Síndrome de Sjögren

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A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença 
inflamatória crônica imunomediada, de evolução 
lenta e progressiva, caracterizada por infiltrado 
linfoplasmocitário focal nas glândulas exócrinas e 
em outros tecidos epiteliais, causando secura das 
mucosas e grande diversidade de manifestações 
clínicas sistêmicas.
 Acomete principalmente mulheres, em uma 
proporção de 13:1.
 A manifestação é geralmente entre a 4ª e a 5ª 
década de vida.
 A SS ocorre isoladamente ou em associação a 
outras doenças autoimunes.
 As comorbidades mais frequentemente associadas 
são: fibromialgia (20 a 50%), HAS (28 a 40%), DM 
(10 a 27%) e dislipidemia (11 a 22%).
 A etiologia da SS não está completamente definida.
 Há suscetibilidade, pois se observa que indivíduos 
da mesma família têm maior frequência de SS e de 
outras doenças autoimunes.
 Sabe-se que certos vírus podem desencadear SS 
em indivíduos geneticamente predispostos, como: 
EpsteinBarr, Coxsackie, citomegalovírus, HTLV1, o 
herpesvírus humano tipo 6 e tipo 8.  O baixo 
nível de citólise sugere infecção viral não citolítica 
persistente da célula epitelial. A persistência de 
material genético viral dentro das células epiteliais 
altera suas propriedades biológicas, dando início a 
uma resposta imune aberrante.
 O modelo etiopatogênico atualmente aceito está 
baseado no desenvolvimento de epitelite 
autoimune caracterizada pela infiltração 
linfocítica das glândulas exócrinas. 
 Fatores hormonais e ambientais resultam na perda 
do equilíbrio da resposta autoimune. 
 As células epiteliais são ativadas e passam a 
recrutar, ativar e promover diferenciação das 
células imunes, que passam a produzir citocinas 
que retroativam as células epiteliais, alimentando 
um ciclo vicioso de ativação. 
 O infiltrado linfocitário das glândulas exócrinas na 
SS é composto por linfócito T, linfócito B, células 
dendríticas e, ocasionalmente, por agregados 
linfoides do tipo centro germinativo-like (CG).
 A apoptose de células epiteliais glandulares libera 
vesículas contendo autoantígenos Ro52, Ro60 e 
La, que são os alvos da resposta imune adaptativa 
na SS. Essas vesículas podem ser capturadas pelas 
células apresentadoras de antígenos, em especial 
as células dendríticas. 
 As células dendríticas, presentes no infiltrado 
linfocitário, ativadas pelos autoantígenos ou 
partículas virais, iniciam a produção de interferon. 
Participam também da ativação de linfócitos T que 
proliferam e liberam outras citocinas pro-
inflamatórias, fomentando o sistema imune 
adaptativo.
 Há 2 subgrupos de pacientes com manifestações 
clínicas, padrões histológicos, perfil de citocinas e 
prognósticos diferentes:
 Elevados níveis de sintomas (secura, fadiga e 
dor) e grande impacto sobre a qualidade de vida
 Manifestações mais graves, acometendo 
órgãos-alvo, maior morbidade e mortalidade e 
com alto risco de desenvolvimento de linfoma.
 Cerca de 70% dos pacientes estão no polo benigno, 
 O aparecimento de manifestações sistêmicas é 
cumulativo.
 A presença de dor crônica não inflamatória é 
marcador benigno, pois é fator de proteção para o 
aparecimento de manifestações sistêmicas.
 
 O acometimento glandular leva a manifestações 
clínicas de secura oral (xerostomia), ocular 
(xeroftalmia), cutânea (xerodermia), de vias aéreas 
(xerotraqueia) e vaginal.
 A saliva protege os dentes e as partes moles da 
gengiva, auxilia na mastigação, na deglutição e na 
fala. Oferece proteção mecânica e imunológica.
 Na hipossalivação, ocorre alteração da 
microbiota oral, propiciando o aparecimento de 
cárie e de candidíase. 
 Pacientes podem se queixar de sensação de 
secura oral, aparecimento ou rápida progressão 
de cáries, disfagia, sensação de queimação em 
mucosa oral e halitose. 
 A mucosa pode apresentar-se mais fina, 
avermelhada, dolorosa e hipersensível a 
alimentos picantes e ácidos.
Etiopatogênese: 
Fisiopatologia: 
Manifestações clínicas: 
 A lágrima tem função:
 Metabólica: nutrir e levar O2 para a conjuntiva 
e para a córnea avascular 
 Óptica: forma uma superfície transparente e 
lisa que auxilia na refração da luz 
 Protetora: elimina partículas que podem 
causar irritação ou inflamação 
 Antimicrobiana, cicatrizante e lubrificante.
 A integridade da função lacrimal depende das 
glândulas lacrimais, das pálpebras e da superfície 
ocular.
 O filme lacrimal é um gel contendo mucina 
hidratada recoberta por fina camada de lipídios 
que dá estabilidade ao filme e evita a evaporação 
da camada aquosa  A lágrima no olho seco por 
deficiência de produção, como acontece na SS, é 
hiperosmolar e, por isso, estimula a cascata da 
inflamação na superfície ocular. 
 Pacientes com xeroftalmia podem apresentar 
prurido, hiperemia, irritação, sensação de corpo 
estranho, sensação de secura, lacrimejamento 
(reflexo, em fase mais inicial), borramento visual e 
diminuição da acuidade. 
 A irritação crônica e a destruição do epitélio 
conjuntival bulbar e corneano caracterizam a 
ceratoconjuntivite seca.
 A secura pode ocorrer em outros sistemas ou 
órgãos, como respiratório, geniturinário e na pele. 
 A hipofunção de glândulas mucosas do trato 
respiratório superior e inferior ocasiona secura 
nasal, orofaríngea e traqueal, com tosse seca 
persistente. 
 A secura genital é representada pela vaginite 
seca, com irritação, prurido e dor durante 
relação sexual (dispareunia). 
 A diminuição das secreções das glândulas 
exócrinas da pele causa secura e, 
consequentemente, prurido cutâneo.
 
 A SS, no momento do diagnóstico, pode se 
apresentar como doença sistêmica na maioria dos 
casos (50% em apenas um e 7% em múltiplos 
sistemas).
 A doença articular é comum na SS e é tipicamente 
uma poliartrite ou poliartralgia inflamatória, 
podendo ser simétrica ou assimétrica.  A 
artropatia é caracteristicamente não deformante, 
e o aparecimento de erosões sugere diagnóstico 
diferencial ou associação com artrite reumatoide. 
 As manifestações cutâneas mais relacionadas à SS 
são púrpura, eritema nodoso, eritema polimorfo e 
lesões de fotossensibilidade do tipo lúpus cutâneo 
subagudo.
 O acometimento respiratório inclui doença 
pulmonar intersticial (DPI), linfoma não Hodgkin, 
acometimento pleural e de pequenas vias aéreas .
 O padrão histológico mais frequente de DPI é a 
pneumonia intersticial não específica (PINE), 
que ocorre em cerca de 66% dos pacientes.
 A presença de cisto pulmonar está mais 
associada com anticorpo positivo e linfoma.
 As manifestações renais associadas à SS são a 
nefrite tubulointersticial (NI) e a glomerulonefrite 
(GN). Ocorrem em cerca de um terço dos casos, 
sendo clinicamente relevante em 5% e, quando 
presentes, estão associadas com maior 
mortalidade.
 A doença neurológica é frequente na SS e pode 
afetar tanto o sistema nervoso central quanto o 
periférico.
 Predomina o padrão axonal sensorial, mas pode 
ocorrer o padrão axonal sensoriomotor, a 
polineuropatia inflamatória desmielinizante 
crônica (PIDC) e a gangliopatia com ataxia. 
 As lesões neurológicas estão associadas a 
alterações na microvasculatura endoneural 
com ou sem vasculite crioglobulinêmica. 
 Também pode surgir acometimento de par 
craniano, sendo os mais comuns o trigêmeo e o 
óptico. 
 Pode ocorrer perda auditiva neurossensorial
 Cerca de 30% dos pacientes apresentam 
pericardite e lesão valvar, geralmente de 
apresentação silenciosa. 
 Miocardite e arritmias podem acontecer como 
apresentação inicial e em contexto de atividade em 
outros sistemas.
 Qualquer segmento do trato gastrintestinal pode 
ser afetado na SS. 
 A frequência de dismotilidade esofágica é alta. 
 Podem-se observar disfagia, hepatite, pancreatite 
e síndrome de má absorção decorrente de 
infiltrado linfocítico do jejuno.
 Existem vários autoanticorpos associados à SS, mas 
são considerados típicos o antiSSA/Ro e o anti-
SSB/La.
 Células produzindo anticorposanti-SSA/Ro e anti-
SSB/La foram encontradas na saliva dos pacientes 
e têm forte correlação com os níveis sorológicos.
 Os autoanticorpos podem preceder a doença por 
anos. 
Auto-anticorpos: 
 A presença de anticorpos antiSSA/Ro e antiSSB/La 
coincide com uma alta frequência de 
manifestações extraglandulares. 
 Nos pacientes com SS, o anticorpo antiSSA/Ro é 
detectado com mais frequência em soros de 
pacientes que manifestam a doença em idade mais 
precoce, com envolvimento da parótida ou de 
glândulas salivares maiores e intensa infiltração 
linfocitária das glândulas salivares menores.
 Esses anticorpos podem ser rastreados pelo FAN, 
e o padrão mais comum é o nuclear pontilhado 
fino pela presença de antiSSA/Ro e antiSSB/La.
 Alguns autoanticorpos órgão-específicos, embora 
não sejam os mais frequentes, podem ocorrer nas 
formas primárias e associadas da doença.
 A análise histopatológica das glândulas salivares 
menores submucosas do lábio inferior é uma 
importante ferramenta de diagnóstico da SS  São 
de fácil acesso e exibem o mesmo processo 
patológico das glândulas maiores.
 A sialoadenite linfocítica focal com escore focal ≥ 
1 é o padrão histológico típico da SS. 
 Caracterizada por um ou mais focos contendo 
densos agregados de 50 ou mais linfócitos, 
localizados geralmente nas regiões periductal 
ou perivascular, adjacentes a ácinos mucosos 
preservados, a cada 4mm² de tecido 
glandular. 
 Ocorre destruição progressiva das células 
epiteliais pelo infiltrado linfocitário, dilatação 
e distorção dos ductos, resultando na 
substituição do tecido glandular por células 
mononucleares e cronicamente com atrofia 
acinar e substituição adiposa dos ácinos.
 Anticorpos antiSSB/La e antiSSA/Ro são 
encontrados no citoplasma de plasmócitos das 
glândulas salivares labiais dos pacientes com SS.
 Os novos critérios de classificação têm 
sensibilidade e especificidade > 95% e preconizam 
investigar SS em todos os pacientes com síndrome 
seca e/ou manifestações sistêmicas compatíveis.
 A busca ativa pode ser feita por meio de perguntas 
estruturadas validadas, como:
 Você tem apresentado sensação diária e 
persistente de olho seco há mais de 3 meses?
 Você tem apresentado sensação de areia ou 
corpo estranho nos olhos? 
 Você necessita usar colírio substituto de lágrima 
mais que 3 vezes/dia?
 Você tem apresentado sensação diária de boca 
seca há mais de 3 meses? 
 Você tem apresentado aumento decorrente ou 
persistente de glândulas salivares após a idade 
adulta? 
 Você necessita beber líquidos para ajudar a 
deglutir alimentos mais secos?
 Considerando a elevada frequência de síndrome 
seca na população em geral, há que se rastrear SS 
naqueles que apresentarem disfunção lacrimal ou 
salivar confirmada por testes objetivos, incluindo 
pelo menos fluxo salivar não estimulado, teste de 
Schirmer I e teste de coloração de superfície ocular 
(fluoresceína + lisamina verde).
Análise histopatológica: 
Diagnóstico: 
1. O Teste de Schirmer é um teste feito para 
avaliar se o olho produz uma quantidade suficiente 
de lágrima para manter-se lubrificado. Consiste na 
colocação de uma tira de papel filtro sob ambas as 
pálpebras inferiores. O paciente permanece com 
os olhos suavemente fechados e, após 5 minutos, 
as tiras de papel filtro são retiradas. 
A quantificação da produção de lágrima é feita pela 
medida do papel filtro que ficou úmida. Os resultados 
são lidos da seguinte forma: 
 > 10mm = NORMAL 
 Entre 5-10mm = OLHO SECO MODERADO 
 < 5mm = OLHO SECO SEVERO 
 
 
2. O exame do Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal 
avalia a estabilidade do filme lacrimal  Após a 
instilação do corante de fluoresceína, o filme 
lacrimal é avaliado com um feixe de luz difusa da 
lâmpada de fenda, com o filtro azul-cobalto. Após o 
piscar, enquanto a lágrima está estabilizada, toda a 
superfície ocular aparece com a imagem uniforme. 
Após um intervalo de tempo, linhas ou pontos 
escuros surgem no filme lacrimal fluorescente, 
indicando áreas secas da evaporação da lágrima, 
marcando o tempo de ruptura do filme lacrimal. O 
normal é acima de 10 segundos, ou seja, se a 
primeira linha ou ponto escuro aparecer antes 
deste período, é diagnosticada a instabilidade do 
filme lacrimal. 
 
 A SS pode ser dividida em primária, quando o 
acometimento é isolado, ou secundária, quando 
em associação com outras condições como AR ou 
LES.
 Os critérios classificatórios levam em conta:
 Sintomas oculares
 Olho seco > 3 meses, sensação de corpo 
estranho, necessidade de lubrificação.
 Sintomas orais
 Boca seca > 3 meses, aumento de 
glândulas salivares, necessidade de 
ingestão de líquido para concluir 
alimentação.
 Exames objetivos oculares
 Teste de Schirmer (+)
 Exames objetivos das glândulas salivares
 Fluxo salivar não estimado <1,5ml em 15 
minutos; cintilografia de glândulas 
salivares com atraso na captação, 
diminuição da concentração e/ou atraso 
na excreção do traçador.
 Histopatologia
 Sialoadenite linfocítica focal em glândula 
salivar menor.
 Auto anticorpos
 Anti-Ro e/ou Anti-La
 
 
 Pacientes com SS têm risco aumentado para 
neoplasias, incluindo hematológicas, de tireoide, 
mama, pulmão, estômago, ovário e cavidade oral.
 A neoplasia mais frequente é a hematológica, do 
tipo linfoma de célula B.
 Pacientes com SS têm maior frequência de HAS, 
DM, dislipidemia, aterosclerose subclínica e maior 
risco para eventos cardiovasculares.
 
 O tratamento deve considerar fatores associados 
que possam agravar a secura, como comorbidades 
e uso de medicamentos.
 Orientar atividade física para melhora da dor, 
fadiga e qualidade de vida.
 Controlar fatores de risco cardiovasculares.
 Orientar vacinação.
 Fornecer orientações gerais para o controle dos 
sintomas de secura que possam auxiliar na 
hidratação da mucosa e boa higienização oral.
 
 Embora promovam alívio temporário dos 
sintomas, substitutos (saliva e lágrima artificiais) e 
agonistas muscarínicos (pilocarpina, cevimelina) 
são importantes para controlar a síndrome seca.
 O tratamento sintomático do olho seco inclui 
colírios lubrificantes, oclusão do ponto lacrimal, 
suplementação oral com ômega 3 e uso de 
medicamentos imunomoduladores tópicos, como 
ciclosporina ou tacrolimo.
 
 Medicações imunomoduladoras são usadas 
empiricamente nas manifestações sistêmicas.
 Por uma extrapolação das evidências em AR e LES, 
recomenda-se o uso de hidroxicloroquina e 
metotrexato para o controle das manifestações 
articulares.
 O tratamento da doença pulmonar intersticial 
requer fármacos imunossupressores como 
azatioprina, micofenolato e ciclofosfamida, a 
depender da gravidade.
 Pacientes com doença glomerular, doença 
pulmonar grave, acometimento de sistema 
nervoso central e mononeurite múltipla têm 
indicação de pulsoterapia com ciclofosfamida, 
associada ou não a metilprednisolona. 
 Pacientes com polineuropatia sensitiva ou 
neuropatia atáxica têm indicação de 
imunoglobulina
Monitoramento da doença: 
Prognóstico: 
Tratamento: