Hiperplasia prostática, Adenocarcinoma de Próstata, Prostatite, Estenose uretral e Medicamentos relacionados

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Anatomia e Fisiologia da Próstata
É a maior glândula acessória do sistema genital masculino,formada por 30-50 glândulas tubuloalveolares ramificadas que envolvem a uretra prostática. Possui formato de cone invertido, em geral do tamanho de uma noz, com consistência fibroelástica.
Localizada na pelve, circundada pelo reto, bexiga e complexos venosos periprostático e dorsal. Possui feixes neurovasculares responsáveis pela função erétil e controle do esfíncter urinário.
A base superior é contígua ao colo da bexiga, e o ápice inferior une-se ao diafragma urogenital. É envolvida por uma cápsula fibroelástica rica em músculo liso, cujos septos penetram a glândula e a dividem em lóbulos. 
No homem jovem, a próstata pesa cerca de 20g, porém, com o envelhecimento, a próstata aumenta de tamanho e desenvolve uma anatomia zonal característica.
Função: produzir substâncias que, junto a vesícula seminal e testículos, vão formar o sêmen (líquido seroso, branco, rico em lipídios, enzimas proteolíticas, fosfatase ácida, fibrinolisina e ácido cítrico). A estrutura e função da próstata são reguladas por testosterona. 
Glândulas bulbouretrais (Cowper) estão na porção membranosa da uretra, onde lançam sua secreção. A anatomia da próstata é importante para localizar processos neoplásicos desse órgão.
2/3 glandular, composta pela zona periférica e uma zona central que formam 95% da próstata. 
1/3 fibromuscular, composta pela zona muscular anterior, zona de transição e glândulas periuretrais
Divide-se em 3 regiões: 
● Zona Central: Localizado ao redor da uretra, é uma zona glandular composta por glandulas curtas. Atravessada pelos ductos ejaculadores. Abrange 20% do tecido prostático. Difere-se pela origem embrionária diferente. 
● Zona Periférica: Posterior à uretra, corresponde a uma zona glandular. Dividida das outras regiões por uma camada de tecido fibroelástico. É a maior parte, onde se origina a maioria dos adenocarcinomas de próstata. 
● Zona De Transição: Apresenta tanto característica glandular quanto fibromuscular.
Estroma Fibromuscular Anterior: Localizado anteriormente à uretra (istmo). Característica fibromuscular com pouco ou nenhum tecido glandular. Continuação superior do músculo esfíncter externo da uretra para o colo da bexiga. As zonas periféricas e de transição são anatomicamente distintas, mas têm origem embrionária comum (sino urogenital).
Hiperplasia prostática benigna (HPB)
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
É a proliferação (hiperplasia) das células do epitélio e estroma prostático, formando um tecido nodular adenomato apenas.
Pode promover aumento da glândula, levando a sinais e sintomas obstrutivos/ irritativos.
A prevalência da HPB é avaliada pelo N° de casos em autópsias e escore de sintomas.
A HPB está em 8% de 31-40 anos, em 50% de 51-60 anos e em > 80% de > 90 anos. 
A prevalência pelo critério clínico é menor, pois nem todos os homens com histologia de HPB apresenta m sintomas. 
HPB hereditária identificada em 9% dos pacientes e em até 50% daqueles submetidos à cirurgia com < 60 anos.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Idade avançada e história familiar precoce são fatores de risco. 
A testosterona livre penetra na célula epitelial prostática e, por ação da enzima 5-alfa-redutase, é transformada em DHT (diidrotestosterona), sendo a forma biologicamente ativa do hormônio (isoforma 2 desta enzima é exclusiva da próstata). 
A DHT se liga a receptores androgênicos nucleares e inicia um processo de síntese proteica que modula a proliferação das células epiteliais da glândula. 
A DHT também estimula as células do estroma, levando-as a secretar fatores de crescimento, que estimulam ainda mais a proliferação glandular. 
No envelhecimento do homem, é natural que aumentem os níveis de estrogênio sérico, este induz as células prostáticas a expressarem receptores de androgênio, tornando sua próstata mais sensível ao androgênio circulante (estímulo trófico potencializado). 
A HPB acomete a zona de transição em torno da uretra, onde proliferam-se nódulos formados por tecido glandular (adenomatosos), contendo estroma fibromuscular. 
A proporção de estroma/epitélio glandular (2:1 - normal) pode atingir 5:1, levando à compressão extrínseca da uretra prostática, sendo mecânica e/ou funcional.
Compressão mecânica: Devido ao crescimento prostático exagerado. Compressão funcional (dinâmico): Devido à contração das fibras musculares do estroma prostático, ricas em receptores alfa-1-adrenérgicos, que tendem a se contrair por influência do SNS, aumentando o grau de obstrução uretral, explicando os quadros de prostatismo em pacientes com próstatas pouco volumosas. 
Alterações vesicais costumam estar presentes, pois o músculo detrusor se hipertrofia, tentando manter um DU normal. Há uma diminuição da complacência e da capacidade vesical, o que ocasiona sintomas miccionais “irritativos” como urgência, polaciúria, incontinência de urgência e redução do volume miccional. Surgem alterações neurogênicas, como ativação dos receptores de tensão na mucosa vesical, redução do N° de terminações colinérgicas (denervação local) e aumento de receptores alfa-adrenérgicos. Juntas, condicionam o surgimento de “instabilidade vesical” (hiperatividade espontânea do detrusor), agravando ainda mais os sintomas da síndrome de prostatismo. 
A hipertrofia do detrusor leva à formação de trabéculas na mucosa vesical (“bandas” de musculatura hipertrofiada), formando pseudo-divertículos vesicais (apenas a mucosa herniada entre as trabéculas) que denotam a existência de obstrução uretral grave e prolongada e é fator de risco para ITU e formação de cálculos vesicais devido à estase vesical.
QC:
PROSTATISMO: 
Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI) ocasionados por obstrução infravesical pela próstata hiperplásica.
Sintomas Obstrutivos: 
70-80%. Resultam do efeito mecânico ou funcional (dinâmico) da glândula sobre a luz uretral. 
● Esvaziamento: Hesitância; Jato fraco; Intermitência; Jato afilado; Gotejamento terminal. 
● Pós-miccional: Esvaziamento incompleto; Gotejamento pós-miccional 
Sintomas Irritativos (armazenamento): 50-70%. Resultam da reação do músculo detrusor à obstrução uretral (instabilidade vesical). 
● Noctúria; Polaciúria; Urgência e incontinência de urgência; Incontinência por transbordamento.
 Se os sintomas irritativos forem exuberantes, deve-se suspeitar de disfunção vesical primária (bexiga neurogênica), ITU, litíase. Os sintomas costumam ser oscilantes, com períodos de melhora, em meses ou anos, intercalados com fases de recrudescência. 
A intensidade e o grau de desconforto dos sintomas não necessariamente são proporcionais ao volume da próstata.
 A obstrução do colo vesical devido à HPB exibe componentes tanto estáticos (pelo aumento do volume) quanto dinâmico (pelo aumento do tônus adrenérgico da próstata) Na presença de obstrução, a elevação da pressão do detrusor pode resultar em sua hipertrofia e, posteriormente, fibrose. 
COMPLICAÇÕES 
Retenção Urinária Aguda: 2-10%. Incapacidade abrupta de esvaziamento vesical. Tanto em próstatas pequenas quanto volumosas. Causada por simpaticomiméticos ou anticolinérgicos, distensão aguda da bexiga, prostatite infecciosa aguda, cálculo vesical ou infarto prostático. O prognóstico é relativamente desfavorável (60-70% voltam a ter retenção após 1-3m da retirada do cateter de Foley). Voltam a urinar espontaneamente em 60% e 15% com < 900 ml e > 900 ml de urina retida. 
Infecção Urinária e Prostatite: 5%. Exacerbando os sintomas urinários, e por vezes desencadeando retenção urinária. Resultam de colonização prostática ou da presença de urina residual e podem provocar quadros de bacteremia, o que justifica a remoção da próstata em casos de infecção persistente. 
Litíase Vesical: Por estase local ou impossibilidade de expulsar cálculos renais. Apresentam bloqueios abruptos do jato urinário, interrompendo a micção, e, às vezes, hematúria macroscópica de graus variados. 
Falência do Detrusor (Descompensação Vesical): Nos casos de prostatismo de longa duração, o detrusor pode sofrer uma hipertrofiaacentuada seguido pela deposição local de colágeno. Instala-se falência vesical progressiva, com aumento do volume de urina residual e dilatação da bexiga, causando também dilatação progressiva do TU superior, formação de cálculos vesicais e aparecimento dos divertículos da bexiga. IRA/IRC: 15%. O comprometimento crônico da FR também pode ocorrer por HAS, DM ou nefropatia preexistente. Uma crise de retenção urinária aguda da HPB é uma das principais causas de IRA pós-renal, prontamente revertida com o cateter de Foley ou a cistostomia. 
Hematúria macroscópica: Surge em alguns poucos pela ruptura de vasos submucosos locais. Tende a ceder espontaneamente, porém, os pacientes devem ser explorados cuidadosamente com cistoscopia e USG renal, pois pode estar associada a outra afecção.
DIAGNÓSTICO
Se dá por meio do (IPSS): 
Composto de 7 perguntas, com notas 0-5: 
● (1) Sintomatologia leve: De 0 a 7 
● (2) Sintomatologia moderada: De 8 a 19 
● (3) Sintomatologia grave: De 20 a 35 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 “Bexiga do Idoso”: Homens e mulheres podem ter disfunção vesical não relacionada à obstrução uretral, resultantes de isquemia crônica do músculo detrusor (instabilidade e incompetência do detrusor: polaciúria, urgência miccional e redução da força do jato urinário). Acidente vascular encefálico, cirurgias neurológicas, Parkinson, tumores, demência, esclerose múltipla ou da medula espinhal, ITU oligossintomáticas, prostatite, cálculos vesicais, cálculos do ureter distal, carcinoma in situ e neoplasias invasivas, doenças obstrutivas da uretra (estenoses) ou do colo vesical e bexiga neurogênica atônica. 
HISTÓRIA CLÍNICA: 
Útil para afastar outras etiologias e diagnosticar a HPB. Quando polaciúria e noctúria são predominantes, pode ser útil o registro diário das micções pelo paciente (horário e quantidade por micção, por dias). Os pacientes tendem a apresentar equilíbrio entre sintomas obstrutivos e irritativos, progredindo de maneira lenta com a idade. Obter lista dos medicamentos usados (simpaticomiméticos e anticolinérgicos, sobretudo os adquiridos sem receita médica afetam o TUI) 
TOQUE RETAL:
 Costuma revelar uma próstata aumentada (simétrica), de consistência fibroelástica e sulco interlobular preservado. Glândulas pequenas podem causar obstruções e próstatas grandes podem ser oligossintomáticas. O toque retal avalia apenas 60% do volume glandular. A presença de nódulos endurecidos é sugestiva de adenocarcinoma, e sempre indica a realização de uma biópsia transretal da próstata guiada por USG. Deve avaliar também o tônus do esfíncter anal (se reduzido, considerar um distúrbio neurológico que possa estar causando bexiga neurogênica (deve-se avaliar a presença de neuropatia periférica, testando a sensibilidade da região perineal e o reflexo bulbocavernoso - compressão da glande elicita contração do esfíncter anal). Os segmentos medulares responsáveis (S2-S4) são os mesmos que inervam a bexiga. EXAMES LABORATORIAIS: Em todo paciente sob investigação de sintomas de prostatismo.
Exame de urina tipo I (EAS): Piúria indica a pesquisa de ITU ou prostatite, por coloração de Gram + Cultura. Hematúria indica USG do TU + Cistoscopia, para afastar câncer urogenital.
Ureia e creatinina: Avaliar se há complicações. 
PSA (Antígeno Prostático Específico): É uma glicoproteína próstata específica que pode se elevar em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica (> 60 anos, < 1,6 ng/ml é normal; > 2,5 ng/ml, indica biópsia prostática por USG pela suspeita da Ca). 
USG: Permite a avaliação do TUS, da espessura da parede vesical, do volume e peso da próstata e do resíduo pós-miccional. Indicada na elevação da creatinina, suspeita de litíase vesical e na hematúria. Cistoscopia: Indicada quando a próstata não se encontra muito aumentada, porém, com sintomas obstrutivos importantes. Avaliar diagnósticos diferenciais. Obrigatória na hematúria macroscópica, como parte da investigação para câncer de bexiga. 
“Estudo Urodinâmico”: Mensurações do fluxo urinário, do volume vesical residual e das “relações pressão-volume” na bexiga são recomendáveis quando há suspeita de um distúrbio neurológico associado ou não há resposta. Fluxos < 10 mL/s são mais sugestivos de obstrução do colo vesica
TRATAMENTO
O IPSS é considerado imprescindível, devendo ser calculado em todos os doentes de maneira periódica. 
Pacientes assintomáticos não necessitam de tratamento, seja qual for o tamanho da próstata. 
A observação e o acompanhamento anual estão indicados em pacientes com sintomas leves e sem complicações e naqueles que não querem iniciar o tratamento medicamentoso ou intervencionista. 
O tratamento farmacológico está indicado nos pacientes com sintomas moderados e deve ter morbidade mínima, boa aceitação pelo paciente e não afetar sua qualidade de vida. 
Os pacientes com sintomas graves devem ser abordados com terapia medicamentosa. Em caso de recidiva (necessita de 6-12m de acompanhamento) do tratamento medicamentoso devem ser avaliados para intervenção cirúrgica. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
Os pacientes com obstrução mecânica podem ser tratados com drogas antiandrogênicas que promovem atrofia do epitélio, e os casos de oclusão funcional (próstatas de qualquer volume) podem ser tratados com bloqueadores alfa-adrenérgicos, que diminuem o tônus prostático e a resistência do colo vesical. Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos: Existem subtipos alfa-1-a (específico da próstata) e alfa-1-b (específico dos vasos sanguíneos) do receptor alfa-1 adrenérgico. Podem ser seletivos (Tamsulosin, Alfuzosin e Silodosin) ou não seletivos (Terazosin e Doxazosin) para alfa-1-a. Relaxam o músculo liso do trígono vesical e estroma prostático, promovendo melhora alívio dos sintomas e aumentando o fluxo miccional em até três semanas. Os principais efeitos colaterais são hipotensão postural, tonteira, fraqueza, cefaléia e rinite (congestão nasal pela vasodilatação mucosa). 
Inibidores da 5-alfa-redutase (antiandrogênicos): Indicados para sintomáticos com próstata > 40 mg ou PSA > 1,4 ng/ml. Reduzem os níveis séricos e intraprostáticos da DHT, diminuindo o volume da próstata 20-30% com o uso de 6-12 meses. 
● Finasterida: 5mg 1x/dia VO. Reduz 30% do volume da glândula após 6 meses, aliviando os sintomas em 35-40% dos pacientes. O principal efeito colateral é a disfunção sexual (10-15%). 
● Dutasterida: 0,5 mg 1x/dia VO. Inibe as isoenzimas tipo 1 e 2 da 5-alfa-redutase. Terapia combinada: Usada em pacientes com sintomas graves e próstatas de grande volume. Inibidores da 5-alfa-redutase + Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos na presença de próstatas ≥ 40 g. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
Indicações: Retenção Urinária Aguda; ITU de Repetição; Hematúria Macroscópica Persistente; Litíase Vesical; IR; Divertículos Vesicais Grandes. 
Ressecção Transuretral (RTUP): Padrão ouro para próstatas de pequenas e médias dimensões. Assintomáticos em 85% após 1 ano, 75% após 3 anos. Ocorre melhora do fluxo urinário em 93-98% em relação aos valores pré-operatórios. As complicações tardias incluem incontinência urinária (1,9%), ejaculação retrógrada (50%), disfunção erétil (1-13%), sintomas miccionais irritativos, contratura do colo vesical (2,7%), infecção urinária e hematúria recorrente. 
Prostatectomia Subtotal: 
Cirurgia aberta convencional suprapúbica ou retropúbica indicada em (1) a via endoscópica é impossível (anquilose do quadril, estenose de uretra); (2) presença de afecções vesicais associadas (cálculos e divertículos); (3) próstatas muito volumosas (≥ 80 g).
Adenocarcinoma de Próstata
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, é o tipo mais comum de câncer em homens depois dos tumores de pele não melanoma (62,5 casos/100.000/ano - 30% dos cânceres no homem). 
Taxa de mortalidade de 15 óbitos/100.000/ano. 
2a causa de morte oncológica em homens (1° é o Ca de pulmão). A maior parte é diagnosticada em países desenvolvidos (75%), onde a incidência aumentou nos últimos anos devido às práticas de screening adotadas. A dosagem do PSA (antígeno prostático específico) permite a detecçãoprecoce durante a fase assintomática. FATORES DE RISCO: 
Idade: > 3/4 dos casos acomete homens > 65 anos. 
Etnia: O risco em negros é 2x > brancos e menor em asiáticos.
História Familiar: 85% dos Ca de próstata são esporádicos (HF negativa) e 15%, mais em parentes de 1º grau e idade do diagnóstico < 55 anos. 
Mutações BRCA-1 e BRCA-2: A mutação autossômica dominante HPC-1 acarreta risco alto com maior chance de doença agressiva. 
IGF-1; Dieta Rica em Gorduras; Obesidade Vasectomia prévia, DST, Tabagismo, Etilismo e HPB não são fatores de risco.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Classificação: 
(1) lesão histológica clinicamente oculta ou “latente”; e (2) doença clinicamente manifesta. 2 passos dessa neoplasia: 
(1) iniciação (que cria a doença “latente”) e (2) progressão (que torna a doença “clinicamente manifesta”). Alterações Genéticas: Modificações do DNA são importantes nesse Ca, sendo a fusão dos genes TMPRSS2 e ERG (ambos no cromossomo 22), encontrada em até 50% dos casos. O TMPRSS2 é específico da próstata e tem sua expressão regulada por androgênios, enquanto o gene ERG aumenta a ativação dos oncogenes. A fusão resulta na ativação de múltiplos oncogenes em resposta aos androgênios. Alterações genéticas no gene do receptor de androgênio podem ser associadas a progressão do Ca, parecendo estar implícito nas fases metastáticas. A alteração genética mais comum do Ca de próstata (100% dos casos), é a hipermetilação do gene GSTP1 (codifica a glutation-S-transferase, que protege a célula do estresse oxidativo), que diminui os níveis de GSTP1 no citoplasma, o que aumenta a exposição do núcleo à ação de radicais livres e acelera o surgimento de mutações genéticas cumulativas. 
Pode-se dividir em origem epitelial (Adenocarcinoma acinar e não-acinar) e estromal. 
ADENOCARCINOMA ACINAR:
 O tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma acinar (95%), sendo > 70% na zona periférica (posterior), alcançável pelo TR. 
Em > 80% dos casos a doença é multifocal. Há uma lesão precursora do adenocarcinoma, sendo a HGPIN (High Grade Prostatic Intraepitelial Neoplasia).
As células da HGPIN são idênticas às do câncer, porém, é mais parecida com o padrão normal, sendo de difícil diagnóstico. As células tumorais têm padrão glandular na MO, glândulas neoplásicas menores e agrupadas com maior proximidade, com pouca ou nenhuma ramificação. 
Camada externa de células basais está tipicamente ausente, e não há pleomorfismo celular acentuado, mas sim invasão perineal (achado patognomônico). 
Existe uma lesão que é descrita nos laudos como proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP), sendo uma “dúvida em relação à possibilidade de câncer”. Se há ASAP na ausência de câncer, deve-se repetir a biópsia dentro de 6-8s. 
ESCORE DE GLEASON: O sistema usado para avaliar o grau de diferenciação do adenocarcinoma prostático em 5 graus distintos, sendo o grau 1 o mais bem diferenciado (mais “parecido” com o tecido normal, glândulas contidas dentro de nódulos), e o grau 5 o menos diferenciado (sem formações glandulares, apenas células “soltas” infiltrando o estroma ou formando cordões e ninhos). Como é multifocal, são encontrados pelo menos 2 graus distintos na mesma biópsia, e a pontuação final é dada pela soma (de 2 a 10). ADENOCARCINOMA NÃO ACINAR (DUCTAL): 
0,4-0,8%. Quando surge num ducto periférico, a apresentação é semelhante ao acinar, mas quando um ducto periuretral é acometido, se parece mais com o de um tumor de uretra. 
Às vezes, assume um padrão escamoso de diferenciação, podendo mesclar elementos adenomatosos (tumor adenoescamoso). Alguns tumores desenvolvem células altamente secretivas. 
A variante de pequenas células é rara, porém, acarreta o pior prognóstico de todos. O tumor que mais comumente invade a próstata durante sua evolução é o carcinoma urotelial, em particular o Ca de bexiga (invasão por contiguidade), lembrando que o câncer de reto também pode fazer isso. Disseminação: 
● Local: Compromete estruturas periprostáticas como as vesículas seminais e a base da bexiga (onde pode causar obstrução urinária). 
● Linfática: Ocorre 1° para os linfonodos obturadores e, depois, para os para-aórticos. 
● Hematogênica: Acomete preferencialmente o esqueleto axial, mas o envolvimento de ossos longos e outros órgãos e tecidos também é comum.
QC
Devido ao screening, > 60% recebe o diagnóstico numa fase assintomática, com um tumor restrito à zona periférica da glândula. Sintomas de obstrução urinária (hesitação, jato intermitente e/ou fraco) acompanham a doença localmente avançada que invade a uretra ou o colo vesical (diagnóstico diferencial com HPB). Hematúria + Hematospermia. 
São indícios de disseminação linfática locorregional pélvica, o surgimento de edema de membros inferiores e sensação de “desconforto” pélvico ou perineal constante. As metástases esqueléticas costumam ser indolores no início, mas com o tempo aparece dor óssea crônica e/ou aguda (fratura patológica) e síndrome de compressão epidural da medula espinhal. Raras as metástases viscerais, acometendo pulmão, fígado, pleuras, peritônio e SNC. Os sinais clínicos associados incluem o PSA elevado em testes laboratoriais e um resultado anormal no TR. SCREENING Estratégias para a detecção de uma doença em suas fases incidentes em um assintomático. 2 recentes ensaios confirmaram que o screening para Ca de próstata aumenta a taxa de detecção precoce, reduzindo a incidência de metástase no diagnóstico, porém apenas 1 demonstrou uma redução na mortalidade do Ca de próstata. Os marcadores tumorais que vêm sendo testados como alternativas ao PSA para um screening mais acurado do Ca de próstata são EPCA-2, fusão TMPRSS2-ERG, PCA-3. SCREENING PELA SBU Homens 50-75 anos com sobrevida > 10 anos. 
Se alto risco (negros, HF+), começar aos 45 anos. Screening + PSA + TR: 
● TR+ (nódulo, induração) indica biópsia. 
● PSA > 4 ng/ml para realizar biópsia (Em < 60 anos, > 2,5 ng/ml). 
Periodicidade do screening: 
● PSA < 1,0 ng/ml: PSA + TR a cada 2-4 anos. 
● PSA > 1,0 ng/ml; Negros; HF+: PSA + TR a cada ano
DIAGNÓSTICO
Só detecta as lesões mais periféricas nas faces lateral e/ou posterior da glândula. 
25-35% dos Ca de próstata se localizam em outras topografias e acaba não sendo percebido pelo TR. 
TR+ na presença de nodularidade, induração ou assimetria lobar acentuada.
Sensibilidade de 59% e especificidade de 94%, sendo o valor preditivo de um TR+ entre 20-50%. 
TR- não descarta a presença de câncer, é mandatório realizar biópsia em caso TR+, mesmo com PSA normal. 
Os tumores identificados pelo TR em geral já estão grandes, implicando maior chance de doença avançada. 
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) 
É um marcador exclusivo de dano ao epitélio prostático, mas também em condições não neoplásicas. 
Sua principal função é liquefazer o coágulo seminal e circula de forma livre ou complexado a uma antiprotease chamada alfa-1 antiquimiotripsina (ACT). 
Células malignas produzem menos PSA, mas os níveis séricos são elevados no Ca pela distorção na arquitetura do parênquima, que aumenta a permeabilidade dos ductos prostáticos fazendo PSA secretado refluir para circulação. 
Na HPB, o PSA costuma se manter entre 4-10 ng/ml. 
Valores > 10 ng/ml são mais específicos para câncer, e valores muito aumentados (> 100 ng/ml) predizem com grande acurácia a existência de doenças metastáticas. 
O TR simples sem massagem da glândula aumenta um pouco o PSA, então pode-se dosar após o TR. 
Após biópsia e RTU de próstata, espera-se 8-10 semanas, evita-se ejaculação 48h antes da coleta, pois pode aumentar o PSA. 
Após prostatectomia radical, espera-se que o PSA se torne indetectável em 6 semanas; caso volte a subir, provavelmente indica recidiva tumoral. 
BIÓPSIA TRANSRETAL DA PRÓSTATA GUIADA POR USG (Bx-TRUS) 
Método de escolha para a confirmação histopatológica ambulatorialmente, sem necessidade de sedação. 
Indicado se PSA livre < 25% ou anormalidade no TR. 
Recomenda-se uma coleta de 12 fragmentos, englobando todos os setores da próstata (base, meio e ápice) + coletas adicionais se houver1 ou mais áreas suspeitas (imagens hipoecóicas) não incluídas na técnica padrão. 
Na USG, o Ca de próstata é hipoecóico em 60%, isoecóico em 39% e hiperecóico no 1% restante. 
TC DE ABDOME E PELVE 
Pouco sensível para avaliar extensão extraprostática e vesículas seminais (“T”), mas é razoável para avaliar o comprometimento linfático (“N”) da pelve (linfonodos obturadores) e do abdome (linfonodos para-aórticos). Deve sempre ser realizado em pacientes com maior risco de disseminação linfática como tumores T3/T4, Gleason alto (≥ 8) e PSA elevado (> 10 ng/ml). 
RNM COM SONDA ENDORRETAL Método de escolha não invasivo para avaliar o estadiamento “T” e “N”. 
O tecido neoplásico fornece um sinal hipotenso, em contraste com o parênquima glandular que possui sinal hiperintenso. CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CO) 
Método mais sensível para a detecção de metástases esqueléticas do Ca de próstata. Apenas em pacientes com maior probabilidade pré-teste de doença difusa. PSA > 20 ng/ml; Gleason ≥ 8; Tumor T3 ou T4; Sintomas de metástase óssea
TRATAMENTO
Doença restrita à próstata (estágios I e II): É curável com o tratamento agressivo. Conduta expectante; Prostatectomia radical; Radioterapia externa; Braquiterapia. Doença extraprostática (estágios III e IV): A base do tratamento é a deprivação androgênica associada à terapias.
 Os paraefeitos mais comuns são a impotência sexual e a incontinência urinária. A recidiva tumoral é avaliada pelo comportamento da curva de PSA. Se PSA ascendente, indica uma nova TRUS e pesquisa de metástase.
 CONDUTA EXPECTANTE: Para aqueles com sobrevida de < 10 anos pela idade avançada e/ou comorbidades significativas com bom prognóstico, como níveis pouco altos de PSA, Gleason de baixo grau (2-4) e lesão de pequeno volume, já que provavelmente não vão morrer do Ca e, por isso não fazem um tratamento agressivo. Preconiza o acompanhamento regular com exame clínico (TR) + dosagem de PSA + repetição da biópsia (na progressão do Ca). PROSTATECTOMIA RADICAL: Remoção completa da próstata e das vesículas seminais por via retropúbica ou transperineal. A linfadenectomia pélvica não é obrigatória, mas indicada para pacientes com maior chance de metástases linfonodais. Se possível, preserva-se o feixe neurovascular posterolateral da próstata, por onde passam os nervos cavernosos (ereção peniana). 
RADIOTERAPIA: Preferível para os pacientes de alto risco cirúrgico, sendo feita de forma isolada ou combinada: (1) radioterapia com feixes externos; (2) braquiterapia (implante de sementes radioativas no interstício prostático pela via transperineal). Estratégia de “resgate” nos casos de margens cirúrgicas positivas ou recidiva bioquímica após a prostatectomia radical. Os efeitos adversos são a proctopatia e a cistopatia induzida por radiação. DEPRIVAÇÃO ANDROGÊNICA: Se houver metástases, a cura pela cirurgia/radioterapia não é mais possível. A conduta prioritária é eliminar androgênios, já que as células tumorais prostáticas, no início, são dependentes do estímulo destes. Padrão-ouro é a orquiectomia bilateral (castração cirúrgica), mas não é bem aceita. As alternativas são agentes que reduzem a produção de androgênios ou agentes que bloqueiam o receptor de androgênio. 
Inibidores do Eixo HHG: Agonistas do GnRH (goserelina, leuprolida). Promovem uma estimulação sustentada do receptor de GnRH na adeno-hipófise, tornando-as insensíveis ao GnRH, reduzindo a síntese de testosterona. Pode causar S. da deprivação androgênica. 
Bloqueadores do Receptor de Androgênio: Não esteroidais (flutamida, bicalutamida e nilutamida) que reduzem a estimulação androgênica do tecido prostático sem reduzir os níveis séricos desses hormônios. A incidência da SDA diminui. Preferida pelos pacientes, mas o ideal é a associação. 
QUIMIOTERAPIA: Mesmo com resposta satisfatória, muitos evoluem para uma fase de castração-resistente. Drogas citotóxicas (Docetaxel; Mitoxantrona; Dasatinib Cabazitaxel). 
PROGNÓSTICO: Quanto mais avançada a doença, < chance de cura. Não é confiável predizer sua história natural (variabilidade individual).
Prostatite
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Grupo de doenças associadas a sintomas urinários irritativos e obstrutivos com dor perineal. 
Nos EUA, 2mi de indivíduos se consultam para prostatite ao ano.
Sintomas de prostatite são comuns, ocorrendo com prevalência de 8,2% 
Estima-se que 35-50% dos homens apresentarão esses sintomas na vida. 
A forma mais comum é a Prostatite Crônica/Síndrome da Dor Pélvica Crônica (PC/SDPC).
FISIOPATOLOGIA
Prostatite tipos I (bacteriana aguda), II (crônica - 5 a 10%) e III (não bacteriana/síndrome de dor pélvica crônica - 90%), sendo IIIa (inflamatório - atípicos, como vírus, bactérias anaeróbicas e estafilococos coagulase-negativos) e IIIb (não inflamatório) com base na presença de leucócitos em secreções prostáticas e urina pós-massagem prostática.
 E. coli (80%), Pseudomonas aeruginosas, Serratia, Klebsiella e Proteus (10-15%) e Enterococos (5%). 
Citocinas inflamatórias, mecanismos autoimunes, neuropatias, aumento da pressão prostática, irritação química e aumento de tensão nos músculos do colo da bexiga e uretra e fatores psicológicos.
QC
Prostatite tipo I: Início agudo de febre, calafrios, mal-estar, dor lombar ou perineal, sintomas urinários (disúria, polaciúria e urgência), toque retal com hipersensibilidade acentuada e calor local. 
Prostatite tipo II: Homens em idade mais avançada associada a ITU frequente. Sintomas urinários (dor pélvica e disfunção sexual) e toque retal (normal ou hiperplásica de consistência firme ou hipersensível). Prostatite tipo III: Sintomas urinários (dor pélvica), sintomas da TUI, dor durante ou após ejaculação e toque retal variado. Prostatite tipo IV: Assintomática, sendo descoberta por elevação do PSA. 
Prostatite crônica: Sintomas variáveis que aumentam e diminuem.
DIAGNÓSTICO
Uso do questionário autoadministrado. Prostatite tipo I: Achados clínicos e cultura de urina positiva. Evitar massagem prostática pois pode precipitar a bacteremia. Prostatite tipo II e III: Teste de 4 recipientes. Técnica de amostras segmentadas para cultura quantitativa (coleta de urina do jato inicial, jato médio, secreções prostáticas pré e pós-massagem ou Teste de 2 recipientes (urina pré e pós massagem), evidenciando bactérias uropatogênicas (II) ou ausência de uropatógenos (III), sendo mais difícil pois é de exclusão (diferencial inclui HPB e Ca de próstata. Exame físico pode detectar hérnia ou massa escrotal. 
Prostatite tipo IV: Biópsia da próstata ou detecção de leucócitos nas secreções prostáticas ao avaliar infertilidade (acidentalmente).
TRATAMENTO
Não existe estratégia de prevenção 
Tipo I: Antibiótico com pouca penetração no líquido prostático após resultados da cultura. Ciprofloxacina IV para os mais graves, ou fluoroquinolonas VO, TMT-SMX por 4s. Tipo II: Mais difícil pela inflamação crônica (líquido prostático alcalino), reduzindo a penetração do ATB. Fluoroquinolonas e TMT-SMX por 4s. 
Tipo III: ATB e alfa-bloqueadores não mostraram benefícios. 
Tipo IV: Não se recomenda nenhum tratamento. 
COMPLICAÇÕES: 
Tipo I: Abscesso prostático, retenção urinária aguda, septicemia e, raramente, osteomielite vertebral. 
Tipo II e III: Infecções repetidas das vias urinárias.
Estenose uretral
DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA
Estreitamento fibrótico de um segmento da uretra, que pode resultar em diminuição do fluxo urinário. 
Em geral existe deposição de tecido cicatricial (fibrose) na região, sendo mais comum e complexo em homens, sua extensão é variável. 
Causada por traumas/lesões que, ao cicatrizarem, podem levar a deposição excessiva de tecido fibrótico. 
Traumatismo externo (fratura pélvica, arma branca ou de fogo); Traumatismo iatrogênico (cateterismo vesical, endoscopia, cirurgias); Infecção (uretrite gonocócica e uso prolongado de cateteres vesicais); Inflamações crônicas (congênita ou adquirida). 
Como há restrição ao fluxo urinário, ocorre dilatação da uretra proximal e dos ductos prostáticos.
 Pode haver hipertrofia do músculo detrusor, devido ao maior esforçopara esvaziamento vesical. 
Obstruções prolongadas e graves podem causar infecções, descompensação da JUV, refluxo, hidronefrose, IR, fístulas uretrais e abscessos periuretrais.
QC
A diminuição do jato urinário é a manifestação mais frequente. 
Pode haver jato duplo ou em spray ou gotejamento pós-miccional.
 Polaciúria e disúria como sintomas iniciais, além de ardência. 
Corrimento uretral crônico está associado à prostatite crônica ou cistite crônica. 
É raro retenção urinária aguda, geralmente associada à infecção ou obstrução uretral.
 O endurecimento uretral pode ser palpável (massas volumosas e sensíveis ao longo da uretra indicam abscesso periuretral).
Pode haver fístulas uretrocutâneas
DIAGNÓSTICO
EXAMES LABORATORIAIS:
 Fluxometria urinária < 10mL/s
 Avaliação da força do jato urinário (paciente urina em um aparelho que mede o fluxo (ml/s). 
Urocultura pode demonstrar piúria EXAMES DE IMAGEM:
 Uretrografia retrógrada. 
Cistouretrografia miccional (raio-x com a uretra preenchida de contraste, que determina local e extensão). 
US, Uretroscopia
TRATAMENTO
Dilatação da área estenosada 
Tratamento ambulatorial: Dilatada com sondas uretrais plásticas de calibre progressivo. Tenta elastecer o tecido fibrótico, com repetidas sessões. Alguns pacientes aprendem a fazer autodilatação quando o procedimento tem que ser realizado em intervalos muito curtos. URETROTOMIA ENDOSCÓPICA: 
Um cistoscópio é introduzido pela uretra até o local da estenose. 
Uma lâmina do aparelho corta a região de fibrose ao longo do segmento estenótico, aumentando a luz da uretra. 
A maioria melhora dos sintomas por algum tempo, mas só 30% ficam definitivamente curados. 
Muitos acabam tendo que repetir de tempos em tempos. 
É mais indicado para estenoses relativamente curtas (com menos de 1,5 cm). RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA:
 ≤ 2 cm: O trecho estenosado pode ser extirpado e os cotos uretrais são unidos com pontos de sutura. 
 ≥ 2 cm: Pode-se rodar retalhos de pele da região para substituir o segmento doente do prepúcio
Disfunção Erétil
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
Dificuldade de conseguir ou manter uma ereção com turgência peniana suficiente para alcançar atividade sexual satisfatória. 
Associada a alterações fisiológicas e psicológicas relacionadas com a idade avançada, sendo prevalente na população masculina (10-52%). 
Incidência maior em portadores de DM, obesidade, HPB e HAS e usuários de tabaco, medicamentos para DM e DCV. 
O impacto da disfunção erétil, além do desempenho sexual, afeta o relacionamento de um casal, autoestima e autoconfiança. 
LIBIDO INTACTO: Desejo sexual por estímulos visuais, olfativos, táteis, auditivos, imaginativos e hormonais (testosterona). Pode estar diminuída por distúrbios hormonais, psiquiátricos ou por efeito de medicamentos. EREÇÃO PENIANA: 
A ereção ocorre pela vasodilatação das artérias cavernosas e lacunares, aumentando o fluxo sanguíneo pelo NO (por aumento intracelular de GMPc, que reduz Ca² IC). 
A distensão dos espaços lacunares causa compressão do plexo venoso subalbuginial, aumentando a pressão intracavernosa (torna esses corpos cilíndricos não compressíveis dos quais o sangue não extravasa) e levando a rigidez peniana. 
O NO é sintetizado a partir de L-arginina e liberado do estoque do SNA não adrenérgico não colinérgico (NANC), atuando sobre a vasculatura com estimulação pós-juncional, como a prostaglandina E1 pelo aumento intracelular de AMPc. Nos corpos cavernosos, a fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) é a responsável pela hidrólise do GMPc, que retorna o pênis ao estado flácido (devido à redução da semicontração intracavernosa pela atividade miogênica intrínseca, neurotransmissão adrenérgica e fatores de contração).
Na flacidez peniana, há menor fluxo sanguíneo nas artérias cavernosas e seus ramos helicinais, melhorando o fluxo através do plexo subalbuginial e suas veias emissárias.
A resposta erétil é mediada pela inervação central (psicogênica) e periférica (reflexogênica) mediada por nervos sensoriais (receptores na pele do pênis e glande), ramos simpáticos de T11-L2 e parassimpáticos de S2-S4. No SNC, núcleos paraventricular, paragigantocelulares e o hipocampo estão ligados à ereção. 
Neurotransmissores relacionados à sexualidade e ereção, estão os excitatórios (dopamina, acetilcolina, prostanóides, oxitocina, peptídeo vasointestinal - VIP) e os inibitórios (peptídeos opióides, endotelina e noradrenalina). 
EJACULAÇÃO:
Estimulada pelo SNS, gerando contração do epidídimo, ducto deferente, vesículas seminais e próstata, provocando a emissão do líquido seminal na uretra, seguida de contrações rítmicas dos músculos bulbocavernoso e ísquio cavernoso, provocando a ejaculação 
Ejaculação precoce: Geralmente relacionada com ansiedade ou é um comportamento adquirido. Ocorre quase sempre em < 1 min após penetração, além da incapacidade de retardar a ejaculação no ato. É sensível à terapia comportamental ou a tratamento com medicamentos (inibidores seletivos da recaptação de serotonina - ISRS e inibidores da PDE5). 
Ejaculação retrógrada: Ocorre quando o esfíncter uretral interno não se fecha. Em casos de DM ou pós-operatório que envolve o colo da bexiga. Ejaculação retardada: Dificuldade persistente e recorrente de ejacular após estímulo sexual suficiente. 
Anorgasmia: Ocorre quando não se consegue atingir o orgasmo por abuso de bebidas alcoólicas, psicotrópicos, hipogonadismo, sentimento de culpa e ansiedade para ejacular. Anejaculação: Pode resultar da não produção do sêmen por agenesia das vesículas seminais e da próstata, obstrução dos ductos ejaculatórios, ou por extirpação cirúrgica desses órgãos Detumescência: Mediada pela norepinefrina dos nervos simpáticos, endotelina e pela contração vascular induzida por receptores α-adrenérgicos, que aumentam o fluxo venoso e restabelecem o estado flácido. O extravasamento venoso pode provocar detumescência prematura pelo relaxamento insuficiente dos corpos, e não por um defeito anatômico. 
Priapismo: Ereção persistente e dolorosa. Pode estar associado à anemia falciforme, estados de hipercoagulabilidade, traumatismo raquimedular ou à injeção de agentes vasodilatadores no pênis.
FISIOPATOLOGIA
Pode ser por dificuldade de iniciação (psicogênica, endócrina ou neurogênica), dificuldade de enchimento (arteriogênica), dificuldade de manter o volume sanguíneo adequado na rede lacunar (disfunção venoclusiva).
Mecanismo Psicogênica: Relacionado à ansiedade ao desempenho, depressão, perda de atração, estresse emocional, coerção sexual, coerção pré-puberal, problemas de relacionamento, problemas com emprego, depressão, insatisfação com a vida, pessimismo. Atinge 70% dos jovens com DE e 35% dos idosos. Estímulos psicogênicos na medula sacral podem inibir respostas reflexogênicas, bloqueando a ativação dos vasodilatadores no pênis. Estimulação simpática excessiva no homem ansioso pode aumentar o tônus vascular. Mecanismo Orgânico: 
● Vasculogênico: Causa orgânica mais comum é um distúrbio do fluxo sanguíneo de entrada e saída do pênis, como doenças arteriais, aterosclerótica (DE é seu marcador) ou traumática. Entrecruzamento aumentado das fibras de colágeno induzido por glicosilação dos corpos cavernosos podem causar perda da complacência e incapacidade de comprimir veias da túnica, podendo decorrer de envelhecimento; Hipoxemia; Hipercolesterolemia. 
● Neurogênica: Distúrbios que afetam medula espinhal sacral ou fibras autonômicas dirigidas ao pênis impedem o relaxamento vascular peniano e levam a DE. Traumatismo raquimedular, esclerose múltipla, neuropatia periférica, cirurgias pélvicas. 
● Endócrina: Disfunção hormonal pode alterar o libido e a ereção peniana por hipogonadismo, hiperprolactinemia, disfunção tireóidea e deficiência androgênica (testosterona) do envelhecimento masculino, DM (DE em 35-75% dos homens, sendo precoce e associado a um controle glicêmico insatisfatório, idade, tabagismo), sedentarismo (deletério a função erétil naqueles que deixam o hábito) e obesidade. 
● Medicamentosa: 25% dos homens. Efeitos adversos de fármacos terapêuticos sãoaditivos, mais em idosos. Tiazídicos, BB, agonistas do GnRH, antagonistas de H2, espironolactona, antidepressivos, antipsicóticos e estrogênios. Mecanismo Misto: Multifatorial. Diminuição da pressão de enchimento com extravasamento venoso secundário. Causas diabéticas, ateroscleróticas e relacionadas à drogas, sendo > 80% em homens idosos
QC E DIAGNÓSTICO
Na anamnese, investiga-se a situação sexual, psicológica e social do paciente, abordando o uso de medicamentos e doenças associadas a fatores de risco como HAS, tabagismo, uso de drogas, DM, traumas perineais. 
Relatar história sexual com qualidade, frquência e duração das ereções, alterações do libido, orgasmo, masturbação e ejaculação. O paciente deve responder o International Index of Erectile Function (IIEF) ou a versão simplificada (5 questões) para se classificar a disfunção em severa (5-7 pontos), moderada (8-11), leve a moderada (12-16), leve (17-21), e sem disfunção (22-25). 
Exame Físico: Avaliação dos caracteres sexuais secundários + Pesquisa da integridade dos sistemas vascular, nervoso e endócrino.
Exames Laboratoriais: Glicemia + Perfil lipídico + Dosagem de testosterona e prolactina. 
Teste da ereção fármaco-induzida (TEFI) + Papaverina ou prostaglandina E1 + USG com Doppler ou arteriografia (semiologia vascular) + Testes de tumescência noturna (Rigiscan) + A avaliação psiquiátrica
TRATAMENTO
ORIENTAÇÃO DO PACIENTE: Facilita a compreensão da doença, dos resultados e da escolha e estratificação do tratamento. Deve-se informar os riscos do estilo de vida do paciente em desenvolver DE. As terapias atualmente usadas incluem inibidores da fosfodiesterase tipo 5 VO, terapias com injeção, testosterona, dispositivos penianos e psicoterapia. 
INIBIDORES DA PDE5 
Vasodilatadores que impedem a ação da PDE5, aumento do GMPc IC e mantém a ereção. 
São efetivos para causas psicogênica, diabética, vasculogênica e pós-prostatectomia.
Sildenafila (viagra): Dose inicial de 50mg, 1h antes da atividade sexual, efeito de até 5h. Vardenafila: Dose inicial de 10mg, 25-60min antes da atividade sexual, efeito de até 10h3o Tadalafila: Dose inicial de 20mg, 30-60min antes da atividade sexual, efeito de até 36h Lodenafila: Nacional, com efeito de até 18h (dose-dependente). A testosterona associada pode ser benéfica na melhora da função erétil em homens com hipogonadismo e DE não responsivo ao inibidor de PDE-5i isolado. Não afetam a ejaculação, o orgasmo ou o impulso sexual, sendo os efeitos colaterais cefaleia, rubor facial, dispepsia e congestão nasal. Contraindicados para homens tratados com nitrato para doença cardiovascular. 
AUTO-INJEÇÃO INTRACAVERNOSA DE VASOATIVAS Prostaglandina E1 (PGE1): Rápida metabolização intracavernosa, com ação em até 15 min, causando dor. 
Trimix (PGE1, fentolamina, papaverina): Pequenas doses de cada, praticamente sem efeito colateral. 
MUSE (Medicated Urethral System for Erection): Aplicador uretral que contém um comprimido com PGE1, absorvido pela mucosa uretral e transportado até os corpos cavernosos, 15 min antes do ato sexual. 
Implante de Prótese Peniana: Próteses maleáveis (fio de prata revestido por silicone) ou infláveis (mecanismo hidráulico)
MEDICAMENTOS
Alfa Bloqueadores
Mesilato de Doxazosina 
Indicado para o tratamento da HPB sintomática e da redução do fluxo urinário associada. 
HPB grave pode levar à retenção urinária e danos renais.
Um componente estático (associado ao aumento do tamanho da próstata pela hiperplasia muscular lisa estromal prostático) e um dinâmico (associado ao aumento do tônus muscular liso estromal prostático e do colo vesical mediado pelo receptor alfa-1 adrenérgico) contribuem para os sintomas e a redução do fluxo sanguíneo. O bloqueio do adrenoreceptor alfa-1 diminui a resistência uretral e pode aliviar a obstrução e os sintomas, resultando em melhora significativa na urodinâmica e nos sintomas associados
Inibidores da 5-alfa-redutase
Finasterida
Usada em baixas doses para tratamento da alopecia androgênica, aumentando o crescimento e previne queda. Usada em altas doses para tratamento de CAP e HBP. 
É um inibidor competitivo e específico da 5-alfa-redutase tipo II, formando um complexo enzimático com meia vida de 30 dias. 
Bloqueia a conversão periférica da testosterona no androgênio diidrotestosterona (DHT), reduzindo seus níveis séricos, visando reduzir o volume glandular e o componente físico responsável pela obstrução da uretra. Pela sensibilidade do epitélio glandular à DHT, medidas que diminuem o efeito desse mediador tendem a promover uma regressão da massa glandular. Na dose usual, diminui ~30% do volume da glândula após 6 meses de tratamento, aliviando os sintomas em 35-40%. A finasterida é uma droga segura, com pouca interação farmacológica e raros efeitos colaterais.
Os folículos capilares contêm a 5-alfa-redutase do tipo II, porém, em homens com alopecia androgênica, a área calva possui folículos capilares miniaturizados e quantidades aumentadas de DHT. 
A adm de finasterida diminui as concentrações de DHT no soro e no couro cabeludo, inibindo o processo da miniaturização dos folículos capilares, levando à reversão do processo de calvície
Inibidor da PDE5
Citrato de Sildenafila (Viagra)
Vasodilatador arterial indicado para disfunção erétil.
Para que o fármaco seja eficaz, é necessário estímulo sexual.
Não exerce efeito relaxante diretamente sobre os corpos cavernosos, mas sim melhora o efeito do NO pela inibição da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), responsável pela quebra do GMPc em AMPc IC.
Quando a estimulação sexual causa a liberação local de NO, a inibição da PDE5, causada pelo Viagra, aumenta os níveis de GMPc nos corpos cavernosos, causando relaxamento vascular local e aumento do fluxo de sangue nos corpos cavernosos.
PDE5 está presente também nas artérias dos pulmões, por isso o fármaco pode ser usado na HAP.
Contraindicado quando o paciente fizer uso de nitrato para DCV.
		Dibe B. Ayoub