Lesões Térmicas: Princípios de Reanimação

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Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
 
• As lesões térmicas constituem causa 
importante de morbimortalidade; 
• Princípios básicos de reanimação 
inicial: 
 - Constante atenção para a possível 
presença de comprometimento da via 
aérea por inalação de fumaça; 
 - Identificação e tratamento de lesões 
mecânicas associadas; 
 - Manutenção da normalidade 
hemodinâmica através da reanimação 
com infusão de volume. 
 
 
• As medidas imediatas tem como 
objetivo salvar a vida do doente 
queimado; 
• Incluem: 
 - Estabelecer o controle da via aérea; 
 - Interromper o processo de 
queimadura; 
 - Obter acessos venosos. 
 
 
 
 
 
 
 Via aérea 
• As queimaduras podem causar grande 
edema, causando o risco de obstrução da 
via aérea superior; 
• Os sinais de obstrução podem ser 
inicialmente sutis; 
• Avaliar a necessidade de intubação; 
• Fatores de risco para obstrução da via 
aérea: 
 - Profundidade e extensão de 
queimaduras maiores; 
 - Queimaduras na cabeça e na face; 
 - Lesões inalatórias; 
 - Queimaduras no interior da boca. 
• Por terem a via aérea menor, as crianças 
têm maior risco de problemas na via 
aérea; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Queimaduras 
IDEIAS GERAIS 
MEDIDAS IMEDIATAS 
LESÃO POR INALAÇÃO 
• Queimaduras faciais e/ou cervicais; 
• Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais; 
• Depósitos de carbono na boca e/ou nariz e 
expectoração carbonácea; 
• Alterações inflamatórias agudas na orofaringe, 
incluindo eritema; 
• Rouquidão; 
• História de confusão mental e/ou de 
confinamento no local do incêndio; 
• Explosão com queimaduras da cabeça e do 
tronco; 
• Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina 
maiores que 10% se o doente foi envolvido em um 
incêndio. 
 
 
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• Qualquer um dos achados clínicos que 
sugere lesão inalatória aguda indica 
necessidade de intubação endotraqueal; 
• Sempre que existir uma lesão por 
inalação, indica-se a transferência para 
um centro de queimados; 
 - Se o tempo de transporte for 
prolongado, a intubação deve ser 
realizada antes do transporte. 
• A presença de estridor é tardia e é 
indicação imediata para intubação. 
 
 Interrupção do processo de 
queimadura 
• Toda a roupa deve ser removida para 
interromper o processo de queimadura; 
• A roupa aderente à pele não deve ser 
arrancada; 
• Qualquer roupa impregnada com 
substância química deve ser removida 
com cuidado; 
• A superfície corporal comprometida 
deve ser, então, enxaguada copiosamente 
com água corrente; 
• O doente deve, então, ser coberto com 
lençóis quentes, limpos e secos para 
evitar a hipotermia. 
 
 Acessos venosos 
• Qualquer doente com queimaduras que 
acometem mais de 20% da superfície 
corporal necessita de reposição de 
volume; 
• APÓS estabelecer a permeabilidade da 
via aérea e identificar e tratar as lesões 
que implicam risco iminente de vida, 
devem ser providenciados acessos 
venosos; 
 - Usar cateter de grosso calibre (no 
mínimo 16G) em veia periférica. 
• Deve-se iniciar a infusão com solução 
cristaloide isotônica, preferencialmente 
com solução de ringer lactato. 
 
 
 
01. História: 
• “Houve explosão?” – as explosões 
podem arremessar o doente a distância e 
provocar fraturas ou lesões internas; 
• É essencial que se determine o 
momento que ocorreu a queimadura; 
• Na existência de queimaduras em 
ambientes fechados, deve-se suspeitar de 
lesão por inalação e lesão cerebral anóxia 
se houver uma associação com perda de 
consciência; 
• Importante saber antecedentes 
patológicos e pessoais, como histórico de 
alergias; 
• Investigar o estado de imunização do 
doente contra tétano! 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
QUEIMADO 
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02. Área de superfície corporal 
queimada: 
• A “Regra dos Nove” é prática e útil: 
 - O corpo de um adulto é dividido em 
regiões anatômicas que representam 9%, 
ou múltiplos de 9%, da superfície corpora 
total; 
• Na criança, a cabeça corresponde a 
uma percentagem maior e os MMII a 
uma percentagem menor em relação ao 
adulto. 
• A palma da mão do doente (incluindo 
os dedos) representa aproximadamente 
1% de sua superfície corporal. 
 
03. Profundidade da queimadura: 
A) Queimaduras de 1° grau – são 
caracterizadas por eritema, dor e ausência 
de bolhas, como a solar; 
 - Localizadas na epiderme; 
 - Não determinam risco à vida e 
geralmente não necessitam reposição 
endovenosa de fluidos, já que a epiderme 
permanece intacta. 
 
B) Queimadura de 2° grau ou 
queimaduras de espessura parcial – são 
caracterizadas pela aparência vermelha 
ou mosqueada e presença de edema e 
bolhas; 
 - Segundo grau superficial: lesão à 
epiderme e derme superficial; 
 - Segundo grau profunda: lesão 
através da epiderme até a derme 
profunda; 
 - A superfície pode ter uma aparência 
“lacrimejante” ou úmida e é 
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hipersensível à dor intensa até mesmo às 
correntes de ar. 
C) Queimaduras de 3° grau ou de 
espessura total – costumam ser escuras e 
ter aparência de couro, ou a pele também 
pode apresentar-se translúcida ou com 
aspecto de cera; 
 - Localizada na epiderme e derme até 
a gordura subcutânea; 
 - A superfície é indolor e geralmente 
seca, com pouco edema no tecido 
queimado, mas podendo apresentar um 
edema significativo na área ao redor da 
queimadura. 
 
 
 
 
 
 
 
 Via aérea 
• História de confinamento em ambiente 
fechado durante o incêndio e sinais 
sugestivos de lesão precoce da via aérea, 
quando o doente chega na emergência, 
obrigam a avaliação da via aérea e o seu 
tratamento definitivo; 
• Lesões térmicas da faringe podem 
produzir um edema acentuado da via 
aérea superior; 
• As manifestações clínicas da lesão por 
inalação podem ser sutis e 
frequentemente não aparecem nas 
primeiras 24h. 
 
 Ventilação 
• Lesão direta da via aérea inferior é rara 
e geralmente está associada à inalação de 
vapor superaquecido ou de gases 
inflamáveis; 
• As preocupações com a ventilação estão 
relacionadas com: 
 - Hipóxia; 
 - Intoxicação por monóxido de 
carbono; 
 - Lesão por inalação de fumaça. 
• Deve-se administrar oxigênio 
suplementar com ou sem intubação; 
• Sempre considerar a possível 
ocorrência de exposição ao monóxido de 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E 
REANIMAÇÃO 
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carbono (CO) em doentes queimados em 
ambientes fechados; 
• O diagnóstico da intoxicação por CO é 
feito por: 
 - Primariamente, história de 
exposição; 
 - Medida direta de carboxi-
hemoglobina (HbCO). 
• Doentes com suspeita de exposição ao 
CO devem receber, desde o início, 
oxigênio em alto fluxo através de uma 
máscara sem recirculação; 
 
 
 
 
 
 
 
• Antes da intubação, o doente deve ser 
pré-oxigenado com administração 
contínua de oxigênio; 
• Em doentes queimados com lesão de via 
aérea, um tubo endotraqueal de grosso 
calibre deve ser escolhido para a 
obtenção da via aérea definitiva; 
 - Pois pode haver a necessidade de 
broncoscopia. 
• A gasometria arterial deve ser feita 
imediatamente como medida de base 
para a avaliação evolutiva do padrão 
pulmonar; 
• Além disso, deve ser realizada uma 
radiografia do tórax para avaliação da 
condução pulmonar inicial do doente; 
• Fisiopatologia das lesões inalatórias: 
 1°: Há um acúmulo das partículas de 
fumaça nos bronquíolos distais; 
 2°: Essas partículas causam lesões e 
morte das células da mucosa brônquica; 
 3°: A lesão da via aérea leva ao 
aumento da resposta inflamatória; 
 4°: Com a inflamação, há aumento da 
permeabilidade capilar, resultando em 
disfunção da difusão do oxigênio; 
 5°: As células necrosadas tendem a 
obstruir a via aérea; 
 6°: Essa obstrução e a diminuição da 
habilidade de evitar infecçõeslevam a 
um aumento do risco de pneumonia. 
 
 Circulação 
• Em pacientes gravemente queimados 
fica difícil a avaliação do volume 
sanguíneo circulante, além de poderem 
ter outras lesões que provoquem choque 
hipovolêmico; 
 - A monitoração horária do débito 
urinário é uma forma confiável de 
avaliação do volume sanguíneo 
circulante, portanto é obrigatório 
proceder à sondagem vesical. 
• A reanimação com fluidos para o 
tratamento da queimadura deve ser 
realizada; 
A grande afinidade do CO pela hemoglobina 
(240x mais do que o oxigênio) faz com que 
ele desloque o oxigênio da molécula de 
hemoglobina e desvie a curva de dissociação 
da oxi-hemoglobina para a esquerda. 
O CO dissocia-se muito lentamente e sua 
meia vida é de 04 horas se o doente respirar 
ar ambiente, comparada com 40 minutos se 
ele respira oxigênio a 100%. 
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 • Reposição volêmica inicial do 
queimado: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Após essa quantidade inicial, o volume 
de líquido oferecido deve ser ajustado 
com base no débito urinário de 
0,5mL/kg/h em adultos e 1mL/kg/h para 
crianças com menos de 30kg; 
• Em crianças pequenas, <10kg, pode ser 
necessária a associação de glicose nos 
fluidos infundidos para evitar 
hipoglicemia; 
• Arritmias cardíacas podem ser o 
primeiro sinal de hipóxia e de 
anormalidades do equilíbrio ácido-básico 
ou eletrolítrico; 
• Acidemia persistente pode ser causada 
pelo envenenamento por cianeto. 
 
 
 
 
 
 
 
01. Exames iniciais para doentes com 
queimaduras graves: 
• Deve-se obter amostras para: 
 - Hemograma; 
 - Tipagem e provas cruzadas; 
 - Carboxi-hemoglobina; 
 - Glicemia; 
 - Eletrólitos; 
 - Teste de gravidez em todas as 
mulheres em idade fértil. 
• Uma amostra de sangue arterial também 
deve ser retirada para determinação da 
gasometria e dosagem de HbCO; 
• Deve ser realizada um RX de tórax em 
pacientes intubados ou com suspeita de 
lesão por inalação. 
 
02. Manutenção da circulação 
periférica em queimaduras 
circunferenciais de extremidades: 
• O objetivo da avaliação da circulação 
periférica é excluir a síndrome 
compartimental; 
• Essa síndrome é causada pelo aumento 
da pressão dentro do compartimento 
muscular, o que interfere na perfusão das 
estruturas desse compartimento; 
• Sinais de síndrome compartimental: 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA E 
MEDIDAS AUXILIARES 
2 a 4ml de Ringer Lactato X kg de peso 
corporal X percentagem de ASC com 
queimadura de 2° e 3° graus, nas 
primeiras 24 horas 
*Sendo que metade desse volume total 
estimado deve ser administrado nas 
primeiras 8h após a queimadura. 
 
Ex: Homem de 100kg com 80% de ASC queimada 
necessida de 2 a 4 X 80 X 100 = 16.000 a 32.000mL 
em 24h. Metade, 8.000 a 16.000, devem ser 
infundidos nas primeiras 8h, portanto, 1.000 a 
2.000mL/h em 8h. O restante nas 16h seguintes. 
 
 
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 - Piora da dor com a movimentação 
passiva; 
 - Tensão do membro; 
 - Dormência; 
 - E, eventualmente, ausência de pulso. 
• A pressão do compartimento pode ser 
medida facilmente pela inserção de uma 
agulha conectada a um medidor de 
pressão no compartimento muscular; 
 - Se pressão > 30mmHg, é indicado 
escarotomia. 
• Para manutenção da circulação 
periférica em queimaduras 
circunferenciais de extremidades, o 
médico deve: 
 - Remover todas as joias das 
extremidades; 
 - Avaliar a circulação distal, observando 
se há cianose, se o enchimento capilar é 
lento ou se existem sinais progressivos de 
comprometimento neurológico, como 
parestesia e dor em tecidos profundos. 
 
03. Sondagem gástrica: 
• Deve ser colocada e mantida em sucção 
se o doente apresentar: 
 - Náusea; 
 - Vômitos; 
 - Distensão abdominal; 
 - Ou queimadura maior que 20% da 
ASC. 
 
04. Narcóticos, analgésicos e sedativos: 
• O paciente pode estar ansioso e agitado 
devido à hipoxemia ou à hipovolemia 
mais do que à dor; 
• Responde melhor ao oxigênio ou à 
administração de líquidos do que ao uso 
de analgésicos, narcóticos ou sedativos; 
• Devem ser administrados em doses 
pequenas e frequentes e apenas por via 
EV; 
• Lembre-se de que somente cobrindo a 
queimadura já há alívio da dor. 
 
05. Cuidados com a ferida: 
• As queimaduras de espessura parcial 
(2° grau) são dolorosas quando o ar passa 
sobre a superfície queimada; 
• A cobertura da área queimada com um 
pano limpo aplicado delicadamente 
impede o contato com o ar corrente e 
alivia a dor; 
• Não se deve romper bolhas ou aplicar 
agentes antissépticos; 
• A aplicação de compressas frias pode 
causar hipotermia; 
• Não usar água fria em doentes com 
queimaduras extensas (>10% ASC). 
 
06. Antibióticos: 
• Antibióticos profiláticos NÃO são 
indicados na fase inicial logo após as 
queimaduras; 
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• Devem ser reservados para o tratamento 
de infecções. 
 
 
• A lesão química pode resultar da 
exposição a ácidos, álcalis ou derivados 
de petróleo; 
 - Queimaduras por álcalis são 
geralmente mais sérias do que as 
queimaduras por ácidos. 
• É essencial remover o produto químico 
e cuidar imediatamente da ferida; 
• As queimaduras químicas são 
influenciadas pela duração do contato, 
pela concentração e pela quantidade do 
agente químico. 
 
 
• Resultam do contato de uma fonte de 
energia elétrica com o corpo do doente. 
• O corpo pode servir como condutor da 
energia elétrica e o calor gerado resulta 
em lesão térmica dos tecidos; 
• Frequentemente são mais graves do que 
parece à inspeção externa, e as 
extremidades, especialmente os dedos, 
estão particularmente propensos à lesão; 
• Além disso, a corrente elétrica passa por 
vasos e nervos e pode causar tromboses 
locais e lesões nervosas; 
• Doentes com queimaduras elétricas 
frequentemente necessitam de 
fasciotomias e devem ser transferidos 
para um centro de queimados; 
• A eletricidade pode causar arritmias 
cardíacas com necessidade de 
intervenção; 
 - Se não ocorrerem nas primeiras horas 
de lesão, não há necessidade de 
monitoramento prolongado. 
• Como a eletricidade causa contrações 
forçadas dos músculos, o médico deve 
examinar o doente para procurar lesões 
musculoesqueléticas associadas, 
incluindo a possibilidade de lesões 
vertebromedulares; 
• Atenção para a rabdomiólise que 
provoca liberação de mioglobina, 
podendo levar a insuficiência renal 
aguda. 
 
 
 
• Critérios para transferência do doente 
para o Centro de Queimados de acordo 
com a Associação Americana de 
Queimaduras: 
 1. Queimaduras de espessura parcial e 
espessura total comprometendo mais que 
10% da ASC em qualquer doente; 
 2. Queimaduras de espessura parcial e 
total envolvendo face, olhos, ouvidos, 
mãos, pés, genitália, períneo ou 
comprometendo a pele sobre as 
principais articulações; 
QUEIMADURAS QUÍMICAS 
QUEIMADURAS ELÉTRICAS 
TRANSFERÊNCIA DE 
DOENTES 
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 3. Queimaduras de espessura total em 
qualquer extensão, em qualquer grupo 
etário; 
 4. Queimaduras elétricas mais graves, 
incluindo lesões por raios (que podem 
ocasionar a lesão de quantidade 
importante de tecidos profundos e 
resultar em insuficiência renal aguda e 
outras complicações); 
 5. Queimaduras químicas 
importantes; 
 6. Queimaduras por inalação; 
 7. Queimaduras em doentes com 
doenças prévias que podem complicar o 
atendimento, prolongar a recuperação ou 
elevar a mortalidade; 
 8. Qualquer doente queimado, no qual 
o trauma concomitante aumente o risco 
de morbidade e mortalidade, pode ser 
tratado inicialmente em um centro de 
trauma, até que esteja estável, antes de 
ser transferido para um centro de 
queimados; 
 9. Crianças com queimaduras 
atendidas em hospitais sem pessoal 
qualificado ou sem equipamentos para 
seucuidado devem ser transferidas para 
um centro de queimados dotado desses 
recursos; 
 10. Queimaduras em doentes que irão 
necessitar de suporte especial, tanto do 
ponto de vista social como emocional, ou 
de reabilitação prolongada, incluindo 
suspeitas de negligência ou abuso de 
crianças. 
 
• Choque hipovolêmico; 
• Infecção e sepse; 
• Coagulopatia e CIVD; 
• Síndrome compartimental; 
• Rabdomiólise; 
• Acidose lática; 
• Íleo paralítico; 
• HDA - Úlceras de Curling; 
• Colecistite alitiásica; 
• Lesão de Marjolin. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
ATLS. 9°ed. 
SABISTON, David C. Sabiston Tratado de Cirurgia: As 
bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 
In: Sabiston tratado de cirurgia: as bases biológicas 
da prática cirúrgica moderna. 1999. p. 1103-1103. 
REFERÊNCIAS 
COMPLICAÇÕES