação e 
informações dos beneficiários e Unidades Básicas de Saúde.
e) Colaborar somente no ressarcimento ao SUS.
Resposta
 É importante compreender que existem interfaces entre o 
Sistema Único de Saúde e o setor de Saúde Suplementar.
 O Ministério da Saúde e ANS vêm divulgando medidas para 
integrar a saúde pública e privada no país.
 São apresentados os dados do ressarcimento ao 
Sistema Único de Saúde. 
 São realizados muitos exames, consultas e internações na rede 
pública de pessoas com planos de saúde.
Saúde Suplementar e o SUS
Pontos importantes para discussão e reflexão:
 Planos privados de saúde oferecem serviços não ofertados 
pelo setor público e, assim, desempenham um papel de 
suplementaridade em relação ao setor público?
 O Brasil possui um sistema de saúde universal que garante 
o atendimento integral, como incluir o setor suplementar? 
 Uma diferença seria os serviços de hotelaria oferecidos 
por unidades hospitalares nos planos de saúde. 
Saúde Suplementar e o SUS
 É necessária a integração da informação em saúde.
 Bancos de dados da ANS e do Sistema Único de Saúde.
 A informação em saúde é um instrumento importante de gestão 
em saúde e também de regulação.
 Permite a construção de indicadores de qualidade para o 
sistema de saúde.
Saúde Suplementar e o SUS
 As informações obtidas podem ser utilizadas para o 
planejamento e a organização dos serviços da rede pública 
de saúde, pois orientam os gestores do SUS na adequada 
distribuição de recursos físicos, financeiros e humanos.
Saúde Suplementar e o SUS
Gestores 
estaduais e 
municipais 
• Devem conhecer população do SUS 
dependente e com Planos de Saúde e a 
Rede de Atenção e Serviços de Saúde 
loco regional 
Saúde Suplementar e o SUS
 Um tema muito discutido pelo Ministério da Saúde e ANS 
é a regulação da oferta e da demanda de Serviços de Saúde.
 Ainda o Processo de Ressarcimento ao SUS.
 Colabora com os beneficiários do setor da Saúde Suplementar.
 Desestimula o descumprimento, pelas operadoras, 
dos contratos celebrados. 
Saúde Suplementar e o SUS
 Existem encontros para integração do SUS e ANS.
 Representantes da ANS, do Ministério da Saúde, dos Governos 
Estaduais e Municipais, do Ministério Público, 
dos Conselhos de Saúde.
 O objetivo é definir bases para organização de um plano 
de trabalho em comum, de modo a aperfeiçoar o sistema 
de saúde nacional.
Saúde Suplementar e o SUS
 O Processo de Ressarcimento ao SUS está previsto no artigo 
32, da Lei no 9.959/98.
 O cruzamento de informações relativas aos atendimentos 
hospitalares realizados no SUS e o cadastro de beneficiários de 
planos privados de assistência à saúde.
Saúde Suplementar e o SUS
 Considerando que em um mesmo país a existência de contratos 
de prestação de serviços para indivíduos e trabalhadores por 
meio de planos de saúde.
 Considerando que toda a população tem direito a utilizar 
um sistema público de saúde universal.
 O ressarcimento ao SUS representa um instrumento regulatório 
do que foi contratado pelos beneficiários por 
parte das operadoras de planos de saúde.
Processo de ressarcimento ao SUS
 Ressarcimento ao SUS, segundo normas da ANS, é a obrigação 
legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde 
em restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no 
eventual atendimento de seus beneficiários que estejam 
cobertos pelos respectivos planos. 
Processo de ressarcimento ao SUS
Segundo o Ministério da Saúde e pelo Cadastro Nacional de 
Estabelecimentos de Saúde – CNES, no ano de 2011, por exemplo:
 Existiam cadastrados pouco mais de 212 mil estabelecimentos 
de saúde, sendo 29% públicos e 71% privados.
Processo de ressarcimento ao SUS
 Aumentar a integração entre os planos de saúde e o SUS.
 Intensificar a cobrança de ressarcimento das operadoras.
 Combater o desperdício de recursos tanto na realização 
de procedimentos desnecessários quanto na gestão 
inadequada das empresas.
 Manutenção da agenda regulatória que permite o acesso 
com qualidade.
Metas da ANS
 Garantir a sustentabilidade do setor, não só econômica, 
mas também assistencial.
 Realizar a integração com o Sistema Único de Saúde, 
realizando um trabalho com bastante diálogo e, ainda, estimular 
campanhas pelo uso consciente do sistema nacional de saúde 
e a Saúde Suplementar.
Metas da ANS
O Ministério da Saúde e a ANS buscam sempre aprimorar 
uma articulação, investindo em Políticas de Atenção à Saúde. 
Assinale abaixo a alternativa não corresponde às estratégias 
para mudança do modelo assistencial na Saúde Suplementar:
a) Estímulo ao parto natural.
b) Promover a integralidade como recuperação à saúde.
c) Estímulo à implementação de programas de promoção da 
saúde e prevenção de riscos e doenças.
d) Pesquisas para apoio à regulação da atenção.
e) Encontros, oficinas de trabalho e congressos.
Interatividade
O Ministério da Saúde e a ANS buscam sempre aprimorar 
uma articulação, investindo em Políticas de Atenção à Saúde. 
Assinale abaixo a alternativa não corresponde às estratégias 
para mudança do modelo assistencial na Saúde Suplementar:
a) Estímulo ao parto natural.
b) Promover a integralidade como recuperação à saúde.
c) Estímulo à implementação de programas de promoção da 
saúde e prevenção de riscos e doenças.
d) Pesquisas para apoio à regulação da atenção.
e) Encontros, oficinas de trabalho e congressos.
Resposta
ATÉ A PRÓXIMA!