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1 Clara Rêgo – 8° Semestre A dor abdominal é uma das principais causas de visita ao departamento de emergência. É uma queixa complicada, pois tem diagnóstico difícil pela amplitude de possibilidades etiológicas, podendo ser apenas gases a até uma isquemia mesentérica. Então a etiologia pode variar de benignas e autolimitadas até doenças potencialmente de risco à vida. A dor abdominal tem diferente apresentações a depender do paciente, pela idade, gênero, imunossupressão, sintomas associados, história prévia etc., por isso é muitíssimo importante colher uma história rica e fazer um exame físico atencioso. A abordagem inicial do paciente com dor abdominal na sala de emergência visa diagnosticar ou descartar aquelas que podem ser um abdome agudo, isto é, causas potencialmente graves, nas quais o quadro de dor necessita de definição diagnóstica e conduta imediatas. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Obs: a maior parte das dores abdominais são de origem gastrointestinais e genitourinárias. A dor abdominal é dividida em 3 mecanismos: ➔ DOR VISCERAL: relacionada às fibras aferentes de órgão intra-abdominais, tanto de vísceras ocas como a capsula de órgãos sólidos. Esse tipo de dor tem localização inespecífica, mas geralmente é percebida mais em linha média do abdome. Ela ocorre por distensão de órgãos, seja por gás ou fluidos (edema, sangue, abscesso, massa), estiramento, contração vigorosa ou isquemia. ▪ O acometimento de estruturas retroperitoneais, como estômago, pâncreas, fígado, vias biliares e duodeno proximal → dor na região epigástrica. ▪ O resto do intestino delgado, terço inicial do cólon e apêndice → dor na região periumbilical. ▪ Bexiga, parte distal do cólon, órgãos pélvicos genitourinários → dor suprapúbica. ▪ Com extensão da doença, é possível que a dor indefinida inicial comece a ser mais fidedigna, como é o caso do apêndice. Em casos de apendicite, a dor se inicia na região periumbilical e migra para fossa ilíaca direita. ➔ DOR SOMÁTICA : decorre da irritação peritoneal parietal. Ela é caracterizada por uma dor de forte intensidade e com dor à descompressão brusca positiva. ➔ DOR REFERIDA: resulta de dores em um local que não condiz com a etiologia de origem. Exemplo: dor nos ombros por irritação diafragmática e foto ao lado. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA NA EMERGÊNCIA A maior dificuldade da abordagem do paciente com dor abdominal é a grande variedade de possíveis diagnósticos, alguns deles podendo estar sobrepostos. Além disso, nem sempre uma determinada patologia se manifesta de acordo com o usual. Não há achado com acurácia para, de forma isolada, definir um diagnóstico específico. Sendo assim, mais de 40% dos pacientes permanecem sem diagnóstico específico apesar da investigação inicial. 1. AVALIAÇÃO E ESTABILIZAÇÃO: sinais de depleção volêmica; instabilidade hemodinâmica; presença de líquido livre na cavidade → sinais de gravidade!! Obs 1: Anormalidades de sinais vitais devem alertar o clínico quanto a uma causa séria da dor abdominal. A presença de taquicardia e hipotensão pode indicar desidratação, perda de sangue, aneurisma, sepse e perdas de volume para o terceiro espaço (p. ex., pancreatite). 2. Achados principais: utilizar a ANAMNESE COMPLETA. Caracterizar a dor: 2 Clara Rêgo – 8° Semestre ▪ Tipo da dor; ▪ Dor aguda ou crônica? ▪ Localização? Irradia? Migrou de algum lugar? ▪ Intensidade; ▪ Fator de melhora ou piora; ▪ Início da dor; Tempo; ▪ Sintomas associados: Síncope? Diarreia? Vômito? Anorexia? ▪ Comorbidades? História patológica pregressa? Uso de medicamentos contínuos? Cirurgias? ➔ Dor aguda: quando começou há poucos dias e horas – não há um limite determinado. ✓ Dores imediatas e agudas precisam ligar o alerta para catástrofe intra-abdominal = isquemia mesentérica, aneurisma roto de aorta abdominal, dissecção aórtica... ✓ Dor de grande intensidade deve aumentar a preocupação com a gravidade da causa subjacente. No entanto, as descrições de dor de menor intensidade não podem excluir doença grave, especialmente em pacientes idosos. ✓ Dor referida: pode ter padrões previsíveis conforme as vias neurais. Quadrinho ao lado. ➔ Características de algumas dores: ✓ Peritonite: dor com movimentação brusca, pacientes tendem a ficar parados. ✓ Dor no andar superior do abdome: se tem características pleuríticas, podem sinalizar uma patologia torácica, em particular a isquemia mesentérica. ✓ Alívio com anti-ácido: sugere uma síndrome dispéptica. ✓ Relação alimentar: ➢ Se piora ao comer a dor: úlcera péptica GÁSTRICA. Já se alivia quando come, úlcera péptica DUODENAL. ➢ Se piora com a ingestão, também pode ser isquemia mesentérica e cálculos biliares (este piora principalmente com alimentos gordurosos). ✓ Vômitos: pode ocorrer em qualquer doença abdominal. Porém são frequentes em pacientes com obstrução do intestino delgado → nesse caso, os vômitos são biliosos e com progressão da doença viram fecaloides. ✓ Diarreia: geralmente são relacionadas a uma doença benigna, mas não se pode descartar uma grave, como por exemplo a isquemia mesentérica. Dores e suas dicas: • A ingesta de alimentos em geral exacerba a dor da obstrução intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da diverticulite ou da perfuração intestinal. O alimento pode aliviar a dor da úlcera péptica não perfurada ou da gastrite. • Os pacientes com irritação peritoneal evitam qualquer atividade que mobilize o abdome. Eles descrevem exacerbação da dor com qualquer movimento do corpo e informam melhora quando flexionam os joelhos. O deslocamento de carro até o hospital pode ser angustiante, com o paciente queixando-se de qualquer solavanco no trajeto. • Vômitos podem ocorrer na vigência de dor abdominal grave de qualquer causa ou como resultado de obstrução intestinal mecânica ou íleo. A dor de um abdome agudo cirúrgico manifesta-se primeiro e estimula o vômito pelas fibras medulares eferentes que excitam as fibras aferentes responsáveis pela dor visceral. • A constipação ou obstipação podem resultar tanto de obstrução mecânica quanto de redução do peristaltismo. Uma história cuidadosa deve verificar se o paciente continua a eliminar gases ou fezes pelo reto. Uma obstrução completa estará mais provavelmente associada a isquemia ou perfuração intestinal subsequentes à distensão intensa de uma alça de intestino delgado. • A diarreia está associada a várias causas clínicas de abdome agudo, inclusive enterite infecciosa, doença intestinal inflamatória e contaminação parasitária. A diarreia com sangue pode ser observada nessas condições, da mesma forma que na isquemia colônica. Sinal de Kehr →dor no ombro. É sugestivo de colecistite e abscessos diafragmáticos, ou de outro processo inflamatório na região do diafragma. Sinal de Boas → dor subescapular direita. É indicativo de cólica biliar. 3 Clara Rêgo – 8° Semestre • A história clínica pregressa pode potencialmente ser mais útil do que qualquer outra avaliação isolada. Os pacientes podem, por exemplo, relatar que a dor atual é semelhante à de um cálculo renal que vivenciaram anteriormente há uma década. Por sua vez, uma história anterior de apendicectomia, doença inflamatória pélvica ou colecistectomia pode contribuir significativamente para o diagnóstico diferencial. • Todas as cicatrizes no abdome precisam ser relacionadas com a história clínica coletada. • O uso prévio de medicamentos e a história ginecológica de pacientes do sexo feminino também são importantes. Os medicamentos podem tanto provocar quadros abdominais agudos como mascarar seus sintomas → uso de opiáceos pode interferir na motilidade intestinal e provocar obstipação e obstrução. Os opiáceos também podem contribuir para espasmo do esfíncter de Oddi e exacerbar a dor de origem biliar ou pancreática. Os anti-inflamatórios não esteroides associam-se a maior risco de inflamação e perfuraçãodo trato gastrointestinal alto, enquanto os esteroidais bloqueiam a ação protetora do muco gástrico produzido pelas células principais e, assim, reduzem a reação inflamatória à infecção, inclusive relacionada com a peritonite. Agentes imunossupressores aumentam o risco de infecções oportunistas virais e bacterianas, além de reduzir a resposta inflamatória e diminuir a dor presente na resposta fisiológica. O uso de anticoagulantes é mais prevalente em pacientes mais idosos. Essas substâncias podem levar a sangramento gastrointestinal, retroperitoneal ou na mucosa retal. Os anticoagulantes também influenciam no preparo pré-operatório e ainda podem ser causa de complicações se seu uso pelo paciente passar despercebido. • O etilismo crônico está fortemente associado a coagulopatia e hipertensão portal proveniente de doença hepática. A cocaína e a metanfetamina podem provocar uma intensa reação vasoespástica, que pode ter como consequência crise hipertensiva grave e isquemia cardíaca ou intestinal. • A saúde ginecológica, especificamente a história menstrual, é crucial na avaliação da dor abdominal inferior em uma mulher jovem. A probabilidade de gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, dor entre as menstruações ou endometriose grave pode ser suspeitada pela história ginecológica. 3. EXAME FÍSICO : deve ser sempre observado o aspecto geral do paciente, e pacientes aparentemente doentes apresentam maior probabilidade de etiologias de dor abdominal potencialmente graves. INSPEÇÃO ▪ Exame clínico completo: aspecto geral, taquicardia, hipotensão, hipovolemia, taquipneia, temperatura. ▪ Na pele tem cicatrizes? Equimose (ex: sinal de Grey Turner, equimoses em flancos, sugere fonte de sangramento retroperitoneal. Já o sinal de Cullen, equimose periumbilucal, também sugere sangramento intrabdominal), circulação colateral?, abdome plano? Globoso – panículo adiposo, ascite...?; AUCULTA: ▪ RHA são essenciais para fazer diagnostico. Eles podem estar aumentados, normais ou ausentes. - Se ausentes = sugere alguma obstrução, seja mecânica ou funcional – como íleo paralítico. - Se aumentados, com som metálico, é uma resposta de luta do intestino tentando vencer uma obstrução. ▪ Os sons intermitentes e tipo eco, em geral, estão presentes quando existe distensão intestinal significativa. ▪ Os sopros auscultados no abdome refletem fluxo sanguíneo turbulento no sistema circulatório. São encontrados com maior frequência nos quadros compatíveis com estenose arterial. PERCUSSÃO: ▪ Hepatimetria; ▪ Busca por hipertimpanismo: se sim, há uma distensão abdominal, ou por um pneumoperitônio ou uma obstrução intestinal... Obs: Quando a macicez do fígado não é detectada e a ressonância é uniforme, sugere a presença de ar livre na cavidade abdominal → pneumoperitônio. ▪ Macicez: Se for identificada macicez localizada à percussão em qualquer área que não o quadrante superior direito, considera-se que possa haver uma massa abdominal deslocando o intestino. Ou então pode ser líquido, como no caso de ascite. ▪ A presença de ascite é notada procurando a sensação de flutuação na cavidade abdominal (macicez móvel). PALPAÇÃO ▪ Além de revelar a gravidade e a localização exata da dor, a palpação pode confirmar, adicionalmente, a presença de peritonite, bem como identificar visceromegalias ou qualquer massa intra-abdominal anormal. 4 Clara Rêgo – 8° Semestre ▪ Inicia com palpação superficial e depois profunda. Estamos procurando massas, se há rigidez, dor... ▪ Dor em quadrante inferior direito + dor à descompressão brusca: possível apendicite. ▪ Dor associada a massa pulsátil e expansiva: aneurisma da aorta abdominal (na dissecção de aorta, os pulsos femorais são assimétricos). ▪ Sinal de Murphy: interrupção da inspiração quando examinador palpa a margem costal direita anterior do paciente → colecistite. ▪ Sinal de Blumberg; Sinal de Rovsing, sinal do obturador → apendicite. ▪ Sinal de Jobert: Hipertimpanismo em região hepática, que indica a presença de perfuração de víscera oca em peritônio livre (por exemplo: úlcera péptica). 4. SINAIS DE ALERTA: ▪ Idade > 60 anos: sintomas podem ser vagos, apresentação atípica e tardia... ▪ Cirurgia abdominal prévia: risco de obstrução e perfuração. ▪ Febre, vômitos associados... ▪ Início súbito de intensidade máxima desde o início; ▪ Imunossupressão: sintomas vagos, apresentações atípicas e tardias. ▪ Etilismo: chance de pancreatite, hepatite e cirrose. ▪ História de DII; ▪ Doença maligna abdominal, pélvica, retroperitoneal já conhecida; ▪ MULHERES EM IDADE FÉRTIL: risco de gravidez ectópica. RACIOCÍNIO CLÍNICO: I. Qual a causa da dor? II. Epidemiologia daquele paciente. III. Qual a provável etiologia? Pensando do diagnostio sindrômico e ir afunilando aos poucos. IV. Quadro clínico? V. Exame físico? VI. Batem com minha suspeita? 5. EXAMES COMPLEMENTARES: não substituem a história e o exame físico na avaliação de pacientes com dor abdominal e apresentam limitações significativas em sua utilidade, não conseguindo descartar diagnósticos potencialmente graves se o paciente tem uma alta probabilidade diagnóstica antes da realização do exame. ▪ Hemograma: pode revelar perdas ocultas de sangue. Ex: hemorragia digestiva e sangramento intracavitário → baixa de hemoglobina. Ou então a Hb pode estar aumentada – indica desidratação, naqueles pacientes com vômitos e diarreias importantes. ▪ Leucograma – com contagem diferencial: se vier leucocitose com desvio a esquerda, é possível que seja um abdome agudo inflamatório, como a apendicite. Porém se vier normal, não exclui essas condições. ▪ Plaquetas: diminuídas se sangramento agudo. ▪ Glicemia: possibilidade de cetoacidose diabética – dor abdominal é uma queixa muito comum. Então sempre pedir!!! ▪ Amilase e lipase: aumentadas? Bem provável que pancreatite. PORÉM, SE NORMAIS, NÃO EXCLUEM PANCREATITE! Obs: amilase é mais inespecífica ao pâncreas (há outras amilases no corpo além da pancreática, como a salivar), porém é bastante sensível. Já a lipase é menos sensível, porém mais fidedigna ao pâncreas. ▪ GGT e FA: marcadores de vias biliares. ▪ Na e K: eletrólitos para buscar se há algum desequilíbrio. ▪ Tempo de protrombina e IRN: importantes acompanhar fatores de coagulação. ▪ Ureia e creatinina: marcadores de função renal. Importantes mesmo que não suspeitemos de algum comprometimento do rim, mas irá servir para saber se posso usar contraste, alguns medicamentos, etc Laboratório que SEMPRE vou pedir no ABDOME AGUDO: 1. Hemograma (+leuco); 2. Glicemia; 3. Ureia e Cr; 4. GGt e Fosfatase Alcanina; 5. Amilase e lipase; 6. Na e K. 7. Se mulher fértil → BHCG 5 Clara Rêgo – 8° Semestre ▪ Lactato aumentado: indicativo de isquemia. ▪ TGO e TGP; ▪ Urina: leucocitúria pode sugerir pielonefrite, mas não é exclusivo. Pode ta presente em apendicite e diverticulite também. ▪ ECG e enzimas cardíacas: importante pedir para diagnóstico diferencial de dor no quadrante superior do abdome, para afastar síndrome coronariana aguda. ▪ BHCG: para mulheres em idade fértil!!! Afastar gravidez ectópica 6. EXAME DE IMAGEM: ▪ Ultrassonografia de abdome: acaba sendo primeria escolha por fácil acesso e baixo custo. Bom para avaliar pâncreas, rins e vias urinárias, bexiga urinária, apêndice, dimensões aórticas e presença de líquido livre intracavitário. ▪ Radiografia de tórax: útil para verificar se há pneumoperitôneo (ar na cavidade abdominal por perfuração de alguma viscera oca). Também serve para detectar obstrução intestinal (níveis hidroaéreos no intestino), corpos estranhos, calcificações de aorta. ▪ TC: Tc é padrão ouro, mas nem sempre é utilizado. 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 6 Clara Rêgo – 8° Semestre 8. TRATAMENTO: O objetivo da avaliação no DE é descartar quadros emergenciais ▪ Pacientesinstáveis devem ser monitorizados, estabilizados hemodinamicamente, recebendo avaliação adequada de vias aéreas e oxigenação, além de receber dois acessos venosos calibrosos e coleta de exames conforme a história clínica. ▪ Analgesia: NÃO ADIAR O USO DE ANALGÉSICOS! O uso de narcóticos, como morfina, não prejudica diagnóstico nem interfere no tratamento do paciente. Mas começar com analgésicos simples! ✓ Dor refratária: uso de morfina em doses de 0,05 mg/kg a cada 20 minutos até controle da dor é uma boa opção. ✓ Em pacientes com quadros de litíase urinária, as medicações com a melhor resposta são os anti- inflamatórios, com o uso de opioides em casos de dor refratária. ▪ Tratamento específico depende da aetiologia. ▪ Todos os pacientes com suspeita de sepse abdominal ou peritonite devem receber antibioticoterapia precocemente, com cobertura, necessariamente, para Gram-negativos e anaeróbios
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