Avaliação pré-anestésica

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AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA avaliação pré-anestésica 
Introdução
· O objetivo da anestesia é proteger o paciente de uma reposta adaptativa (neuroendócrino metabólica)
· As respostas adaptativas são:
· Taquicardia
· Hipertensão 
· Hipercoagulabilidade
· Insuficiência renal
· Aumento do metabolismo: consumo de proteínas e pior cicatrização 
· Alteração de imunidade: mais infecções 
· A avaliação pré-anestésica é a obtenção de múltiplas informações do paciente de forma objetiva, dirigida por sistemas, através da revisão do prontuário médico, anamnese, exame físico e exames complementares (quando necessário)
· Doenças de base: controladas? Medicamentos? Lesão de órgão alvo?
· O paciente precisa estar nas melhores condições possíveis para ser submetido a cirurgia proposta (risco x benefício) para reduzir morbimortalidade 
Objetivos
· Captar a confiança do paciente
· Explicar toda a jornada cirúrgica do paciente antes
· Redução da ansiedade e do estresse, consequentemente reduzindo a resposta adaptativa 
· Determinar sua condição física, exames complementares e interconsultas necessárias 
· Estimar o risco anestésico-cirúrgico do procedimento
· Escolher a anestesia 
· Obter o termo de consentimento informado 
Sistema cardiovascular 
· Infarto do miocárdio é a complicação mais comum 
· Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (alteração de troponina) – incidência de 8%
Complicações cardíacas perioperatórias
· Oclusão da artéria coronária
· Reação inflamatória 
· Ruptura de placa
· Ativação de leucócitos
· Hipercoagulabilidade 
· Isquemia miocárdica prolongada
· Aumento do consumo de oxigênio (VO2) no miocárdio, resultando em um aumento da atividade simpática
· Taquicardia
· Dor
· Drogas simpaticomiméticas
· Diminuição da oferta de oxigênio (DO2) no miocárdio
· Hipotensão
· Vasoespasmo
· Anemia
· Hipoxia 
Avaliação de risco cardíaco para cirurgias não cardíacas 
· Passo 1 
· Cirurgia de urgência – centro cirúrgico
· Passo 2
· Condição cardíaca ativa – cardiologista 
· Eminência de infarto
· Angina
· Infarto prévio
· ICC descompensada
· Arritmia significativa 
· Doença valvar grave (ex: estenose aórtica) 
· Passo 3
· Cirurgia de baixo risco – opera 
· Cirurgia superficial 
· Cirurgia de alto risco – vai para o passo 4
· Passo 4 
· > 4METs sem sintomas (consegue subir um lança de escada sem sentir dor no peito/falta de ar)
· Se conseguir vai para a cirurgia 
OBS: Nosso organismo consome 3,5ml/kg/min em estado basal (proporcional à quantidade de exercício que fazemos) = MET
· Passo 5
· < 4METs ou não avaliado e for fazer uma cirurgia de risco intermediário 
· Passo 6
· Fatores de risco clínico
· História de doença cardíaca isquêmica
· História de ICC descompensada
· Avaliação de risco adicional (< 3 fatores de risco clínico)
· Eletrocardiograma 
· Ecocardiograma 
· Se o paciente tiver mais de 3 fatores de risco clínico vai para o cardiologista 
Sistema respiratório 
· A complicação de sistema respiratório pode impactar até 10 anos depois da cirurgia
· Anestesia 
· Atelectasia (redução do volume pulmonar) e desabamento dos alvéolos
· Diminuição da complacência pulmonar 
· Aumento do trabalho ventilatório 
· Broncodilatação ou broncoconstrição 
· Diminuição da depuração ciliar de muco 
· Diminuição de resposta ventilatória à hipercapnia e hipoxemia
· Diminuição da vasoconstricção pulmonar hipoxica (inalatórios)
· Condição fisiológica 
· Anestesia inibe essa vasoconstricção = shunt 
Fatores de risco 
Paciente
· Idosos 
· DPOC
· Apneia
· Obesidade
· IC
· Tabagismo 
Procedimento
· Sítio cirúrgico
· Duração do procedimento
· Técnica anestésica 
· Geral é pior do que regional 
· Parâmetros de ventilação 
· Urgência 
Score de ARISCAT 
· Baixo risco: < 26 pontos 
· Risco moderado: 26 – 44 pontos
· Alto risco: > 44 pontos 
Estratégias para redução de risco
· Tabagismo: parar 8 semanas 
· Escolha da anestesia
· Minimizar o uso de opioides
· Evitar sedação no pós-operatório 
· Reversão do bloqueio neuromuscular
· Se houver bloqueio de plexo braquial, reduzir o volume de anestésico local (cúpula diafragmática sobe)
· Ventilação mecânica protetora com baixo volume corrente 
· Paciente normal: 8ml/kg e pressão acima de 30cmH2O
· Fazer a ventilação para o peso ideal 
· Homem: altura – 1 metro
· Mulher: altura – 1,5 metro 
Medidas no pós-operatório
· Remover sondas
· Cabeceira elevada – 30°
· Analgesia adequada
· Deambulação precoce
· Fisioterapia respiratória
· Evitar balanço hídrico positivo (hiper-hidratação) 
Metabolismo 
Manejo pacientes diabéticos
· Tempo de jejum curto (paciente diabético é sempre o primeiro do dia a ser operado)
· Evitar medicações com efeito contrarregulador da insulina (ex: corticoide)
· Suspender as medicações para diabetes 
· Hipoglicemiante oral
· Metformina (suspender 3 dias antes)
· Insulina (reduzir a dose de 30 a 50% no dia da cirurgia)
· Análogos da GLP1
· Monitorizar frequentemente a glicemia capilar no pós-operatório
· Reintroduzir alimentação assim que possível para combater o estado catabólico 
· Reconciliação medicamentosa antes da alta hospitalar 
Vias aéreas 
· 37% das intercorrências em anestesia são por causa de manuseio de via aérea 
Anamnese
· Ronco
· Apneia
· Dispneia
· Alteração anatômica em face/cabeça/pescoço
Exame físico
· Inter incisivos > 3cm
· Tireo-mento > 5cm
· Protrusão voluntaria da mandíbula pois há uma subluxação durante a intubação 
· Espaço submandibular 
· Flexão e extensão do pescoço 
· Largura do pescoço: preditor mais sensível para a dificuldade de intubação 
· Mallampati: avalia a proporção da língua em relação à cavidade oral (palato mole e úvula) 
· Classificação de Cormack-Lehane
· Classificação do posicionamento das cordas vocais 
· Classe I – IV 
Exames laboratoriais 
· Não devemos pedir exame de rotina, pois em pacientes assintomáticos, não contribuem e modo importante para a avaliação e manuseio
· Sempre pedir exames selecionados de acordo com o paciente e com o corte da cirurgia 
Jejum
· Recomendação para adultos ou crianças 
· Líquido sem resíduos = 2h
· Leite materno = 4h
· Leite não humano = 6h
· Alimentos leves = 6h
· Alimentos com gordura ou carne = 8h 
Encurtamento de jejum
· Maltodextrina 12,5%
· Reduz a resistência insulínica e melhora o estado catabólico pós-cirurgia
· 400mL 6 horas antes da cirurgia 
· 200mL 2 horas antes da cirurgia 
Medicações em uso 
· Anti-hipertensivos: não suspender nem no dia da cirurgia 
· Antidiabéticos 
· Hipoglicemiante oral
· Metformina (suspender 3 dias antes)
· Insulina (reduzir a dose de 30 a 50% no dia da cirurgia)
· Análogos da GLP1
· Anticoagulantes
· Derivados da IMAO – não suspender 
· Warfarinicos 
Classificação do estado físico (ASA)
· ASA 1: hígido 
· ASA 2: doença sistêmica leve, sem limitações
· ASA 3: doença sistêmica grave, com limitações (descompensada)
· ASA 4: lesão de órgão alvo, muito descompensado – risco de morte
· ASA 5: moribundo, sem expectativa de sobrevida nas próximas 24 horas
· ASA 6: morte cerebral – doador de órgãos 
· E = emergência