Artrite Reumatoide

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 É uma doença sistêmica autoimune do tecido 
conjuntivo cujas alterações predominantes 
ocorrem nas estruturas articulares, periarticulares 
e tendíneas. 
 Manifesta-se pelos sinais cardinais de inflamação e 
seu substrato anatômico mais característico está 
sediado na membrana sinovial. 
 Embora as manifestações articulares sejam típicas, 
se trata de uma doença sistêmica e outros órgãos 
podem ser envolvidos. 
 A AR é uma das doenças reumáticas mais 
frequentes (prevalência de cerca de 1% no 
mundo). 
 Acomete ambos os sexos, mas há predomínio do 
feminino 3:1. 
 A idade média de início da doença é por volta dos 
40 anos. 
 Possui caráter hereditário: prevalência 2-10 vezes 
mais alta entre parentes de primeiro grau de 
pacientes com AR. 
 Constitui fator de risco independente para 
mortalidade precoce, associada a maior risco de 
morte por doenças cardiovasculares (DCV). 
 Relembrando imunologia: 
 As moléculas do HLA-DR são proteínas receptoras 
de superfície celular que são codificadas pelo MHC 
de classe II e fazem parte da estrutura de ativação 
linfocitária durante a apresentação de antígenos 
pelas células apresentadoras (controle da resposta 
imunológica). 
 As moléculas de MHC classe II são heterodímeros 
formados por cadeias α e β, codificadas pelos 
genes A e B, respectivamente. 
 Na unidade α encontra-se apenas HLA-DRA1, mas 
dependendo do haplótipo (conjunto de genes no 
mesmo trecho de cromossomos), um ou mais 
genes HLA-DRB expressos poderão ser 
encontrados  A variação na unidade beta ocorre 
porque diferentes genes podem ser responsáveis 
por sua codificação e assim se tem: HLA-DRB1, 
HLA-DRB3, HLA-DRB4 ou HLA-DRB5. 
 
 Voltando para AR... 
 O principal predisponente genético é o HLA-DRB1. 
 Os alelos relacionados à AR contêm uma 
sequência de 5 aminoácidos na região do 
epítopo compartilhado. 
 Dois alelos suscetíveis em um único indivíduo 
conferem suscetibilidade genética maior à AR, 
além de marcar pacientes com doença de 
evolução grave. 
 Além dos genes HLA, existe também a participação 
de um conjunto mais de 30 genes não-HLA 
relacionados com a AR. Estão entre os mais 
importantes: PTPN22 e o CTLA4. 
 A exposição pulmonar a agentes tóxicos (ex: 
fumaça do cigarro, partículas de sílica), bem como 
agentes microbianos, ativam os receptores Toll, 
induzindo a expressão da enzima PAD4. O 
resultado da ação dos agressores brônquicos seria 
a transformação de resíduos de arginina em 
citrulina, evento denominado citrulinização, 
mediado pela PAD4. Comportando-se como um 
neoepítopo, esse “novo” aminoácido, por perda de 
tolerância, favorece uma reação contra proteínas 
citrulinadas, dando origem aos anticorpos 
antiproteínas e peptídeos citrulinados (ACPA). 
 Além disso, os agentes nocivos ao pulmão 
contribuem para o acúmulo e ativação das APC no 
próprio pulmão, incluindo células dendríticas e 
células B. 
OBS: O tabagismo é o maior fator de risco passível de 
intervenção  Relacionado com o aparecimento da 
doença, com a gravidade, a concomitância de 
manifestação extra articular e a presença do FR. 
 Bactérias e vírus também têm sido implicados na 
etiopatogênese da AR, entre eles os vírus 
parvovírus e EpsteinBarr, e o micoplasma 
Mycobacterium. 
 Evidências indicam que pacientes com doença 
periodontal apresentam maior incidência de AR  
Infecção pela bactéria Porphyromonas gingivalis, 
que expressa a enzima PAD4. 
Epidemiologia: 
Etiopatogênese: 
 Perturbações da microbiota intestinal e alterações 
na barreira também podem, possivelmente, 
desencadear AR. 
 O HLA nas células apresentadoras, mediante o 
processamento de peptídios, ativa células TCD4+. 
Os linfócitos T continuariam a responder aos 
antígenos próprios, perpetuando o processo 
inflamatório, mesmo sem a persistência da 
exposição ao antígeno. 
 Citocinas produzidas pelos macrófagos estimulam 
a diferenciação dos linfócitos Th-17, que inibe a 
diferenciação dos linfócitos T reguladores. 
 Ativados, os linfócitos estimulam os monócitos, os 
macrófagos e os fibroblastos sinoviais a 
produzirem mais citocinas e metaloproteinases. 
 O TNF-ɑ desempenha um papel de proporcionar 
estímulo aos fibroblastos da sinóvia para a síntese 
da colagenase (enzima proteolítica) e estímulo à 
reabsorção óssea. 
 As evidências mostram que, na membrana sinovial 
inflamada da AR, há maior expressão de RANKL nos 
locais de erosões ósseas ( diferenciação de 
osteoclastos). 
 Os linfócitos T CD4+ estimulam células B a produzir 
imunoglobulinas, incluindo o Fator Reumatoide, 
que promove a ativação do Complemento por 
meio da formação de imunocomplexos 
estimulando a inflamação e a sinovite crônica. 
______________________ 
 
 A sinovite, ao microscópio, pode ser caracterizada 
por uma fase de exsudação, uma de infiltração 
celular e pela formação de um tecido de 
granulação. 
 Na fase de exsudação, a congestão e o edema 
são mais acentuados na superfície interna da 
membrana sinovial. Sua contrapartida é a 
formação de derrame no espaço articular. 
 Na fase de infiltração, a célula predominante é 
o linfócito T, com predominância de 
auxiliares/indutores (células CD4+). 
 A fase crônica é caracterizada por uma 
membrana sinovial hiperplasiada, com a 
formação de um tecido de granulação que 
recobre a cartilagem e o osso subcondral 
(pannus). 
 O pannus é um tecido invasivo composto por 
células que produzem grandes quantidades de 
enzimas destrutivas que progressivamente 
substitui a cartilagem hialina. 
 As queixas iniciais consistem em uma poliartrite 
aditiva, simétrica, associada a edema e rigidez 
articular. 
 Os sintomas articulares clássicos desenvolvem-se 
em um período de poucos dias a algumas semanas, 
e não é infrequente a presença de mialgia, fadiga, 
febre baixa, hiporexia, emagrecimento e 
depressão. 
 As articulações mais frequentemente envolvidas 
no início da enfermidade são os punhos, as 
metacarpofalângicas, interfalângicas proximais, 
metatarsofalângicas, os ombros e os joelhos. 
 Com a evolução da doença, outras articulações 
costumam ser afetadas. 
 A dor é de ritmo inflamatório (pior pela manhã e à 
noite) e, em geral, o paciente se queixa de rigidez 
articular pela manhã e após períodos de 
imobilização prolongada. 
 A rigidez da AR geralmente é de longa duração (> 
60 minutos). 
 As alterações locais de inflamação articular são 
frequentes (calor, edema com ou sem efusão, 
rubor leve e limitação de movimentos articulares). 
 Nos casos de evolução mais longa ou quando o 
tratamento não se realizou de modo adequado, 
são comuns as instabilidades articulares e as 
deformidades. 
 O acometimento da coluna vertebral, quando 
presente, é geralmente limitado à coluna cervical, 
particularmente à sua porção superior. 
 Algumas deformidades dos dedos que podem ser 
vistas na AR estabelecida são: 
 Dedos em fuso: secundários à tumefação das 
articulações interfalângicas proximais 
 Dedos em pescoço de cisne: pela hiperextensão 
das articulações IFP e flexão das IFD 
Manifestações articulares: 
 Dedos em botoeira: caracterizados por uma 
flexão das articulações IFP e hiperextensão das 
IFD 
 Dedos em martelo: formados pela flexão 
permanente das articulações IFD 
 O acometimento dos polegares ocorre em uma 
posição em Z, secundária à flexão das 
articulações MCF e à hiperextensão das 
articulações interfalângicas. 
 
 As manifestações periarticulares são resultantes 
da extensão do processo inflamatório articular 
para outras estruturas do tecido conjuntivo. 
Como consequência, podem ocorrer: 
 Tenossinovite De Quervain: inflamação do 
tendão do extensor curto e abdutor longo do 
polegar e de suas respectivas bainhas 
 Tenossinovite estenosante dos flexores dos 
dedos das mãos (“dedos em gatilho”) 
 Síndrome do túnel do carpo e do tarso 
 Rupturas dos tendõesextensores nas mãos, 
levando à impotência na extensão dos dedos 
 Bursites e cistos sinoviais 
 No início da enfermidade, são frequentemente 
encontrados sintomas e sinais sistêmicos como 
astenia, hiporexia, ansiedade, mialgia e 
emagrecimento leve. Pode haver também 
linfadenopatia e febre baixa a moderada. Esses 
sintomas podem preceder ou acompanhar o início 
das manifestações articulares 
 Os nódulos reumatoides (NR) subcutâneos são as 
manifestações extra-articulares mais frequentes 
(20 a 40% dos pacientes), e são preditores clínicos 
de AR mais grave e erosiva. 
 Os NR são firmes, não dolorosos e móveis no 
tecido subcutâneo; no entanto, eles também 
podem ser aderidos a estruturas subjacentes, 
como periósteo, fáscia e tendões. 
 Apresentam-se de tamanho variado, de alguns 
milímetros a vários centímetros de diâmetro. 
 Podem aumentar ou regredir, recorrer ou 
persistir indefinidamente. 
 A maioria dos nódulos subcutâneos é 
encontrada sobre proeminências ósseas, 
superfícies extensoras, áreas submetidas à 
pressão ou adjacentes a articulações  
ocasionalmente, manifestam-se também em 
esclera, orelhas, coração, cordas vocais, 
pulmões, sistema nervoso, parede abdominal e 
músculos. 
 Acredita-se que sejam o resultado de vasculite 
de pequenos vasos 
 A vasculite reumatoide (VR) é uma complicação 
rara, porém temida, da doença. Trata-se de um 
processo inflamatório clinicamente heterogêneo 
que afeta sobretudo vasos sanguíneos de pequeno 
a médio calibre. 
 Alta mortalidade: até 40% dos pacientes 
morrem dentro dos 5 anos de início da 
manifestação. 
 A vasculite cutânea e a neuropatia vasculítica 
são as formas mais comuns. 
 Pode haver ulceração cutânea, pioderma 
gangrenoso, formação de pequenos pontos 
hemorrágicos nos cantos das unhas, gangrena, 
osteólise digital, púrpura palpável, neuropatia 
periférica e acometimento de órgãos internos. 
 A arterite visceral pode acometer coração, 
pulmões, intestinos, rins, fígado, baço, 
pâncreas, linfonodos e testículos 
 Pacientes com manifestações extra-articulares, 
geralmente associadas a maior inflamação 
sistêmica, apresentam maior mortalidade por DCV. 
 Variadas e frequentes, as manifestações 
pulmonares podem ser as iniciais da doença 
(responsáveis por 10 a 20% das mortes dos 
pacientes com AR). 
 Pode ocorrer o acometimento de qualquer um 
dos componentes do trato respiratório, 
principalmente na forma de pleurite com ou 
sem derrame, nódulos pulmonares, fibrose 
intersticial e pneumonite com ou sem vasculite. 
 Na AR, a pneumonia intersticial usual (PIU) 
parece ser o padrão mais comum. 
 Mais raramente, nódulos reumatoides podem 
acometer o parênquima pulmonar. Na 
tomografia, aparecem bem definidos como 
nódulos redondos que podem cavitar. 
 Os olhos são acometidos em 15 a 25% dos casos de 
AR. As complicações oculares afetam mais 
Manifestações extra-articulares e 
acometimento sistêmico: 
frequentemente o segmento anterior do que o 
segmento posterior dos olhos. 
 O acometimento do segmento anterior inclui 
ceratoconjuntivite seca, ceratite ulcerativa 
periférica, episclerite e esclerite anterior. 
 Já no segmento posterior pode haver esclerite 
posterior e, raramente, vasculite retiniana. 
 As provas de atividade inflamatória (VSH e PCR) 
não apresentam especificidade, mas são os 
marcadores laboratoriais muito utilizados para 
avaliar a atividade da doença e a resposta 
terapêutica. 
 O FR encontra-se positivo em 70 a 80% dos 
pacientes com AR  A negatividade do FR não 
exclui o diagnóstico de AR! E sua positividade deve 
ser cuidadosamente interpretada de acordo com 
os achados clínicos. 
 Níveis mais elevados de FR associam-se a doença 
agressiva, presença de nódulos reumatoides e 
manifestações extra-articulares. 
 Os anticorpos mais específicos para AR são os 
ACPA. Esses anticorpos podem ser detectados em 
aproximadamente 70 a 80% dos soros de pessoas 
com AR (e com especificidade de 90 a 98%)  
detectados pelo anti-CCP. 
 O estudo do FAN tem importância limitada, 
embora possa ser positivo em 30 a 40% dos 
pacientes com AR. 
 A análise do líquido sinovial na AR pode revelar 
redução de sua viscosidade, aspecto turvo e 
leucocitose em níveis inflamatórios, ocorrendo às 
custas de neutrofilia e/ou monocitose. A 
concentração de proteína pode estar elevada e a 
glicose, diminuída (40 mg/dℓ de diferença para o 
plasma). 
 Na prática clínica, indica-se a realização de 
radiografias de mãos/punhos e antepés como 
avaliação básica e, depois do diagnóstico, 12 meses 
seria o período recomendado para o 
acompanhamento radiográfico. 
 Manifestações radiográficas na AR: 
 Simetria 
 Osteopenia (no início é periarticular e, com a 
evolução, torna-se mais difusa) 
 Aumento de partes moles 
 Redução do espaço articular: deve-se à 
destruição progressiva da cartilagem articular 
 Erosões ósseas (indicam destruição da 
cartilagem articular) 
 Cistos ósseos (devido invasão da cartilagem e 
do osso pelo pannus reumatoide) 
 Deformidades e instabilidades 
 A RM é mais sensível que a radiografia simples para 
identificar erosões cartilaginosas e ósseas. 
Também é possível identificar e estimar o volume 
de tecido sinovial hipertrofiado, que, por sua vez, 
correlaciona-se com o desenvolvimento futuro de 
dano cartilaginoso e erosões ósseas. 
 O diagnóstico da AR é clínico e estabelecido 
considerando-se as manifestações clínicas e os 
exames complementares. 
 O ACR e a European League Against Rheumatism 
(EULAR), em 2010, desenvolveram em conjunto 
novos critérios de classificação com o objetivo de 
aumentar, principalmente, a sensibilidade do 
diagnóstico em fases mais precoces da doença  
são necessários pelo menos quatro critérios. 
Critério Definição 
Rigidez matinal duração mínima de 60 
min 
Artrite de ≥ 3 áreas 
articulares 
Pelo menos três 
articulações diferentes 
acometidas 
simultaneamente, com 
edema ou efusão vistos 
por médico 
Artrite de articulações 
das mãos 
Pelo menos uma 
articulação edemaciada, 
em punhos, MCF ou IFP 
Artrite simétrica Envolvimento bilateral 
simultâneo 
Nódulos reumatoides Nódulos subcutâneos 
sobre proeminências 
ósseas ou superfícies 
extensoras ou em 
regiões justarticulares, 
observados por médico 
Fator reumatoide Demonstração do fator 
reumatoide por 
qualquer método que 
seja positivo em menos 
de 5% dos controles 
normais 
Alterações radiográficas Alterações típicas, vistas 
em radiografia em 
incidência PA de mãos e 
punhos e que incluem 
osteopenia periarticular 
e erosões ósseas 
Manifestações laboratoriais: 
Exames de imagem: 
Diagnóstico: 
 A remissão da doença é alcançada quando sua 
atividade encontra-se ausente. 
 Para se definir remissão clínica, o ACR propôs os 
seguintes critérios: 
 Rigidez matinal inferior a 15 min 
 Ausência de fadiga 
 Ausência de dor articular 
 Ausência de dor à mobilização articular 
 Ausência de edema articular e das bainhas 
tendíneas 
 VHS < 30 mm/h (mulheres) ou 20 mm/h 
(homens). 
 A doença é considerada em remissão quando o 
paciente apresentar pelo menos cinco desses seis 
critérios, com duração mínima de 2 meses 
consecutivos. 
 Não deve também apresentar manifestações 
clínicas de vasculite ativa, serosite, miosite, febre e 
emagrecimento recente inexplicável. 
 O objetivo principal do tratamento é a remissão ou 
a baixa atividade da doença. 
 
 Tratamento sintomático: 
 Repouso articular 
 Para o combate à dor e à inflamação por via 
sistêmica, são utilizados preferencialmente AINEs. 
Os analgésicos comuns e opioides podem ser 
necessários para alguns pacientes, mas são 
administrados por curtos períodos. 
 Corticosteroides podem ser usados para pacientes 
que principiam o uso de medicações remissivas, 
até que estas realizem sua atividade terapêutica, 
ou em períodos de piora da doença. Nesses casos, a dose da medicação não deve, 
idealmente, ultrapassar o equivalente a 10 
mg/dia de prednisona. 
 Outra indicação de corticoides é a vigência de 
manifestações sistêmicas extra-articulares, como 
as vasculites e o envolvimento pulmonar, 
administrados em dose diária oral ou na forma de 
pulsoterapia venosa de metilprednisolona. 
 Os pacientes que usarão glicocorticoides por 
tempo prolongado (mais de 3 meses) devem 
receber suplementação de cálcio (1.500 mg/dia de 
cálcio elementar) e vitamina D3 (400 a 800 UI/dia) 
e ser avaliados quanto à possibilidade de 
desenvolvimento de osteoporose. 
 
 
 Tratamento modificador do curso da 
doença: 
 Os medicamentos modificadores do curso da 
doença dividem-se em três categorias: 
 Sintéticos convencionais  Metotrexato, 
leflunomida, antimaláricos e sulfassalazina 
 Sintéticos alvo-específico  Tofacitinibe 
 Biológicos  Adalimumabe, certolizumabe, 
etanercepte, golimumabe, infliximabe, 
abatacepte, rituximabe e tocilizumabe 
 
 Metotrexato (MTX): 
 É um inibidor seletivo da enzima dihidrofolato 
redutase e de outras enzimas folato-dependentes. 
 A inibição das enzimas folato-dependentes 
reduziria o acúmulo de leucócitos nos sítios 
inflamatórios e interferiria na síntese das 
interleucinas (principalmente IL-1 e IL-6) e do TNF-
alfa. 
 Ele é capaz de reduzir sinais e sintomas de 
atividade da AR, melhorar o estado funcional, 
além de bloquear a progressão das lesões 
radiográficas. 
 Pode ser usado isoladamente ou associado a 
outros medicamentos 
 Recomenda-se que a dose inicial seja de 12,5 a 15 
mg/semana (VO, SC ou IM). 
 Caso não se observe melhora ou controle da 
doença com a dose inicial, deve-se aumentar 
progressivamente a dose a cada 2-4 semanas de 
tratamento, até se alcançar a dose máxima (20 a 30 
mg)  É administrado em 2 a 3 tomadas, com 
intervalos aproximados de 12 h. 
 Seus efeitos terapêuticos são esperados em 4 a 12 
semanas. 
 Deve ser monitorado, principalmente, por sua 
toxicidade hepática, renal e hematológica. 
 Não deve ser administrado durante a gravidez, por 
ser teratogênico. 
 Pacientes que referem astenia, fadiga ou outros 
eventos adversos com o uso do MTX terão esses 
efeitos minimizados com o uso de ácido fólico, 1 a 
2 mg/dia ou 5 a 10 mg/semana. 
 
 Antimaláricos: 
 Tem seu uso recomendado como esquema inicial 
no tratamento da AR associados aos AINEs e aos 
corticosteroides. 
 As melhores respostas são obtidas nos pacientes 
em fase inicial da doença e cuja artrite é de leve 
intensidade. 
Tratamento: 
 Os resultados são obtidos, em média, após 3 a 6 
meses de uso 
 A dose convencional deve ser de: 
 Difosfato de cloroquina: 3 a 4 mg/kg/dia (máximo 
de 250 mg/dia) 
 Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/dia (máximo de 400 
mg/dia). 
 Podem ser administrados por longo período, 
dependendo da tolerância, especialmente a ocular 
(toxicidade retiniana, maculopatia) 
 Embora cruzem a barreira placentária, parece não 
haver efeitos colaterais para o feto, podendo ser 
utilizada na gravidez. Não há contraindicação para 
a amamentação. 
 
 Sulfassalazina: 
 Tem importantes efeitos antinflamatórios e 
imunomoduladores. 
 É menos eficaz que o MTX. 
 Seus benefícios são notados entre 4-12 semanas 
do início de sua utilização. 
 A dose usada em pacientes com AR varia de 1 a 3 
g/dia, habitualmente em 2 tomadas diárias, após 
as principais refeições. 
 Os efeitos colaterais gastrintestinais constituem 
um fator limitante ao seu uso em doses adequadas, 
em especial náuseas, vômitos, dor abdominal e 
diarreia. 
 Pode também ser utilizada em associação ao MTX 
ou aos antimaláricos, e estudos mostram que essa 
associação tríplice apresenta melhores resultados 
do que quando as associações ocorrem 
isoladamente. 
 Pode ser utilizado na gravidez. 
 
 Leflunomida: 
 É um inibidor de síntese de pirimidina que reduz a 
proliferação de células T por meio do seu 
metabólito ativo, a teriflunomida. 
 Melhora a atividade de doença e a qualidade de 
vida e reduz a progressão radiográfica. 
 A dose recomendada é 20 mg/dia, em uma única 
tomada. 
 Pode ser usada na AR moderada e/ou grave, 
isoladamente, naqueles pacientes que não 
respondem ao tratamento com o MTX ou ainda 
podem ser utilizadas ambas as medicações em 
associação. 
 Seus principais efeitos colaterais são rash cutâneo, 
alopecia reversível, náuseas, diarreia, hipertensão 
arterial, neuropatia periférica (habitualmente 
reversível), leucopenia e elevação de enzimas 
hepáticas. 
 A maioria dos eventos adversos associados ao uso 
da leflunomida é leve e reversível. 
 Quando associada ao MTX, a leflunomida pode 
potencializar os efeitos tóxicos dessa medicação 
sobre a medula óssea, podendo levar à 
pancitopenia. 
 É absolutamente contraindicada na gravidez ou 
para mulheres com potencial de gravidez por sua 
teratogenicidade. 
 
 Azatioprina e ciclofosfamida (imunossupressores) 
 Indicadas para pacientes que não respondem aos 
tratamentos anteriores e para os que apresentam 
vasculite sistêmica ou doença pulmonar 
intersticial. 
 A azatioprina interfere na síntese do DNA, com 
redução da proliferação de linfócitos B e, talvez, 
linfócitos T. 
 É utilizada na dose de 1,5 a 2,5 mg/kg/dia e seus 
efeitos terapêuticos são observados em 2 a 3 
meses. 
 Regularmente, os pacientes devem ser avaliados 
para supressão da medula óssea, sobretudo 
leucopenia e neutropenia 
 A ciclofosfamida atua cindindo o DNA e afetando 
as células em todas as fases de seu ciclo de 
crescimento. Isso leva à redução dos níveis 
circulantes de anticorpos e imunocomplexos. 
 Pode ser usada VO na dose de 1 a 2 mg/kg/dia ou 
por via intravenosa (IV) na dose de 500 a 1.000 
mg/m 2. 
 Sua utilização VO tem sido decrescente, 
entretanto, é cada vez mais utilizada em 
pulsoterapia. 
 
 Biológicos: 
 São indicados para os pacientes que persistem com 
atividade da doença, apesar do tratamento com 
pelo menos 2 dos esquemas propostos 
anteriormente. 
 Devem ser utilizados em associação a um 
modificador de doença, preferencialmente com 
MTX. 
 Encontram-se disponíveis comercialmente no 
Brasil os seguintes agentes modificadores da 
resposta biológica: 
1. Bloqueadores de TNF: adalimumabe, 
etanercepte, infliximabe, certolizumabe e 
golimumabe 
2. Depletor de linfócito B: rituximabe 
3. Bloqueador da coestimulação do linfócito T: 
abatacepte 
4. Bloqueador do receptor de IL-6: tocilizumabe. 
OBS: O Rituximabe é indicado a pacientes com AR 
em atividade moderada a grave que tiveram falha 
terapêutica ao agente anti-TNF. É administrado na 
dose de 1.000 mg em 2 infusões IV em um intervalo de 
15 dias. Na AR, é utilizado preferencialmente em 
associação ao MTX, podendo ser usado em 
monoterapia. 
 Considerações: 
 Os sintéticos convencionais (MTX, leflunomida, 
antimaláricos e sulfassalazina) são medicamentos 
considerados de primeira linha, sendo o MTX o de 
primeira escolha. 
 Quando não ocorre resposta adequada ao MTX 
com dose máxima por causa de eventos adversos, 
deve-se utilizar outro MMCD em monoterapia ou 
em combinação. 
 Quando se associa e o paciente melhora, pode-
se gradativamente diminuir até a suspensão do 
MTX, ficando o paciente em monoterapia 
posteriormente. 
 Caso não melhore com a associação, já se pode 
partir para a utilização dos biológicos, sintéticos 
alvo-específico, ou trocar por outros MMCD 
sintéticos. Essa troca é definida na ausência de 
resposta em um período de 3 meses ou quando 
não se atinge o alvo terapêutico em 6 meses. 
 Os biológicos e os sintéticos alvo-específico são 
considerados de segunda linha e devem ser 
indicados após a utilização de pelo menos dois 
dos esquemas propostos na primeira linha de 
tratamento. 
 Os biológicos inseridos na segunda linha de 
tratamento são os anti-TNF, o bloqueadorda 
coestimulação de linfócitos T (abatacepte) e o 
bloqueador do receptor de IL6 (tocilizumabe), 
sobretudo associados a medicamentos sintéticos 
convencionais (preferencialmente MTX). 
 Já a terceira linha é usada em falha terapêutica ou 
toxicidade da segunda linha. Após 3 meses de 
MMCDbio (em monoterapia ou combinada), 
havendo persistência da atividade da doença, 
deve-se usar outro esquema de MMCDbio (anti-
TNF ou não anti-TNF) ou Tofacitinibe. Se possível, 
associar a um MMCD sintético (preferencialmente 
MTX). 
 É importante ressaltar que se deve ter um período 
de 3 a 6 meses para realizar a troca de esquema 
terapêutico 
 Nos casos em que se obtém remissão completa e 
sustentada (pelo menos 6 meses), as medicações 
podem ser retiradas, gradativamente. 
 Retira-se primeiro o AINE, seguido dos 
corticosteroides e biológicos ou sintéticos alvo-
específico, mantendo-se o uso do sintético 
convencional (MMCDsc). 
 Após a retirada do biológico, pode-se tentar a 
redução de dose do sintético convencional. 
 Excepcionalmente, caso a remissão continue 
sustentada, pode-se considerar sua retirada. 
 É importante comentar essa retirada gradativa, 
com manutenção do MMCDsc, pois manter o 
paciente sem medicamento após a remissão é 
correr um risco de rápido retorno da atividade da 
doença.