Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Doença Inflamatória Pélvica (DIP) 
Introdução 
A Doença inflamatória pélvica (DIP) é a infecção aguda do 
trato genital superior, ou seja, aquela acima do orifício interno 
do colo. 
 
Amarelo- Orifício interno/ Azul- Orifício externo/ Entre eles- 
canal endocervical. 
A DIP decorre da ascensão de microrganismos do trato 
genital inferior, de forma espontânea ou devido à 
manipulação, tais como: 
- Colocação de DIU; 
- Curetagem; 
- Biopsia de endométrio. 
Epidemiologia: 
Representa uma doença que atinge principalmente idade de 
15-25 anos, tendo uma prevalência subestimada, uma vez 
que a maioria dos quadros clínicos são oligossintomáticos. 
Além disso, cerca de 85% dos casos estão associados a IST’s. 
Fisiopatologia 
Antes de tudo, precisamos entender que o canal 
endocervical é uma barreia que protege o trato genital 
superior, e que normalmente é estéril aos microrganismos do 
ecossistema vaginal. Contudo, quando os microrganismos 
passam pelo colo e chegam à cavidade uterina, podendo ir 
até as tubas e peritônio, causando um processo inflamatório, 
o qual pode gerar até abscessos tubo-ovarianos. Em geral, 
são bactérias sexualmente transmissíveis as causadoras, 
principalmente: Clamydia trachomatis e Neisseria 
gonorrhoeae. Contudo, pode ser causada por outras, como: 
Gardenerella vaginallis (causadora da vaginose bacteriana), 
Micoplasma, Ureaplasma, E. coli, etc. Logo, podemos 
perceber que há um comprometimento do endométrio, tubas 
uterinas, anexos e/ou estruturas contíguas, apresentando 
quadros de endometrite, salpingite, ooforite (inflamação dos 
ovários) e formação de pus na trompa, a chamada 
piosalpite. Pode ainda haver peritonite por estruturas 
contíguas, comprometendo da capsula de Glisson, causando 
um quadro de perihepatite. 
Etiologia 
85% dos casos estão associados aos patógenos transmitidos 
sexualmente, como já ditos anteriormente. Dessa forma, a 
Clamídia e o Gonococo são os principais causadores. 
Já cerca de 15% dos casos estão associados a transmissão 
não sexual, sendo os patógenos mais associados os entéricos: 
E. coli, S. agalactiae, etc. 
Contudo, importante salientar que independentemente do 
patógeno inicial, a DIP é clinicamente considerada uma 
infecção polimicrobiana mista. 
Fatores de risco 
Os principais fatores de risco são: 
- Idade entre 15-25 anos, uma vez que pacientes jovens 
possuem mais riscos para ectopia, ou seja, exteriorização do 
tecido colunar em região do ectocérvice e os patógenos 
causadores possuem tropismo por esse epitélio. Além disso, as 
jovens não possuem uma resposta imune tão eficaz quando 
comparadas a pacientes mais velhas; 
- Baixo nível socioeconômico; 
- Múltiplos parceiros; 
- Parceiros com IST; 
- Passado de DIP; 
- Uso de DIU: Principalmente as 3 semanas após a inserção 
pelo mecanismo de colocação e possível ascensão dos 
patógenos; 
- Duchas vaginais; 
- Uso de anticoncepcional: há uma redução do uso de 
camisinhas e também há um espessamento do muco pelos 
hormônios; 
- Nulíparas; 
- Não uso de preservativo; 
- Tabagismo: promove um prejuízo na motilidade ciliar das 
tubas uterinas; 
- Vulvovaginites e cervicites concomitantes. 
Quadro Clínico 
A infecção resultante pode ser subclínica ou manifestar-se. 
Contudo, ainda não se sabe o motivo pelo qual bactérias do 
trato inferior causam DIP em algumas mulheres e em outras 
não, mas se desconfia que possa ser por variações genéticas 
na resposta imune, níveis de estrogênio que afetam a 
viscosidade do muco genital e até mesmo pela carga 
bacteriana dos patógenos. 
Sinais e sintomas: 
- Dor abdominal inferior; 
- Dor à mobilização do colo; 
- Dor à palpação dos anexos; 
- Corrimento vaginal purulento; 
- Dispareunia: principalmente de profundidade; 
- Febre: em menos de 1/3 dos casos; 
 
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- Náuseas, vômitos e inapetência; 
- Irritação peritoneal. 
Exame físico: 
Ao exame especular vamos visualizar: 
- Colo friável; 
- Eritema cervical; 
- Spotting ou sangramento de escape: pelo 
comprometimento dos órgãos genitais superiores; 
- Presença de secreção endocervical. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico é dado da seguinte maneira: 
- Presença de 3 critérios maiores + critério menor OU 
- Presença de 1 critério elaborado. 
Os critérios maiores, menores e elaborados são: 
- Maiores ou mínimos: 
 Dor em hipogástrio; 
 Dor à mobilização do colo uterino; 
 Dor à palpação de anexos. 
- Menores ou adicionais: 
 Temperatura axilar > 37,5 º C ou oral > 38,3ºC; 
 Fluxo vaginal/endocervical anormal: mucopurulento; 
 >5 Leucócitos por campo de imersão em material de 
Endocérvice; 
 Massa pélvica; 
 Leucocitose em sangue periférico; 
 Proteína C reativa e/ou VHS elevados; 
 Comprovação laboratorial de infecção cervical. 
- Elaborados ou definitivos: 
 Evidência histopatológica de endometrite; 
 Abscesso tubo-ovariano ou em fundo de saco de 
Douglas em estudo de imagem; 
 Laparoscopia com evidencia de DIP. 
Exames complementares: 
- Hemograma, VHS, Proteína C reativa; 
- Cultura de material da Endocérvice; 
- Detecção de Clamídia e gonococo por biologia molecular; 
- Hemocultura; 
- Exame qualitativo de urina e urocultura; 
- Pesquisa de N. gonorrohoeae e C.trachomatis no material 
do Endocérvice, da uretra, da laparoscopia ou de punção do 
fundo de saco de Douglas; 
- Teste de gravidez; 
- USG: inicialmente e de preferencia transvaginal; 
- TC pélvica. 
Diagnósticos diferenciais: 
- Gravidez ectópica: presença de atraso menstrual e teste 
positivo para gravidez; 
- Ruptura ou torção ovariana: ocorre uma dor de início súbito 
e extremamente intensa; 
- Endometriose; 
- Cistite: há aumento da frequência urinaria e disúria; 
- Apendicite: dor em fosse ilíaca direita e vômitos; 
- Diverticulite; 
- Síndrome do intestino irritável: dor abdominal generalizada e 
mudança dos hábitos intestinais; 
- Dor funcional: há uma dor crônica ou constante, sem causa 
identificável. 
Classificação 
A Classificação da DIP é essencial para se saber como será 
realizado o tratamento. 
Estágio Classificação de MONIF 
Estágio 1 (Leve) 
Endometrite e salpingite aguda 
sem peritonite 
- Conduta: nível ambulatorial 
Estágio 2 (Moderado sem 
abscesso) 
Salpingite aguda com peritonite 
- Conduta: nível hospitalar 
Estágio 3 (Moderado com 
abscesso) 
Salpingite aguda com oclusão 
tubária ou comprometimento 
tubo-ovariano (abscesso) 
- Conduta: nível hospitalar 
Estágio 4 (Grave) 
Abscesso tubo-ovariano roto 
com secreção purulenta na 
cavidade (há queda do estado 
geral, refratariedade ao 
tratamento clinico, febre 
persistente, comprovação USG 
e/ou abscesso acima de 10 cm); 
- Conduta: nível hospitalar e 
cirúrgico (Envolve a remoção 
cirúrgica do abscesso, 
preservando os ovários sempre 
que possível). 
Tratamento 
Tratamento ambulatorial: Indicado em casos de: 
- Quadro clínico leve/moderado; 
- Ausência de pelviperitonite. 
Sendo importante garantir retorno para reavaliar em 72 horas. 
O tratamento é feito da seguinte maneira: 
 
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- 1ª opção: Ceftriaxone 500 mg, IM em dose única + 
Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia por 14 dias + 
Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia por 14 dias; 
- 2ª opção: Cefotaxina 500 mg, IM, dose única + Doxiciclina 
100 mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia por 14 dias + Metronidazol 
250 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia por 14 dias. 
Tratamento hospitalar: Pode ser clínico ou cirúrgico. 
- Clínico: possui as seguintes indicações: 
 Dificuldade para excluir emergência cirúrgica; 
 Presença de gestação; 
 Presença de abscesso pélvico ou tubo-ovariano; 
 Refratariedade ao tratamento; 
 Ausência de resposta clínica após 72 horas do 
tratamento com ATB oral; 
 Intolerância ao tratamento oral; 
 Estado grave: presença de febre alta, náuseas e 
vômitos; 
 Seguimentonão garantido; 
 Dificuldade para exclusão de emergência cirúrgica, 
por exemplo: gravidez ectópica, apendicite, etc. 
1ª opção 2ª opção 3ª opção 
Ceftriaxone 1 g, IV, 
1x/dia por 14 dias + 
Doxicilina 100 mg, 1 
comprimido, VO, 
2x/dia por 14 dias + 
Metronidazol 400 
mg, IV, de 12/12 
horas 
Clindamicina 900 
mg, IV, 3x/dia, por 14 
dias + Gentamicina 
(IV ou IM), 3-5 mg/kg, 
1x/dia, por 14 dias 
Ampiclina/Subactam 
3g, IV, 6/6 horas por 
14 dias + Doxicilina 
100 mg, 1 
comprimido, VO 
2x/dia por 14 dias. 
OBS: A Doxicilina venosa pode causar flebite e é 
contraindicada na gravidez. O uso parenteral deverá ser 
suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas e a 
continuação por VO deve se estender por 14 dias. 
OBS1: É importante orientar o paciente quanto ao não uso de 
bebidas alcoólicas durante e após 24 horas do uso do 
metronizadol para evitar o efeito dissulfuram símile ou 
antabuse (presença de desconforto abdominal, rubor, 
vômitos e cefaleia). Este representa uma interação 
medicamentosa. 
- Cirúrgico: possui as seguintes indicações: 
 Presença de abscesso não responsivo ao tratamento 
ou roto ou acima de 10 cm. 
Seguimento: 
Posteriormente o tratamento é preciso: 
- Reavaliar em 1 semana após a alta hospitalar; 
- Solicitar abstinência sexual até a cura clinica e tratamento 
do parceiro; 
- Tratar parceiros dos últimos 2 meses para gonococo e C; 
trachomatis; 
 Se possuir peso < 150 kg: Ceftriaxone 500 mg, IM, em 
dose única + Azitromicina, 1 g, dose única ou 
Doxicilina 100 mg, VO 2x/dia por 7 dias para 
tratamento de clamídia em indivíduos com infecção 
pelo gonococo; 
 Se possuir peso > 150 kg: Ceftriaxone, 1 g, IM, em 
dose única + Azitromicina, 1 g, dose única ou 
Doxicilina 100 mg, VO 2x/dia por 7 dias para 
tratamento de clamídia em indivíduos com infecção 
pelo gonococo. 
- Fazer testes para gonococo e C trachomatis após 3 meses 
ou na primeira oportunidade em até 1 ano. 
Condições especiais 
DIP X DIU: Não há necessidade de remoção do DIU, pois a 
manipulação da sua retirada pode fazer com que se 
introduzam mais bactérias e piore ainda mais a inflamação, 
contudo, em casos de indicação realizar colocação após 2 
doses do esquema terapêutico de ATB. 
DIP X imunossupressão: O tratamento é similar às pacientes 
com imunidade normal, contudo há maior chance de 
abscesso tubo-ovariano. 
Complicações 
As principais complicações são: 
- Infertilidade; 
- Dor pélvica crônica; 
- Gestação ectópica; 
- Abscesso tubo-ovariano: suspeitaremos quando não existir 
uma resposta ao tratamento. Seu diagnostico é feito pela 
USG transvaginal e a paciente cursa com dor abdominal 
recente, corrimento purulento, sangramento genital irregular, 
sinais de peritonismo, tumor pélvico e febre. O tratamento é 
feito com ATB. 
 
 Indicações cirúrgicas: 
 Abdome agudo: rotura; 
 Massa persistente ou que aumenta após 
ATB adequada; 
 Falha ao tratamento clínico. 
- Hidrossalpingite: coleção líquida na tuba uterina; 
- Torção anexial; 
- Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ou Síndrome corda de violinha: 
há presença de aderências entre a capsula de Glisson e a 
parede abdominal, que gera dor crônica em hipocôndrio 
direito, febre e calafrios.