Resumo - Sepse

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Caderno 
de
 Urgência e Emergência 
Gabriel Bagarolo Petronilho 
Medicina - FAG 
TXVIII
2022/1
Gabriel Bagarolo Petronilho
Sepse 
A sepse é uma síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e 
bioquímicas no hospedeiro, culminando em disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas, 
secundária à resposta inflamatório desregulada a uma infecção. (Medicina de Emergência - 
Abordagem prática. 14ª ed. Editora Manole, Barueri, 2020).
É uma doença extremamente prevalente com mortalidade global próxima a 28,6% com cerca de 6 
milhões de óbitos/ano - representando um problema de saúde pública devido seu alto custo. 
Aproximadamente 30% dos leitos de UTI são ocupados por pacientes com sepse, sendo mais 
comum que AVC, trauma e IAM. 
Estima-se que há 1 morte a cada 2,5 segundos por sepse. 
Fisiopatologia 
De maneira resumida, na sepse há entrada de patógeno na corrente sanguínea do paciente e os 
macrófagos são a primeira resposta imunológica, que liberarão diversas citocinas inflamatórias 
provocando alterações hemodinâmicas importantes (aumento da permeabilidade vascular - pode 
provocar edema pulmonar e hipoxemia - e vasodilatação) que levam à hipóxia resultando em 
disfunção orgânica (ponto chave na evolução da sepse). 
A vasodilatação com alteração da permeabilidade causa agregação de células figuradas podendo 
levar a alterações de coagulação e formação de trombos. 
Os macrófagos possuem receptores celulares identificadores de patógenos (DAMP e PAMP - 
imunidade inata). As citocinas liberadas causam diversas alterações nos sistemas do organismo. 
Desencadeando uma casta complexa que se for identificada precocemente (diagnóstico precoce) 
a chance de recuperação é maior do que tardiamente. 
Ocorrem também alterações do glicocálix que expõe o endotélio lesado e a vasodilatação facilita 
o acúmulo de plaquetas que ao entrar em contato com o endotélio exposto se aderem, 
promovendo coagulopatias. 
Necroptose - é a cascata de regulação que no fim leva à morte celular induzida pelas citocinas 
inflamatórias e por fim síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. 
Fatores determinantes da resposta à infecção possuem intensidade diferente e isso que 
determinará o ‘peso’ de cada ação do mecanismo de defesa, levando em conta o ambiente e a 
infecção pelo microorganismo. 
Além disso, o tipo, densidade e potencial de virulência também dizem possuem associação à 
qualidade da reposta à infecção. 
Disfunção mitocondrial - é o evento final com dano irreparável ao órgão e tecido acometido. 
Evolução da cascata na sepse: evento inicial (infecção pelo patógeno), sepse instituído com 
sinais e sintomas brandos/inespecíficos, queda da PA (geralmente demonstrando que a sepse 
está em uma etapa mais grave). 
Lembrete: a definição de sepse, sepse grave e assim por diante não são mais utilizados 
atualmente. 
Gabriel Bagarolo Petronilho
Na fase inicial, o paciente ainda possui uma PAM estável, porém com a queda do débito cardíaco 
(DC). A PA não cai devido aos sistemas de compensação. Nessa fase o diagnóstico ainda é difícil, 
porém com alta suspeita clínica podemos utilizar o lactato que é um marcador precoce de 
disfunção orgânica (mecanismo anaeróbico).
Lactato normal ≤ 2
Definição atual sepse - disfunção orgânica ameaçadora à vida e desregulada causada por uma 
infecção. 
Para avaliar essa ‘disfunção orgânica’ utilizamos o SOFA - ele deve ser ≥ 2 para demonstrar 
sepse. 
Infecção + disfunção orgânica = SEPSE ou Infecção + Variação ≥ 2 pontos no SOFA
SOFA 
A pontuação da disfunção orgânica é feita em 6 sistemas: SNC (escala de Glasgow), 
cardiovascular (hipotensão principal), sistema respiratório (hipoxemia - dada pela relação PaO2/
FiO2 e não pela saturação periférica), hepático (bilirrubina), renal (creatinina), hematológico 
(plaquetopenia). 
Saber essas principais alterações do sistemas que pontuam no SOFA nos auxiliam a não precisa 
decorar a escala ou até mesmo realizar uma avaliação rápida e geral do paciente. 
O SOFA pontua de 0 - 4 em cada sistema. 
Lembrete: o SOFA também apresenta problemas quando o paciente possui disfunção orgânica 
crônica, como DPOC, por exemplo.
Gabriel Bagarolo Petronilho
Definição Choque Séptico - o choque séptico só pode ser diagnosticado em um paciente se ele 
apresente os seguintes critérios, após a tentativa de ressuscitação volêmica inicial: sepse + 
PAM <65mmHg (mesmo com uso de droga vasoativa) e lactato marcando disfunção tecidual (> 2). 
qSOFA
O quick SOFA (qSOFA) é são critérios utilizados na beira do leito para classificar pacientes 
potencialmente em sepse. Porém, não é um critério excelente para diagnóstico, mas podemos 
utilizá-lo como score de alerta ou triagem. 
No qSOFA, estudos demonstram que os falsos-negativos são altos. Muitas vezes o paciente com 
teste negativo estavam com sepse. 
Além disso, um paciente com plaquetopenia pontuava para sepse (pontuava 2), porém um paciente 
hipotenso só pontua 1. 
Observação: o lactato isolado > 2 é um dado que deve nos ‘acender um alerta’. Isso porque ele é 
um marcado de mecanismo anaeróbico precoce, contudo o SOFA não o utiliza como um critério. 
Se o lactato estiver alto, sem qualquer outra alteração (insuficiência hepática, por exemplo) 
tratamento como sepse até que se prove o contrário. 
Os scores de qSOFA e SIRS são utilizados para a triagem de pacientes. 
Outro score que é mais sensível e específico é o score de NEWS também utilizado para triagem 
a beira do leito. 
Gabriel Bagarolo Petronilho
Etiologia 
A causa mais comum de sepse é a pneumonia. (Medicina de Emergência - Abordagem prática. 
14ª ed. Editora Manole, Barueri, 2020). 
O principal foco de sepse é o pulmão (64%), seguido do abdome (20%), corrente sanguínea 
(15%) e trato geniturinário (14%). 
Tratamento
As novas recomendações para o tratamento de sepse são bem recentes pela ‘Surviving sepsis 
campaign 2021’. 
O guideline de 2021 traz 93 recomendações, realizando uma revisão sistemática com níveis de 
evidência e recomendação, sem influência da indústria farmacêutica e não substitui o julgamento 
clínico. 
1) Manejo Hemodinâmico
4 fases - resgate, otimização, estabilização e escalonamento. 
● Resgate: obter uma PA mínima aceitável e performar medidas de salvamento. 
● Otimização: fornecer quantidade de oxigênio adequada e otimizar débito cardíaco.
● Estabilização: observação do paciente e evitar complicações. 
● Escalonamento: medidas de redução. 
Observação: hipovolemia - a volemia é difícil de ser mensurada, por 60% do peso do paciente é 
volume que está em compartimentos diferentes: 40% intracelular e 20% extracelular (15% 
interstício e 5% intravascular). Contudo, dizemos que na sepse temos uma hipovolemia relativa. 
Então, sempre temos que melhorar a perfusão do paciente sem cometer iatrogenias - isso 
significa, que algumas vezes a transfusão sanguínea pode ser mais importante do que 
fornecimento de volume. 
Fase de Resgate 
Nessa primeira fase, ofertamos volume para todos os pacientes com hipotensão e suspeita de 
sepse - 30mL/kg correndo rápido em 2 acesso periféricos com solução cristaloide aberta - SF ou 
ringer lactato. 
Atenção: o SF em excesso pode levar à uma hipercloremia, que possui associação com a 
disfunção renal e acidose, embora não aumente a mortalidade. 
Meta inicial da reposição volêmica PAM > 65mmHg. 
Fase de Otimização
Na fase de otimização, realizamos a avaliação da microcirculação para melhorar a oxigenação 
tecidual - avaliar a necessidade de O₂, diurese, tempo de enchimento capilar, PA. 
Nesse momento devemos avaliar se o paciente é fluido responsivo, ou seja, se ele aumenta o 
débito cardíaco (10-15%) com o fornecimento de fluido. Para isso podemos fazer a manobra 
de Leg Raise ou Elevação Passiva das Pernas - EPP. 
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Gabriel Bagarolo Petronilho
● Leg Raise ou EPP: é feita colocando-se o paciente em posição supina, com cabeceira a 0º e 
elevando as pernas a 45º por 1-3 min, o que aumenta a volemia em cerca de 200 ml. Se ele 
aumentar o DC em 10-15% ele é fluido responsivo.Além disso, podemos utilizar a administração de 500mL solução salina isotônica (SF 0,9%) de 
forma rápida (5-10 min) e avaliar a responsividade por meio do DC. 
Lembrete: se o paciente apresentar sinal de hipervolemia daremos preferência à manobra de 
Lega raise/EPP ao invés da administração de SSI. 
Na fase de otimização, avaliamos também a microcirculação, lactato, saturação venosa central 
de oxigênio (SVcO2 - quanto mais baixa, mais a microcirculação está prejudicada; mesmo que a 
PA esteja adequada), GAP de CO2 (quanto maior, o fluxo está mais lento na microcirculação - ele 
é avaliado pela pCO2 em uma amostra arterial e outra venosa) e hemoglobina + hematócrito. 
Lembrete: a transfusão sanguínea é feita com hb < 7 (regra geral), mas em pacientes com 
disfunção cardíaca pode ser transfundido com hb de 9/10. 
Fase de Estabilização 
Nessa fase, observamos o paciente para que ele não piore. 
É aqui que devemos evitar complicações, infecções secundárias, etc.
Fase de Escalonamento
Essa fase é a que devemos deixar o paciente com um balanço hídrico mais negativo - as perdas 
são superiores ao volume administrado. 
Podemos administrar diurético para regulação do balanço hídrico e devemos evitar o ‘soro de 
manutenção’. 
Drogas Vasoativas e Inotrópicas 
As DVA são utilizadas depois da reposição volêmica inicial sem atingir a meta (PAM > 65mmHg), 
ou seja, paciente em choque séptico. 
A droga de primeira escolha é a noradrenalina (NA). 
Além disso, podemos utilizar também a vasopressina (até 0,03U/min) ou epinefrina/adrenalina 
com a intenção de aumentar a PAM para o alvo ou adicionar a vasopressina para diminuir a 
dosagem de NA. 
Na prática, se o paciente está muito hipotenso de início já utilizamos NA + reposição volêmica 
(ringer lactato) e quando a PAM aumentar pode ser reduzido a NA. 
A dobutamina é utilizada quando haver hipoperfusão persistente e o paciente não é fluido 
responsivo por apresentar débito cardíaco baixo devido falência de ventrículo E. 
Lembrete: é seguro utilizar a NA no acesso periférico se em doses baixas com tempo não 
prolongado.
A dobutamina age em receptores beta, causando vasodilatação, portanto, nunca iniciamos com o 
paciente hipotenso. Tem que melhorar a PA antes. 
Gabriel Bagarolo Petronilho
Antibióticos 
A administração de antibióticos deve ser individualizada para o paciente (considerar 
comodidades), dirigida ao sítio de infecção (pneumonia? meningite?) e de amplo espectro 
(significa cobrir os potenciais patógenos para aquela infecção; não é dar o ATB mais forte de 
todos). 
Regras para a antibioticoterapia: 
- Sempre coletar cultura microbiológico do foco de infecção (urocultura, liquor, etc). Incluindo 2 
hemoculturas em sítios diferentes para todos os pacientes. 
- Antimicrobianos EV deve ser iniciado logo que possível após o reconhecimento e dentro da 1ª 
hora, principalmente se choque séptico.
- Terapia empírica de amplo espectro com 1 ou mais ATB e posterior descalonamento quando 
identificado o agente ou melhora clínica/evidência de resolução da infecção. 
- Duração de 7 a 10 dias.
- Pro-calcitonina é utilizada para apoiar o encurtamento da duração do ATB; ela é uma marcador 
para retirada do ATB com segurança - está muito aumentada na infecção bacteriana.
Controle do Foco
O diagnóstico anatômico específico da infecção requer o controle do foco - drenagem de 
abcesso, cateter de diálise infectado, entre outros. 
A remoção rápida de dispositivos de acesso intravascular deve ser avaliada pois são possíveis 
fonte de sepse ou choque séptico. 
 
Gabriel Bagarolo Petronilho
Hour-1 Bundle 
O ‘pacote de 1 hora’ refere-se à proposta componente da ‘Surviving sepsis campaign’ da 
realização da abordagem prévia ao paciente com suspeita de sepse em dois momentos: a do 
pacote de 3 horas e do pacote de 6 horas, para um único de até 1 hora.
Corticoides 
Os corticoides podem ser utilizados na fase em que o paciente não apresenta mais resposta ao 
volume e com uso de DVA sem uma perfusão ideal. 
Imagina-se com o paciente com má perfusão periférica por choque séptico tem uma má perfusão 
de suprarrenal com produção menor de cortisol. Por isso, podemos utilizar CTC no choque séptico 
refratário (aumenta o uso DVA e não aumenta PA). 
Podemos administrar a hidrocortisona ( 200mg dia EV) - não tem muito consenso ou evidência de 
melhora da mortalidade. 
Cuidados Pós-fase Inicial
- É recomendado que o hospital tenha um sistema de reconhecimento precoce e tratamento de 
sepse.
- Evitar sedação excessiva - o paciente pode ser sedado para controle da agitação, parâmetros 
de oxigenação, etc, mas sempre com cuidado. 
- A analgesia pode ser realizada de forma mais agressiva, porém sempre com a verificação da 
causa da dor. 
- Respeitar os parâmetros da ventilação mecânica e a fisiologia do paciente 
- Controle glicêmico: deve ser realizado o controle por meio de insulina em infusão se o paciente 
apresentar 2 glicemias > 180 e monitorar com HGT a cada 1/2 horas. Alvo: 130-150mg/dL.
- Administração de bicarbonato: não é utilizado de regra para o paciente; não recomendo para 
acidemia láctica induzida por perfusão com pH ≥ 7,15; tem que tratar a causa base - 
melhorar a perfusão. 
- Profilaxia de TEP: HNF ou HBPM na ausência de contraindicações (sangramento ou 
plaquetopenia); preferir a HBPM e profilaxia mecânica, se contraindicação a medicação. 
- Profilaxia de úlcera de estresse: inibidores de bomba de prótons 
- Nutrição: suporte nutricional iniciado após a ressuscitação hemodinâmica inicial. Idealmente, 
nutrição enteral precoce deve ser ofertar para todos. Avançar o suporte conforme a tolerância.