SGB - fisiopatologia e variantes

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MÓDULO DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – P2 | Luíza Moura e Vitória Neves 
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 
FISIOPATOLOGIA GERAL E VARIANTES
MECANISMOS 
Um mecanismo proposto para SGB é que uma 
infecção antecedente evoca uma resposta imune, 
que por sua vez reage de forma cruzada com 
componentes de nervos periféricos devido ao 
compartilhamento de epítopos de reação 
cruzada (mimetismo molecular). 
 O resultado é uma polineuropatia aguda. 
Esta resposta imune pode ser direcionada para: 
 Mielina; ou 
 Axônio do nervo periférico. 
MIELINA 
Reações imunes direcionadas contra epítopos na 
membrana da superfície da célula de Schwann 
ou mielina podem causar: 
 Neuropatia desmielinizante inflamatória 
aguda (AIDP). 
A patologia é a desmielinização inflamatória 
multifocal começando no nível das raízes 
nervosas. 
 As primeiras mudanças são 
frequentemente vistas nos nodos de 
Ranvier. 
 As respostas imunes celular e humoral 
participam do processo. 
 A invasão por células T ativadas é 
seguida por desmielinização mediada por 
macrófagos com evidência de 
complemento e deposição de 
imunoglobulina na mielina e nas células 
de Schwann. 
Nenhum antígeno específico de mielina foi 
identificado. 
AXÔNIO DO NERVO PERIFÉRICO 
Reações imunes contra epítopos contidos na 
membrana axonal causam as formas axonais 
agudas de SGB: 
 Neuropatia axonal motora aguda (AMAN); 
 Neuropatia axonal motora e sensorial aguda 
(AMSAN). 
Essas formas são incomuns nos Estados Unidos, 
mas a fisiopatologia dessas variantes é melhor 
compreendida do que a da AIDP. 
MIMETISMO MOLECULAR 
Há papel do Campylobacter jejuni e anticorpos 
para GM1 (monosialoganglioside). 
 Estudos em pacientes com AMAN 
mostraram deposição de anticorpos e 
complemento em axônios de nervos 
periféricos, seguido de fixação de 
macrófagos e colapso axonal. 
 Na AMSAN, o mesmo processo é mais 
grave e leva à degeneração axonal 
completa. 
 
As observações a seguir fornecem informações 
sobre o mecanismo da disfunção nervosa e 
apoiam a hipótese de que o SGB é evocado por 
infecção antecedente que desencadeia o sistema 
imunológico a atacar componentes do nervo 
periférico por meio de mimetismo molecular: 
 A maioria dos casos de GBS é precedida 
por infecção; 
 A infecção por C. jejuni pode gerar 
anticorpos para gangliosídeos específicos, 
incluindo GM1, GD1a, GalNac-GD1a e 
GD1b, que estão fortemente associados 
com AMAN ou AMSAN. 
 Da mesma forma, esta infecção pode 
gerar anticorpos para o gangliosídeo 
GQ1b, um componente da mielina do 
nervo oculomotor, que está associado 
à MFS. 
 Existem antígenos gangliosídeos 
compartilhados entre os componentes dos 
nervos periféricos e o núcleo externo do 
revestimento lipo-oligossacarídeo da 
bactéria Campylobacter jejuni. 
 
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Outros estudos enfatizaram que os anticorpos 
anti-GM1 se ligam a canais de sódio 
dependentes de voltagem nos nódulos de 
Ranvier. 
 Da mesma forma, os anticorpos anti-
GQ1b em um modelo de camundongo de 
MFS se ligam a canais de sódio no 
terminal nervoso pré-sináptico. 
 Esse processo causa bloqueio do canal 
de sódio que pode levar à falha 
reversível da condução nervosa. 
 A ligação do anticorpo é dependente 
do complemento e melhorada por 
inibidores do complemento. 
A!! Há também uma associação entre infecção por 
Haemophilus influenzae, Mycoplasma 
pneumoniae, CMV e antígenos glicolipídicos 
específicos na SGB, mas essas relações não estão 
bem documentadas. 
PATOLOGIA 
As alterações patológicas dependem da forma da 
SGB. 
AIDP E MILLER FISHER 
Desenvolve uma resposta inflamatória focal 
contra células de Schwann produtoras de mielina 
ou mielina periférica. 
 A infiltração dos pequenos vasos 
epineural e endoneural (principalmente 
veias) por linfócitos e monócitos causa 
degeneração segmentar da mielina em 
todo o nervo. 
 A inflamação é mais intensa na junção das 
raízes dorsal e ventral. 
A desmielinização bloqueia a condução elétrica 
ao longo do nervo. 
A degeneração axonal ocorre como resposta 
secundária; 
 A extensão relaciona-se com a intensidade 
da resposta inflamatória. 
A!! Todos os nervos mielinizados (motor, 
sensitivo, craniano, simpático) podem ser 
afetados. 
A quebra da barreira hemato-nervosa na fixação 
dural permite a transudação de proteínas 
plasmáticas para o LCR. 
VARIANTES MOTORA E MOTORA-
SENSORIAL 
O axônio é afetado sem resposta inflamatória. 
O processo imune primário é direcionado aos 
nódulos de Ranvier (intervalos curtos entre 
segmentos sucessivos da bainha de mielina de um 
nervo), levando ao envolvimento funcional 
axonal com bloqueio de condução causado por: 
 Descolamento de mielina paranodal; 
 Alongamento do nódulo; 
 Disfunção do canal de sódio; e 
 Alteração do íon e homeostase da água. 
Este processo pode reverter rapidamente em 
alguns casos, ou pode progredir para degeneração 
axonal em outros. 
Os nervos motores estão envolvidos nas/no/nos: 
 Raízes ventrais; 
 Nervo periférico; e 
 Ramos motores intramusculares pré-
terminais. 
Na variante sensório-motora, os nervos 
sensoriais também são afetados. 
VARIANTES 
Anteriormente a SGB era considerada um 
distúrbio único. 
 Agora é reconhecida como uma síndrome 
heterogênea com várias formas 
variantes. 
As principais formas são: 
 Polirradiculoneuropatia desmielinizante 
inflamatória aguda (AIDP); 
 Neuropatia axonal motora aguda (AMAN); 
 Neuropatia axonal sensório-motora aguda 
(AMSAN); 
 Síndrome de Miller Fisher (SMF). 
 
 
 
 
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AIDP 
As características clínicas típicas são: 
 Fraqueza muscular progressiva, simétrica, 
acompanhada de reflexos tendinosos 
profundos ausentes ou deprimidos. 
A mielina do nervo periférico é o alvo do ataque 
imunológico na AIDP. 
 A base imunológica da desmielinização é 
discutida nos “mecanismos”. 
Acredita-se que a desmielinização inflamatória 
comece no nível das raízes nervosas, levando à 
lentificação da condução eletrofisiológica e 
bloqueios de condução, resultando em: 
 Fraqueza muscular e dor nas costas. 
Segue uma desmielinização multifocal, irregular 
e generalizada do nervo periférico, causando: 
 Paralisia crescente. 
A remielinização do nervo periférico ocorre de 
forma relativamente rápida ao longo de várias 
semanas a meses. 
 Mas em uma pequena porcentagem de 
pacientes, há degeneração axonal 
significativa sobreposta com recuperação 
atrasada e incompleta. 
ENMG 
As primeiras anormalidades na ENMG são: 
 Ondas F prolongadas ou ausentes e reflexos 
H ausentes, refletindo desmielinização no 
nível das raízes nervosas. 
Seguem latências distais aumentadas e bloqueios 
de condução com dispersão temporal das 
respostas motoras. 
A desaceleração significativa das velocidades de 
condução nervosa geralmente não é observada 
até a 3ª ou 4ª semana. 
NCS 
Estudos de condução nervosa sensorial (NCS) 
revelam respostas ausentes ou velocidades de 
condução mais lentas. 
Nos primeiros dias após o início da fraqueza, 
alguns pacientes têm um padrão poupador sural 
em que: 
 Resposta sensorial do nervo sural é 
normal, enquanto as respostas sensoriais 
do nervo mediano e ulnar são afetadas. 
A!! A preservação sural tem uma sensibilidade 
baixa a moderada e uma alta especificidade para 
AIDP em comparação com um diagnóstico 
diferente de GBS. 
EMG 
A eletromiografia de agulha (EMG) de músculos 
fracos mostra recrutamento reduzido. 
 Estudos auxiliares, como NCS facial e 
reflexos de piscar são úteis. 
 
Uma pequena porcentagem de pacientes 
desenvolve degeneração axonal secundária 
grave. 
 Estudos eletrodiagnósticos nesses pacientes 
em 3-4 semanas apóso início do GBS 
mostram perda de respostas motoras e 
sensoriais no NCS com extensa 
denervação no exame com agulha. 
AMAN 
Uma forma axonal aguda, com maioria dos casos 
precedida por infecção por C. jejuni. 
 Tem incidência sazonal, sendo mais 
frequente no verão. 
Os reflexos tendinosos profundos são 
ocasionalmente preservados. 
 Os nervos sensoriais não são afetados. 
Ela progride mais rapidamente, mas o 
prognóstico geral não é pior do que AIDP. 
 As características clínicas apresentadas e 
a recuperação da AMAN são semelhantes 
às da AIDP. 
ACHADOS 
Esse distúrbio se distingue da AIDP por seu 
envolvimento seletivo de nervos motores e por 
 
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um padrão eletrofisiológico de envolvimento 
axonal. 
 Na AMAN, as amplitudes motoras distais 
são inicialmente baixas, mas podem 
aumentar rapidamente com a 
recuperação da função; 
A!! Esses achados podem refletir falha de 
condução reversível, possivelmente no terminal 
do nervo motor ou no nó de Ranvier. 
Não há envolvimento do nervo sensitivo e não há 
desmielinização do nervo periférico. 
As ondas F podem estar ausentes, mas não são 
significativamente prolongadas. 
Não há diminuição significativa das velocidades 
de condução ou aumento nas latências distais. 
Não há dispersão temporal. 
 
O desenvolvimento de AMAN e AMSAN tem 
sido associado a anticorpos para os 
gangliosídeos GM1, GD1a, GalNac-GD1a e GD1b 
que estão presentes nos axônios dos nervos 
periféricos. 
 Esses anticorpos anti-gangliosídeos 
podem ser induzidos pela infecção por 
Campylobacter jejuni. 
AMSAN 
AMSAN é uma forma mais grave de AMAN, em 
que tanto as fibras sensoriais quanto as motoras 
são afetadas com degeneração axonal 
acentuada, causando recuperação tardia e 
incompleta. 
 E, obviamente, a AMSAN se assemelha à 
variante AMAN, mas apresenta mais 
sintomas sensoriais. 
ESTUDOS ELETROMIOGRÁFICOS 
Na AMSAN, as respostas motoras e sensoriais 
são frequentemente severamente reduzidas ou 
ausentes em estudos eletrodiagnósticos. 
A degeneração axonal nesses pacientes é 
demonstrada por extensa denervação em estudos 
eletromiográficos de acompanhamento. 
SMF 
A apresentação típica da SMF é a de 
oftalmoplegia com ataxia e arreflexia. 
Cerca de 1/4 dos pacientes desenvolverão 
fraqueza nas extremidades. 
Formas incompletas incluem: 
 Oftalmoplegia aguda sem ataxia e 
neuropatia atáxica aguda sem 
oftalmoplegia. 
A!! Alguns pacientes desenvolvem pupilas fixas e 
dilatadas. 
 
O anticorpo GQ1b está fortemente associado ao 
envolvimento dos nervos oculomotores e é 
encontrado na maioria dos pacientes com fraqueza 
oculomotora proeminente e SGB. 
ESTUDOS ELETRODIAGNÓSTICOS 
Há respostas sensoriais reduzidas ou ausentes 
sem diminuir as velocidades de condução 
sensorial. 
Quando há fraqueza associada, as anormalidades 
de condução nervosa motora da AIDP podem 
estar presentes.